nghiên cứu đặc điểm và bước đầu xử trí một số trường hợp có bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu

Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm 2003 đã nghiên cứu vàkhuyến cáo sử dụng bộ xét nghiệm đông máu tiền phẫu là số lượng tiểu cầu,thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đông cầm máu là một vấn đề rất quan trọng của y học nói chung vàngoại khoa nói riêng Trong ngoại khoa, đông cầm máu tốt đóng vai tròđặc biệt quan trọng cho sự thành công của cuộc phẫu thuật và sự hồi phụccủa vết thương

Bình thường cơ thể luôn luôn có khả năng tự điều hoà quá trình đôngcầm máu một cách rất tinh vi nhằm giữ cho hệ thống này ở trạng thái cânbằng động Khi trạng thái cân bằng này bị phá vỡ thì rối loạn đông máu sẽxảy ra đe doạ trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợpbệnh nhân cần phẫu thuật Vì rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu ngoàinguyên nhân do hệ thống đông cầm máu thì còn là hậu quả của các can thiệpđặc biệt là các can thiệp trong ngoại khoa [1]

Từ lâu, người ta đã biết sử dụng các phương pháp khảo sát đông máutrên bệnh nhân phẫu thuật nhằm mục đích:

- Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can thiệp phẫu thuật để ngănngừa chảy máu

- Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật [2].Những năm cuối thập niên 80, ở trung tâm Truyền máu - Huyết họcthành phố Hồ Chí Minh, Trần Văn Bình đã khuyến cáo là: Trước phẫu thuậtchỉ làm xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian máu đông thì không pháthiện được hết các rối loạn đông máu Đồng thời tác giả đề xuất nên dùng cácxét nghiệm: Thời gian máu chảy, thời gian Quick (PT) và thời gian cephalin -kaolin (APTT)

Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm 2003 đã nghiên cứu vàkhuyến cáo sử dụng bộ xét nghiệm đông máu tiền phẫu là số lượng tiểu cầu,thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá,fibrinogen Các nghiên cứu khác của Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung

ương Huế, Bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện ViệtTiệp Hải Phòng đã cho thấy xét nghiệm tế bào máu, đông máu trước, trong,sau phẫu thuật và sau truyền máu khối lượng lớn là rất cần thiết và có giá trịcao đối với bệnh nhân được phẫu thuật [3],[4],[5],[6].

Hiện nay ở Việt Nam đã có khuyến cáo sử dụng xét nghiệm thăm dòchức năng đông cầm máu trước mổ, gọi là xét nghiệm tiền phẫu Bộ xétnghiệm đông máu tiền phẫu bao gồm PT, APTT, fibrinogen và đếm số lượngtiểu cầu kèm theo khai thác tiền sử chảy máu của bệnh nhân

Nhiều cơ sở Huyết học – Truyền máu đã sử dụng bộ xét nghiệm trên đểphục vụ cho ngoại khoa, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu phân tích, đặc biệt

xử trí các trường hợp có rối loạn một hoặc nhiều xét nghiệm trên, vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và bước đầu xử trí một số trường hợp có bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu” nhằm mục tiêu:

1 Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân có bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu.

2 Bước đầu đánh giá xử trí một số bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU - TIÊU SỢI HUYẾT

Đông - cầm máu là quá trình thay đổi tình trạng vật lý của máu do sựbiến chuyển của một protein thành gen rắn (sợi huyết) Sự biến chuyển nàynhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thànhmạch Quá trình đông cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và

tình trạng lỏng của máu Đây là một quá trình sinh lý phức tạp bao gồm toàn

bộ những phản ứng xảy ra sau khi có tổn thương mạch máu Các phản ứngnày nối tiếp nhau một cách nhanh chóng tạo một nút cầm máu tại chỗ mạchmáu bị tổn thương nhằm ngăn ngừa chảy máu, hàn gắn vết thương, sau cùng

là sự tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố: Thành mạch, các tế bào máu vàcác yếu tố đông máu huyết tương [7], [8]

1.1.1 Các yếu tố tham gia quá trình đông cầm máu

1.1.1.1 Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản:

Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản có vai trò rất quan trọng trong quátrình đông máu Nội mạc là nơi có nhiều yếu tố tổ chức, collagen và vi sợi …

nó có tác dụng hoạt hoá tiểu cầu, đặc biệt qua tiếp xúc để hoạt hoá con đườngnội sinh Khi có tổn thương thành mạch, làm lớp dưới nội mạc tiếp xúc vớimáu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc

Trong một số bệnh lý, tế bào nội mạc có thể sản xuất và bộc lộ trên bềmặt của nó yếu tố tổ chức và giảm tổng hợp thrombomodulin Có thể đây làmột trong những lý do dẫn đến đông máu rải rác trong lòng mạch [7]

1.1.1.2 Tiểu cầu

Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đường kính từ 4

- 8µm Đó là những mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầukhông theo cơ chế phân bào Màng tiểu cầu có nhiều nếp lõm sâu làm tăngdiện tích tiếp xúc Ngoài màng có một lớp mỏng giàu glycoprotein chứa cácyếu tố V, VIII, XIII Trong bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP,thromboxan A2 và các PL đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu Hiện nayngười ta đã biết một số yếu tố tiểu cầu sau [8], [9]:

- Yếu tố 1: Là yếu tố thay thế cho AC - globulin huyết tương để hoạthoá prothrombin thành thrombin

- Yếu tố 2: Là yếu tố có tác dụng rút ngắn thời gian đông củafibrinogen dưới tác dụng của thrombin

- Yếu tố 3: Bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu; chủyếu nằm ở phần hạt, có thể là hạt tự do hay hạt dính vào màng Yếu tố 3 tiểucầu rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tácvới yếu tố chống hemophilia; và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombinthành thrombin

- Yếu tố 4: Còn gọi là yếu tố chống heparin Bản chất là mộtglycoprotein Yếu tố 4 có tác dụng trung hoà hoạt tính chống đông củaheparin (1 đơn vị heparin có thể trung hoà được 5 x 108 tiểu cầu)

- Yếu tố 5: Là một yếu tố có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng nhưfibrinogen Nếu dùng trypsin để xử lý tiểu cầu (loại trừ tố 5) thì thấy tiểu cầukhông tập hợp được thành từng đám khi tiếp xúc với các yếu tố ngưng tập

- Yếu tố 6: Còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết, vì yếu tố 6 có tácdụng chống lại hiện tượng này Tuy nhiên nó khác với yếu tố chống tiêu sợihuyết của huyết tương vì động học của 2 men này thuộc 2 hệ thống khác nhau

- Yếu tố 7: Là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năngchuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin

tổ chức, ion canxi hay yếu tố 5

- Yếu tố 8: Là yếu tố chống thromboplastin tiểu cầu, trong đó hoạt tínhchống đông có liên quan với phosphatidincerin

- Yếu tố 9: Là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho sự

co cục máu được tốt hơn

- Yếu tố 10: Là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do tiểu cầuhấp thu được từ đường tiêu hoá Serotonin có tác dụng gây co mạch do kíchthích cơ trơn; trong quá trình cầm máu tiểu cầu vỡ ra sẽ làm co mạch địaphương ở những khu vực gần đinh cầm máu Đồng thời serotonin cũng có khảnăng hoạt hoá hệ thống tiêu fibrin do đó có thể tiêu cục huyết khối

- Yếu tố 11: Là thromboplastin tiểu cầu

- Yếu tố 12: Chính là yếu tố XIII của huyết tương - yếu tố ổn định sợihuyết - do chính tiểu cầu hấp thụ lên bề mặt của nó

- Yếu tố 13: Là ADP

Chức năng của tiểu cầu là dưỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đềchính cho chức năng này là những phản ứng: Dính, giải phóng, ngưng tập tiểucầu, làm co mạch ở chỗ tổn thương, tham gia vào quá trình đông máu và ảnhhưởng đến quá trình tiêu sợi huyết

+ Dính tiểu cầu: Sau khi mạch máu bị tổn thương tiểu cầu dính và tổchức liên kết dưới nội mạc Hiện tượng dính của tiểu cầu còn có sự tham giacủa yếu tố von – Willebrand và glycoprotein của màng tiểu cầu

+ Ngưng tập tiểu cầu: Tiểu cầu có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nêncác kết chụm tiểu cầu gọi là hiện tượng ngưng tập tiểu cầu Hiện tượng ngưng

tập của tiểu cầu có sự tham gia của glycoprotein tiểu cầu và fibrinogen Đây

là hiện tượng rất đặc biệt của tiểu cầu nhờ đó mà tiểu cầu thực hiện được chứcnăng của mình Các chất chính tham gia thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểucầu: Thromboxan A2, PAF (platelet activating factor), ADP, serotonin

+ Khả năng thay đổi hình dạng và phóng thích các chất của tiểu cầu:Sau khi tiểu cầu ngưng tập xảy ra một loạt các biến đổi, đó là quá trình thayđổi hình dạng và phóng thích của tiểu cầu Tiểu cầu phồng to lên, trải rộng ra,kết dính, ngưng tập, hình thành chân giả, mất hạt và co lại… sau đó giảiphóng ra các yếu tố như: ADP, serotonin, adrenalin, histamin, yếu tố 3 tiểucầu, 5 - hydroxy tryptamin, nucleotid và một số men khác…

Ba hiện tượng trên của tiểu cầu có sự gắn bó chặt chẽ với nhau, khảnăng này thúc đẩy tạo điều kiện, mở rộng cho khả năng khác xảy ra để đạtmục đích cuối cùng là thực hiện tốt chức năng của tiểu cầu

1.1.1.3 Các yếu tố đông máu huyết tương

Các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng zymogenchưa hoạt động, chúng sẽ chuyển thành dạng hoạt động bởi các yếu tố hoạthoá gây đông máu Theo đề nghị của Koller, năm 1954, Uỷ ban Danh phápQuốc tế đã dùng các số La Mã để đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII, thứ tự cácchữ số này có giá trị lịch sử chứ không có ý nghĩa chức năng Hiện nay dựavào đặc điểm của các yếu tố đông máu huyết tương thì có mười hai yếu tốđông máu huyết tương trong đó có hai protein mới được xác định gần đâykhông mang chữ số La mã

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu huyết tương

Yếu tố

Nồng độ

ở huyết tương (mg/dl)

Điện di Chức năng Bán huỷ Nơisản

xuất

Phụ thuộc vitamin K Yếu tố I

(fibrinogen) 150 - 400

 globulin Cơ chất đôngmáu 90 giờ Gan KhôngYếu tố II

(prothrombin) 10 - 15

,  globulin Zymogen

(proconvertin) 1,0

 globulin Zymogen 4 - 6 giờ Gan CóYếu tố VIII

(hageman factor) 0,4

 globulin zymogen

48 - 52 giờ Gan KhôngYếu tố XIII

lượng phân tử

cao (HMWK**)

2,5 globulin Đồng yếu tố 6,5 ngày Gan Không

Chú thích:

*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent): Tiền chất thromboplastin huyết tương.

**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): Kininogen phân tử lượng cao

Có thể chia các yếu tố đông máu huyết tương làm 3 nhóm

- Bốn yếu tố tham gia và giai đoạn đầu, giai đoạn tiếp xúc được gọichung là các yếu tố tiếp xúc: XI, XII, prekallikrein, kininogen trọng lượngphân tử cao Các yếu tố này có đặc tính không phụ thuộc vào vitamin K khitổng hợp, không phụ thuộc ion calci trong quá trình hoạt hóa, ổn định tốttrong quá trình hoạt hóa, ổn định trong huyết tương lưu trữ và là những yếu tốbền vững

- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X Đây là các yếu tốphụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần có ion calci trong quá trình hoạt hóa,trừ yếu tố II các yếu tố kia không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu

- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII Những chất nàychịu tác động của thrombin, tiêu thụ hết trong quá trình đông máu Yếu tố V

và VIII mất hoạt tính trong huyết thanh lưu trữ

1.1.1.4 Yếu tố tổ chức

Là một glycoprotein đơn chuỗi, TLPT bằng 42 KD Yếu tố tổ chức(TF) hầu hết có trong các tổ chức, nguyên bào sợi, thành mạch, biểu bì và đặcbiệt có trong não, phổi Như vậy TF tạo thành một vỏ bọc vô cùng phong phúxung quanh hệ thống mạch máu, nhưng lại không tiếp xúc được với các thànhphần trong máu (tiểu cầu, các yếu tố đông máu) do bị ngăn cách bởi lớp tếbào nội mạc Khi có tổn thương ở lớp tế bào nội mạc, các TF sẽ tiếp xúc trựctiếp với các yếu tố đông máu và phát huy tác dụng Sự tiếp xúc của máu với

tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, chất có trách nhiệm là mộtlipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh Yếu tố tổchức không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố trong hoạthóa yếu tố VII, X

1.1.1.5 Ion calci

Tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp vớiphospholipid Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không liênquan đến protein phụ thuộc vitamin K, chúng cũng cần cho sự thể hiện hoạttính men của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tốWillebrand và các yếu tố VIII:C

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu

1.1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn 1)

Giai đoạn này tạo ra nút TC tại nơi thành mạch bị tổn thương mà tiểucầu có vai trò trung tâm, ngoài ra có sự tham gia của thành mạch và một số

yếu tố của huyết tương Có thể khái quát theo sơ đồ sau (sơ đồ 1.1)

Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu

Hiện tượng co mạch: Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những

kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảmlượng máu thoát ra ngoài Co mạch còn có tác dụng của cơ chế thể dịch: Tếbào nội mạch giải phóng ra chất angiotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giảiphóng ra serotonin, thromboxan A2… là những chất gây co mạch

Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làmcho dòng chảy của máu giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏilòng mạch đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máuđông [7],[9]

Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: Khi thành mạch bị

tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màngnền, vi sợi, chất chun… là điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính, ngưng tập vàgiải phóng các chất xảy ra, trong đó tiểu cầu (có điện tích âm) dính vàocollagen (có điện tích dương) là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế :

- Do lực hút tĩnh điện: Tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid sialic ởmàng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.

- Do yếu tố von - Willebrand đóng vai trò như chất keo sinh học gắnkết các phân tử GPIb và GPIIb/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trídính Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào lớp collagen, tiểu cầu được hoạt hóa,chúng thay đổi hình dạng, giải phóng ra các thành phần chứa trong tiểu cầu đó

là những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ lại tạinơi tổn thương thành mạch [9], [10], [11]

Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu

Nút cầm máu được tạo ra nhưng chưa bền vững, về sau do hiện tượngngưng tập tiểu cầu càng tăng lên nên nút tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ có hiệntượng co cục máu nên nút tiểu cầu mới trở nên vững chắc và ổn định hơn

Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là tiểu cầu và yếu tốhuyết tương

Kết quả của những quá trình trên là tạo nút tiểu cầu hay nút trắng Đốivới các vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy Đối với cácvết thương lớn hơn, nhờ nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầmmáu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo - quá trình đông máu [7], [9]

Như vậy giai đoạn cầm máu ban đầu gồm sự hình thành nút tiểu cầunơi thành mạch bị tổn thương Giai đoạn này tiểu cầu giữ vai trò trung tâm và

có sự tham gia của thành mạch máu và một số yếu tố của huyết tương như:Fibrinogen, fibronectin

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu

1.1.2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương (giai đoạn 2)

Quá trình đông máu xảy ra theo 2 con đường: Nội sinh và ngoại sinh.Hai con đường này chỉ khác nhau ở giai đoạn hình thành yếu tố X hoạt hoá

Hình thành thromboplastin hoạt hoá

Theo đường nội sinh (intrinsic pathway)

Giai đoạn tiếp xúc: Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nộisinh Thác đông máu thực sự hoạt hóa khi có sự cố định các yếu tố XII, XI,prekallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm

Khi thành mạch bị tổn thương, máu tiếp xúc với tổ chức dưới nội mạc

sẽ hoạt hoá yếu tố XII thành XIIa XIIa tạo thành sẽ hoạt hóa prekallikreinthành kallikrein Kallikrein chuyển yếu tố XI thành XIa XIa hoạt hoá yếu tố

IX thành IXa Sự hoạt hoá yếu tố X hay chính là sự hình thànhthromboplastin hoạt hoá (phức hệ prothrombinase) thực hiện với sự thamgia của một phức hợp bao gồm men (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (VIII:C),ion Ca2+ và PL tiểu cầu

Theo đường ngoại sinh (extrinsic pathway)

Hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (TF: Tissue factor)Phức hợp TF – VIIa: Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi cótổn thương thành mạch, với sự có mặt của Ca2+ thì TF và VII kết hợp với nhaunhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành yếu tố VIIa

Hoạt hóa yếu tố X và IX: Phức hợp TF - VIIa có tác dụng chuyển yếu

tố X thành Xa Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci

sẽ tạo ra phức hợp đẳng phân Phức hợp này có tác dụng hoạt hoá yếu tố Xthành Xa, tạo cầu nối quan trọng giữa đường đông máu nội sinh và ngoạisinh Yếu tố Xa cùng Ca2+, PL và yếu tố Va hình thành phức hệprothrombinase

Giai đoạn hình thành thrombin

Thromboplastin hoạt hoá được tạo thành bằng đường nội sinh và ngoạisinh đều có tác dụng chuyển prothrombin (II) thành thrombin (IIa) với sựtham gia của Ca2+ Tác động của men thrombin ảnh hưởng đến nhiều cơ chất,

là chìa khoá của sự hình thành fibrin [9], [12]:

- Trong cầm máu thrombin là chất gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh

- Xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin

- Xúc tác chuyển XIII thành XIIIa, giúp cho ổn định sợi huyết

- Thrombin có tác dụng phản hồi để chuyển V thành Va, VIII thành VIIIa,

XI thành XIa nhờ đó mở rộng hoạt động đông máu theo con đường nội sinh

- Hoạt hoá VII thành VIIa trong con đường đông máu ngoại sinh

- Thrombin có tác dụng giới hạn sự lan rộng của quá trình đông máu,hạn chế hoạt động của chính nó qua việc hoạt hoá protein C

- Thrombin thúc đẩy sự chuyển plasminogen thành plasmin do khi gắnvào tế bào

Chú thích: - PL: Phospholipid (yếu tố 3 TC).

- TF: Yếu tố tổ chức.

- HMWK: Kininogen trọng lượng phân tử cao.

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu

(theo M A Laffan và A E Bradshaw; Practical haematology, 8 th edition, 1994).

Sự tạo thành fibrin

Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua một quá trình cắt cóchọn lọc các fibrinopeptid A và B từ các chuỗi A- và B- tương ứng Cácfibrinmonomer sẽ trùng hợp thành fibrinpolimer Lúc đầu các sợi fibrinliên kết với nhau bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo Dưới tác dụng của yếu

tố XIIIa, các cầu nối hydro sẽ được thay thế bằng các cầu nối đồng hoá trị,tạo nên fibrin bền vững

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin.

1.1.3 Giai đoạn tiêu fibrin (giai đoạn 3)

Quá trình tiêu fibrin (tiêu sợi huyết xảy ra ngay khi hình thành nút cầmmáu) Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) trong huyếttương được hoạt hoá để trở thành dạng hoạt động (plasmin) Tất cả các chấthoạt hoá plasminogen (t – PA, urokinase, streptokinase) đều thực hiện việchoạt hoá theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mốiliên kết với arginin (acid amin số 561) và valin (acid amin số 562) Nhưvậy do tác dụng xúc tác mà phân tử plasminogen bị chia cắt thành 2 chuỗi(chuỗi A còn gọi là chuỗi nặng, có TLPT là 6.000 dalton; chuỗi B là chuỗinhẹ, có TLPT là 2.600 dalton) Hai chuỗi A và B được nối với nhau bằngmột cầu disulfua

Về mặt cấu trúc plasmin chỉ khác plasminogen ở chỗ gồm có 2chuỗi, nhưng trật tự các acid amin không khác nhau và vẫn còn một cầudisufua nối 2 chuỗi đó, vì vậy plasmin và plasminogen vẫn có tính khángnguyên như nhau

Trong các chất hoạt hoá plasminogen thì t - PA có vai trò quan trọng,

nó thường phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hoátăng lên gấp nhiều lần khi có mặt của fibrin Người ta thấy rằng do cấutrúc đặc thù nên cả t - PA và plasminogen đã cùng gắn lên fibrin qua cácamino acid lysin Phản ứng hoạt hoá plasminogen thành plasmin xảy ra ởngay tại chỗ và chỉ để thực hiện việc tiêu sợi huyết, do đó không cóplasmin lưu hành [8], [9], [11], [12]

Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu fibrin.

1.1.4 Điều hoà quá trình đông cầm máu

Đông cầm máu là một quá trình tự vệ của cơ thể, nhưng một khi đãphát động có xu hướng tự nhiên lan rộng Để giữ cho cơ thể được an toànluôn có một cơ chế tự bảo vệ khác đó là cơ chế điều hoà đông máu, thông quaviệc khống chế các chất đông máu đã hoạt hoá bằng cách pha loãng chúngtrong tuần hoàn rồi bất hoạt những chất ức chế sinh lý trong huyết tương haytrong tế bào

- Antithrombin có khả năng bất hoạt được phần lớn các yếu tố đôngmáu đã được hoạt hoá thuộc con đường nội sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa,thrombin, kallikrein) và plasmin, urokinase Trong đó có ý nghĩa quan trọnghơn cả là bất hoạt các yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF - VIIa.Antithrombin giữ một vai trò sinh lý rất quan trọng, khi thiếu sẽ gây tăngnguy cơ tắc mạch, huyết khối

- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: Có tác dụng bấthoạt Va, VIIa do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin [7], [11]

1.2 MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU BẨM SINH VÀ MẮC PHẢI 1.2.1 Rối loạn đông máu bẩm sinh

1.2.1.1 Bệnh lý tiểu cầu.

Các bệnh bẩm sinh về rối loạn chất lượng tiểu cầu thường ít gặp [10], [11]

- Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann: Bệnh di truyền gen lặn nằm

trên NST thường, hiếm gặp, trẻ em mắc nhiều hơn người trưởng thành Bệnh

do tiểu cầu thiếu receptor GPIIb/IIIa là vị trí gắn với fibrinogen, làm giảmchức năng ngưng tập của tiểu cầu

- Bệnh loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (hội chứng Bernard - Soulier):

Bệnh ít gặp, di truyền tính lặn trên NST thường Bệnh do tiểu cầu thiếureceptor GPIb làm tiểu cầu không gắn được với yếu tố von - Willebrand dùlượng von - Willebrand bình thường, dẫn đến giảm chức năng dính của tiểucầu vào lớp dưới nội mạc

Ngoài ra còn có một số bệnh lý bẩm sinh khác như:

- Thiếu máu Fanconi: Là bệnh suy tủy bẩm sinh, giảm tiểu cầu và mẫu

tiểu cầu trong tủy Bệnh di truyền lặn, liên quan đến bất thường sắc tố da,người thấp, ngón cái bất thường, suy thận Gần đây nhiều tác giả đã phát hiệnđột biến gen đặc hiệu nằm trên NST số 9

- Giảm tiểu cầu và thiếu xương quay: Giảm tiểu cầu ngoại vi, giảm

hoặc không có mẫu tiểu cầu trong tủy, gắn liền với một bất thường nổi bật của

hệ xương là thiếu xương quay Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ.Bệnh nhân có thể bị chảy máu nặng Trong giai đoạn này, việc truyền tiểu cầuđược duy trì để điều trị

1.2.1.2 Bệnh giảm hoặc không có fibrinogen máu bẩm sinh

Giảm fibrinogen máu bẩm sinh là bệnh lý di truyền trội trên NSTthường Không có fibrinogen máu bẩm sinh là bệnh lý di truyền lặn trên NSTthường Nguy cơ xuất huyết được đánh giá dựa vào lượng fibrinogen Bệnh nhân

có biểu hiện rối loạn cầm máu thì đầu (thời gian máu chảy kéo dài, giảm ngưngtập TC), các đông máu cơ bản thường cho kết quả không đông [10], [11]

1.2.1.3 Bệnh von - Willebrand

Là bệnh RLĐM do di truyền khá phổ biến, chiếm khoảng 1% dân số.Bệnh di truyền tính trội trên NST thường Yếu tố von - Willebrand do tế bàonội mô và mẫu tiểu cầu tổng hợp, có vai trò quan trọng trong cầm máu kỳđầu Yếu tố này là cầu nối giữa GPIb trên màng tiểu cầu và collagen, là cơ sởquyết định cho hiện tượng dính của tiểu cầu Ngoài ra, yếu tố von -Willebrand còn có chức năng mang yếu tố VIII

Cơ chế của bệnh là do giảm về số lượng hoặc chất lượng của yếu tốvon - Willebrand Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy máu niêm mạc Chẩn

đoán bệnh dựa trên thời gian máu chảy kéo dài, giảm nồng độ vWF:Ag vàVIII:C, giảm hoặc không ngưng tập với ristocetin Hiếm khi giảm nồng độVIII:C đến mức kéo dài APTT, do vậy các xét nghiệm sàng lọc cho kết quảbình thường cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán [9], [10].

1.2.1.4 Bệnh Hemophilia

Vào thế kỷ thứ 2, một khuynh hướng ưa chảy máu ở nam giới trongmột số gia đình đã được mô tả trong cuốn Thalmud của Do Thái Tuy nhiên,vào năm 1853, rối loạn đông máu được lưu tâm hơn khi bệnh hemophilia xuấthiện trong các Hoàng gia Châu Âu [12]

Đây là bệnh rối loạn đông máu bẩm sinh thường gặp nhất, biểu hiệnbằng triệu chứng chảy máu và thiếu hụt các yếu tố tạo thành thromboplastin

Thiếu yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A (85%), thiếu yếu tố IX gâybệnh hemophilia B (14%), thiếu yếu tố XI gây bệnh hemophilia C hayrosenthal (1%) Hemophilia A và hemophilia B là bệnh di truyền tính lặn trênNST giới tính X, còn hemophilia C di truyền tính lặn trên NST thường [13]

Đặc điểm lâm sàng là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận, thường gặp nhất

là tụ máu khớp (70 – 80%), tiếp đến là chảy máu trong cơ và dưới da (10 – 20%)

Xét nghiệm thường thấy APTT kéo dài, định lượng yếu tố VIII, IXgiảm dưới 30%

Bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân hemophilia là chảy máu cơ khớp tựphát hoặc sau chấn thương [13]

1.2.1.5 Chảy máu do thiếu hụt di truyền các yếu tố II, V, VII, X, XII, XIII

Những bệnh lý thiếu hụt riêng biệt rất hiếm, có thể gặp ở cả 2 giới vớidấu hiệu chảy máu

1.2.2 Rối loạn đông máu mắc phải

1.2.2.1 Bệnh lý của tiểu cầu

Trong thực hành lâm sàng có thể gặp khá nhiều nguyên nhân mắc phảigây giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu

 Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Auto Immune Thrombocytopenicpurpura - AITP)

Đây là một rối loạn tự miễn do tác dụng của kháng thể kháng tiểu cầu,thường gặp type IgG Tiểu cầu phủ kháng thể sẽ nhanh chóng bị loại khỏituần hoàn nhờ hiện tượng thực bào Trên lâm sàng thường gặp xuất huyếtdưới da dạng chấm, nốt, mảng có thể kèm theo xuất huyết niêm mạc và nộitạng AITP thường gặp ở phụ nữ trẻ, nhiều khi còn gặp ở phụ nữ có thai.AITP xuất hiện sau nhiễm virus cấp như sởi, rubella, cytomegalovirus thường gặp ở trẻ em Ngoài ra còn có một số điều kiện liên quan đến giảmtiểu cầu tự miễn thứ phát như: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng evans, bệnh

lý tăng lympho và khoảng 25% bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải(AIDS) biểu hiện như một AITP mạn tính [9], [14]

 Giảm tiểu cầu sau truyền máu:

Giảm tiểu cầu nặng khi tiểu cầu dưới 10 G/l Ban xuất huyết xuất hiện

từ 5 - 10 ngày sau truyền máu và có thể kéo dài đến vài tuần Giảm tiểu cầu là

do tan tiểu cầu dựa trên phản ứng kháng nguyên - kháng thể - bổ thể Xétnghiệm có kháng thể HPA - 1a dương tính Người ta cho rằng, kháng nguyênGPIIb/IIIa của tiểu cầu người cho khi vào trong cơ thể bệnh nhân sẽ liên kếtvới chính tiểu cầu bệnh nhân Phức hợp này trở thành đối tượng của kháng thểđặc hiệu được tạo ra do truyền máu [7], [15]

 Giảm tiểu cầu do thai nghén

Ở sản phụ, nguyên nhân giảm tiểu cầu do thai là thường gặp nhất TheoKam P.C, Thompson S.A giảm tiểu cầu do thai chiếm 75% [16]; Ngoài ra còn

có các nguyên nhân khác như XHGTC tự miễn, tiền sản giật và hội chứngHELLP (gồm tan huyết, tăng men gan, giảm TC) [1], [11] Cines D G.,Blanchette V.S [17] năm 2002 cho biết XHGTC miễn dịch chiếm 5% cáctrường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ Giảm tiểu cầu do thai thường xảy ra ởquí 2 và quí 3, không có tiền căn giảm tiểu cầu trước khi có thai Số lượngtiểu cầu về bình thường trong vòng 2 - 12 tuần sau sinh và không gây giảmtiểu cầu ở trẻ sơ sinh.

 Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh :

Do bất đồng kháng nguyên HPA giữa mẹ và con, gây giảm tiểu cầu ởcon Biểu hiện xuất huyết ngay sau đẻ hoặc chảy máu ngay trong tử cung mẹ

 Giảm tiểu cầu do thuốc: Có nhiều thuốc gây giảm tiểu cầu nhưng hay gặp là:Giảm tiểu cầu do heparin: Xảy ra sau 5 - 8 ngày điều trị bằng heparin.Nguyên nhân là do kháng thể IgG đặc hiệu với phức hợp heparin và yếu tố 4tiểu cầu Các phức hợp miễn dịch này có khả năng hoạt hóa tiểu cầu, tạo các

vi hạt tiền đông máu, gây ra biểu hiện lâm sàng chủ yếu là huyết khối, hiếmgặp xuất huyết Đây là điểm khác biệt giữa giảm tiểu cầu do heparin và giảmtiểu cầu do các thuốc khác

Giảm tiểu cầu do các thuốc khác (Quinidin, Quinin, Sulfamid): Tiểucầu bị phá hủy là do các kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc thuốc Thời giantrung bình từ khi dùng thuốc đến khi giảm tiểu cầu là 14 ngày, phần lớn bệnhnhân đều có biểu hiện xuất huyết

Rối loạn chức năng tiểu cầu do aspirin và do các thuốc chống viêm non

- steroid: Do các thuốc này có tác dụng ức chế men cyclo - oxygenase nênlàm giảm ngưng tập tiểu cầu [18]

 Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenicpurpura - TTP) Thường gặp ngũ chứng gồm giảm tiểu cầu do tiêu thụ, thiếumáu tan máu vi mạch, sốt, bất thường chức năng thận và thần kinh Ở bệnh

nhân TTP có sự thiếu hụt men cắt phân tử von - Willebrand đa phân lớn bấtthường gọi là ADAMTS - 13 Nguyên nhân có thể do đột biến gen tổng hợp(gọi TTP di truyền) hoặc do tự sinh kháng thể kháng lại yếu tố này (gọi TTPmắc phải) Thiếu hụt ADAMTS - 13 làm tăng ngưng tập tiểu cầu, hình thànhhuyết khối vi mạch Kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng giảm tiểu cầunặng, PT, APTT đều bình thường Triệu chứng xuất huyết do giảm tiểu cầuthường gặp là xuất huyết dưới da và niêm mạc, tuy nhiên truyền tiểu cầu làmột chỉ định hết sức hạn chế do nguy cơ nặng thêm tình trạng huyết khối.TTP là một cấp cứu huyết học có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 95% các ca bệnhkhông được điều trị.

 Giảm tiểu cầu do suy tủy xương, lơ - xê - mi cấp:

Xuất huyết do giảm tiểu cầu là một trong những triệu chứng của bệnh

Tỷ lệ xuất huyết ở những bệnh nhân lơ - xê - mi cấp dòng lympho (37,6%)cao hơn lơ - xê - mi cấp dòng tủy (26%) Trong suy tủy xương, tế bào máungoại vi có biểu hiện giảm một, hai hoặc cả ba dòng, trong đó số lượng tiểucầu giảm dưới 80 G/l chiếm 75,55%

 Xuất huyết do bất thường chức năng tiểu cầu trong hội chứng tăng sinhtủy mạn ác tính, điển hình là tăng tiểu cầu tiên phát: Bệnh ít gặp, nếu cóthường ở người trên 50 tuổi 90% trường hợp có số lượng tiểu cầu tăng trên

1000 G/l, tiểu cầu có giảm dính, giảm ngưng tập Trên lâm sàng, bệnh nhânvừa có triệu chứng chảy máu, vừa có triệu chứng tắc mạch

 Xuất huyết do giảm số lượng hoặc chất lượng TC thường có dạngchấm, nốt ở dưới da, niêm mạc, khác hẳn với xuất huyết do thiếu hụt các yếu

tố đông máu huyết tương thường là mảng lớn ở sâu trong cơ khớp NguyễnNgọc Minh cho rằng [19]: Mối liên quan giữa rối loạn đông máu huyết tương

và xuất huyết rõ rệt hơn nhiều giữa chứng giảm tiểu cầu và xuất huyết Trênthực tế, một số bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng nhưng triệu chứng lâm sàng

không rầm rộ bằng những bệnh nhân giảm tiểu cầu ít Khi SLTC từ 40 - 100G/l, chảy máu có thể xảy ra sau chấn thương hay phẫu thuật, SLTC dưới 10G/l chảy máu tự phát thường ở mức độ nặng Nhìn chung mối nguy cơ củacác xuất huyết bất thường trong phẫu thuật giảm dần với số lượng TC trên 50G/l nếu TC có chức năng bình thường [19].

1.2.2.2 Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

DIC là hội chứng đặc trưng bởi hoạt hóa đông máu một cách có hệthống trong lòng mạch dẫn đến sự lắng đọng fibrin gây nên rối loạn vi tuầnhoàn, suy đa phủ tạng Đây là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhânkhác nhau, tuy nhiên shock nhiễm trùng và đa chấn thương là hai nguyênnhân thường gặp nhất Nghiên cứu của Mazurov V.I cho thấy 75% bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết có DIC [1], [19]

Về mặt sinh học đây là tình trạng đông máu do tiêu thụ, nghĩa là cácyếu tố đông máu được sử dụng hết vào việc hình thành thrombin và fibrin

Về lâm sàng là hiện tượng chảy máu do tăng tiêu thụ nhiều yếu tố đôngmáu, nghĩa là đồng thời có cả hai biểu hiện: Chảy máu và đông máu

Trong DIC ở giai đoạn tăng đông, SLTC giảm nhẹ, PT, APTT tronggiới hạn bình thường, fibrinogen chưa giảm Lúc này nghiệm pháp rượudương tính, PDF tăng, D - dimer tăng là chỉ điểm quyết định DIC Ở giaiđoạn giảm đông, PT và APTT kéo dài, SLTC và fibrinogen giảm (có tínhchất động học) [20]

1.2.2.3 Truyền máu khối lượng lớn

Là truyền cho người bệnh một thể tích máu bằng hoặc lớn hơn thể tíchcủa cơ thể trong 24 giờ, thường hay gặp trong mất máu cấp do chấn thương,phẫu thuật hoặc do sản khoa [21] Trong máu lưu trữ, tiểu cầu bị chết, các yếu

tố đông máu huyết tương giảm dần theo thời gian Khi truyền một lượng lớnmáu bảo quản sẽ gây ra tình trạng giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máutrong cơ thể người bệnh Nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân là do hoàloãng [22], [23]

by vitamin K absence or antagonists) [10], [24] Thiếu vitamin K đặc trưngbởi hàm lượng yếu tố V bình thường trong khi các yếu tố phụ thuộc vitamin

K bị giảm

Ở những bệnh nhân thiếu các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K,xét nghiệm thấy có tỷ lệ PT giảm, thời gian APTT có thể kéo dài Nếu thiếunhẹ thì chỉ thấy tỷ lệ PT giảm đơn thuần [9], [23]

1.2.2.5 Bệnh gan

Tất cả các yếu tố đông máu, trừ von - Willebrand, đều được tổng hợp ởgan Cơ chế gây rối loạn đông máu trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng như xơgan là do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu Những bệnh nhân này thường

có xét nghiệm PT và APTT kéo dài Tuy nhiên giai đoạn sớm thường chỉ có

tỷ lệ PT giảm Ngoài ra tắc mật là một trong những nguyên nhân làm giảmhấp thu vitamin K, do đó giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộcvitamin K Ở bệnh nhân xơ gan có thể gặp giảm SLTC do cường lách Ngoài

ra một số bệnh nhân bị bệnh gan nặng có bất thường fibrinogen [10], [25]

1.2.2.6 Các chất ức chế yếu tố đông máu

Là các tự kháng thể đồng loài (thường IgG) gây bất hoạt các yếu tốđông máu, do đó tác động như các chất chống đông, làm APTT kéo dài (nếukháng đông lưu hành đường nội sinh), PT kéo dài (nếu kháng đông lưu hành

đường ngoại sinh) Các chất ức chế đông máu đặc hiệu thường gây chảy máunặng Tuy nhiên cần phân biệt trường hợp APTT kéo dài do chất ức chếkhông đặc hiệu như kháng đông lupus (bản chất là kháng thể khángphospholipid), gây nguy cơ huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệthống, sản phụ xảy thai liên tiếp hoặc những trường hợp huyết khối khônggiải thích được trên lâm sàng.

Bảo quản và hạn dùng

Bảo quản ở nhiệt độ đông lạnh dưới 300C trong thời gian 2 năm

Bảo quản từ -18 đến - 250C trong thời gian 12 tháng

Phá đông ở 40C cần truyền sớm sau khi phá đông

Chỉ định điều trị

Điều trị dự phòng chảy máu do thiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh(bệnh hemophilia A, von – Willebrand, thiếu yếu tố XIII…) hoặc phối hợpvới bệnh lý khác (đông máu nội mạc rải rác…), điều trị thiếu hụt fibrinogenbẩm sinh và mắc phải [22], [27], [28]

1.3.3 Khối tiểu cầu

Mô tả chế phẩm

Là chế phẩm tiểu cầu đậm đặc được điều chế từ máu toàn phần hoặc gạntách tiểu cầu bằng máy tự động trực tiếp từ người cho SLTC điều chế từ mỗiđơn vị máu toàn phần ≥ 3,0 x 1010 tiểu cầu, có thể tích 30 - 40 ml SLTCđiều chế từ gạn tách tiểu cầu người cho máu là ≥ 30 x 1011 tiểu cầu có thểtích 300 - 400 ml

Bảo quản và hạn dùng

Khi điều chế tiểu cầu trong hệ thống kín, vô trùng, bảo quản ở 220C cólắc liên tục, có thể bảo quản từ 3 - 5 ngày kể từ khi lấy máu Không được bảoquản ở nhiệt độ lạnh

Chỉ định điều trị

Điều trị và dự phòng chảy máu do giảm số lượng và, hoặc giảm chứcnăng tiểu cầu Đối với người bệnh trưởng thành, cần truyền khối tiểu cầuđược điều chế từ 4 - 12 đơn vị máu toàn phần mới lấy trong thời gian 6 giờ cócùng nhóm ABO, khối tiểu cầu điều chế từ các đơn vị máu toàn phần thườngđược dùng cho bệnh nhân ít có nguy cơ đồng miễn dịch HLA Khối tiểu cầugạn tách tự động (từ một người cho duy nhất) thường dùng cho bệnh nhângiảm tiểu cầu miễn dịch có nguy cơ đồng miễn dịch hệ HLA [22], [26]

1.3.4.Vitamin K

Mô tả

Vitamin K là vitamin hoà tan trong mỡ, gồm một nhóm hợp chất:

- Vitamin K1 hay Phylloquinon, Phytomenadion được cung cấp chủyếu bằng đường ăn đặc biệt là những rau xanh có lá, bắp cải, súp lơ…

- Vitamin K2 hay Menaquinon, Menatetrenon do các vi khuẩn đườngruột chủng Bacteroides Frogidis, Enterobacteria Veninolla tổng hợp

- Vitamin K3 hay Menadion là sản phẩm tổng hợp

Thiếu Vitamin K sẽ giảm hoạt tính các yếu tố đông máu phụ thuộcvitamin K (II, VII, IX, X), PT kéo dài Sau khi tiêm vitamin K, các yếu tốđông máu trên tăng nhanh, đạt nồng độ cần thiết để cầm máu trong vòng 12 -

Thông thường là 5 - 20 mg/ngày, tiêm bắp hoặc uống

Xuất huyết nặng do ứ mật hoặc các nguyên nhân khác: Truyền tĩnhmạch chậm 10 - 20 mg vitamin K1

1.4 CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TIỀN PHẪU

Xét nghiệm tiền phẫu thực chất nhằm mục đích phát hiện những bệnhnhân có nguy cơ chảy máu bất thường Bilan đông cầm máu cho phép xácđịnh những bất thường về mặt xét nghiệm, đánh giá tiên lượng, chỉ định thuốcđiều trị hoặc truyền máu thay thế và theo dõi hiệu quả điều trị [30], [31]

Bilan đông máu trước mổ bao gồm 4 xét nghiệm chính: PT, APTT,fibrinogen, số lượng TC

1.4.1 Thời gian prothrombin (PT: prothrombin time)

Khảo sát hoạt tính các yếu tố đông máu đường ngoại sinh và conđường chung Kết quả đo bằng giây và được chuyển đổi thành % so với giátrị bình thường

Nguyên lý: Máu chống đông bằng natri citrat sẽ được phát động quá

trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi hồi phục calci và có mặtthromboplastin Dựa vào đặc tính này người ta khảo sát đông máu huyếttương sau khi cho thừa thromboplastin calci để đánh giá các yếu tố đông máuđường ngoại sinh (phức hệ prothrombin: II, V, VII, X)

Đánh giá kết quả: PT bình thường từ 70 - 140 %.

PT giảm thường kết hợp với APTT kéo dài trong một số trường hợp:Suy giảm chức năng gan, bệnh lý gây thiếu hụt vitamin K (cắt đoạn ruột non,dùng kháng sinh đường ruột kéo dài…), hội chứng tiêu thụ các yếu tố đôngmáu, điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K [29], [30], [31]

1.4.2 Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT: Activated Partial Thromboplastin Time)

Khảo sát yếu tố đông máu nội sinh và con đường chung

Nguyên lý: Thời gian phục hồi calci của huyết tương citrat hoá sau khi

ủ với một lượng thừa kaolin (hoạt hoá yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thếyếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đường đôngmáu nội sinh Với xét nghiệm này, điều kiện hoạt hoá yếu tố tiếp xúc cũngnhư số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đếnkết quả xét nghiệm

Đánh giá kết quả (theo chỉ số rAPTT): rAPTT bình thường là 0,8 - 1,2.

APTPT kéo dài với PT bình thường có thể gặp trong một số trườnghợp: Thiếu hụt về số lượng hoặc bất thường về chức năng các yếu tố đôngmáu nội sinh, một số kháng đông lưu hành, điều trị heparin

APTT rút ngắn thường gặp do hoạt hóa đông máu trong các trường hợpkhó lấy máu về kỹ thuật.

Một số tác giả cho rằng APTT rút ngắn là một trong những biểu hiệntình trạng tăng đông máu đường nội sinh và báo động nguy cơ tắc mạch[12], [29], [31]

1.4.3 Định lượng fibrinogen

Thường được thay thế cho thời gian thrombin để khảo sát giai đoạncuối của quá trình đông máu: Chuyển fibrinogen thành fibrin dưới tác dụngcủa thrombin

Nguyên lý: Huyết tương tươi được pha loãng ở những nồng độ khác

nhau, khi cho thêm một lượng thrombin, huyết tương sẽ đông lại Thời gianđông này tỷ lệ với lượng fibrin trong huyết tương cần thử

Đánh giá kết quả: Lượng fibrinogen bình thường từ 2 - 4 g/l.

Fibrinogen tăng thoáng qua sau khi mổ, chấn thương, nhồi máu cơ tim,nhiễm trùng; hay tăng kéo dài trong ung thư, viêm mãn tính

Fibrinogen giảm khi có thiếu hụt bẩm sinh về số lượng hay chất lượnghoặc mắc phải do giảm tổng hợp (bệnh gan cấp và mãn tính) hay tiêu thụ quánhiều trong các hội chứng mất sợi huyết cấp

Do có thể biến đổi nhanh chóng trong một số tình huống bệnh lý nênfibrinogen là yếu tố quan trọng để kiểm soát tình trạng đông cầm máu [28],[30], [31], [32]

1.4.4 Đếm số lượng tiểu cầu

Là xét nghiệm quan trọng đánh giá tình trạng đông cầm máu vì hoạtđộng cầm máu ban đầu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu

Đánh giá kết quả: Bình thường SLTC là 150 – 400 G/l

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1978, một nghiên cứu của Israeli cho thấy có 944 ca nhập việntrong đó có 1 trường hợp đông máu nội mạc [34]

Theo báo cáo của một nghiên cứu Nhật Bản năm 1983 cứ 105 ca nhậpviện có 1 ca đông máu nội mạc [34]

Năm 1989, Janvier và các cộng sự trong một nghiên cứu “Sự tầm soátrối loạn đông máu tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, thờigian máu chảy, đếm SLTC, APTT, PT, định lượng fibrinogen thực hiện mộtcách có hệ thống trên 4141 bệnh nhân chỉ phát hiện 1 trường hợp PT và 19trường hợp có APTT kéo dài, có 8 bệnh nhân có nguy cơ chảy máu trong đó

có 3 trường hợp thiếu yếu tố XI, 1 trường hợp có kháng thể chống yếu tố VII,

3 bệnh nhân với bệnh lý von - Willebrand

Kaplan và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2000 bệnh nhânphẫu thuật chỉ có 0,22% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tiền phẫu bất thường

Nghiên cứu trong nước

Tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 3 năm

2003 có 49 trường hợp chẩn đoán xơ gan mất bù tại Khoa Huyết học Truyềnmáu Trong đó có 79,59% bệnh nhân có giảm TC ngoại vi; 81% bệnh nhân có

PT < 70%; 55% bệnh nhân có fibrinogen < 2 g/l [32]

Theo nghiên cứu của Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2003 đến tháng4/2004 có 142 trường hợp đa chấn thương thì có hơn 1/3 trường hợp có rốiloạn đông máu cấp; trong đó có 70,4% có giảm SLTC; 83,3% bệnh nhân cógiảm PT (trong đó có 21,1% giảm nặng); 30,5% có APTT kéo dài; 31,3% cógiảm fibrinogen [35]

Hồ Thị Thiên Nga nghiên cứu 252 bệnh nhân mổ tim với tuần hoànngoài cơ thể năm 2005 - 2006 đã xác định được giá trị của xét nghiệm đôngmáu trong dự đoán chảy máu sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể SLTCgiảm, giảm tỷ lệ PT, APTT kéo dài, giảm fibrinogen ở những bệnh nhân sau

mổ tim PT giảm < 50% và xét nghiệm D - Dimer ≥ 500 g/l có giá trị tiênlượng âm tính cao khá đặc hiệu trong dự đoán chảy máu sau mổ [36]

Hoàng Văn Phóng nghiên cứu đánh giá xét nghiệm đông máu cơ bảntrước phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng 2003 - 2007 đãchỉ ra xét nghiệm đông máu cơ bản là xét nghiệm thường qui trước phẫuthuật Bộ xét nghiệm PT, APTT, fibrinogen và SLTC có độ nhậy và độ chínhxác cao nhằm khảo sát tương đối toàn diện quá trình đông - cầm máu và đảmbảo an toàn cho cuộc phẫu thuật tránh được nguy cơ chảy máu [6]

Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh và Đỗ TiếnDũng về một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại Bệnh viện Bạch Mai từtháng 01 đến tháng 12 - 2007 thấy bệnh nguyên rối loạn đông máu rất đadạng, thường xuyên nhất là sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết (29,6%),sau đó là các nguyên nhân ngộ độc (8,94%), lơ-xê-mi cấp (8,38%) [37]

Nghiên cứu sự biến đổi về tế bào máu và đông máu ở bệnh nhân ngoạikhoa truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Thị Huê(2008) khẳng định: TC, PT, APTT, fibrinogen, D - Dimer là các xét nghiệmphải thực hiện trước và sau phẫu thuật Sau khi truyền máu khối lượng lớn 100%bệnh nhân giảm SLTC, 94% giảm tỷ lệ PT, 73% APTT kéo dài, 61% giảmfibrinogen Theo dõi tình trạng thiếu máu và RLĐM bằng 4 xét nghiệm đông máutrên là rất cần thiết đối với những bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn [21]

Xác định tỷ lệ và nguyên nhân rối loạn đông máu thường gặp trong sảnkhoa tại Bệnh viện Hùng Vương, Đoàn Thị Bé Hùng (2008) đã nhận định: Tỷ

lệ rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường của các xét nghiệm PT là

31,8%, APTT: 13,6%, fibrinogen: 17,3% và tiểu cầu: 46,4% Các nguyênnhân RLĐM trước sinh thường gặp là: Nhóm bệnh lý giảm tiểu cầu 46,4%,nhóm tiền sản giật 18,2%, hội chứng hellp 8,2%, rau bong non 6,4%, rau tiềnđạo 6,4%, các nguyên nhân khác 2,7% Tỷ lệ các nguyên nhân gây biếnchứng chảy máu sau sinh thường gặp: Cầm máu tại chỗ không tốt: 42,7%,truyền máu khối lượng lớn và đông máu rải rác nội mạch (DIC): 1,8% Việcchỉ định các xét nghiệm đông máu cơ bản trước và sau khi sinh giúp phòngngừa, phát hiện và điều trị kịp thời các rối loạn đông máu sản khoa [5].

Nghiên cứu đặc điểm một số bất thường xét nghiệm sàng lọc đông máu

ở 1700 bệnh nhân trước phẫu thuật tại các hệ ngoại Bệnh viện Bạch Mai từtháng 01 đến tháng 05 năm 2010, Phạm Quang Vinh và Nguyễn Thị ThuTrang đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có bất thường xét nghiệm đôngmáu là 14,41%; ở nam là 19,19%; ở nữ là 10,68% Tỷ lệ bất thường của xétnghiệm PT: SLTC: APTT: fibrinogen lần lượt là 6,76%: 6,41%: 5,58%:1,35% Loại bất thường nhiều nhất ở Khoa Ngoại là giảm PT: 10,2%; ở KhoaSản là SLTC giảm 5,91%; ở các khoa TMH, RHM, Mắt là APTT kéo dài với

tỷ lệ lần lượt là 6,52%: 4,34% và 6,25% [38]

Hoàng Hương Huyền [39] nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở

571 phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 đếntháng 08 - 2010 cho thấy: Đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối cótình trạng giảm số lượng tiểu cầu, tăng hoạt hoá đông máu, tăng tiêu fibrin.Đông cầm máu ở thai phụ tiền sản giật có tình trạng giảm số lượng tiểu cầu,tăng đông đường đông máu ngoại sinh nặng nề hơn so với nhóm thai phụkhông có tiền sản giật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là 273 bệnh nhân được xét nghiệm tiền phẫu phát hiện bất thường ởKhoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 05 năm 2013

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông (kháng vitamin K,heparin), thuốc ức chế chức năng tiểu cầu (aspirin) trong vòng một tuần trước mổ

- Bệnh nhân không được thu thập đủ thông tin nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp và so sánh

2.2.2 Cách tính cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

Ít nhất là 30 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Các xét nghiệm đông máu tiền phẫu

- Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường: SLTC, PT, APTT, fibrinogen

- Tỷ lệ các bất thường theo tuổi, giới

- Mức độ các bất thường

- Tỷ lệ các bất thường theo mặt bệnh

- Biểu hiện chảy máu: tại thời điểm hiện tại có chảy máu hay không

2.2.3.2 Đánh giá xử trí một số bất thường đông máu tiền phẫu

- Tỷ lệ chảy máu trước và sau điều trị dự phòng

- Tỷ lệ, số lượng các chế phẩm máu và vitamin K đã sử dụng

- Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường được điều chỉnh

- So sánh giá trị trung bình của các thông số xét nghiệm trước và sauđiều chỉnh

2.2.4 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng

Dựa vào giá trị bình thường của người Việt Nam, bất thường đông máutiền phẫu khi có ít nhất 1 trong các chỉ số sau [30], [31], [33]:

* Thời gian prothrombin (PT)

Kết quả được tính bằng giây và chuyển đổi ra % so với giá trị bình thường

Tỷ lệ phức hệ prothrombin bình thường: 70% - 140%

Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm nhẹ: 50% ≤ PT < 70%

Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm vừa: 30% ≤ PT < 50%

Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm nặng: PT < 30%

* Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT)

Kết quả được tính bằng giây và chuyển đổi thành rAPTT theo côngthức: rAPTT = APTT bệnh / APTT chứng

APTT bình thường khi rAPTT: 0,8 - 1,2

APTT kéo dài khi rAPTT > 1,2

* Đinh lượng fibrinogen

Lượng fibrinogen bình thường: 2 - 4 g/l

Lượng fibrinogen giảm nhẹ: 1 g/l ≤ fibrinogen < 2 g/l

Lượng fibrinogen giảm vừa: 0,5 ≤ fibrinogen < 1 g/l

Lượng fibrinogen giảm nặng: fibrinogen < 0,5 g/l

* Số lượng tiểu cầu

Số lượng TC bình thường: 150 G/l - 400 G/l

Số lượng TC giảm nhẹ: 100 G/l ≤ SLTC < 150 G/l

Số lượng TC giảm vừa: 50 G/l ≤ SLTC < 100 G/l

Số lượng TC giảm nặng: SLTC < 50 G/l

2.3 TRANG BỊ VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

* Dụng cụ

- Máy ly tâm Universal 320 của Đức

- Máy đông máu tự động nhãn hiệu CA - 1500 của hãng Sysmex

- Máy phân tích XT 1800i của Sysmex để đếm số lượng tiểu cầu

- Ống nghiệm, bơm tiêm, bông cồn, dây garo

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (tóm tắt theo sơ đồ)

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt các bước nghiên cứu

Bệnh nhân tiền phẫu

Xét nghiệm đông máu cơ bản

PT, APTT, fibrinogen, SLTC

Bất thường

Xử trí chế phẩm máu, vitamin K

Kết quả sau xử tríĐặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 16.0

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu quan sát, hoàn toàn không có một can thiệp nào vàongười bệnh, đồng thời góp phần vào công tác dự phòng tai biến chảy máuphẫu thuật do đó không vi phạm đạo đức nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Nam giới chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu với tỷ lệ 60,4%.

Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1,5/1

3.1.2 Đặc điểm phân bố về tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 7,3%; có 27,1% bệnh nhân ≥

60 tuổi Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 9 tuổi, tuổi lớn nhất là 92 tuổi

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TIỀN PHẪU

3.2.1 Các loại xét nghiệm bất thường

Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại xét nghiệm bất thường (n=273)

Tên xét nghiệm Số lượt bất thường Tỷ lệ %

Nhận xét: Tỷ lệ xét nghiệm có bất thường nhiều nhất là PT% giảm chiếm

64,1%; tiếp đến là SLTC giảm chiếm 32,6%; fibrinogen giảm chiếm 25,6%;

và bất thường thấp nhất là rAPTT kéo dài chiếm 11,7%

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo số xét nghiệm bất thường

Nhận xét: Bệnh nhân có bất thường 1 loại xét nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhất

72,6%; có 2 bệnh nhân bất thường cả 4 xét nghiệm tiền phẫu chiếm tỷ lệ thấpnhất 0,7%

Bảng 3.5 Tỷ lệ xét nghiệm bất thường theo nhóm bệnh (n=273)

Nhận xét: Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hoá

chiếm tỷ lệ 47,6% (21,6% + 26,0%); bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột thừachiếm 27,8%; bệnh nhân mắc các bệnh về thận - tiết niệu chiếm 13,2%; thấpnhất là nhóm bệnh nhân chấn thương chiếm 8,8%