nhận xét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

Tuy nhiên, theo ước tính hàng năm ở nước ta vẫn có khoảng 3200 – 4600 phụ nữ có biến chứng liên quan thai nghén: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp, chuyển dạ tắc nghẽn và những bi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển của ngành y tế thể hiện ở chất lượng khám chữa bệnh ngày một nâng cao, là một yếu tố trong quá trình phát triển kinh tế xã hội, góp phần đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội nói chung Trong những năm trước đây, do điều kiện kinh tế nước ta còn khó khăn, việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và việc chăm sóc bà mẹ nói riêng chỉ dừng ở mức độ khám và điều trị khi người bệnh gặp các vấn đề về sức khoẻ Hiện nay, với sự phát triển kinh tế xã hội mạnh mẽ, sự chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong đó bao gồm sức khoẻ bà mẹ được nâng lên nhiều, điều đó được thể hiện không chỉ ở chất lượng khám và điều trị mà còn thể hiện trong vấn đề phòng ngừa sự xuất hiện và tiến triển của bệnh tật, đặc biệt trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ bà

mẹ Tuy nhiên, theo ước tính hàng năm ở nước ta vẫn có khoảng 3200 – 4600 phụ nữ có biến chứng liên quan thai nghén: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp, chuyển dạ tắc nghẽn và những biến chứng do phá thai không an toàn, trong số đó có khoảng 93 – 115 bà mẹ tử vong mỗi năm Những biến chứng này không dễ để phòng tránh, và sự tiến triển của các biến chứng này

có thể là nguyên nhân gây chết mẹ Các yếu tố cấp tính làm nặng thêm sự dễ

bị tổn thương của thai phụ dẫn đến các biến chứng và tử vong liên quan đến thai nghén và sự sinh đẻ, nhưng nếu điều trị kịp thời và tối ưu có thể làm cải thiện lớn khả năng tồn tại Các can thiệp thích đáng trong chăm sóc cấp cứu sản khoa bao gồm: quản lý bệnh lý nhiễm khuẩn, thuốc co hồi tử cung, thuốc chống co giật, kiểm soát tử cung, lấy các sản phẩm còn sót lại, đỡ đẻ đường

âm đạo, phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt tử cung và truyền máu an toàn có thể làm giảm tỷ lệ chết mẹ Tuy vậy, một biến chứng có thể tiến triển đến một tình trạng sức khỏe tới hạn bất kể một sự chăm sóc ban đầu phù hợp nào Người phụ nữ bị tử vong thường trải qua một con đường chung trước khi chết: rối loạn chức năng của nhiều cơ quan hoặc các triệu chứng liên quan đến hội chứng Sốc Để tránh khỏi cái chết, những thai phụ bị tai biến này nên

được tiếp nhận một sự can thiệp chăm sóc toàn diện, dựa trên sự hồi sức hô hấp

và tuần hoàn, các can thiệp hỗ trợ đặc biệt của các chuyên khoa khác Điều trị cấp cứu cơ bản để cứu tính mạng phải được tiến hành càng sớm càng tốt, từ những cơ

sở y tế, từ tuyến đầu cho đến những tuyến có chuyên môn cao về chăm sóc hồi sức tích cực Những thai phụ trải qua và có tình trạng đe dọa tính mạng cấp tính trong suốt thời kỳ thai nghén, sinh con, và sau sinh được xem như là những ca người mẹ cận kề cái chết Trong bối cảnh đó, phương pháp cứu chữa đúng lúc và phù hợp có thể giải thích phần nào sự khác biệt lớn được trông thấy giữa khu vực phát triển và các khu vực kém phát triển hơn dựa trên tỷ lệ tử vong mẹ

Bệnh viện PSTW là một trung tâm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh hàng đầu của nước ta, mỗi năm ở đây phải tiếp đón hàng vạn thai phụ đến khám và điều trị các vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản Tính riêng

số bà mẹ đến sinh con hoặc điều trị sau sinh cũng khoảng 1500 người trên tháng Không những thế tại đây còn là một trung tâm đào tạo lớn của khu vực phía Bắc nước ta, nhiều kỹ thuật mới tại các quốc gia phát triển trên thế giới đang được áp dụng tại đây, đây cũng là nơi chuyển giao các kỹ thuật khám và chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh cho tuyến dưới, cũng là nơi phải đón nhận đa phần các trường hợp bệnh lý nặng phức tạp Việc khảo sát tình trạng tai biến sản khoa nặng tại viện PSTW góp phần đánh giá chất lượng chăm sóc SKSS nói chung của toàn hệ thống Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” nhằm mục đích:

1 Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa điều trị tại bệnh viện phụ sản Trung ương từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2011.

2 Nhận xét về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tình hình tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tai biến sản khoa và các yếu tố liên quan

1.1.1 Các loại biến sản khoa

Tai biến sản khoa là những vấn đề sức khỏe của mẹ hoặc con liên quan đến thai sản của người mẹ từ khi mang thai cho tới khi đẻ hoặc chấm dứt đến thai sản của người mẹ từ khi mang thai cho tới sau khi đẻ hoặc chấm dứt thai nghén 42 ngày (tức là thời kỳ hậu sản) Các tai biến này thường xuất hiện đột ngột, ít có dấu hiệu báo trước và chiếm khoảng 85% các trường hợp tử vong

mẹ do có nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây ra [69]

Tổ chức Y tế thế giới xác định tai biến sản khoa gồm 7 loại thường gặp bao gồm [89]: băng huyết, nhiễm khuẩn, vỡ tử cung, sản giật, đẻ khó, chuyển

dạ kéo dài, tai biến do sẩy/nạo phá thai và chửa ngoài tử cung Tại Việt Nam xác định có 5 loại tai biến sản khoa là: 4 tai biến nặng cho mẹ (băng huyết, nhiễm khuẩn, vỡ tử cung và sản giật) và một tai biến cho con (uốn ván rốn) Hiện nay, Bộ Y tế đã đề xuất tai biến do sẩy/nạo, phá thai thay cho tai biến do uốn ván rối vì tai biến này đã được loại trừ ở Việt Nam từ năm 2005

1.1.1.1 Chảy máu (băng huyết)

Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, lượng máu chảy ra quá mức bình thường ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ Trong một cuộc đẻ bình thường, trong thời kỳ sổ rau, khối lượng máu mất từ 80 - 100ml, nếu chảy trên 300ml thì gọi là bất thường Với những người yếu sẵn, đã thiếu máu trong thời kỳ có thai, nếu chảy máu trong thời kỳ

sổ rau chưa quá 300ml cũng có thể ảnh hưởng đến toàn trạng cảu thai phụ và

có thể gây sốc do mất máu [69] Theo một định nghĩa khác, lượng máu mất sau đẻ chiếm khoảng 10% khối lượng máu của toàn cơ thể, nếu lượng máu mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọi là chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) [47] Vì vậy, khối lượng máu chảy để có thể gọi là chảy máu bất thường ít hay nhiều là tùy trường hợp cụ thể, nhất là ở tuyến xã, cần xử trí sớm để khỏi bị động và nguy cơ đến thai sản Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kỳ hậu sản [29]

Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị thiếu máu trong ba tháng cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 - 60%, vì vậy có thể tạm thời quy định nếu lượng máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên con như chảy máu sau đẻ (băng huyết) [31]

Một trong những nguyên nhân hàng đầu của băng huyết sau sinh la do

đờ tử cung Do vậy, các nhà chuyên môn khuyến cáo, xử trí tích cực giai đoạn

3 của cuộc chuyển dạ, như sử dụng oxytocin, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa tử cung có thể đề phòng được trên 60% số trường hợp băng huyết sau đẻ Việc

xử trí này nên được thực hiện thường quy trên mọi trường hợp đẻ có cán bộ y

1.1.1.2 Nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xẩy ra ở sản phụ đẻ hoặc sẩy mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám ) Trong các loại TBSK thì nhiễm khuẩn hậu sản hoàn toàn có thể phòng tránh được nếu dự phòng tốt Nhiễm khuản hậu sản thường liên quan đến nạo phá thai không an toàn, thời gian chuyển dạ kéo dài, đỡ đẻ không đảm bảo vệ sinh

vô trùng

Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [68]:

+ Ối vỡ non, vỡ sớm: Tùy thời gian ối vỡ sớm có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản ở mức độ nghiêm trọng khác nhau

+ Sản phụ có bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới, ví dụ như viêm

âm đạo, viêm cổ tử cung

+ Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đảm bảo vệ sinh, vô trùng không vô khuẩn và sát khuẩn sản khoa tốt

+ Các thủ thuật, phẫu thuật sản khoa không vô khuẩn nhu: mổ lấy thai, thủ thuật bóc sau

+ Bế sản dịch, sót rau

Có nhiều hình thái nhiễm khuẩn hậu sản trên lâm sàng và giải phẫu, từ nhẹ đến nặng bao gồm [69]:

- Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

- Viêm nội mạc tử cung

- Viêm tử cung toàn bộ

- Viêm phần phụ

- Viêm phúc mạc khư trú ở đáy chậu, tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn bộ

- Nhiễm khuẩn máu: Trong tất cả các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản thì nhiễm khuẩn máu, viêm phúc mạc toàn bộ những hình thái nặng nhất, tiên lượng rất xấu và gây tử vong rất cao.

Chăm sóc y tế đóng vai trò đặc biệt trong việc phòng nhiễm khuẩn hậu sản Để góp phần giảm tỷ lệ mắc và chết do nhiễm khuẩn hậu sản và tránh những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản cầm chăm sóc chu đáo sản phụ trước đẻ, trong khi chuyển dạ, trong và sau cuộc đẻ Để đạt được những yêu cầu trên một trong những cong việc cần đặc biệt chú ý việc thực hiện bốn sạch sẽ [2], bao gồm: bàn tay đỡ đẻ sạch, dụng cụ sạch, môi trường đỡ đẻ sạch và sản phụ sạch

1.1.1.3 Vỡ tử cung

Vỡ tử cung là một tai biến rất nguy hiểm trong sản khoa, có thể xảy ra trong thời kỳ thai nghén và nhất là thời kỳ chuyển dạ Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời thì tai biến đó sẽ gây tử vong cả mẹ và con [69] Song nếu quản lý thai nghén và theo dõi tốt sản phụ trong khi chuyển dạ thì có thể tránh được tai biến này Về thực chất, tai biến vỡ tử cung là chảy máu, song

nó được sắp xếp riêng để nhấn mạnh tầm quan trọng Thường gặp vỡ tử cung khi chuyển dạ [29]

Vỡ tử cung có thể xảy ra tự nhiên, không có sự can thiệp thủ thuật của người nữ hộ sinh hay bác sĩ, có thể vỡ do can thiệp như truyền oxytocin hoặc tiến hành các thủ thuật cắt thai, hủy thai, giác hút, forceps không đúng chỉ định [62]

Một số nguyên nhân nguy cơ gây vỡ tử cung [69]:

- Nguyên nhân về phía mẹ:

+ Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn, khung chậu méo

+ Có sẹo mổ cũ ở tử cung: Sẹo mổ thân tử cung để lấy thai, sẹo mổ khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ do thủng tử cung.

+ Các loại rách ở cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới phục hồi xấu.+ Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.+ Đẻ khó do các u tiền đạo như u xơ tử cung, u nang buồng trứng

- Nguyên nhân về phía thai:

+ Đẻ khó do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu

+ Đẻ khó do thai to từng phần, ví dụ như não úng thủy không được phát hiện và can thiệp đúng lúc

+ Đẻ khó do ngôi, kiển bất thường: Ngôi mặt cằm cùng, ngôi vai

+ Đẻ khó do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cung

- Nguyên nhân do can thiệp:

+ Do truyền oxytocin hoặc thuốc tăng cơn co không đúng chỉ định và liều lượng

+ Do can thiệp thủ thuật: Nội xoay trong thai ngôi vai, kéo thai thô bạo trong ngôi mông, giác hút, forceps không đúng chỉ định và không đủ điều kiện

+ Đề nghị sản phụ rặn khi ngôi thai chưa lọt

1.1.1.4 Sản giật/tiền sản giật

Sản giật là một tai biến nghiêm trọng, biển hiện bằng một trạng thái co giật liên tiếp rồi sau đó là hôn mê, xảy ra trong những tháng cuối của thai nghén, trong chuyển dạ hoặc cũng có thể sau đẻ [69]

Sản giật là biến chứng của tiền sản giật [69], khoảng 75% sản giật xảy

ra ở ba tháng cuối thai kỳ 20% trong chuyển dạ và 1 - 5% trong thời kỳ hậu

sản, chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ Sản giật còn là triệu chứng của các bệnh tăng huyết áp hay do bệnh thận mạn tính bị nặng lên khi có thai, thường gặp trong các trường hợp: người trẻ, đẻ con so, người lao động nặng, mệt mỏi mà gần đến tháng đẻ không được nghỉ ngơi, thời tiết quá lạnh Sản giật thường có các dấu hiệu báo trước như: khó chịu, nhức đầu, hoa mắt, mệt mỏi, phù, tiểu

ít, albumin niệu tăng rõ rệt, huyết áp tăng, có khi lên tới 200/170mmHg Sản giật thường có các biểu hiện bằng những cơn co giật qua bốn giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật giãn cách, giai đoạn hôn

mê Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn giật

Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc thai nghén thường gặp, biểu hiện tình trạng huyết áp cao với protein niệu, xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và biến mất hoàn toàn sau khi sinh Tiền sản giật có thể xuất hiện sớm hơn, trước tuần 20, trong trường hợp đa thai và thai trứng Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giời, vài ngày, vài tuần, tùy mức độ nặng hay nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này [68]

Nếu tiền sản giật không được điều trị có thể dẫn đến biến chứng như: rau bong non, phù phổi, xuất huyết não, rối loạn tâm thần cho mẹ hoặc tử vong (10%) Tiền sản giật có thể khiến người mẹ bị tổn thương các cơ quan gan, thận chảy máu (máu chảy không cầm được hay co giật khi chuyển dạ) làm thai nhi chậm phát triển, suy thai, thậm chí chết trong tử cung Do chưa xác định được rõ nguyên nhân của tiền sản giật nên chưa có cách điều trị đặc hiệu và phòng ngừa bệnh này

* Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển nhiễm độc thai nghén, sản giật và tiền sản giật [68]

- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá đến sự phát sinh nhiễm độc thai nghén, sản giật và tiền sản giật [68]:

- Số lượng thai: thai đôi, đa thai

- Chế độ dinh dưỡng: Tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn ở người suy dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Ze

- Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần

là yếu tố nguy cơ

- Tiền sử sản khoa đã có nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, sản giật.Nhiễm độc thai nghén – sản giật/ tiền sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ Việc quản lý thai nghén, khám thai định kỳ để phát hiện sớm những bất thường trong thai sản

và xử trí kịp thời những bất thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm độc thai nghén- sản giật / tiền sản giật

1.1.1.5 Uốn ván sơ sinh

Uốn ván là bệnh do độc tố uốn ván tác động vào hệ thần kinh cơ Sau khi người bệnh có vết thương hở tiếp tục xúc với với nha bào uốn ván có trong đất, môi trường xung quanh Ví dụ: vết thương bẩn hoặc cuống rốn trẻ

sơ sinh bị bẩn Mọi lứa tuổi đều có thể bị mắc bệnh uốn ván Bệnh có thể gặp

và nguy hiểm ở trẻ sơ sinh được gọi là uốn ván sơ sinh (UVSS) Hầu hết trẻ

sơ sịnh mắc UVSS đều tử vong UVSS hay gặp ở vùng nông thôn, miền núi nơi có tỷ lệ đẻ tại nhà cao, đẻ và chăm sóc rốn không đảm bảo vô trùng Trong năm 2000 Tổ chức Y tế thế giớ ước tính có 200.000 trẻ sơ sinh tử vong vì bệnh UVSS [69]

Một số điểm chính cửa UVSS:

- Bệnh uốn ván do vi khuẩn có trong môi trường gây bệnh

- Nhiễm trùng xảy ra khi đẻ không sạch, khi sử dụng dụng cụ cắt rối bị nhiễm bẩn

- Lý d o chính dẫn đến uốn ván sơ sinh là: dụng cụ cắt rốn không tiệt khuẩn, người đỡ đẻ không sát khuẩn và băng gạc không tiệt khuẩn.

- Hầu hết trẻ mắc UVSS đều chết

- Cách tốt nhất để phòng bệnh uốn ván là tiêm vắc xin uốn ván, làm sạch vết thương và loại bỏ tổ chức hoại tử

WHO, UNICEF and UNFPA đặt mục tiêu loại trừ UVSS toàn cầu vào năm 2005, là giảm số mắc UVSS xuống dưới 1/1000 trẻ đẻ sống trong một năm ở tất cả các huyện Mục tiêu này đã được xác định lại bởi một cuộc họp Đại Hội Đồng Liên Hiệp quốc năm 2002 [19] Vì vi khuẩn uốn ván luôn tồn tại trong môi trường nên việc thanh toán bệnh uốn ván là không thể thực hiện được Việc tiêm vắc xin đạt tỷ lệ cao cần duy trì ngay cả sau khi đã đạt mục tiêu toàn cầu

Uốn ván rốn đã không được WHO xếp là một trong những TBSK nữa

và ở Việt Nam, ngày 23 tháng 2 năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới đã thông báo chính thức công nhận “Việt Nam là nước đã loại trừ được bệnh uốn ván

sơ sinh” [20] Hiện nay, Vụ sức khỏe Sinh sản đã đề nghị Bộ Y tế thay tai biến do uốn ván rốn sơ sinh bằng tai biến do nạo hút thai

1.1.1.6 Tai biến do nạo phá thai

Phá thai là việc áp dụng các kỹ thuật nhằm chấm dứt thai nghén mà kết quả làm cho thay sẩy trước 22 tuần Khái niệm phá thai được phân biệt với sẩy thai tự nhiên Phá thai là chấm dứt thai nghén một cách có chủ ý do thai nghén ngoài ý muốn hoặc do các chỉ định điều trị khi thai nghén để lại hậu quả xấu cho mẹ (trong một số bệnh tật như tim, thận, gan mạn tính, HIV/SIDS ) hoặc cho con (các dị tật bẩm sinh để lại hậu quả nặng nề cho trẻ

về thể chất và tinh thần)

Phá thai là thủ thuật được thực hiện nhiều trên thế giới mà chủ yếu là

để loại trừ các thai nghén ngoài ý muốn Tuy nhiên, đây cũng là vấn đề gây tranh cãi về mặt đạo đức cũng như các quan niệm, triết lý trong xã hội

Phá thai không an toàn là một thủ thuật chấm dứt thai nghén ngoài ý muốn được thực hiện bởi những người không có kỹ năng cần thiết hoặc là môi trường thực hiện không đáp ứng các điều kiện y tế tối thiểu hoặc cả hai (WHO) Hàng năm trên thế giới có khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn, chiếm gần một nửa tổng số ca nạo phá thai 95% số ca nạo phá thai không an toàn được thực hiện tại các nước đang phát triển [80]

Ở một số khu vực, có đến 50% tổng số tử vong liên quan đến thai nghén ở phụ nữ do nạo phá thai không an toàn Tính ra cứ mỗi phút qua đi lại

có 40 phụ nữ trải qua nạo phá thai không an toàn, và mỗi ngày lại có 200 người bị chết vì nguyên nhân này Châu Á có khoảng 10,5 triệu ca trong nwam 2000, chiếm 55% số nạo phá thai không an toàn, cao nhất so với bất kỳ khu vực nào trên thế giới, tiếp đến là châu Phi: 4,2 triệu, Mỹ la tinh và vùng Caribee: 3,7 triệu [112]

Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam, cứ năm ngày lại có một phụ nữ chết

do nạo hút thai không an toàn Hiện nay chưa có biện pháp quản lý các cơ sở nạo phá thai và đó cũng là nguyên nhân chính làm trở ngại cho việc hạ thấp tỷ

lệ phá thai [40]

Ngoài 5 tai biến sản khoa kể trên (trừ tai biến do UVSS) Tổ chức Y tế thế giới còn xếp thêm hai loại nữa thuộc tai biến sản khoa đó là: chuyển dak kéo dài/ đình trệ hoặc đẻ khó và chửa ngoài tử cung [89]

1.1.1.7 Chuyển dạ kéo dài/ đình trệ hoặc đẻ khó

Đẻ khó thì một trong những yếu tố như cơ co tử cung, phần mềm khung chậu, thai nhi và phần phụ của thai không được bình thường đem lại

hậu quả là cuộc chuyển dạ kéo dài và ngôi thai khó lọt, khó sổ, có khi không thể đẻ được [69].

Nguyên nhân có thể là cơn co bất thường, khung chậu hẹp, phần mềm giãn nở không tốt, ngôi bất thường, phần phụ của thai như màng ối, nước ối, dây rau, bánh rau không bình thường

Ngoài những nguyên nhân chủ yếu trên, còn có nguyên nhân khác gây

đẻ khó, đó là tình trạng toàn thân của thai phụ Thai phụ bị các bệnh như thiếu máu nặng, bệnh phổi, bệnh thận, bệnh tim, bệnh nhiễm khuẩn, khi chuyển dạ cần phải can thiệp vì không thể rặn được hoặc không để thai phu rặn

Có thể phân loại các nguyên nhân chủ yếu của đẻ khó như sau:

- Đẻ khó do khung chậu

- Đẻ khó do khối u tiền đạo

- Đẻ khó do tử cung, âm đạo, tầng sinh môn

- Đẻ khó do con co tử cung

- Đẻn khó do phần phụ của thai

- Đẻ khó do thai to và ngôi thai

Nói chung, ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình là 16 - 24 giờ, ở người con dạ là 8 - 12 giờ Bình thường thời kỳ sổ thai ở người con so

là 50 phút, người con dạ là 20 phút [69]

Các trường hợp chuyển dạ bất thường, bao gồm:

+ Giai đoạn I của chuyển dạ kéo dài > 12 giờ (pha tiềm vàng)

+ Giai đoạn II của chuyển dạ kéo dài > 1 giờ tính từ giai đoạn II tích cực (pha tích cực – khi sản phụ bắt đầu muốn rặn)

+ Bất tương xứng khung chậu và thai nhi, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi

do âm đạo, tầng sinh môn cứng hơn người con dạ

Để khắc phục những trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, một trong những nhiệm vụ hàng đầu là công tác chăm sóc trước, trong và sau khi sinh Theo dõi và phát hiện được những trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài để

có được những biện pháp xử trí phù hợp, kịp thời sẽ mang lại sự an toàn cho

cả mẹ và con

1.1.1.8 Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là tình trạng được thụ thai và làm tổ ngoài tử cung Trong quá trình phát triển thai to lên và không được bảo vệ (tử cung) gây chảy máu từ bọc thai ở ngoài tử cung, biểu hiện bằng chậm kinh, ra máu, đau bụng Tai biến này rất nguy hiểm, nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời thì

sẽ bị mất máu và dẫn đến tử vong Hiện nay, tai biến này đang có xu hướng tăng lên

Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến CNTC [38]:

- Tuổi của bệnh nhân: Nhóm phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ mắc CNTC cao vì phụ nữ lớn tuổi thường bị viêm sinh dục gây hậu quả xấu và để lại di chứng cho tử cung, vòi trứng do đó kích thích quá trình làm tổ ngoài tử cung của trứng đã thụ thinh [37]

- Tiền sử viêm nhiễm: Vì quá trình viêm nhiễm nhiều lần đã làm hẹp lòng vòi tử cung, làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung

- Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung: Các phẫu thuật vùng này làm tăng nguy cơ dính trong ổ bụng hoặc viêm nhiễm vùng tiểu khung mà hậu quả gây co, kéo, xoắn, gập vòi tử cung làm cản trở quá trình di chuyển của trứng

và gây nên CNTC

- Tiền sử nạo hút thai, sẩy thai: NHT càng nhiều, nguy cơ sót rau hoặc viêm nhiễm sau NHT càng tăng, sẽ làm viêm nhiễm vòi tử cùng đặc biệt là

khi sẩy thai, ra huyết kéo dài càng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục, làm tăng nguy cơ CNTC.

Tóm lại, trên cơ sở những khái niệm từng loại TBSK, có sự khác nhau

và phân loại các TBSK giữa WHO và Việt Nam Bảng tổng hợp dưới đây sẽ thấy rõ sự phân loại TBSK

Bảng 1.1 Thống kê các loại TBSK phân theo WHO và Việt Nam

Việt Nam

2 Chuyển dạ kéo dài/ đình trệ X

* Vụ sức khỏe sinh sản đang đề nghị Bộ Y tế Việt Nam thay tai biến do uốn ván rốn bằn tai biến do sẩy/ nạo phá thai, vì tai biến này hiện đã được loại trừ ở Việt Nam.

1.1.2 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến tai biến sản khoa

1.1.2.1 Những nguy cơ từ người mẹ và thai nhi trong các thời kỳ thai nghén.

Thai nghén là một quá trình sinh lý bình thường, nhưng nó liên quan nhiều đến nguy cơ về sức khỏe và sự sống của cả mẹ và con Quá trình mang thai là thời gian chờ đợi đầy hy vọng và hạnh phúc, nhưng cũng là thời gian của sự lo lắng đối với người phụ nữ và gia đình Ngày xưa, cha ông ta có câu

“Chửa là cửa mả” Chính vì vậy trong quá trình mang thai có ý nghĩa rất quan trọng Nó giúp đem lại sự sống, niềm vụ, hạnh phúc trọn vẹn cho cả mẹ, con, gia đình và xã hội

a, Định nghĩa thai nghén có nguy cơ cao

Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai không có lợi cho mẹ và thai nhi có thể dẫn tới tử vong cho cả mẹ hoặc thai nhi Nhưng thai phụ có khả năng bị nguy cơ cao, nếu được chăm sóc tốt, thường xuyên sốt thời gian thai nghén, có thể hạn chế được sự nguy hiểm cho thai phụ Làm tốt công tác phát hiện thai nghén có nguy cơ cao để chăm sóc kịp thời sẽ giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ và con

b, Nguy cơ da thể trạng và tiền sử người mẹ

- Cơ thể người mẹ kém phát triển: Chiều cao dưới 1,45m, cân nặng dưới 35kg Có thể đây là biểu hiện gián tiếp của cơ thể yếu, khung chậu bé

- Câu trúc khung chậu bất thường: Khung chậu hẹp, lệch, méo, khung chậu nhỏ, cuối cùng là đẻ khó, mẹ bị vỡ tử cung, con bị chết

- Mẹ tuổi nhiều: Con so, mẹ trên 35 tuổi, con dạ mẹ trên 45 tuổi Người chửa con so nhiều tuổi có tầng sinh môn rắn, thai khó sổ và dễ bị ngạt khi sổ Người chửa con dạ nhiều tuổi, có thể thai không được bình thường , tử cung

bị nhéo, con so kém phát triển, ngôi không thuận

- Đã đẻ nhiều lần: Từ 4 lần trở lên Tử cung mềm, khó giúp ngôi bình chỉnh tốt, khi chuyển dạ cơn co tử cung có thể yếu, sau đẻ dễ bị đờ tử cung dẫn tới băng huyết.

- Tiền sử sẩy hoặc đẻ lần trước phải can thiệp: như nạo nhiều lần, foóc – xép, mổ đẻ sẽ để lại tổn thương ở tử cung với sẹo yếu, có thể gây nứt rạn,

vỡ tử cung trong khi chuyển dạ, cũng có khi sự kém phát triển của thai trong thời kỳ thai nghén, khiến lần có thai này phải cảnh giác

- Tiền sử bị tiền sản giật/sản giật, chảy máu sau khi đẻ: sẽ là nguy cơ cao và cũng có thể lập lại trong làn có thai này

c, Những nguy cơ do các bệnh nội khoa người mẹ đang mắc

- Người mẹ khó chịu đựng được những gắng sức trong khi chuyển dạ

đẻ như cơ co tử cung, rắn đẻ

Các bệnh về máu: Thiếu máu, rối loạn đông máu Thiếu máu làm mẹ yếu sức thai kém phát triển, mẹ khó chịu đựng những gắng sức trong khi chuyển dạ Rối loạn đông máu có thể dẫn tới tăng băng huyết sau đẻ, trong thời kỳ sổ rau

Các bệnh viêm gan, viêm thận, lao phổi, hen phế quản:

- Viêm gan có thể làm suy gan, giảm khả năng thải độc của cơ thể, dẫn tới hôn mê, tiên lượng rất nặng

- Viêm thận có thể dẫn đến phù, huyết áp cao, dẫn đến tiền sản giật và

có thể sẽ gây nên sản giật

- Lao phổi và hen phế quản làm người mẹ thiếu ô xy trường diễn, thai kém phát triển và yếu Khi chuyển dạ, tình trạng thiếu ô xy lại càng trầm trọng, có thể dẫn đến sự suy thai nặng, ngạt thai, suy hô hấp nặng do mẹ.

d, Những nguy cơ do tình trạng thai nghén hiện tại nguy cơ trong 3 tháng đầu:

- Sẩy thai: có thể gây chảy máu nhiều, đòi hỏi phải gải quyết cấp cứu Sẩy thai, sót rau có thể gây rong huyết, nhiễm khuẩn

- Chửa ngoài tử cung: Thường gặp ở vòi trứng, thai không phát triển được lâu, vòi trứng sẽ bị vỡ sớm và gây chảy máu trong dự dội có tính chất cấp cứu, rất nguy hiểm cho tính mạng người mẹ

- Chửa trứng: Có thể gây nghén nặng, thiếu máu, nhiễm độc Khi sẩy gây chảy máu nhiều Biến chứng có thể thành ung thư nguyên bào nuôi, tiên lượng xấu

Nguy c ơ trong 3 tháng giữa và cuối:

- Thai chết lưu trong tử cung: Gây chảy máu trong khi sẩy hoặc đẻ Rất

dễ bị nhiễm khuẩn khi bị vỡ ối sớm, sẩy hoặc đẻ kéo dài

- Đẻ non, thai kém phát triển trong tử cung: Thai dễ bị sang chấn trong khi đẻ, dễ bị ngạt, thai nhi yếu, khó nuôi

- Đa ối, thiểu ối: Có thể kèm theo một tỷ lệ nhất định thai dị dạng Đa ối làm ngôi thai bình chình không tốt, dễ dẫn tới ngôi thai bất thường Khi chuyển dạ, cơn co hỗn loạn, dễ đờ tử cung sau đẻ Nước ối ít cũng làm ngôi thai bình chỉnh không tốt, ít được bảo vệ khi có cơn cơ tử cung và dễ suy thai

- Nhiễm độc thai nghén

- Thai già tháng: Do suy rau, thoái hóa rau, tuần hoàn rau thai kém, thia

bị thiếu ô xy, dễ suy, ngạt trong khi chuyển dạ Lượng nước ối giảm cũng dễ

bị suy thai

- Ngôi thai bất thường vào tháng cuối cùng của thời kỳ thai nghén Có nhiều khả năng vẫn giữ nguyên ngôi thai bất thường trong khi chuyển dạ và gây đẻ khó

- Song thai, đa thai: Thai có thể vướng vào nhau, có thể ngăn cản sự bình chỉnh của rau, gây cản trở trong cuộc đẻ Tử cung to, cơn co có thể không đều và sau đẻ dễ đờ tử cung.

- Nguy cơ trong khi chuyển dạ đẻ:

- Rau tiền đạo: Có thể làm ngôi bình chỉnh không tốt, gây khó đẻ, ngăn cản đường ra của thai Gây chảy máu khi có thai, đặc biệt gây chảy máu nhiều khi chuyển dạ và khi bong rau

- Rau bong non: Dẫn tới suy thai, chết thai, chảy máu mẹ

- Vỡ tử cung: Là một tai biến trong sản khoa, có thể xảy ra trong khi

có thai trong những tháng cuối và nhất là trong khi chuyển dạ Gây chết thai, chảy máu mẹ, có thể gây tử cung

- Sản giật

- Rối loạn cơn co tử cung: Đặc biệt cơn co quá mau, quá mạnh, dẫn tới suy thai, vỡ ối sớm, vỡ tử cung

- Vỡ ối sớm, ối vỡ non: Dẫn tới suy thai, nhiễm khuẩn ối

- Chuyển dạ kéo dài: Dẫn tới suy thai, vỡ tử cung

- Sa cuống rốn: Dẫn tới chết thai

Nguy cơ sau đẻ:

- Đờ tử cung: Gây băng huyết

- Sót rau: Gây chảy máu và nhiễm khuẩn

- Chấn thương đường sinh dục: Gây chảy máu

1.1.2.2 Những yếu tố nguy cơ ngoài thai nghén liên quan đến TBSK

Khi người phụ nữ mang thai có dấu hiệu nguy hiểm liên quan đến tai biến sản khoa, người phụ nữ đối mặt với một số rào cản Một trong những rào cản này là kinh tế như: thiếu tiền để trả cho dịch vụ Một trong những rào cản

nữa là yếu tố văn hóa, ví dụ: đời sống phụ nữ có giá trị thấp kém, phong tục tập quán lạc hậu Một rào cản nữa là yếu tố địa lý như: khoảng cách đi lại xa

và đường sá xấu Bất kỳ yếu tố nào ở trên gây ra sự chậm trễ điều trị có ảnh hưởng đến mạng sống của bà mẹ [90] Những yếu tố ảnh hưởng gây ra sự chậm trễ, có thể xếp thành các nhóm Tác giả Deborah Maine [90] mô tả và sắp xếp các nhóm của sự chậm trễ đó thành mô hình “3 chậm trễ” từ năm 1991 Tới năm 2001, trong cuốn Chuẩn bị cho sự sinh đẻ và sãn sàng đối phó với TBSK

“Birth prepare and complication rea diness” WHO đã đưa thêm một nhóm của sự chậm trễ nữa và dựa trên mô hình của Deborah Maine vẽ lại thành mô hình “4 chậm trễ” (The 4 Delays) được trình bày ở sơ đồ dưới đây [113]

Về thực chất mô hình 3 chậm trễ hoặc 4 chậm trễ cũng là một, bởi Deborah Min đã gộp sự chậm trễ của giai đoạn 1 và 2 vào làm một, trong khi WHO lại muốn tách giai đoạn 1 và giai đoạn 2 thành hai giai đoạn riêng rẽ cho rõ ràng hơn.

a, Chậm trễ nhận ra dấu hiệu nguy hiểm

Khi những dấu hiệu nguy hiểm xuất hiện, trong hầu hết các trường hợp đòi hỏi chính người phụ nữ và bản thân gia đình họ nhận biết thật nhanh những dấu hiệu và tình trạng nguy hiểm đó Phần đông những người phụ nữ

có thai và gia đình họ đều không xác định được những dấu hiệu nguy hiểm dẫn đến tai biến sản khoa, hơn nữa, họ không biết làm gì khi có những dấu hiệu nguy hiểm xuất hiện Nghiên cứu đã cho thấy một số phụ nữ ở Ấn Độ đã không biết đâu là dấu hiệu của sự tai biến hoặc dấu hiệu bình thường, chẳng hạn như dấu hiệu chảy máu hoặc dấu hiệu phù trong cơ thể Họ lại có những niềm tin truyền thống cho thấy đó là dấu hiệu mang thai con trai Tại Nepal, một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng có dưới 50% gia đình của người phụ nữ

tử vong trong thời gian mang thai, trong quá tình đẻ và sau đẻ nhận biết được những dấu hiệu nguy hiểm Khám thai là cơ hội lý tưởng nhất cho cán bộ y tế cung cấp thông tin về những dấu hiệu, nguy cơ của tai biến sản khoa cho phụ

nữ mang thai và những thành viên trong gia đình họ đi cùng Ở Ấn Độ, rất nhiều phụ nữ đã không nhận được dịch vụ khám thai phù hợp và đương nhiên nhiều phụ nữ đã không nhận được dịch vụ khám thai phù hợp và đương nhiên không nhận được những thông tin liên quan đến dấu hiệu nguy hiểm khi có thai

Trình độ dân trí và phong tục tập quán cũng ảnh hưởng đến sự chậm trễ này Ví dụ, một số dân tộc thiểu sổ có phong tục đẻ tại nhà, nên họ không chuẩn bị sẵn sàng cho việc chuyển tuyến khi có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm nào

b, Chậm trễ quyết định đến cơ sở y tế

Một khi những dấu hiệu nguy hiểm đã được nhận biết, lại xuất hiện một

số chậm trễ nữa, đó là chậm trễ trong việc quyết định sử dụng dịch vụ y tế và chậm trẽ quyết định đến sở y tế Gia đình, người thân đã bỏ phí nhiều thời gian giá trị để quyết định làm gì và gọi ai giúp đỡ, đi tới đâu và ai sẽ là người

đi cùng người phụ nữ cũng như việc tổ chức vận chuyển người phụ nữ đó đi cấp cứu và vấn đề kinh phí nữa Sự chậm trễ này có thể là hàng giờ hoặc thậm chí hàng ngày

Sự chậm trễ này còn chịu ảnh hưởng của yếu tố văn hóa, phong tục tập quán và hoàn cảnh kinh tế gia đình Ví dụ, không có ai đưa người phụ nữ tới

cơ sở y tế để cấp cứu khi chưa được phép của chồng người phụ nữ đó Hoặc

có những dân tộc họ không muốn mang vợ tới cơ sở y tế để đẻ vì họ không muốn cho ai nhìn thấy “chỗ kín” của vợ mình Trong trường hợp mọi thứ chuẩn bị cho cấp cứu người phụ nữ đã sẵn sàng, nhưng hoàn cảnh kinh tế gia đình eo hẹp, không đủ khả năng chi trả khi chuyển người phụ nữ lên tuyến trên, sự chần chừ lưỡng lự này là yếu tố gây chậm trễ mà trong cấp cứu sản khoa không cho phép có nhiều thời gian lãng phí như vậy

c Chậm trễ trong việc chuyển tới cơ sở y tế thích hợp

Một khi gia đình đã quyết định tìm kiếm tới dịch vụ chăm sóc, sự chậm trễ tiếp theo có thể là việc tiếp cận được cơ sở y tế thích hợp, gia đình phải tìm kiếm phương tiện vận chuyển, việc này có thể sẽ gặp khó khăn, nhất là về ban đêm Những phương tiện sẵn có thường lại cực kỳ chậm, ví dụ như xe bò Chính vì vậy, những cơ sở y tế tại địa phương đòi hỏi phải có được những biện pháp xử trí tại chỗ thích hợp trước khi sản phụ được cấp cứu tới cơ sở y

tế có dịch vụ cấp cứu sản khoa Khi họ quyết định cuối cùng là tìm kiếm sự chăm sóc tại cơ sở y tế hiện đại, họ thường tới cơ sở y tế cộng đồng, nơi mà

dịch vụ chăm sóc sản khoa thường không sẵn sàng, và sự chuyển tiếp theo là đến cơ sở y tế khác, nơi có dịch vụ cấp cứu – cơ sở y tế này hoàn toàn xa với

cơ sở y tế cộng đồng

Sự chậm trễ này liên quan trực tiếp đến các yếu tố tiếp cận cơ sở y tế có khả năng cấp cứu sản khoa, ảnh hưởng của gia đình, cộng đồng, phương tiện giao thông (những trường hợp ở xa hoặc khu vực đó không có cơ sở y tế thích hợp), cho nên chuyển tuyến muộn

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm trễ này là sự sẵn có phương tiện vận chuyển cấp cứu, khoảng cách tới nơi có cấp cứu sản khoa và chất lượng của đường sá Một khi phương tiện vận chuyển có sẵn, nhưng khoảng cách quá xa hoặc chất lượng đường quá xấu, trong những trường hợp như vậy, có khi người phụ nữ đã tử vong trước khi tới nơi cấp cứu

d Chậm trễ trong việc nhận được sự điều trị thích hợp tại cơ sở y tế

Một khi người phụ nữ và gia đình của họ đã đến được cơ sở y tế thích hợp, sự chậm trễ khác có thể lại xảy ra Có thể gia đình đưa người phụ nữ tới khu vực không phải là cấp cứu sản chẳng hạn, ví dụ khám bệnh nhân ngoại trú, và thế là lại tiêu phí mất thời gian chờ đợi, xếp hàng Có thể gia đình không đồng ý với việc điều trị mà bác sĩ khuyên, có thể họ không sẵn sàng hiến máu khi mà người phụ nữ có nhu cầu truyền máu, họ cũng không nhất trí khi được yêu cầu phải phẫu thuật, hoặc có thể họ không có khả năng mua sắm thuốc men và phương tiện dụng cụ cấp cứu cần thiết Trong một vài trường hợp, bác sĩ hoặc thầy thuốc gây mê không có tại bệnh viện, và phải gọi người trực cấp cứu, trong những trường hợp khác trang thiết bị hoặc phương tiện cấp cứu không sẵn có, phải mua ở bên ngoài, hoặc nhu cầu truyền máu khẩn cấp nhưng không sẵn có [113]

Sự chậm trễ này có liên quan chặt chẽ đến trình độ chuyên môn môn cũng như thái độ phục vụ của người thầy thuốc Chẳng hạn, một khi người phụ nữ được đưa tới cơ sở y tế thích hợp kịp thời và đúng lúc, những người thầy thuốc lại thờ ơ, chậm chạm trong việc đưa ra những quyết định xử trí đúng Hoặc khi người thầy thuốc đó nhiệt tình, tích cực, nhưng chuyên môn của họ hạn chế, nên đã xử trí sai, không thích hợp Tất cả những lý do đó đã làm tăng nguy cơ biến chứng của các dấu hiệu tai biến sản khoa của người phụ nữ và có thể dẫn đến tử vong.

1.2 Đặ c điểm dịch tễ học về tình hình tai biến sản kho a

1.2.1 Tai biến sản khoa trên thới giới

Trên thế giới, cứ mỗi phút, có một phụ nữ bị tử vong từ các tai biến do sinh đẻ và có thai, có nghĩa là gần 1.600 phụ nữ bị tử vong môi ngày, tương đương hơn nửa triệu phụ nữ tử vong mỗi năm Thêm vào đó, đi cùng với mỗi

ca tử vong còn có hơn 20 ca bị chấn thương, nhiễm trùng hay bết tật, ước tính khoảng 10 triệu phụ nữ mỗi năm Chính vì vậy, tại Hội nghị thiên niên kỷ của Liên Hiệp quốc tháng 9 - 2000, các nhà lãnh đạo tham dự đến từ 189 quốc gia

đã nhất trí đưa ra tuyên bố thiên niên kỷ là đến năm 2015 phấn đấu giảm 3/4

số bà mẹ tử vong vì tai biến sản khoa do có thai và sinh đẻ [114]

WHO xác định có ít nhất 15% số bà mẹ mang thai bị TBSK [47,110]

Có 90% những trường hợp TBSK và tử vong mẹ xuất hiện tại các nước đang phát triển Tỷ lệ TBSK và tỷ suất tử vong mẹ cao nhất trên toàn cầu thuộc về vùng Cận sa mạc Sahara của châu Phi, tiếp theo là vùng Trung – Nam - Á Các nghiên cứu gần đây được tiến hành bởi WHO, UNICEF, UNFPA chỉ ra rằng cứ 16 phụ nữ có thai và sinh đẻ ở vùng Cận sa mạc Sahara châu Phi sẽ

có nguy cơ tử vong 1 phụ nữ do TBSK So với tỷ lệ này ở các nước đã phát triển là 1 trong 2.800 phụ nữ (bảng 1.2) Nguy cơ cao nhất thuộc về nước

Sierra Leone và Afghanistan, nơi mà cứ 6 người phụ nữ có thai và sinh đẻ sẽ

có nguy cơ 1 người bị tử vong do tai biến sản khoa liên quan tới có thai và sinh đẻ [109]

Bảng 1.2 Tình hình tử vong mẹ tại các vùng trên thế giới [114]

Vùng

Tỷ suất tử vong

mẹ (trên 100.000 trẻ đẻ sống)

Số các bà

mẹ tử vong

Nguy cơ tử vong mẹ 1 phụ

Nguồn: Tử vong mẹ năm 2000, dự báo bởi WHO, UNICEF và UNFPATại Ấn Độ, có 136.000 phụ nữ bị tử vong mỗi năm do các tai biến từ sinh đẻ và có thai, kèm theo là hàng triệu phụ nữ bị TBSK Những bước khác

có tử vong mẹ cao là Malawi, Angola, Niger, Tanzania, Rwanda, Mali va Somalia [112] Khoảng 1 triệu những đưa trẻ sẽ phải sống không có mẹ mỗi năm vì hậy quả của tử vong mẹ Trong vòng 2 năm sau thì số trẻ này sẽ bị tử vong cao gấp từ 3 - 10 lần những đưa trẻ sống cùng cả bố và mẹ

Theo Starrs Ann, các tai biến sản khoa chiếm gần 80% các trường hợp

tử vong mẹ trên thế giới [104] Một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ (TVM) thường gặp nhất là băng huyết (25%), sau đó là nhiễm khuẩn hậu sản (15%), nạo phá thai không an toàn (13%), nhiễm độc thai nghén, đặc biệt là tiền sản giật/sản giật (12%), đẻ khó (8%) Chỉ có 58% phụ nữ ở các nước đang phát triển có sự hỗ trợ của nhân viên y tế (nữ hộ sinh hoặc bác sỹ) khi sinh và chỉ có 40% phụ nữ đẻ tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế Phần lớn các

ca tử vong mẹ (61%) xảy ra trong khi đẻ hoặc trong thời kỳ hậu sản

Abdulaziz và cộng sự [86] cho rằng có nhiều yếu tố xã hội và văn hóa cũng ảnh hưởng đến tai biến sản khoa, ví dụ tỷ lệ mù chữ cao, kết hôn sớm,

có thai xũng như đẻ nhiều và thiếu các dịch vụ chăm sóc y tế cho các bà mẹ

Số trường hợp tai biến sản khoa gây tử vong cao nhất thường gặp ở những bà

mẹ mù chữ (67%) và sống trong tình trạng nghèo đói hoặc có thu nhập thấp (38%) Cũng trong nghiên cứu này, kết quả cho thấy phụ nữ tuổi trên 40 phải đối mặt với nguy cơ tai biến sản khoa rất cao Những phụ nữ có trên 7 lần sinh sẽ có nguy cơ tai biến sản khoa cao gấp 4 lần những người chỉ có 2 lần sinh Các bà mẹ càng nhiều con thì những lần đẻ sau càng có nguy cơ phải can thiệp bằng phẫu thuật so với những lần trước bởi vì những trường hợp này có quan hệ mật thiết với cao huyết áp, đái tháo đường, thai to hoặc không bình thường và chảy máu Phương thức đẻ cũng là yếu tố nguy cơ gây tai biến sản khoa Nguy cơ tai biến sản khoa trong và sau khi mổ lấy thai cao hơn 4 lần đẻ thường Tuy nhiên, bởi vì có nhiều phụ nữ ở các nước đang phát triển tới cơ sở y tế chuyển tuyến đầu tiên trong tình trạng rất xấu và mổ đẻ vẫn là phương pháp được áp dụng để cứu bà mẹ

Trên toàn cầu có 45 triệu ca có thai ngoài ý muốn được chấm dứt mỗi năm, trong số đó có khoảng 19 triệu ca được chấm dứt trong điều kiện nạo phát thai không an toàn Khoảng 40% số nạo phá thai không an toàn là phụ nữ

từ 15 - 24 tuổi Có khoảng 68.000 trường hợp tử vong mỗi năm do nạo phá thai không an toàn, chiếm khoảng 13% cho tất cả trường hợp tử vong liên quan đến thai sản [114].

Người phụ nữ luôn coi nạo phá thai là một trong những biện pháp tránh thai, hạn chế việc tiếp cận đến dịch vụ KHHGĐ, sự thay đổi từ nông thôn ra thành thị, lối sống mới, nghèo đói và cùng cực, tăng quan hệ tình dục trước hôn nhân, quan hệ tình dục ở tuổi vị thành niên không dùng biện pháp tránh thai, tất cả đã đóng góp cho việc gia tăng sử dụng biệp pháp nạo phá thai không an toàn ở những nước đang phát triển [112]

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 50 triệu ca nạo phá thai được thực hiện (30 triệu thuộc về các nước đang phát triển), trong số đó có 19 triệu được chấm dứt ở điều kiện không an toàn Thực tế cho thấy, nạo phá thai không an toàn đã làm ảnh hưởng lớn đến những phụ nữ trẻ và tuổi vị thành niên

Khoảng 40% nạo phá thai không an toàn được thực hiện ở lứa tuổi trẻ

từ 15 - 24 tuổi 59% những trường hợp nạo phá thai không an toàn ở châu Phi

là những phụ nữ trẻ 15 - 24 tuổi

Gần 90% những trường hợp nạo phá thai không an toàn thực hiện ở nước đang phát triển, 94% những nước này luật pháp không cho phá thai Nguy cơ tử vong do nạo phá thai không an toàn ở những nước đang phát triển

là 1 trong 250 trường hợp, trong khi ở những nước phát triển là 1 trong 3,700

Nạo phá thai không an toàn chiếm khoảng 13% trong tổng số tử vong

mẹ liên quan đến thai sản

Bảng 1.3 Nạo phá thai không an toàn: Dự đoán vùng/trên năm

Vùng Số nạo, phá thai

không an toàn

Số chết do nạo, phá thai không an

toàn

% tử vong mẹ do nạo phá thai không an toàn

tế, nền văn hóa cũng như viện phí sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh đẻ tại nhà hay tại cơ sở y tế

Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt

là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ xảy ra ở các thời điểm khác nhau: trước khi sinh: 23,9%, trong khi sinh: 15,5% và si khi sinh: 60,6% [49]

Nguyên nhân tử vong cao nhất là băng huyết sau đẻ (25 - 31%), sau

đó là nạo phá thai không an toàn (13 - 19%), tăng huyết áp (10 - 17%), đẻ khó (11 - 15%), nhiễm trùng máu (11 - 15%) và các nguyên nhân gián tiếp khác [45]

Bảng 1.4 Phân bố tử vong mẹ theo nguyên nhân TBSK

Nguyên nhân Tỷ lệ (%) Số người chết/năm

Nguyên nhân gián tiếp 15 - 20 87.750 – 117.000

Nguồn: Nghiên cứu tử vong mẹ tại Việt Nam năm 2000 - 2001

1.2.2 Tai biến sản khoa tại việt nam

Cho tới năm 2010, ở nước ta rất hiếm tác giả tiến hành nghiên cứu đầy

đủ về tai biến sản khoa tại cộng đồng Các nhà nghiên cứu chủ yếu chú trọng nghiên cứu các tai biến sản khoa trên lâm sàng và nghiên cứu từng loại tai biến mà hiếm khi nghiên cứu cả 5 loại tai biến sản khoa Trong các nghiên cứu nói về tai biến sản khoa tại cộng đồng, thường chủ yếu là nghiên cứu về

tử vong mẹ, từ đó các tác giả phân tích sâu thêm về các tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ

Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và cộng sự về tử vong mẹ

ở Việt Nam năm 1994 - 1995 [25] cho thấy trong số các tai biến sản khoa dẫn tới tử vong mẹ, băng huyết chiếm tỉ lệ cao nhất 53,1%, sau đó là nhiễm độc thai nghén 16,1%, đẻ khó, vỡ tử cung 12,3%, nhiễm khuẩn hậu sản 10,9%, tai biến do nạo phá thai 5,2 % và các nguyên nhân khác 2,4%

Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai [45] về tình hình tử vong mẹ tại Việt Nam năm 2000 - 2001 cũng cho thấy trong số các tai biến sản khoa dẫn tới tử vong mẹ, băng huyết chiếm tỉ lệ cao nhất 41%, sau đó là nhiễm độc thai nghén 21,3%, nhiễm khuẩn hậu sản 16,6%, tai biến do nạo hút thai 11,5%, chửa ngoài tử cung 4,9% và vỡ tử cung 4,7%

Nghiên cứu về Thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở Việt Nam được thực hiện năm 2003 [12] bởi Bộ Y tế, trong tổng số 1.205 bệnh án sản khoa được hồi cứu, có 184 (15,3%) bệnh án có tai biến sản khoa, số bệnh

án không tai biến chiếm 84,7% Tỉ lệ tai biến do bang huyết là cao nhất chiếm tới trên ½ số tai biến (54,9%), sau đó đến tiền sản giật (14,7%), nhiễm khuẩn hậu sản (13,6%) và sản giật (12,5%) Có 3 ca vỡ tử cung, 3 tai biến do nạo hút thai (chiếm 1,6%) và 2 ca uốn ván rốn (chiếm 1,1%) Nghiên cứu cũng chỉ ra

có tới 79,3% số hồ sơ ở tuyến dưới theo dõi chưa tốt, trong khi ở tuyến xử trí tai biến là 41,3% Điển hình là theo dõi các dấu hiệu băng huyết, nhiễm khuẩn tại tuyến dưới, theo dõi những dấu hiệu này tại tuyến xứ trí tốt hơn hẳn tuyến dưới Những trường hợp vỡ tử cung, uốn ván rốn và nạo hút thai thì hầu như ở tuyến dưới không theo dõi kịp thời, nên đã để xảy ra tai biến Tuy nhiên, số bệnh án hồi cứu không được lựa chọn ngẫu nhiên, hơn nữa thường là những trường hợp có vấn đề thì mới tới bệnh viện nên có thể coi tỷ lệ tai biến sản khoa này ở bệnh viện chứ không phải ở cộng đồng và thường tỷ lệ TBSK ở bệnh viện sẽ cao hơn tỷ lệ TBSK ở cộng đồng

Trong niên giám thống kê của Bộ Y tế từ năm 2005 đến năm 2009 [6]

…[11] về tình hình tai biến sản khoa trong 5 năm gần đây cho thấy, đứng đầu các tai biến vẫn là băng huyết chiếm tới hơn 70%, sau đó là nhiễm khuẩn hậu sản, sản giật/tiền sản giật, vỡ tử cung và uốn ván Tình hình tai biến sản khoa theo các năm có giảm nhưng ở mức chậm, nhưng tỷ lệ băng huyết có tăng hơn

so với những năm trước, tỷ lệ nhiễm khuẩn có giảm, nhưng tỷ lệ sản giật tăng lên Nếu chia số tai biến sản khoa cho số sinh trong năm thì tỷ lệ tai biến sản khoa theo thống kê của Bộ Y tế rất thấp

Bảng 1.5: Thống kê tai biến sản khoa trong 5 năm gần đây

Loại tai biến Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007 Năm 2008 Năm 2009

Băng huyết 3315 71.6 3263 73.1 2133 71.2 2426 74.2 2437 75.8 Nhiễm khuẩn 551 11,9 479 10,7 329 11,0 325 9,9 319 9,9 Sản giật 630 13,6 558 12,5 438 14,6 450 13,8 382 11,9

Vỡ tử cung 94 2,0 134 3,0 78 2,6 52 1,6 56 1,8 Uốn ván 42 0,9 33 0,7 18 0,6 17 0,5 19 0,6 Tổng số 4632 100,0 4467 100,0 2996 100,0 3270 100,0 3213 100,0

Nguồn : Niên giám thống kê y tế năm 2005 - 2009

Tỷ lệ phá thai ngoài ý muốn còn quá cao và được xếp hạng cao trên thế giới và khu vực Đông Nam Á Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung toàn quốc là 52% (thống kê theo số liệu chính thống của nhà nước), đặc bệt là miền Đông Nam bộ lên tới 80% Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nạo hút thai cao nhất trên thế giới Thực chất còn rất nhiều ca thực hiện phá thai tại những

cơ sở y tế tư nhân mà chúng ta không thể kiểm soát được Một điều đáng quan tâm là xu hướng này đang có chiều hướng gia tăng và tuổi phá thai ngoài ý muốn đang hạ thấp, nghĩa là rơi vào lớp tuổi trẻ chiếm khoảng 20% trong tổng số ca nạo phá thai hiện nay

Bảng 1.6 : Tử vong do năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2005 - 2009

Loại tai biến Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007 Năm 2008 Năm 2009

Nguồn: niên giám thống kê y tế năm 2005 - 2009

Những số liệu trên chắc chắn còn thấp hơn rất nhiều so với thực tế, nhưng rõ rang là 5 tai biến nói chung không giảm, một số loại có xu hướng tăng lên Phần lớn những tai biến liên quan đến thai sản đều có thể phòng tránh được nếu thực sự quan tâm, có các biện pháp cụ thể và được thực hiện một cách nghiêm túc và chặt chẽ Tuy nhiên đề đạt được thành công về LMAT còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, về nguồn lực, kinh phí, phong tục tập quán của từng địa phương, từng nước

Thống kê về tình hình tử vong do TBSK trong 5 năm gần đây (2005 -2009) của Bộ Y tế [6]…[10] cho thấy, trong 5 tai biến sản khoa gây TVM thì tai biến do băng huyết chiếm tỷ lệ cao nhất, 66,2%, sau đó là uốn ván 10,5%, sản giật 9,7%, vỡ tử cung 7,3%, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,3%

Theo kết quả điều tra của Bộ y tế thực hiện trong 7 tỉnh, dù rằng chưa biểu hiện được đặc thù chung nhưng cũng có thể sơ bộ đại diện cho 7 vùng

sinh thái của Việt Nam,ước tính tỷ suất tử vong mẹ của Việt Nam là 165/100.000 trẻ để sống (dao động trong khoảng 102 - 248/100.000 trẻ đẻ sống), trong đó trên 2/3 là do các nguyên nhân TBSK gây ra Mặc dù trong những năm qua qua, chúng ta đã có nhiều cố gắng và đạt được những tiến bộ trong công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ [45]

Các phân tích sâu của nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt lớn về mức tử vong mẹ giữa đồng bằng và miền núi Tỷ suất chết mẹ tại các vùng đồng bằng là : 81/100.000 và miền núi là : 269/100.000 Đứng thứ hai sau miền núi phía bắc về chết mẹ và nguy cơ tử vong mẹ là khu vực miền trung (cả Bắc trung bộ và ven biển) Trong các nguyên nhân gây ra tử vong mẹ thì 76,3% là các nguyên nhân trực tiếp Các nguyên nhân gián tiếp chiến 23,7% Trong số tất cả các nguyên nhân trực tiếp, băng huyết chiếm tỷ lệ cao nhất với 41% Các nguyên nhân gián tiếp bao gồm : các vấn đề liên quan đến tim mạnh chiến 11%, viêm gan 10,3%, tai biến mạch máu não do tăng huyết áp 10,7%, lao phổi 10,5% sốt rét 15,8%, và các nguyên nhân khác chiếm 31,6% [45]

Bảng 1.7: Tử vong mẹ và nguy cơ tử vong chia theo tỉnh/vùng địa lý

Tỉnh Tỷ suất tử Tỷ suất tử Nguy cơ Nguy cơ

vong mẹ (/100.000

ca đẻ sống)

vong mẹ (/100.000 phụ nữ 15-49 tuổi)

tử vong

mẹ tại tỉnh điều tra

TVM tại 7 vùng sinh thái

Nguồn: nghiên cứu tử vong mẹ tại Việt Nam năm 2000 - 2001

Thực trạng trên đã đặt chúng ta đang đứng trước một thách thức về LMAT: làm thế nào để giảm được tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bà mẹ đạt mục mục tiêu của chính phủ đã đề ra

1.3 Xu hướng và chiến lược phòng chống TBSK hiện nay

1.3.1 Phân loại dịch vụ CSSK và phòng chống TBSK trên thế giới

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và phòng tử vong mẹ do tại biến sản khoa luôn là một trong những nội dung được quan tâm hàng đầu tại mỗi quốc gia

trên thế giới, đặc biệt là tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ, do đó đảm bảo sự an toàn của người phụ nữ từ lúc có đến sinh con và sau khi đẻ là một vấn đề luôn được quan tâm, nhất là ở các nước phát triển Người phụ nữ khi mang thai cần được quan tâm hơn, đặc biện là phụ nữ mang thai cần được tiếp cận đầy đủ với chắm sóc sản khoa thiếu yếu.

Sơ đồ 1.2: Sự tiếp cận chăm sóc sản khoa thiết yếu Nguồn: Bài giảng sức khỏe sinh sản – 2004

Các chức năng phân loại dịch vụ cấp cứu sản khoa là những chức năng

mà một cơ sở cấp cứu sản khoa cần có, cho dù đây không phải là một danh mục thể hiện mọi khía cạnh của tất cả các hoạt động cấp cứu sản khoa quan trọng Các chức năng phân loại này phải có trong một đơn vị được gọi là đơn

vị cấp cứu sản khoa

15 % phụ nữ cần:

được chăm sóc sản khoa thiết yếu

5 % cần:

Mổ đẻ

Có 8 chức năng phân loại dịch vị cấp cứu sản khoa, trong đó nếu một

đơn vị thực hiện 6 chức năng sau thì được gọi là Đơn vị cấp cứu sản khoa cở bản (BasicEOC):

1: Sử dụng kháng sinh theo các đường khác ngoài đường uống (tiêm/truyền)2: Sử dụng thuốc có bop tử cung theo các đường khác ngoài đường uống

3: Sử dụng thuốc chống co giật theo các đường khác ngoài đường uống

4: Bóc rau nhân tạo

5: Hút, nạo các tổ chức còn sót lại trong buồng tử cung

6: Đỡ đẻ có hộ trợ (foóc –xép, giác hút)

Nếu một đơn vị, ngoài 6 chức năng trên, thực hiện them 2 chức năng

sau thì được gọi là Đơn vị cấp cứu sản khoa toàn diện (Comprehensive EOC):

7 Phẫu thuật lấy thai

Bảng 1.8: Các tái biến sản khoa và các chức năng phân loại tương ứng

TT Các TBSK chính Chức năng phân loại dịch vụ cấp cứu sản khoa

1 Chảy máu trước đẻ - Truyền máu

Sau đẻ - Phẫu thuật (mổ lấy thai do rau tiền đạo)

- Sử dụng oxytoic bằng đường ngoài đường uống

- truyền máu

- Bóc rau nhân tạo

- Kiểm soát tử cung

2 Chuyển dạ kéo dài/

đình trệ

- Đẻ có hỗ trợ

- Phẫu thuật (mổ lấy thai)

3 Nhiễm khuẩn hậu

sản

- Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Kiểm soát tử cung

4 Tai biến do sẩy/

nạo/ phát thai

- Chảy máu: truyền máu, kiểm soát tử cung

- Nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch/ tiêm bắp

- Kiểm soát cổ tử cung

5 Tiền/ Sản giật - Dùng thuốc chống co giật ngoài đường uống

- Phẫu thuật (mổ lấy thai)

6 Chửa ngoài tử cung - Phẫu thuật

Nếu nhân viên của bệnh viện không thể xác định được trường hợp nào

là cấp cứu thì đó là một vấn đề lớn thuộc về chất lượng chăm sóc Đã có một

số hướng dẫn lâm sàng rất tốt về các dấu hiệu, triệu chứng của các tình trạng sản phụ khác nhau và cách xử trí thích hợp Sơ đồ dưới đây phân cấp tương đối rõ việc chăm sóc sản khoa ở các tuyến

CHĂM SÓC SẢN KHOA THIẾT YẾU (CSSKTY)

ESSENTIAL OBSTETRIC CARE (EOC)

4 Bóc rau nhân tạo

5 Kiểm soát tử cung qua

đường âm đạo

Sơ đồ 1.3: Phân cấp chăm sóc sản khoa ở các tuyến Nguồn: Bài giảng sức khỏe sinh sản – 2004

1.3.2 Phân cấp tuyến cụ thể chăm sóc sản khoa thiết yếu tại Việt Nam

Tại liệu chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản đã phân cấp từng tuyến cụ thể cho công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu như sau [2,14]:

a) Chăm sóc sản khoa thiết yếu tại tuyến xã

1 Phát hiện sớm thai có nguy cơ để gửi tuyến trên

CSSKTY CẤP CỨU

( Emergency Obstetric Care- EmOC)

1 Xử lý các cấp cứu sản khoa (các tuyến)

2 Phẫu thuật các cấp cứu sản khoa ( Tuyến Bệnh viện)

2 Đỡ đẻ thường

3 Cắt khâu tầng sinh môn rách độ 1

4 Kiểm soát tử cung để giải quyết băng huyết sau đẻ

5 Bóc rau nhân tạo

6 Xử lý cấp cứu sẩy thai không hoàn toàn

7 Xử trí cấp cứu sản giật, băng huyết và nhiễm khuẩn tùy theo bằng cách: Tiêm bắp/tĩnh mạch thuốc giảm đau, thuốc co bóp tử cung và kháng sinh

8 Phòng, phát hiện sớm băng huyết và nhiễm khuẩn sau đẻ

9 Truyền dịch khi cần cấp cứu

10.Làm thuốc và theo dõi sản phụ sau đẻ

11.Hồi sức sơ sinh và kiểm soát thân nhiệt của trẻ

12.Hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ va KHHGĐ sau đẻ

b).Chăm sóc sản khoa thiết yếu tại phòng khám đa khoa liên xã

1 Nạo thai dưới 3 thang, hút thai sớm

2 Nạo sót rau

3 Truyền huyết thanh

4 Sử dụng oxytoxin, ergometrin sau nạo, sẩy và xổ rau để điều trị băng huyết

5 Xử trí cấp cứu ban đầu các tại biến sản khoa và gửi tuyến trên

c).Chăm sóc sản khoa thiết yếu tai tuyến huyện

Như tuyến xã, Phòng khám đa khoa liên xã và thêm:

1 Truyền máu

2 Gây mê

3 Mổ đẻ