nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối

Vì vậy, để góp phần đánh giá, đưa ra những nhận định về tình trạng tế bào và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

o0o

-NGUYỄN VĂN TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM

TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ

CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI

KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

o0o

-NGUYỄN VĂN TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM

TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ

CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI

Chuyên ngành : Huyết học truyền máu

KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM QUANG VINH ThS Vũ Văn Trường

HÀ NỘI - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai là một quá trình sinh lý bình thường ở người phụ nữ Khi cóthai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa.Những thay đổi đó chủ yếu do sự biến đổi về nội tiết và thần kinh gây ra Mụcđích cuối cùng là để bảo đảm điều kiện thích hợp nhất cho việc sinh con củathai phụ và đáp ứng với kích thích sinh lý do thai phụ và phần phụ của thaigây ra

Hệ thống đông cầm máu và đặc điểm chỉ số tế bào máu cũng có nhữngthay đổi nhất định để điều hòa sự phát triển của thai và cho cơ thể người mẹ.Khi mang thai có nhiều biến chứng nghiêm trọng xảy ra với mẹ và thainhi, như: biến chứng chảy máu, hội chứng DIC (Disseminated IntravascularCoagulation), hội chứng HELLP, bong rau non… Những biến chứng này cóthể gây hậu quả nghiêm trọng đến mẹ và thai, nếu không được phát hiện và

xử lý kịp thời Tình trạng đông cầm máu và đặc điểm tế bào máu là yếu tố cóliên quan trực tiếp tới những biến chứng nghiêm trọng đã kể trên Chính vìvậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu và tế bào trước sinh đã được

áp dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong vàsau khi sinh

Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào trênnhững bệnh lý có liên quan như bệnh lý về huyết học[13], tiêu hóa[6], tim mạch,nội tiết… Nhưng các nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào ở phụ nữ có thai nóichung và phụ nữ có thai 3 tháng cuối nói riêng còn ít được đề cập

Vì vậy, để góp phần đánh giá, đưa ra những nhận định về tình trạng tế bào

và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối” với mục đích :

Xác định các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý

và sinh hóa Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh

và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén Đến cuối thời kỳ thai nghén nhữngthay đổi của người phụ nữ sẽ phù hợp đáp ứng tốt nhất với kích thích sinh lýchuyển dạ và sinh con

Nguyên nhân gây ra những sự thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thayđổi về thần kinh.[1]

1.1.1 Thay đổi về nội tiết

Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hailoại nội tiết cơ bản Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG và cácsteroid

1.1.1.1 HCG

Hormon hướng sinh dục do rau thai tiết ra, có hai loại A và B, ở người chủyếu là loại B, hay còn gọi là Prolan B.hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm, cóthể phát hiện được hCG trong máu sau hai tuần lễ thụ thai

hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành hai nhóm: α

và β, β hCG là chính xác do rau thai tiết ra.[1]

hCG xuất hiện sớm và đạt cực đại vào tuần lễ thứ 8, sau đó giảm dầnxuống.Đến tháng thứ ba hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm cho đến khichuyển dạ đẻ

1.1.1.2 Các hormon steroid

Trong khi có thai các hormon steroid tăng rất nhiều.Hai steroid quan trọngnhất là estrogen và progesteron Nồng độ progesteron và estrogen tăng dần

lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trìnhthai nghén, rồi sau đó giảm đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ.

Trong khi có thai nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh rasteroid

1.1.1.3 Buồng trứng

Trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoàng thể vẫn tồn tại và chế tiết, hoàng thểnày gọi là hoàng thể nghén Lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ nàychủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thainghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại

1.1.1.4 Bánh rau

Từ tháng thứ tư trở đi của thời kỳ thai nghén, hoạt động tiết estrogen vàprogessteron chủ yếu do rau thai trực tiếp chế tiết, và sự chế tiết này kéo dàicho đến cuối thời kỳ thai nghén

1.1.1.5 Vỏ thượng thận

Các hormon của vỏ thượng thận không thay đổi nhiều trong khi có thai.Các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên khi có thai làm tănghiện tượng giữ nước trong cơ thể

1.1.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục

1.1.2.1 Thay đổi ở tử cung

Khi có thai tử cung thay đổi nhiều, tỏng đó thân tử cung là có sự thay đổilớn nhất Trọng lượng tử cung tăng lên, tăng chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai

nghén Nguyên nhân làm tăng trọng lượng tử cung khi có thai là do: Tử cungtăng tạo sợi cơ mới; tăng sinh mạch máu tử cung và tăng giữ nước ở cơ tửcung Những biến đổi này xuất phát chủ yếu từ sự tăng các hormon estrogen

và progesteron Về nửa sau của thời kỳ thai nghén, kích thước tử cung tănglên chủ yếu do sự phát triển của thai

1.1.2.2 Thay đổi ở âm đạo và âm hộ

Khi có thai niêm mạc âm đạo và âm hộ có máu tím, do tăng sinh mạchmáu và do ứ máu Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơtrơn phì đại làm cho âm đạo dài ra và dễ giãn rộng

1.1.2.3 Thay đổi buồng trứng và vòi trứng

Khi có thai buồng trứng xung huyết, phù, to và nặng lên Trong 3 thángđầu hoàng thể thai nghén vẫn hoạt động chế tiết, từ tháng thứ 4 hoàng thể bắtđầu teo đi và thoái hóa

1.1.3 Thay đổi giải phẫu sinh lý ở ngoài bộ phận sinh dục

1.1.3.1 Thay đổi ở da, gân, cơ

Nhiều phụ nữ, ở da xuất hiện vết sắc tố(vết rám), tạo cho người phụ nữ cókhuôn mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”.Người ta cho rằng nguồngốc của các thay đổi về sắc tố này là do MSH tăng cao trong máu từ cuốitháng thứ 2 cho đến khi thai đủ tháng

1.1.3.2 Thay đổi trong hệ tuần hoàn

- Thay đổi về máu :

Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 50% Bình thường,người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai cóthể tăng lên tới 6 lít Khối lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăngnhanh trong ba tháng giữa và cao nhất ở tháng thứ 7 của thai nghén Sau đókhối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén Sau đẻkhối lượng máu giảm nhanh và trở lại bình thường [1], [26]

- Thay đổi về tim :

Nhịp tim : tăng lên 10 – 15 nhịp/phút Trong trường hợp đa thai có thểtăng lên 25 – 30 nhịp/phút

Cung lượng tim cũng tăng lên 50% khi có thai Cung lượng tim bắt đầutăng từ khi có thai và tăng dần đến mức cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảmdần cho đến khi thai đủ tháng Trong chuyển dạ giai đoạn I, cung lượng timtăng lên vừa phải Đến giai đoạn II, thời kỳ rặn đẻ, cung lượng tim tăng lêncao nhất Sau đẻ cung lượng tim giảm nhanh xuống

- Thay đổi về mạch máu :

Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn Do đó huyết áp động mạchkhông tăng Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạnđầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên

1.1.3.3 Thay đổi về tiết niệu

Khi có thai kích thước của thận hơi tăng lên Tốc độ lọc máu ở cầu thậntăng lên 50%, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ Cũng do tăng tốc độ lọcmáu của cầu thận làm cho một thay đổi bất thường xảy ra khi có thai, đó làviệc mất các chất dinh dưỡng trong nước tiểu Nồng độ ure và creatinin tronghuyết thanh của người phụ nữ có thai cũng giảm so với bình thường

1.1.3.4 Thay đổi về thần kinh

Khi có thai, người phụ nữ có các thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt,

dễ thay đổi tính tình, trí nhớ giảm sút Ngoài ra còn có những thay đổi về hệthống thần kinh giao cảm và phó giao cảm Gây ra những triệu chứng buồnnôn, kém ăn, mất ngủ trong những tháng đầu tiên Tuy nhiên, những thay đổithần kinh có liên quan mật thiết với thay đổi về nội tiết

1.2 SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU

Đông cầm máu, hay chính xác hơn Cầm và đông máu là toàn bộ quá trìnhxảy ra nhằm làm máu ngừng chảy sau khi thành mạch bị tổn thương Đó làmột quá trình đan xen, liên tiếp nhau của các phản ứng lý hóa và đáp ứng của

hệ thần kinh Được điều chỉnh bằng cơ chế điều hòa hạn chế tạo fibrin tại chỗtổn thương và chống hoạt hóa tiểu cầu.

Từ nhiều năm trước đã có nhiều nghiên cứu về sự đông cầm máu, trong đóđáng chú ý là nghiên cứu của Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò củathrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu.Tới nay cùng với sự phát triển của khoa học y học, người ta quan niệm rằng,tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: Yếu tố ngoại mạch, yếu tốmạch và yếu tố nội mạch [4], [21]

- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô

kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn

ra trong mạch

- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) và

tiết các chất từ TC ( Quá trình cầm máu ban đầu )

- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên

quan tới quá trình đông máu

Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu thế kỷ XX các nhà khoa học khác đãphát triển và đưa ra quan niệm hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giaiđoạn chính (giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạntạo fibrin), có sự tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, TC và cácyếu tố đông máu

Như vậy, về cơ bản đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máuban đầu, đông máu huyết tương, và tiêu fibrin [4], [21]

1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu banđầu.Đó là một quá trình rất phức tạp ( sơ đồ 1.1 ) bao gồm các yếu tố sau:

Chú thích: v – WF : von – Willebrand factor: yếu tố von – Willebrand

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [13]

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc ( Collagen, vWF…)

Dính, ngưng tập tiểu cầu

(khởi đầu)

Phóng thích các yếu

tố tiểu cẩu

Thromboxane A2, ADP …

Dính, ngưng tập tiểu cầu ( mở rộng)

Đinh cầm máu ban đầu

ĐINH CẦM MÁU(to và ổn định)

tổ chức

Hoạt hóa XII

- Hiện tượng co mạch : Khi mạch máu bị tổn thương mạch sẽ co lại theo phản

xạ thần kinh làm giảm lưu lượng máu Tuy nhiên co mạch không chỉ do cơchế thần kinh thể dịch mà còn do một số yếu tố như :

+ Tế bào nội mạc tiết ra Angiotensin II chất gây co mạch mạnh

+ Do tiểu cầu tiết ra thromboxan A2- chất gây co mạch

Kết quả là mạch máu co lại, chỗ tổn thương thu nhỏ làm cho dòng máu chảychậm lại, tạo điều kiện cho sự tạo nút tiểu cầu Đối với các mạch máu nhỏ thì

co mạch có tác dụng rất lớn làm máu ngừng chảy Tuy nhiên, đối với các tổnthương lớn, hiệu quả của co mạch là ko cao, cần có thêm các cơ chế khác nữamới có thể cầm được máu [4],[21]

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc : Bình thường tiểu cầu

không có khả năng kết dính với nội mạc thành mạch Khi thành mạch bị tổnthương, lớp dưới nội mạc gồm các phân tử collagen, màng nền, vi sợi, chấtchun… được bộc lộ tạo điều kiện cho tiểu cầu ngưng tập và kết dính Sự kếtdính của tiểu cầu có sự tham gia của nhiều yếu tố như: lực hút tĩnh điện giữasợi collagen và tiểu cầu ; yếu tố von- Willebrand gắn kết phân tử GPIb vàGPIIa/IIIa của tiểu cầu với sợi collagen Trong đó sự dính tiểu cầu vàocollagen là một hiện tượng nổi bật nhất.Người ta cho rằng hiện tượng dính này là

do lực hút tĩnh điện giữa tiểu cầu mang điện tích âm ( do TC có nhiều acid sialic ởmàng ) và collagen mang điện tích dương Sự kết dính này xảy ra tức khắc, khôngcần có sự tham gia của yếu tố calci và các yếu tố đông máu khác [21]

Sự dính của tiểu cầu là sự khởi đầu cho sự phóng thích các yếu tố có trongtiểu cầu, quá trính giải phóng các chất này là một hiện tượng vật lý do lực húttĩnh điện giữa các tiểu cầu và cơ chất Hiện tượng dính tăng lên sau mổ, sau

đẻ và khi có tổn thương phá hủy tổ chức

- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu : Các tiểu cầu ngưng tập kết dính với

nhau và với collagen tạo thành nút tiểu cầu tại chỗ tổn thương, nút tiểu cầu tolên cùng với sự hoạt hóa hang loạt các tiểu cầu mới Và nút tiểu cầu được ổnđịnh nhờ hiện tượng co cục máu

Kết quả là tạo nút tiểu cầu tạm thời bịt chỗ tổn thương, quá trính đông máuhuyết tương tiếp theo sẽ hoàn toàn bịt kín chỗ tổn thương làm máu nhừngchảy[4],[21]

• Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu :

ADP ngoại lai

(-) Tiểu cầu bị ngưng tập

Xâm nhập vào tiểu cầu

Adenosin

Sơ đồ 1.2: Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu [19]

1.2.2 Đông máu huyết tương:

Đông máu huyết tương được xem như là hiện tượng tạo fibrin thôngqua dòng thác đông máu với sự tham gia của nhiều yếu tố đông máu

1.2.2.1 Các yếu tố đông máu:

Trước đây người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia vàoquá trình đông máu, và được Ủy ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên cho cácyếu tố đó bằng chữ số LaMã Tuy nhiên về sau đã có những nghiên cứu chothấy một số yếu tố như : yếu tố III,IV,VI không phải là những protein riêngbiệt nào nên đã được bỏ đi.Bên cạnh đó có một số yếu tố được thêm vào như:Prekallikrein, HMWK lại được thêm vào.Dưới đây là bảng các yếu tố đôngmáu (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Bảng các yếu tố đông máu.

Yếu tố

Nồng độ huyết tương (mg/dl)

Điện di Chức năng

Nửa đời sống

Nơi sản xuất

Phụ thuộc K

Có mặt trong huyết thanh

90 giờ

Tế bào gan Không KhôngYếu tố II

(prothrombin)

10.0 – 15.0

α hay β globulin Zymogen

60 giờ Có Không KhôngYếu tố V

(proaccelerin) 0,5 – 1,0 β globulin Đồng yếu tố

12 – 36 giờ Gan Không KhôngYếu tố VIII

(Antihemophili A

factor)

< 0.01 β globulin Đồng yếu tố 12giờ Tế bàogan Không Không

Yếu tố VII

(proconvertin 1.0 α globulin Zymogen 4 – 6giờ Tế bàogan Có Có

Yếu tố IX 0.01 α globulin Zymogen 24

giờ

Tế bào gan Có Có

Yếu tố X 0.75 Prealbumin Zymogen 24

giờ

Tế bào gan Có Có

Yếu tố XI 1.2 β hay γglobulin Zymogen 40giờ Tế bàogan Không Có

Yếu tố XII 0.4 β globulin Zymogen

48 – 52 giờ

Tế bào gan Không Có

Yếu tố XIII 2.5 α globulin Chuyển

amydase

3 – 5 ngày

Tế bào gan Không Không

Prekallikrein 0.3 Fastglobulin α Zymogen

48 – 52 giờ

Tế bào gan Không CóKininogen trọng

lượng phân tử cao 2.5 α globulin Đồng yếu tố

6.5 ngày

Tế bào gan Không có

• PTA (plasma – thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương.

• HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao

1.2.2.2 Những giai đoạn của con đường đông máu:

a)Con đường đông máu nội sinh:

Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số yếu tố đông máu và diễntiến theo qui luật mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bên vững

• Gai đoạn tiếp xúc:

Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh Thác đôngmáu thực sự được hoạt háo khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI,Kallikrein, HMWK và bề mặt điện tích âm

Điện tích âm ở đây chính là bề mặt tiếp xúc bao gồm:tổ chức dưới nộimạc, hoặc bề mặt ống nghiệm, kaolin, polymer…

Ở giai đoạn này sự hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lýkhuếch đại diễn tiến:

Bắt đầu là sự tiêu protein yếu tố XII, tiếp đó XII sẽ xúc tác sự tiêuprotein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò chung củaHMWK.Kallikrein lại chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [19] (sơ đồ 1.3)

• Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:

Sự hoạt hóa prothrombin thành thrombin được thực hiện do một phứchợp gọi là prothrombinase gồm: Xa, Va, Ca++ và phospholipid Sự hoạthóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã được hoạt hóa Vì ở đóchứa nhiều phospholipid và yếu tố V

Kallikrein Nội sinhHMWK

Sơ đồ 1.3: Cơ chế đông máu

(Theo M.A Laffan và A.E Bradshaw; ractical haematology, 8 th edition, 1994) [19]

Kết quả là prothrombin được tạo thành thrombin Thrombin được tạo ra cóvai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động khuếch đại diễn tiến

của quá trình đông máu Do thrombin tác động lên rất nhiều yếu tố khác trongcon đường đông máu.

b) Con đường đông máu ngoại sinh:

Xảy ra khi có sự tiếp xúc của máu với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF).Đặc điểm nổi bật là con đường đông máu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn so vớicon đường đông máu nội sinh vì quá trình hoạt hóa để tạo thrombin qua cácbước ngắn hơn

•Tạo phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa:

Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạchmáu, yếu tố TF được giải phóng sẽ kết hợp với VII với sự có mặt của ioncalci tạo nên một phức hợp đẳng phân Yếu tố TF đóng vai trò là một đồngyếu tố, và nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa thành serinprotease (VIIa)

Sau khi phức hợp TF – VIIa được hình thành, nó sẽ tự hoạt hóa, xúc tácchuyển VII thành VIIa làm khuếch đại phản ứng chuyển VII thành VIIa.Hiệuquả là làm cho phức hợp TF – VIIa ngày càng nhiều hơn.[19]

•Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX:

Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa được tạo thành có thể hoạt hóa cả yếu

tố X và yếu tố IX, tuy nhiên ái tính với X hay IX là phụ thuộc vào nồng độcủa TF, cụ thể là :

- Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu

tố X.Trong đó TF giữ vai trò là đồng yếu tố gia tốc cho phản ứng

- Khi nồng độ TF thấp thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa IX vì yếu tố

IX là thích hợp hơn yếu tố X

Yếu tố Ixa, với sự có mặt của phospholipid từ các tiểu cầu hoạt hóa vàion calci, sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân Phức hợpnày sẽ hoạt hóa X thành Xa.Trong đó, yếu tố VIIIa được hoạt hóa là nhờ một

sự tiêu protein nhẹ của VIII, và được xúc tác bởi Xa hay thrombin ngay cả khi

mà Xa và thrombin chỉ mới ở dạng vết, nhờ đó mà phản ứng được khuếch đạilên rất nhiều.

Đến đây, sau khi Xa được hình thành nó sẽ kết hợp với Va tạo phứchợp Xa – Va, phức hợp này cùng sự có mặt của ion calci và phospholipid tiểucầu sẽ hoạt hóa prothrombin thành thrombin

•Về vai trò của thrombin:

Yếu tố thrombin giữ một vai trò cực kỳ quan trọng đối với đông cầmmáu, bởi nó tham gia hoạt hóa rất nhiều chất, cũng như xúc tác cho rất nhiềuquá trình khác nhau, cụ thể :

+ Khi thrombin gắn vào tế bào nội mạc sẽ kích thích sự phóng thích t –

PA, do đó thúc đẩy sự chuyển plasminogen thành plasmin

- Trong bệnh lý:

+ Thrombin ngoài khả năng tương tác với tiểu cầu thì nó còn có thểtương tác với nhiều loại tế bào khác nữa, nhờ đó mà nó có vai trò đối với quátrình viêm, với quá trình hóa ứng động các tế bào máu, cũng như sự tăng sinhcủa các tế bào máu và sự tạo mạch máu

+ Thrombin có liên quan chặt chẽ với bệnh huyết khối, xơ vữa độngmạch, cũng như những diễn biến di căn và trong một số thoái hóa của hệthống thần kinh.

1.2.3 Giai đoạn tạo fibrin

Throm bin được tạo ra từ 2 con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ là mộtenzyme chuyển fibrinogen thành fibrin bằng việc cắt các liên kết peptid trêncác chuỗi Aα và Bβ của fibrinogen để tạo các fibrin monomer

Tiếp đó các fibrinmonomer lien kết với nhau tạo thành các fibrin polymer.Tuy nhiên mối lien kết này vẫn chưa bền vững, do đó sự chuyển đổi 2 dạngfibrin vẫn có thể diễn ra cả 2 chiều

Cũng dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thànhXIIIa, sự hoạt hóa này được gia tốc khi có ion calci

Chính yếu tố XIIIa làm fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạocác lien kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau làm liên kếtnày bền vững hơn

1.2.4 Mối quan hệ giữa con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh

Khi mạch máu có tổn thương, đông máu được khởi động cả hai con đườngnội sinh và ngoại sinh Chúng không diễn ra tách biệt nhau mà đan xen, có sựliên hệ chặt chẽ với nhau

Cụ thể là :

•Quá trình đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đườngnội sinh, bởi vì chúng đều có hoạt hóa yếu tố X Như đã thấy con đường đôngmáu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn và sớm hơn con đường đông máu nội sinh.Lượng thrombin được tạo ra từ con đường đông máu ngoại sinh sẽ khuếch đạicon đường nội sinh thông qua sự hoạt hóa yếu tố VIII thành VIIIa củathrombin

•Mặt khác, yếu tố XII được hoạt hóa theo con đường nội sinh để tạoXIIa; tuy nhiên không phải là tất cả yếu đều chuyển thành XIIa mà một số

được hoạt hóa tồn tại ở dạng XIIf với kích thước nhỏ hơn.Chính XIIf có tácdụng xúc tác để hoạt hóa yếu tố VII Như vậy ở đây có mối liên hệ qua lạigiữa hai con đường.

Điểm khác nhau ở hai con đường là con đường ngoại sinh một khiđược phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ nhanh hơn, và chỉ bị giới hạnbởi lượng tromboplastin của mô tổn thương tạo ra cùng với nồng độ yếu tốX,VII,V trong máu Song con đường đông máu nội sinh xảy ra với tốc độchậm hơn nhiều

1.2.5 Sinh lý quá trình tiêu fibrin:

- Hoạt hóa plasminogen thành plasmin:

Plasmin là một serin protease của plasminogen, có tác dụng phân hủyfibrin và fibrinogen cùng một số yếu tố khác như: yếu tố V, VIII,XIIIa

Plasminogen muốn phát huy tác dụng thì phải được hoạt hóa để tạothành plasmin.Có rất nhiều chất tham gia sự chuyển hóa này

Khi fibrin của cục đông xuất hiện thì ngay lập tức xảy ra hiện tượng kíchhoạt plasminogen.Gồm có t-PA, Urokinase, Streptokinase, Staphylokinase…thamgia hoạt hóa plasminogen với cùng cơ chế là cắt cấu trúc phân tử plasminogen quamối liên kết giữa arginin và valin Trong đó thì t-PA có tác dụng quan trọng nhất

và mạnh nhất, và nó được tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin Điều này giải thíchtại sao bình thường khi máu đang lưu thông thì plasmin không được tạo ra vìkhi không có mặt của fibrin thì tác dụng của t-PA rất yếu

- Tác dụng của plasmin lên sự tiêu fibrin :

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin phân hủy fibrin ở dạngkhông tan thành những phân tử nhỏ, hòa tan Plasmin không chỉ có tác dụngvới fibrin mà còn cả fibrinogen nữa Và sự thoái hóa fibrin này xảy ra quanhiều giai đoạn:

Giai đoạn sớm xảy ra tạo các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn xảy tạo

ra sản phẩm D và E Điều này đã được kiểm chứng qua thực nghiệm kiểm tra

sự thoái giáng fibrin của plasmin theo thời gian

1.3 ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Khi có thai cơ thể thai phụ có nhiều sự thay đổi về sinh lý ,giải phẫu, vàsinh hóa trong đó có sự thay đổi về hệ thống đông cầm máu

Trong thời kỳ mang thai, thai phụ phải được cung cấp một lượng dinhdưỡng lớn hơn để đảm bảo cho thai nhi phát triển tốt Khối lượng máu tănglên trong khi mang thai Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và trở về bìnhthường Do vậy, khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu, lượnghuyết sắc tố, hematocrit trong máu giảm nhẹ Độ quánh của máu do đó cũnggiảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lựcthẩm thấu[1],[8] Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn do đó huyết ápđộng mạch không tăng Thông thường HA động mạch giảm nhẹ trong 3 thánggiữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối và sau đó tăng dần lên.Ngược lại, HAtĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cungchèn ép[1]

Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăngđông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt làtrong lúc chuyển dạ Đây là một trong những phản ứng bảo vệ của cơ thể.Các thay đổi của hệ thống đông cầm máu bao gồm :

1.3.1 Thay đổi về tiểu cầu

Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và đông máu Với phụ nữ

có thai, sự giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu cần được lưu ý, bởi cácnguy cơ chảy máu có thể xảy ra và đặc biệt là lúc đẻ

- Số lượng tiểu cầu (SLTC) thường giảm nhẹ.Nguyên nhân giảm tiểucầu ở phụ nữ có thai có thể do máu bị pha loãng hoặc do tăng dungnạp tiểu cầu, hoặc do giảm sự tạo tiểu cầu ở tủy

* Giảm tiểu cầu(GTC) do thai: Gặp khoảng 10% phụ nữ mangthai.Đây là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến GTC trong thai kỳ, chiếmhơn 70% trường hợp GTC khi mang thai [25], [27]

GTC do thai xuất hiện ở hình thái GTC sinh lý trên thai kỳ bình thường,xảy ra trong 3 tháng giữ và 3 tháng cuối, không đi kèm với các biến chứngliên quan đến thai và không làm GTC cho thai lúc mới sinh

GTC do thai có đặc điểm:

- GTC nhẹ

- Không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng

- Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết

- Xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối

- Không kèm theo tăng HA và protein niệu

- Không có phối hợp GTC bào tthai

- SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau khi sinh [25]

* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP: idiophatic thrombocytopaenicpurpura)

- ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai

- Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC ở 3 tháng đầu thai kỳ

- Nguyên nhân : Do sự có mặt của kháng thể kháng TC dẫn đến TC bị

hệ thống lưới nội mô nhận ra và bị tiêu hủy ở lách

- GTC thường rất nặng nề và có nguy cơ cao làm GTC con lúc mới sinh

do kháng thể kháng TC của mẹ truyền cho con qua rau thai

- SLTC thường giảm nặng dưới 50G/l

- Có tiền sử GTC trước khi có thai hoặc vào 3 tháng đầu của thai kỳ

- Không kèm theo tăng HA và protein niệu

- SLTC không hồi phục sau sinh

1.3.2.Thay đổi về các yếu tố đông máu

Trong thời kỳ mang thai, hầu hết các yếu tố đông máu đều tăng hoạt tính[12],[13],[23],[28]

Yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong quá trìnhthai nghén.Yếu tố von Willebrand, yếu tố VIII cũng tăng lên trong quá trìnhthai nghén bình thường [41].Sự tăng lên của yếu tố von Willebrand phản ánh

sự tăng tổng hợp protein của nhau thai.Trên lâm sàng thì sự tăng nồng độ yếu

tố willebrand dự báo biến chứng sản khoa như : Tăng huyết áp thai kỳ hoặcnhiễm độc thai nghén, là bằng chứng của tổn thương mạch máu Một số tácgiả đã nghiên cứu vấn đề trên và từ đó đưa ra đề xuất định lượng yếu tố vonWillebrand vào phác đồ xét nghiệm theo dõi thai nghén có nguy cơ [13].Yếu tố II, V, IX, XII cũng đều tăng trong quá trình thai nghén

Yếu tố XIII - yếu tố ổn định sợi huyết tăng rất sớm trong 3 tháng đầu củathai kỳ, và sau đó lại giảm dần và ổn định ở mức bình thường

Tuy nhiên, có một yếu tố duy nhất có nồng độ giảm đó là yếu tố XI Điềunày có thể được hiểu là trong thai nghén bình thường, sự giảm yếu tố XI là đểcân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu khác.[32]

Nồng độ Fibrinogen bình thường từ 2 – 4g/l, khi có thai nồng độ tăngkhoảng 50% ( 3- 6 g/l ) Chính nồng độ Fibrinogen tăng đã góp phần làm chotốc độ máu lắng khi có thai tăng lên [8], [23]

1.3.3 Thay đổi ở giai đoạn tiêu fibrin

Phụ nữ mang thai có tình trạng giảm tiêu sợi huyết [13]

Plassminogen và fibrinogen tăng 50 – 60% trong 3 tháng cuối thai kỳ.Những biến đổi này là do tình trạng đông máu nội mạch khu trú mức nhauthai Các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương cũng tăng lên đáng kểtrong suốt thời kỳ thai nghén Đặc biệt D-Dimer tăng cao ở tháng thứ 9 thai

kỳ Tuy vậy, ở đây tình trạng đông máu nội mạch khu trú không làm giảm cácyếu tố đông, do nó được bù trừ bởi sự tăng tổng hợp và tăng hoạt tính các yếu

tố đông máu Với tốc độ tổng hợp cao vượt quá quá trình tiêu thụ

Cơ thể người phụ nữ khi mang thai, có quá trình tiêu fibrin giảm, chất ứcchế hoạt hóa plasminogne 1 (PAI – 1) tăng mạnh Tăng có thể gấp 3 lần bìnhthường, ở tuần thứ 35 cso thể tăng lên gấp 5 lần so với tuổi thai 12 tuần

Đồng thời, chất ức chế hoạt hóa plasminogen 2 (PAI – 2) cũng tăng 25 lần vàođầu thai kỳ Mức độ tăng PAI – 2 trong huyết thanh phụ thuộc vào tuổi thai

Tuy nhiên, chất ức chế plasmin không thay đổi trong suốt thời kỳ thai nghén

1.4 THAY ĐỔI TẾ BÀO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG CUỐI

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi về sinh lý sinh hóa, vàtrong đó có những sự thay đổi nhất định về tế bào

1.4.1 Thay đổi hồng cầu và các chỉ số

Khi có thai, khối lượng máu của người phụ nữ tăng lên khoảng 50%, khốilượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba thánggiữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai nghén Sau đó khối lượng máu tănghằng định ở ba tháng cuối và trở về bình thường nhanh sau đẻ

Nguyên nhân làm tăng khối lượng máu ở cơ thể người phụ nữ có thai, đó

là vì cơ thể người phụ nữ tăng giữ nước, làm khối lượng huyết tương tăng lên,khối lượng máu tăng lên Cũng chính vì thế, do khối lượng huyết tương tăngnhiều hơn hồng cầu làm cho tỷ lệ huyết sắc tố hơi giảm, hematocrit cũng giảm

( từ 39.5% khi chưa có thai xuống 35.8% khi có thai) [1].Độ nhớt của máucũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc.

1.4.2 Thay đổi về bạch cầu và công thức bạch cầu

Số lượng bạch cầu có thay đổi nhiều ở phụ nữ mang thai, dao động trongkhoảng từ 5000 đến 12000/ml Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng lên rất caotrong lúc chuyển dạ và ở đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu có thể lên tới

25000 hoặc cao hơn nữa, trung bình có thể từ 14000 đến 16000/ml Sự tăngbạch cầu trong khi có thai ở phụ nữ vẫn còn nhiều nghi vấn Hiện nay, người

ta vẫn chưa rõ nguyên nhân của hiện tượng này Tuy nhiên, công thức bạchcầu vẫn bình thường [1],[26]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THAY ĐỔI TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự (2009) nghiên cứu 232 phụ nữ mangthai thấy PT(s), INR, APTT(s), rAPTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳmang thai.Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tănglên đáng kể trong thời kỳ thai nghén.[36]

Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA (2004) cho thấy nguyênnhân GTC do thai là thường gặp nhất, chiếm 75% các trường hợp GTCtrong thai kỳ [42]

Cùng với đó, lain KY, Robert JM (2002) nhận thấy trong TSG và hộichứng HELLP gây GTC thai kỳ, chiếm tỷ lệ 21% các trường hợp.SLTC sẽ vềbình thường 3 – 5 ngày sau sinh [37]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Cho đến nay vẫn còn ít nghiên cứu về tình trạng đông cầm máu và thay đổi

tế bào ở PNCT

Gần đây tác giả Hoàng Hương Huyền (2010) nghiên cứu về tình trạngđông cầm máu ở PNCT 3 tháng cuối cho thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu ở

quí 3 thai kỳ qua các bất thường xét nghiệm PT, APTT, Fibrinogen, theo thứ

tự 5.4%, 0.85%, 83.2%.[2]

Tác giả Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rốiloạn đông máu thường gặp trong sản khoa tại bệnh viện Hùng Vương chothấy tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trướcsinh là bệnh lý GTC (46,4%), bệnh lý TSG (18,2%), hội chứng HELLP(8,2%), rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%) [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.1.Tiêu chuẩn chọn thai phụ

- Tuổi thai từ 28 tuần, tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Chu kỳ kinh nghuyệt đều, nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuốihoặc tuổi thai được khẳng định qua kết quả siêu âm lần đầu trong 3 tháng đầuthai kỳ

2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ thai phụ

- Thai phụ có các bệnh liên quan đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinhhoặc các bệnh lý huyết học mắc phải trước khi mang thai

- Thai phụ đang điều trị các thuốc ảnh hưởng đến đông cầm máu và tếbào trong vòng 10 ngày trước đó

2.1.1.3.Tiêu chuẩn phân chia tuổi thai:

• 28 – 32 tuần

• 33 – 37 tuần

• ≥ 38 tuần

2.1.2.Nhóm chứng

Gồm 30 phụ nữ bình thường khỏe mạnh trong độ tuổi sinh đẻ

- Không mang thai

- Có độ tuổi tương đương với độ tuổi trung bình nhóm thai phụ nghiên cứu

- Không có tiền sử rối loạn chỉ số tế bào, đông máu.

- Không dùng các thuốc có ảnh hưởng đến chỉ số tế bào và dông máu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, vừa hồi cứu vừa tiếncứu có đối chứng Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thốngnhất

2.2.2.Các biến số nghiên cứu

2.2.2.1.Thông tin chung

- Tuổi thai phụ: ≤ 19, 20 – 24, 25 – 29, 30 – 34, 35 – 39, ≥ 40

- Nơi cư trú: Hà Nội và các tỉnh khác

- Tuổi thai: 28 – 32 tuần, 33 – 37 tuần, ≥ 38 tuần

- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3

2.2.2.2.Thông số tế bào

 Số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu: tăng, bình thường, giảm

 Hb,Hct,MCV,MCHC: tăng, bình thường, giảm

 Công thức bạch cầu: bình thường, bất thường

2.2.2.3.Thông số đông cầm máu

 Fibrinogen: tăng, bình thường, giảm

 PT, APTT, TT: tăng, bình thường, giảm

2.2.2.4.So sánh các giá trị:

- Giá trị trung bình các xét nghiệm

- Tỷ lệ phần trăm thai phụ có giá trị tăng, bình thường, giảm

*Quy trình nghiên cứu:

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, thai phụ có thai từ 28 tuần trở đi

- Thực hiện xét nghiệm đông cầm máu ở thai phụ có thai 28 tuần trở đi

- Tính giá trị trung bình của từng loại xét nghiệm và tỉ lệ thai phụ có cácrối loạn xét nghiệm đông máu, tế bào.

- So sánh kết quả xét nghiệm đông máu, tế bào của thai phụ có thai 28tuần trở lên với nhóm chứng

2.2.3.Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

*Mẫu máu xét nghiệm:

Lấy máu khi thai phụ đến khám thai vào tuần 28 trở đi của thai kỳ.Lấy vàobuổi sáng

Lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào 2 ống nghiệm: Ống đông máu có sẵn chấtchống đông natri citrate 3,8% với tỷ lệ 1/10.Ống tế bào có sẵn chất chốngđông EDTA nước

Mẫu máu được bảo quản 250C và vận chuyển bằng hộp xốp, vận chuyểnmẫu về khoa xét nghiệm trước 2 giờ sau khi lấy máu

*Dụng cụ:

- Máy ly tâm hang Hitachi

- Máy đông máu CA 1500 hãng Sysmex

- Máy đếm tế bào tự động XT 1800i hang Sysmex

*Các hóa chất: hang Sysmex

2.2.4.Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được ápdụng tại phòng xét nghiệm Đông máu, khoa huyết học - truyền máu bệnhviên Bạch Mai

* Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu: Được đếm bằng máy đếm tế

bào tự động

Đánh giá kết quả:

- SLTC bình thường: 150 - 450G/l, SLTC giảm: < 150G/l, SLTC tăng:

> 450G/l

- SLHC bình thường: 3,9- 5,4 T/l, SLHC giảm: ≤ 3,5 T/l, SLHC tăng: ≥5,5 T/l.

- Hb bình thường: 120 – 160 g/l, Hct bình thường 0,4 – 0,45 L/L

- SLBC bình thường: 4- 10 G/l SLBC giảm: ≤ 4 G/l, SLBC tăng: ≥ 12G/l

- Số lượng bạch cầu trung tính: 41- 74%

- Số lượng bạch cầu ưa axít: 2- 4%

- Số lượng bạch cầu ưa bazơ:0- 1%

- Số lượng bạch cầu Mono: 1-4%

- Số lượng bạch cầu Lympho:25- 35%

* Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT).

- Nguyên lý: APTT là thời gian phục hồi Ca++ của một huyết tương nghèo TC

mà trong đó đã có sẵn cephalin và kaolin Cephalin có tác dụng thay thếyếu tố 3 TC, kaolin có tác dụng hoạt hóa tối đa yếu tố tiếp xúc Đây là mộtxét nghiệm có độ nhạy cao trong phát hiện bất thường con đường đông máunội sinh

• APTT rút ngắn (r APTT giảm) gặp trong trường hợp tăng hoạt hóa conđường đông máu nội sinh

* Thời gian Prothrombin (PT).

- Nguyên lý: PT là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông sẵn

bằng natri citrate sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và canxitối ưu Xét nghiệm này đánh giá toàn bộ các yếu tố của quá trình đông máungoại sinh

- Đánh giá kết quả:

• PT% ( tỷ lệ prothrombin) bình thường: 70-140%

• PT% giảm trong các trường hợp rối loạn đường đông máu ngoại sinh:giảm tổng hợp do suy giảm chức năng gan, thiếu vitamin K, do tiêuthụ, do điều trị chống đông dạng kháng vitamin K

• PT% tăng gặp trong các trường hợp tăng hoạt hóa đường đông máungoại sinh: đa chấn thương, phẫu thuật vùng tiểu khung…

• INR: chỉ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) ISI

* Định lượng fibrinogen:

- Nguyên lý: với một lượng thừa thrombin, thời gian đông của mẫu huyết

tương pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen

- Đánh giá kết quả:

• Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4g/l

• Nồng độ fibrinogen giảm: < 2g/l

- So sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm độc lập: T- test.

- So sánh giá trị phần trăm của 2 nhóm độc lập: χ2 để kiểm định sự khácbiệt giữa 2 tỷ lệ

- Tuổi sản phụ 25 – 29tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 50,5%, tiếp đến là nhóm

30 - 34 tuổi (34,8%), nhóm 20 – 24 tuổi (7,7%) nhóm tuổi ≤ 19 tuổichiếm tỷ lệ thấp nhất (0,5%)

Bảng 3.2 So sánh trung bình tuổi nhóm thai phụ và nhóm chứng