tình trạng rối loạn đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp

đã được coi là một trong các rối loạn gây tổn thương thứ phát trong sọ [22].Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rối loạn đường máu có liên quanvới mức độ nặng nhẹ của đột qụy nói chu

đã được coi là một trong các rối loạn gây tổn thương thứ phát trong sọ [22].Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rối loạn đường máu có liên quanvới mức độ nặng nhẹ của đột qụy nói chung và nhồi máu não nói riêng [71],[63], [45] Theo nghiên cứu của Weir CJ và cộng sự - 1997 trên 645 bệnhnhân bị nhồi máu não có tăng đường huyết mà không có đái tháo đường trước

đó, có tiên lượng tồi hơn những bệnh nhân không có tăng đường huyết, dotăng đường huyết làm gia tăng tình trạng phù não và kích thước ổ nhồi máu[77] Tổn thương não có thể gây tăng đường huyết và ngược lại tăng đườnghuyết cũng làm cho tổn thương não trầm trọng hơn Các nghiên cứu trên độngvật cho thấy cả hai dạng thiếu máu cục bộ và lan tỏa ở não khi đường huyếttăng dần làm trầm trọng hơn quá trình tổn thương tiếp theo: nhiễm axit nội

bào, tích lũy glutamate ngoại bào, tạo phù não, phá vỡ hàng rào máu não, có

xu hướng biến đổi thành dạng xuất huyết [63], [65]

Các bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân TBMMN cũng đóng một vai trò quantrọng trong các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và cũng ảnh hưởng ítnhiều đến sự biến động đường huyết ở những bệnh nhân này Những bệnh lý

đi kèm bao gồm:

Tăng huyết áp, tăng mỡ máu, tăng acid uric máu, bệnh lý hệ thận tiếtniệu, các bệnh lý tim mạch… khi phối hợp làm bệnh cảnh lâm sàng củaTBMMN trở nên phức tạp và nặng nề hơn, cũng góp phần làm cho tình trạngstress tăng lên dẫn đến tăng đường huyết [19]

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng tăng đường máutrong đột quỵ nhồi máu não [45], [71], [5] Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu

về tăng đường máu ở các bệnh nhân cấp cứu nội khoa, bệnh nhân chấnthương sọ não, bệnh nhân TBMMN [22], [13] Và tình trạng tăng đường máu

ở các trường hợp bệnh lý cấp tính được coi là phổ biến trong hầu hết cácnghiên cứu Nghiên cứu về tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân NMNgiai đoạn cấp số lượng con hạn chế

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Tình trạng rối loạn đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp" với 2 mục

TỔNG QUAN

1.1 CHUYỂN HÓA GLUCID TRONG CƠ THỂ.[24], [11]

Chuyển hóa glucid là một trong những quá trình chuyển hóa quan trọngnhất trong cơ thể sống chủ yếu nhằm cung cấp năng lượng cho tế bào hoạtđộng, ngoài ra còn cung cấp nhiều sản phẩm trung gian quan trọng, cần thiếtcho các chuyển hóa trong cơ thể

Trong cơ thể glucose được sản xuất từ 3 nguồn:

- Mỡ

- Protein qua tân tạo glucose

- Từ quá trình phân hủy glycogen ở gan và cơ vân

Ở người glucose tồn tại dưới 3 dạng:

- Dạng dự trữ là glycogen ở gan và cơ

- Dạng vận chuyển (glucose tự do trong máu và các dịch thể )

- Dạng tham gia cấu tạo cơ thể

1.1.1 Tiêu hóa và hấp thụ glucid [24]

Glucid thức ăn được tiêu hóa một phần ở miệng nhờ amylase nước bọt,nhưng chủ yếu xảy ra ở ruột nhờ amylase của dịch tụy và các enzym dịch ruộtnhư maltase, saccharase, lactase Kết quả là từ các polysaccharid (tinh bột,glycogen ), các disaccharid (maltose, saccharose, lactose ) được tiêu hóa tạonên glucose, fructose, galactose Các đường đơn này được hấp thu gần nhưhoàn toàn từ ruột non vào tĩnh mạch cửa và đến gan

Ở ruột non glucose được hấp thu vào máu theo 2 cơ chế:

Khuyếch tán đơn thuần: Theo gradien nồng độ giữa tế bào niêmmạc ruột và huyết tương Phần lớn các monosaccharid được hấp thu theo

cơ chế này

Vận chuyển tích cực: Không phụ thuộc vào gradien nồng độ Bản chấtcủa cơ chế này liên quan đến sự chênh lệch nồng độ Natri trong và ngoài tếbào và tới hoạt động của bơm natri tức là có sự tham gia của Na+, K+-ATPase và ATP.

1.1.2 Sự giáng hóa glucid ở tế bào và mô [11]

Trong tế bào của các mô giáng hóa glucid gồm quá trình thủy phânglycogen thành dạng có thể sử dụng được là glucose hoặc glucose -6P.(G_6P)

và enzym cắt nhánh (amylo- 1,6 glucosidase)

- Phản ứng tạo glucose 6 Phosphat: Biến đổi của G_1P thành G_6P dướitác dụng của enzym phosphoglucomutase

- Tạo glucose tự do từ G_6P: dưới tác dụng của enzym glucose-6

- phosphatase, enzym này chỉ có ở gan nên quá trình này cũng chỉ xảy ra

ở gan

1.1.2.2 Thoái hóa glucose

Trong cơ thể có 3 con đường thoái hóa glucose là: con đường đườngphân, chu trình pentose, vòng uronic acid Trong đó con đường đường phân làchủ yếu gồm đường phân yếm khí và đường phân ái khí

- Đường phân yếm khí là quá trình oxy hóa glucose trong điều kiệnthiếu oxy, chất tham gia ban đầu là glucose hoặc glucophosphat và sảnphẩm cuối cùng là acid lactic Đường phân gồm 10 phản ứng có thể tómtắt bằng sơ đồ sau:

ATP ADP

Thoái hóa glucose theo con đường này chỉ tạo ra 2 ATP, nhưng đườngphân là quá trình duy nhất cung cấp năng lượng cho cơ thể trong điều kiệnthiếu oxy.

- Đường phân ái khí của glucose: giống với đường phân yếm khí 10 phảnứng đầu tức là từ glucose đến pyruvat Nhưng khác là pyruvat không bị khử

để tạo lactat mà nó bị oxy hóa tiếp tục tạo acetylCoA, sau đó acetylCoA đivào chu trình Krebs oxy hóa hoàn toàn thành CO2, H2O, NADH2, NADH2

đi vào chuỗi hô hấp tế bào để tạo ATP Năng lượng tạo ra từ con đường này là

38 ATP

1.2 TỔNG HỢP GLUCOSE.[11]

- Từ pyruvat: là quá trình ngược lại của đường phân trừ 3 phản ứng(1,3,10) không thuận nghịch Các phản ứng 1 và 3 được thực hiện nhờ cácenzym đặc hiệu của chúng:

F_1,6DP + H2O Fructo – diphosphatase F-6P +Pi

G_6P + H2O Glucose – 6phosphatase Glucose + Pi

- Từ lactat:

Lactat + NAD LDH Pyruvat +NADH2

-Từ sản phẩm trung gian của vòng krebs như cetoglutarat, sucxynylCoA…

và các aminoacid sinh đường như aminoacid Alanin, Asp, Val…

- Từ các ose khác: fructose, mannose, galactose

1.3 SỰ ĐIỀU HÒA NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG MÁU[7]

1.3.1 Nồng độ đường máu: (giới hạn bình thường )

- Nồng độ glucose máu bình thường : 4,4-6,1 mmol/l ( 0,8-1,1g/l)

- Sau khi ăn: 6,7- 7,2 mmol/l (1,2- 1,3 g/l )

1.3.2 Điều hòa đường máu:

Nồng độ đường máu tương đối ổn định có được là nhờ cơ chế điều hòatinh vi phức tạp trong đó có vai trò quan trọng của hệ thần kinh trung ương,gan, thận và hormon

- Gan: Màng tế bào gan cho glucose thấm qua tự do Nồng độ glucosemáu quyết định tốc độ sử dụng glucose cả ở gan và ngoài gan:

+ Ở nồng độ glucose máu bình thường gan là nơi tạo ra glucose

+ Khi nồng độ glucose máu tăng cao sự giải phóng glucose ngừng lại vàgan tăng cường sử dụng glucose để tổng hợp glycogen

+ Khi nồng độ glucose máu giảm gan tăng cường phân cắt glycogen đểcung cấp glucose máu

- Hệ T.K.T.W cũng đóng vai trò quan trọng trong điều hòa đường máu Ví

dụ khi nồng độ đường máu < 3.3-3.4mmol/l sẽ tác động vào trung tâm chuyểnhóa ở vùng dưới đồi tạo ra các kích thích thần kinh lan truyền tới tủy sống đếnhạch giao cảm và theo thần kinh giao cảm tới gan, kết quả là một phầnglycogen gan phân cắt thành glucose Nồng độ glucose máu lúc đó tăng lên

- Hormon:

+ Hormon làm giảm đường máu: insulin là hormon do tế bào beta của tiểuđảo Langerhan bài tiết dưới dạng tiền chất là proinsulin Khi có tình trạngtăng đường máu, insulin được giải phóng vào tuần hoàn máu và phát huy tácdụng trên chuyển hóa ở gan và tổ chức ngoại biên Ba mô chịu tác động mạnh

mẽ của insulin là cơ vân, gan và mô mỡ Cơ chế tác dụng của insulin là:

Tăng thoái hóa glucose ở cơ

Tăng dự trữ glycogen ở cơ

Tăng thu thập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan

Ức chế quá trình tân tạo đường mới

+ Hormon làm tăng đường huyết:

Glucagon: Được tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans bài tiết Khi nồng độglucose máu giảm glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụng của insulinnhư tăng phân giải glycogen ở gan, tăng tạo đường mới ở gan

Adrenalin: Có tác dụng làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở gan

và cơ do đó làm tăng giải phóng glucose vào máu

.Hormon tăng trưởng GH: do tuyến yên tiết ra có tác dung tăng đường máuthông qua các cơ chế: Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh năng lượng,tăng dự trữ glycogen ở tế bào, giảm vận chuyển glucose vào tế bào Ngoài ra

GH còn làm tăng bài tiết insulin và giảm tính nhạy cảm của nó với insulin Cortisol làm tăng đường mới ở gan từ protein và các chất khác, đồng thờilàm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào vì vậy gây tăng đường máu

1.4 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCOSE

1.4.1 Khái niệm về ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được Tổ chức y tế thế giới ̣WHO phêchuẩn năm 1998 [4],[1],[23].Theo tiêu chuẩn này chẩn đoán xác định ĐTĐcần phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Nồng độ đường huyết trong máu tĩnh mạch làm ngẫu nhiên ≥ 11,1mmol/l hay ≥ 200mg/dl phối hợp với các triệu chứng của bệnh ĐTĐ như đáinhiều, uống nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân

- Nồng độ đường huyết lúc đói trong máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/lhay ≥ 126 mg/dl Nếu không có triệu chứng lâm sàng của TĐH hay biếnchứng chuyển hoá cấp tính của TĐH thì phải làm lại XN nồng độ ĐH lần 2vào ngày hôm sau

- Kết quả XN nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường huyếtbằng các cho bệnh nhân uống 75 gam đường glucose có mức ĐH ≥ 11,1mmol/l hay ≥ 200mg/dl

Một số khái niệm về rối loạn chuyển hoá đường:

- Rối loạn ĐH lúc đói : khi XN nồng độ ĐH lúc đói > 6,1 mmol/l hay <

- Hoặc xét nghiệm đường huyết trong lúc đói ≥ 7 mmol/l

- Hoặc xét nghiệm đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng ĐH ≥11,1 mmol/l

- Hoặc xét nghiệm ĐH ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ:

- ĐH lúc đói từ 5,6 – 6,9 mmol/l hoặc đường huyết sau 2 giờ làmnghiệm pháp TĐH uống 75g đường glucose từ 7,8 – 11 mmol/lhoặc HbA1c

từ 5,7 – 6,4

1.4.2 Khái niệm TĐH do stress:

TĐH do stress được hiểu là hậu quả của tình trạng cấp cứu gây nên một

stress cho người bệnh, stress này tác động nên người bệnh gây giải phóng quamức các hormon gây TĐH hay còn gọi là các hormon đáp ứng với stress nhưglucagon, adrenalin, cortisol và GH, đồng thời cũng làm tăng cao nồng độ cáccytokin.Các hormon nói trên gây TĐH do làm tăng sản xuất glucose tại gan,đồng thời làm giảm khả năng sử dụng glucose ngoại biên [4],[64] Cáccytokin là các sản phẩm trung gian hoá học của qua trình đáp ứng viêm cũnglàm tăng tiết các hormon đáp ứng stress Trong tình trạng stress nồng độinsulin máu thường không tương xứng với nồng độ ĐH chứng tỏ có tình trạngkháng insulin [4],[64],[67],[68]

1.4.3 Khái niệm về protein gắn đường HbA1c.

HbA1c là một phức hợp gắn glucose với hemoglobin, nhờ phản ứng gắn

đường không cần enzym xúc tác và không thuận nghịch để tạo thành liên kếtcetosamine Trong cơ thể, glucose là carbohydrate chủ yếu gắn với HbA1c,các loại carbohydrat khác gắn với các loại HbA1 khác Quá trình gắn càngmạnh khi nồng độ đường huyết càng cao.HbA1c được coi là sự phản ánh củatình trạng TĐH trong vòng 6- 8 tuần trước đó Trên thực tế , do đời sống củahông cầu vào khoảng 100 đến 120 ngày nên HbA1c tồn tại cũng tương đươngthời gian đó, điều này cũng có nghĩa nếu xét nghiệm HbA1c cao trên 7 thì khảnăng chắc chắn bệnh nhân bị ĐTĐ, nhưng nếu xét nghiệm HbA1c thấp dưới 7lại không loại trừ được bệnh nhân ĐTĐ Người ta thấy răng nếu lấy điểm cắtcủa HbA1c là 5,5 dưới giá trị náy được coi là bình thường, giá trị tăng từ 5,6đến 6,9 thì tỷ lệ BN bị rối loạn đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường

và ĐTĐ ngàt càng tăng lên[4],[23],[26],[48]

1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU NÃO.

1.5.1 Khái niệm chung [3], [19],[2].

- Khái niệm về đột quỵ não:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989), đột quỵ não được xác định khi

có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột

và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới chết), được xác định do nguồn gốc mạchmáu và không do chấn thương

Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não, chảy máu trong não nguyên phát, chảymáu trong não thất và chảy máu dưới nhện

- Khái niệm về nhồi máu não:

* Định nghĩa:

Nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc

bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầmtrọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn

* Các thuật ngữ:

- Thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA – transient ischemic attack ): sau

đột quỵ bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không quá 24 giờ hiện nay được coi làyếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não

- Thiếu máu não cục bộ hồi phục: nếu quá trình hồi phục quá 24 giờ không

để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

- Thiếu máu não cục bộ đã hình thành : không phục hồi di chứng nhiều

- Nhồi máu não lỗ khuyết: khi đường kính ổ tổn thương nhỏ từ

3 – 15 mm Phần lớn gặp ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp (81%), mạchmáu bị tổn thương do tình trạng vữa xơ nặng hoặc do thoái hóa mỡ kính

* Nguyên nhân : có 3 nguyên nhân lớn:

- Nghẽn mạch (huyết khối thrombosis ): Do tổn thương thành mạch tạichỗ lớn dần gây hẹp rồi tắc mạch:

+ Phần lớn do vữa xơ động mạch

+ Viêm động mạch,viêm động mạch dạng hạt Wegner, Takayashu,giang mai… bóc tách động mạch cảnh, động mạch sống nền tự phát hoặc dochấn thương

+ U não chèn vào các mạch não, túi phồng động mạch cảnh não to

đè vào động mạch não giữa

+ Các bệnh khác Moyamoya, loạn phát triển xơ cơ mạch

+ Các bệnh máu: đa hồng cầu, bệnh bạch cầu cấp…

- Co thắt mạch: Mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông dòng máu haygặp trong xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau sang chấn, sausản giật

- Tắc mạch (embolis): Cục tắc từ một mạch ở xa não (từ tim, từ mộtmạch lớn vùng cổ) bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạchnhỏ hơn sẽ nằm lại đó gây tắc mạch

+ Tắc mạch do xơ vữa động mạch cảnh chỗ phân chia của động mạchcảnh gốc, vữa xơ quai động mạch chủ.

+ Bệnh tim: bệnh do cấu trúc tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắcphải, bệnh van tim (như hẹp hai lá do thấp, sa van hai lá), sau nhồi máu cơtim, loạn nhịp tim: rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, viêm nội tâm mạc cấp

do nhiễm khuẩn

Trong các nguyên nhân trên thì vữa xơ động mạch và bệnh tim là phổbiến chiếm 60 – 70 %

1.5.2 Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não.[9],[10], [3].

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh trong ởphía trước và hệ động mạch thân nền ở phía sau Hai hệ nối với nhau ở nềnnão bởi vòng Willis

* Hệ tuần hoàn phía trước: (hệ động mạch cảnh trong)

- Đoạn ngoài sọ: Mỗi động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh(chỗ bắt đầu từ chỗ chẽ đôi của động mạch cảnh chung) ở ngay dưới góc hàm,

ở phía bên của cổ đi lên dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm Động mạch cảnhtrong ở đoạn cổ ngoài sọ không có ngành bên

- Đoạn trong sọ: Động mạch trong đi vào trong sọ đi qua xương đá tớixoang tĩnh mạch hang (tại đây động mạch cảnh trong liên quan với các dâythần kinh vận nhãn III, IV, VI và nhánh V1 của dây tam thoa) Sau khi ra khỏixoang tĩnh mạch hang động mạch cảnh trong cho một nhánh bên là độngmạch mắt đi tới nhãn cầu và tận cùng bởi bốn nhánh tận: động mạch nãotrước, động mạch não giữa, động mạch mạc mạch trước và động mạch thôngsau

Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ chia ra 3 đoạn (C1 ; C2; C3) đượcthăm dò bằng siêu âm doppler xuyên sọ: đoạn C3 đi trong xoang hang, đoạnC2 sau khi ra khỏi xoang hang đến chỗ tách ra động mạch mắt, đoạn C3 từ

sau chỗ tách ra động mạch mắt đến chỗ tách ra động mạch não trước và độngmạch não giữa.

+ Động mạch não trước: đi ra phía trước và vào trong, tới mặt trong thùytrán khi đó hai động mạch não trước rất gần nhau và nối thông với nhau bởiđộng mạch thông trước Sau đó động mạch não trước đi lên mặt trong của báncầu, làm thành một đường cong lõm hướng ra sau lượn theo thể trai, tới 1/3sau của thể trai thì động mạch đi vào rãnh trai viền và tới bờ trên của não.Động mạch não trước được chia ra hai đoạn A1 và A2: đoạn A1 tính từchỗ xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạchthông trước, đoạn A2 tính từ sau chỗ nối của động mạch thông trước Siêu âmdoppler xuyên sọ thăm dò được đoạn A1 qua cửa sổ thái dương

Động mạch não trước chia ra nhiều nhánh nhỏ tưới máu cho não baogồm các nhánh nông và nhánh sâu:

Các nhánh nông: Chi phối cho khu vực vỏ - dưới vỏ bao gồm:

Mặt trong thùy trán và thùy đỉnh

Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài bán cầu

Phần trong của mặt dưới thùy trán

4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước

Các nhánh sâu: động mạch Heubner nuôi dưỡng cho:

Đầu nhân đuôi

Phần trước của nhân đậu

Nửa trước cánh tay trước của bao trong

Phần trước của đồi thị

+ Động mạch não giữa: Đi vào khe sylvius tiếp tục đi sâu vào phía trongđến tận đỉnh của thùy đảo đi tiếp lên trên và tận hết sau khi phân ra nhiềunhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu:

Khu vực nông (vỏ não – dưới vỏ) bao gồm:

Phần lớn mặt ngoài bán cầu đại não

Thùy đảo

Chất trắng dải thị giác

Khu vực sâu: bao gồm phần lớn các nhân thể vân (nhân bèo, phíangoài của cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần trên của cánh taytrước và sau bao trong ), bao ngoài

Động mạch não giữa chia ra 2 đoạn M1 và M2 , đoạn M1 tính từ chỗxuất phát của động mạch não giữa đến chỗ tách ra ngành bên đầu tiên, đoạnM2 tính từ chỗ xuất phát của ngành bên đầu tiên ra xa Trên siêm âm dopplerxuyên sọ thăm dò được đoạn M1 và M2 qua cửa sổ thái dương

+ Động mạch thông sau: rất ngắn nối động mạch cảnh trong và độngmạch não sau Nó cho các nhánh cấp máu cho:

Đồi thị

Dưới đồi

Cánh tay sau bao trong

Thể Luys và cuống não

+ Động mạch mạch mạc trước : Dài và nhỏ đi ra phía sau cấp máu cho Dải thị , thể gối ngoài

Phần trong của cầu nhạt, đuôi nhân đuôi và nhân hạnh nhân

Phần trước của vỏ hồi hải mã

Cánh tay sau bao trong

* Hệ tuần hoàn phía sau: (hệ động mạch đốt sống thân nền)

Bao gồm hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch thân nền và từ

đó cho ra các động mạch não sau

- Động mạch đốt sống: Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạchdưới đòn nhưng không có sự cân đối giữa bên phải và bên trái, nơi tách ra củađộng mạch đốt sống bên trái thường thấp hơn, sau hơn so với bên phải

Động mạch đốt sống được chia làm 4 đoạn:

+ Đoạn V1: từ chỗ tách ra của động mạch dưới đòn tới trước chỗ chuivào lỗ ngang của đốt sống cổ C6

+ Đoạn V2 : đi trong lỗ ngang của các đốt sống cổ từ C6 đến C3

+ Đoạn V3 : bắt đầu từ đốt C2 đến lỗ chẩm dưới

+ Đoạn V4 : đi trong sọ ở mặt trước của thân não, ở đây 2 động mạch đốtsống hợp thành động mạch sống nền

- Động mạch thân nền: Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành thânđộng mạch sống nền, động mạch thân nền tiếp tục chia thành hai động mạchnão sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác Động mạchthân nến chia ra nhiều ngành bên như động mạch tiểu não trên, động mạchtiểu não giữa và động mạch tiểu não dưới cấp máu nuôi tiểu não

Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch thân nền tạo nênthành phần đa giác Willis – vòng nối giữa hệ tuần hoàn phía trước và phía saucủa não

Động mạch não sau chia ra 2 đoạn (P1 và P2 ) : đoạn P1 tính từ chỗ tách

ra của động mạch thân nền đến chỗ tiếp giáp với động mạch thông sau, đoạnP2 tính từ sau chỗ nối của động mạch thông sau ra ngoại vi

* Các vòng nối của tuần hoàn não: có 3 vòng khác nhau:

- Vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnhngoài qua động mạch võng mạc trung tâm

- Vòng nối thứ hai: giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sốngthân nền qua đa giác Willis Vòng nối của đa giác Willis được coi là vòng nốiquan trọng nhất bổ sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớntrong sọ

- Vòng nối thứ ba: ở tầng nông của bề mặt vỏ não Các động mạch tậnthuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình

thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng lưới này được coi lànguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với độngmạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch nãotrước với động mạch não sau.

1.5.3 Bệnh sinh của nhồi máu não.[6], [3], [10]

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến thiếu máu não là

cơ chế nghẽn mạch (thường do huyết khối , cục tắc) và cơ chế huyết độnghọc

*Cơ chế nghẽn mạch.

- Cơ chế cục tắc huyết khối:

Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp Cáccục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ timhoặc bất thường van tim Mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ nhữngmảng xơ vữa vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ

Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ nhữngmảng xơ vữa có đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin

Các cục tắc từ tim đến động mạch thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầuhoặc fibrin độc lập Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calcihóa, mỡ hoặc khí Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới cácmạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như động mạch não giữa,hiếm hơn là động mạch não trước

Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọhoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch, nơi

đó hình thành những mảng xơ vữa trong thành động mạch làm hẹp đườngkính lòng mạch Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia động mạchcảnh cũng như gốc các ngành lớn của động mạch não trong sọ và các độngmạch đường kính 50 – 400micromet

- Cơ chế khác gây nghẽn mạch:

Bệnh học động mạch của tổn thương tăng huyết áp kiểu thoái hóa mỡkính có thể là nguyên nhân gây nhồi máu não lỗ khuyết, thường xảy ra ởnhững động mạch đường kính < 200 micromet

Một bất thường khác của động mạch cũng gây tắc đó là viêm động

mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch

Co thắt động mạch trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếumáu não Cơn tăng huyết áp, cơn đau đầu migren cũng có thể gây thiếu máunão

* Cơ chế huyết động học.

- Giảm tưới máu cục bộ:

Trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gâygiảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu Sự rối loạn huyết động này chỉxảy ra khi hẹp trên 70 % lòng mạch, và phần đường kính lòng mạch còn lạidưới 2mm

Trong một số trường hợp, nhất là ở người già và người tăng huyết áp,những uốn khúc động mạch cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một

số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng

vị trí

Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảytrong hoặc não Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu nãohoặc u não, cũng như hẹp động mạch dưới đòn trước chỗ tách ra của độngmạch đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là " hội chứng cướp máu

" động mạch dưới đòn

- Giảm tưới máu toàn bộ:

Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấptính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới

máu não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoànbàng hệ trong não Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sựhình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ và thời gian Nếu giảmhuyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợpngừng tim có thể gây tổn thương nhu mô não trầm trọng

* Những rối loạn về hóa sinh trong nhồi máu não[10],[63].

Hiện tượng Pénumbra: Từ Pénumbra là từ tiếng Latinh có nghĩa là hầunhư tối Thuật nhữ này dùng để chỉ một trạng thái đặc biệt của vùng thiếumáu não, trong đó các tế bào thần kinh mất các hoạt động dẫn truyền nhưng

về mặt sinh lý thì vẫn nguyên vẹn và sự chênh lệch ion màng tế bào vẫn đượcbảo tồn Người ta thấy rằng tát cả các vùng não bị thiếu máu, trước khi gây ramột ổ hoại tử đều trải qua thời kỳ này Tùy thuộc vào sự giảm sút của lưulượng tuần hoàn não và vào vị trí vùng ngoại biên của ổ thiếu máu mà thời kỳPénumbra có thể kéo dài khác nhau Chính nhờ có khái niệm này người ta cóthể giải thích được các thiếu máu thoảng qua và đây cũng chính là khoảngthời gian quý báu cho các can thiệp điều trị mà hiện nay vẫn đang trong quátrình nghiên cứu

Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng Trongmôi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hóa thành 38 ATP, nhưng ở môitrường thiếu oxy, chuyển hóa glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi molglucose chỉ cho 2 ATP

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ những proteein vận chuyển củamàng tế bào lớp nội mô mạch máu Khi bị NMN số lượng glucose còn lại rất

ít và nhanh chóng cạn kiệt

Khi một vùng não bị giảm hoặc mất nuôi dưỡng sẽ làm thay đổi chuyểnhóa đường glucose, sự phân hủy glucose trong môi trường thiếu oxy dẫn tới ứđọng axit lactic, độ pH giảm nhanh chóng trong vùng NMN Tình trạng toan

máu này gây ra rất nhiều hậu quả xấu: giảm quá trình oxy hóa khử, phá hủyhàng rào máu não, làm tổn thương tế bào thần kinh vốn đang bị thiếu oxy,làm thay đổi tính thấm màng tế bào thần kinh dẫn đến ion K+ đi từ trong tếbào ra ngoài tế bào, ion Na+ và ion Ca++ đi vào tế bào kéo theo nước chạy từkhoảng gian bào vào trong tế bào não gây nên tình trạng phù tế bào làm nặngthêm tình trạng thiếu máu não Tình trạng thiếu oxy trong ổ nhồi máu gây ra

sự rối loạn chuyển hóa đồng thời sản sinh ra các độc tố như Glutamate, làmtăng giải phóng Ca++ từ lưới nội bào Glutamate là một chất dẫn truyền thầnkinh , tiền chất của GABA tham gia vào qua trình tổng hợp protein trong tếbào, sự tăng lên quá mức Glutamate trong tế bào thần kinh bị thiếu máu nãogây ra ngộ độc tế bào Canxi trong tế bào giữ một vai trò quan trọng trongđiều hòa tổng hợp các enzym và giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh.Trong ổ thiếu máu não có sự giải phóng các chất kích thích gây ngộ độc tếbào, đồng thời các chất này cũng tác động lên các thu thể NMDA (N – Metyl– D Aspartate) làm cho Canxi xâm nhập ồ ạt vào trong tế bào, đến lượt Ca++lại gây tổn thương cho tế bào thần kinh Ngoài ra thiếu máu não làm rối loạnviệc sao chép AND và sinh tổng hợp Protein, hậu quả là làm tăng các rối loạnkhác như glutamat, canxi trong tế bào

* Ảnh hưởng của tăng đường máu đối với đột quỵ nói chung và thiếu máu não cục bộ nói riêng:

Theo Capes SE [45]: Sau khi đột quỵ ở cả hai thể nhồi máu não và xuấthuyết não, nguy cơ tương đối của tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đếnmức đường huyết khi nhập viện là: đường huyết > 6 – 8 mmol/l (108 – 144mg/dl) là 3,07 (khoảng tin cậy 95% = 2,5 – 3,79) ở những bệnh nhân khôngtiểu đường 1,3% (KTC 95% = 0,49 – 3,43) ở bệnh nhân tiểu đường Tăngđường huyết cấp tính ở bệnh nhân thiếu máu não làm tăng nguy cơ tử vongtrong nhóm bệnh nhân không có tiền sử tiểu đường so với nhóm bệnh nhân có

tiền sử tiểu đường, ngược lại nguy cơ tỷ vong trong đột quỵ xuất huyết não cótăng đường huyết khi nhập viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm có tiền

sử tiểu đường và không có tiền sử tiểu đường Những người sống xót sau độtquỵ có mức đường huyết > 6,7 – 8 mmol/l khả năng phục hồi chức năng kémhơn so với người có đường huyết bình thường

Theo kết quả nghiên cứu của ND Kruyt và cộng sự 2010 [60]: Có sự tácđộng hai chiều giữa TĐH và tổn thương NMN, NMN được coi là một bệnh lýcấp tính gây ra tình trạng tăng cortisol, đồng thời gây ra sự thiếu hụt insulin,tất cả những tác động này gây ra tình trạng tăng đường huyết Ngược lại TĐHlàm nặng tổn thương thiếu máu não cục bộ bằng cách kích thích quá trình traođổi chất kỵ khí, nhiễm toan lactic và sản xuất các gốc tự do, TĐH có thể gâyperoxy trực tiếp lipid màng tế bào và phân giải tế bào não, ngăn cản qua trìnhtrao đổi chất Nồng độ đường máu cao trong vùng Pénumbra gây rối loạn quátrình trao đổi chất và chức năng ty lạp thể của tế bào, đồng thời gây rối loạnchức năng tế bào nôi mô mạch máu thay đổi tính thấm thành mạch, gây thoátmạch phù não Tình trạng thiếu insulin tương đối làm giải phóng acid béo tự

do cùng với tăng đường huyết làm giảm cơ chế tự điều hòa của mạch máu và

hệ thông tuần hoàn não Hơn nữa, hạ đường huyết bằng insulin ở mức độ vừaphải làm giảm tổn thương não do thiếu máu cục bộ đã được nghiên cứu trên

mô hình động vật

Đường huyết cao còn có thể kích hoạt các phản ứng sinh hóa khôngthuận lợi trong tế bào bằng cách biến đổi gen trong các tế bào thần kinh, kíchhoạt các yếu tố gây hoại tử mô ở vùng pénumbral Điều này đã được nghiêncứu và phát hiện trên vỏ não của chuột

Tăng đường huyết gây tổn thương hàng rào máu não thông qua việc giảiphóng axit lactic và các gốc tự do

Như vậy TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do: làm phá vỡ hàngrào máu não, làm vùng tổn thương lan rộng, làm gia tăng phù não, gia tăngchuyển hóa kỵ khí, gây toan chuyển hóa rối loạn chức năng ty lạp thể và làmgiảm tưới máu vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết tế bào [77], [69], [70].

1.5.4 Triệu chứng lâm sàng:[6], [10],[21].

Tùy thuộc mạch máu nào trong não bị tắc sẽ có biểu hiện triệu chứngthần kinh khu trú tại vùng mạch máu đó chi phối:

* Hội chứng tắc động mạch cảnh trong:

- Hội chứng động mạch não trước:

Liệt nửa người với ưu thế chân, câm ở giai đoạn đầu

Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng phấn, rối loạn chủ ý, rối loạnhành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

- Hội chứng động mạch não giữa:

+ Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa:

Liệt nửa người với ưu thế tay mặt do tổn thương hồi trán lên

Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh saucủa động mạch não giữa

Nếu tổn thương bán cầu não ưu thế: thất ngôn Broca hoặc Vernicke,mất thực dụng ý vận, hội chứng Gerstmann

Nếu tổn thương bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski(phủ định, không chấp nhận nửa người liệt), đôi khi có lú lẫn

+ Nhồi máu nhánh sâu của động mach não giữa:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người bên đối diện

Thường không có rối loạn cảm giác

Không có rối loạn thị trường

Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế

+ Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Các triệu chứng nặng nềcủa cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp

.Hội chứng động mạch mạc mạch trước:

Biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều, tăng trương lực cơ, bán manhbên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinhthực vật thuộc nửa người bên đối diện

* Hội chứng tắc động mạch sống nền

- Hội chứng động mạch não sau: bệnh nhân có triệu chứng đồi thi, bánmanh ở bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mất đọc (nếu tổn thương báncầu ưu thế), có thể thấy bại nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác và hộichứng ngoại tháp bên đối diện

.Hội chứng hành não: do tắc động mạch hố bên của hành não

Bên tổn thương: Mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tạivùng quanh mắt

Rối loạn phát âm nuốt nghẹn, sặc,liệt dây thanh một bên (do tổnthương dây thần kinh IX, X, XI )

Hội chứng Claude Bernard- horner (đồng tử co nhỏ, mất cảm giác giácmạc, hẹp khe mi)

Hội chứng tiền đình: Chóng mặt nôn ói, rung giật nhãn cầu

Bên đối diện tổn thương: Giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa ngườinhưng không giảm cảm giác ở mặt

Hội chứng cuống não: Bên tổn thương liệt dây III (sụp mi, lác ngoài,nhìn đôi, giãn đồng tử ) Bên đối diện ổ tổn thương liệt trung ương nửa người .Hội chứng cầu não: Hội chứng cạnh đường giữa do nghẽn các mạchmáu nhỏ cạnh đường giữa gây tổn thương 1/3 giữa hoặc dưới cầu não

Hội chứng bên: do nghẽn các động mạch ngắn

đi vòng gây hội chứng tổn thương cuống tiểu não giữa(run, quá tầm, mất liênđộng, mất phối hợp ,giảm trương lực nửa thân)

Hội chứng đồi thị: bên đối diện ổ tổn thương giảm cảm giác sâu thô sơ,

có cơn đau đột ngột, yếu nhẹ nửa thân nghiêng ngả người về một phía

Hội chứng tắc hoàn toàn động mạch sống nền

Tri giác lơ mơ hoặc ngủ gà, nặng nề hơn có thể hôn mê

Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não và có cơn tăng trương lực

Hội chứng tháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi

Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X, XI

Các rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, rối loạn thân nhiệt và hô hấp Tiến triển thường tử vong

1.5.5.Cận lâm sàng:

+ Chụp CT Scan sọ não:

Hình ảnh điển hình của nhồi máu não khu vực vỏ não là một vùnggiảm đậm theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não Vùng giảm đậmthường có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (mộtnhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch nãotrước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu) Khu vực giảm đậm thườngthay đổi theo thời gian:

* Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ đầu sau tai biến)

Các triệu chứng trên phim chụp chưa thật rõ ràng nên cần đọc kỹ để tìmcác dấu hiệu sau:

Giảm tỷ trọng nhu mô não:

Không thấy toàn bộ hay một phần của nhân đậu: là triệu chứng sớm nhất

có thể thấy 1 giờ sau tai biến

Xóa sự cách biệt giữa chất xám và chất trắng của thùy đảo (gặp trong tắcđộng mạch não giữa và cảnh trong)

Xóa các rãnh cuộn não

Mất sự phân biệt giữa chất xám và chất trắng

.Tăng tỷ trọng động mạch não: Hay gặp ở động mạch não giữa nhưngcũng gặp ở các mạch máu khác nhất là động mạch thân nền Động mạch cóhình tăng tỷ trọng là do có cục máu đông trong lòng mạch, hậu quả của tắcmạch do huyết khối từ xa hoặc tại chỗ, đôi khi do bóc tách động mạch, dấuhiệu này thấy trong 1/3 các trường hợp ở ngay 90 phút đầu tiên sau tai biến.Sau 1 tuần dấu hiệu này mất đi do lòng mạch được thông trở lại

* Giai đoạn bán cấp: (sau 24 đến 48 giờ)

- Sau 24 đến 48 giờ, do cơ chế phù não vận mạch, hình ảnh giảm tỷtrọng rõ, phát hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan tỏa, hiện tượng phù nề và đè đẩycác tổ chức khác của não nếu có Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô rõ nhất từngày thứ 3 đến ngày thứ 8

- Hiện tượng phù nề giảm đi dần dần và biến mất sau ngày thứ 10.Cũng trong giai đoạn này, hiện tượng giảm tỷ trọng giảm đi từ tuần thứ 2đến tuần thứ 3, đôi khi trở nên đồng tỷ trọng, người ta goi là hiện tượngsương mù mà cơ chế khá phức tạp (do chảy máu đốm ở nhu mô não hoặc

do hiện tượng xuyên mạch của các đại thực bào )

- Vào cuối tuần thứ 3 : giảm tỷ trọng xuất hiện trở lại do hiện tượngdịch hóa nhu mô não bị hoại tử hình thành một khoang dịch hay một sẹo

* Giai đoạn di chứng: Sau tuần lễ thứ 5 di chứng của ổ nhồi máu não làvĩnh viễn xuất hiện dưới dạng khoang, giảm tỷ trọng dịch hóa hoặc một sẹonhỏ kèm theo có thể có dãn não thất kế cận và rộng các rãnh não (co kéo).Các dấu hiệu này thể hiện tình trạng teo não cục bộ sau nhồi máu não Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thờigian, vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn, nhưng ít khi mạnh như unão, áp xe não

*Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Nguyên lý kỹ thuật , [76]:

Stejskal và Tanner là hai tác giả đã giới thiệu các chuỗi xung khảo sát CHTkhuếch tán vào 1965 Các tác giả sử dụng chuỗi xung T2SE kết hợp hai xungGRE cùng độ lớn nhưng ngược hướng Điều này cho phép đo được chuyển độngphân tử nước theo hướng nào đó trong khoảng thời gian nhất định

Các phân tử nước di chuyển giữa hai vị trí khảo sát sẽ khác nhau vềcường độ do đó không bị triệt tiêu Các phân tử nước không di chuyển sẽ bịmất tín hiệu do triệt tiêu lẫn nhau Các phân tử nước di chuyển càng nhanh,các proton càng mất pha nhanh Sự mất pha do di chuyển liên quan với tốc độkhuếch tán của proton Do đó, cường độ tín hiệu của khối thể tích mô chứacác proton di chuyển bằng cường độ tín hiệu trên T2W đã bị suy giảm do tốc

độ khuếch tán

- Vai trò của chụp cộng hưởng từ sọ não trong chẩn đoán NMN

- Trong chẩn đoán NMN trên CTVT , dấu hiệu nhồi máu não cấp, giaiđoạn sớm (trước 6 giờ) rất kín đáo và khó phát hiện Cộng hưởng từ thườngquy phát hiện khoảng 50% trường hợp nhồi máu giai đoạn này do phần lớncác kỹ thuật chụp cộng hưởng từ T1, T2W dựa vào các thay đổi hình thái,thay đổi tín hiệu ở nhưng ở giai đoạn này sự thay đổi ít rõ rệt để quan sát thấy[35], [53]

- Giai đoạn này, CHT khuếch tán có thể phát hiện bất thường về tín hiệu

do có sự hạn chế chuyển động của proton hydro Thiếu máu gây tổn thươngmàng tế bào, rối loạn chuyển hóa, các bơm trao đổi ion từ đó gây dịch chuyểnnước từ ngoại bào vào nội bào, gây rối loạn quá trình khuếch tán của protonhydro CHT khuếch tán là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu giai đoạn

- Các thay đổi tín hiệu trên hình ảnh CHT khuếch tán tùy vào thời gian Ở

giai đoạn sớm có giảm tín hiệu trên ADC và tăng trên hình khuếch tán Saukhoảng 1- 4 tuần, ADC trở về bình thường và hình khuếch tán còn tăng nhẹ Saugiai đoạn này, ADC trở nên tăng tín hiệu và hình khuếch tán có thể đồng, giảmhoặc tăng tín hiệu Diễn tiến của nhồi máu trên hình ảnh có thể không đi theotiến trình trên, tùy thuộc mức độ tổn thương, sự tưới máu…[42], [56], [72].Các thay đổi trên CHT khuếch tán có thể phản ánh mức độ nặng nề trênlâm sàng và tiên lượng bệnh nhân đột quị Hình ảnh CHT khuếch tán phânbiệt được giữa nhồi máu cấp và nhồi máu mạn mà cộng hưởng từ thường quirất khó đánh giá Ngoài ra CHT khuếch tán giúp phân biệt giữa các bệnh lýgiống đột quỵ như co giật, sa sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa, rối loạn chứcnăng của não [57], [59].

- Theo nghiên cứu của Lee [55] sau vài phút nhồi máu não đã có thểquan sát thấy sự thay đổi trên chuỗi xung khuếch tán Tác giả Greer [50] sựthay đổi tỷ trọng của nước trong mô tổn thương có thể quan sát trên CHTkhuếch tán trong 14 phút

- Cách tính thể tích thiếu máu trên phim chụp cộng hưởng từ khuếch tán

- Người ta có thể tích chính xác bằng các phép đo trên máy 3D để dựnghình và tính toán thể tích thiếu máu

- Ngoài ra ta có thể tính toán thể tích vùng thiếu máu trên CHT khuếchtán bằng công thức tính tương tự công thức tính thể tích khối máu tụ trongxuất huyết não

V= (Ax Bx C)/2

Trong đó: A là đường kính lớn nhất của vùng thiếu máu trên lát có diệntích thiếu máu lớn nhất

B đường kính lớn nhất vuông góc với A trên cùng lát cắt

C là số lát cắt gần đúng có hình ảnh thiếu máu nhân với độdày lát cắt

Đối với phương pháp đo đạc này yêu cầu đầu tiên người ta tìm lát CLVT

có diện tích NMN lớn nhất để đo đường kính lớn nhất A, sau đó người ta đo

đường kính lớn nhất vuông góc với A trên cùng một lát để có giá trị B Cuốicùng số lát có NMN được đếm để tính C C được tính toán bằng cách so sánhtừng lát CLVT có NMN với lát có diện tích NMN lớn nhất Nếu khu vực nhồimáu cho một lát cụ thể có diện tích lớn hơn 75% lát cắt có diện tích NMN lớnnhất thì được tính 1 lát Nếu khu vực này khoảng 35-75% diện tích lát NMN lớnnhất thì được coi là nửa lát có nhồi máu và nếu khu vực này ít hơn 35% diện tíchlát NMN lớn nhất thì lát này không được coi là một lát có nhồi máu [36], [43],[51], [52], [62].

1.5.6 Độ nặng của TBMMN trên lâm sàng và cận lâm sàng.

*Cách đánh giá thang điểm NIHSS

Thang điểm NIHSS nhằm đánh giá nhanh các BN NMN thời gian đánhgiá khoảng 5-7 phút và được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa đãđược đào tạo về cách đánh giá thang điểm này [38], [43]

Cách chấm điểm theo hướng dẫn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kì: Bác sỹ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, không khám lại

và ghi điểm số lại Điểm số phải phản ánh cái mà bệnh nhân đã thực sự làmđược, chứ không phải cái mà bác sỹ cho rằng bệnh nhân có thể làm được Nóichung, không nên gợi ý cho bệnh nhân Thang điểm này được xây dựng nhằmđánh giá tác dụng của thuốc kích hoạt tiêu sợi huyết tổ chức (rt - PA) trên độtquỵ thiếu máu não trong vòng 3 giờ sau khởi phát [34], [40]

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ căn cứ vào điểm NIHSS [33],[43],[73] :

Kết quả tốt: NIHSS giảm trên 4 điểm.

Không thay đổi: Điểm NIHSS thay đổi trong khoảng 0 – 4 điểm

Kết quả xấu NIHSS tăng trên 4 điểm

Điểm NIHSScàng cao tiên lượng bệnh nhân càng nặng

1.5.7 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não :[19], [54].

* Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

- Tuổi: tuổi có tác động rõ ràng lên hệ tim mạch Theo thời gian nguy cơmắc đột quỵ não tăng dần và người ta thấy ở tuổi sau 55, cứ sau 10 năm tỷ lệmắc bệnh này sẽ tăng gấp đôi

- Giới: Nhìn chung gặp ở nam nhiều hơn nữ

- Sinh nhẹ cân: Người ta thấy mối liên quan giữa trẻ sinh nhẹ cân vànguy cơ bị đột quỵ Đối với trẻ sinh< 2500g, tỷ xuất chênh mắc đột quỵ gấp 2lần so với trẻ luc sinh ra > 4000g.Tuy vậy người ta chua tìm lý do có mối liênquan này

- Chủng tộc: Với độ tuổi cùng nhau tỷ lệ mắc đột quỵ ở người da đen caohơn người da trắng 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ

- Các yếu tố di truyền: Tiền sử bố mẹ bị đột quỵ làm tăng nguy cơ bịbệnh này ở con cái

* Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được:

- Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong đột quỵ,

cả hai loai tăng huyết áp tâm thu và tăng huyết áp tâm trương đều là nhữngyếu tố nguy cơ quan trong của TBMMN Ở các mức huyết áp tâm trươngkhác nhau, huyết áp tâm thu tăng lên thì nguy cơ đột quỵ cũng tăng lên ở cảnam và nữ [10], [30]

- Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu cơ tim

và đột quỵ não Trong nghiên cứu sức khỏe của 120.000 y tá trong vòng 8năm ở bệnh viện Hoàng Gia (Anh) người ta thấy tỷ lệ đôt quỵ não thể chảy

máu dưới nhện và nghẽn mạch não tăng rõ ở nhóm người hút thuốc lá Mộtnghiên cứu bệnh chứng ở 114 bệnh nhân chảy máu dưới nhện ở Phần Lan chothấy tỷ lệ mắc đột quỵ ở những người hút thuốc lá cao hơn so với nhómchứng Yếu tố nguy cơ tương đối ở những người hút thuốc lá và những ngườikhông hút thuốc lá là 2,7 lần ở nam và 3 lần ở nữ [19].

- Đái tháo đường: là một trong những yếu tố dẫn đến xơ vữa mạchnão Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định nguy cơ mắc đột quỵ tănglên ở những bệnh nhân đái tháo đường

- Rung nhĩ: Rung nhĩ trong bệnh lý thấy tim và hẹp van hai lá đượcngười ta coi là tiền đề cho đột quỵ não

- Các bệnh lý tim mạch khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh lý vantim , bệnh tim bẩm sinh Nguy cơ tắc mạch do tim chiếm tới 40% cácTBMMN không rõ các nguyên nhân ở bệnh nhân trẻ tuổi Dày thất trái tănglên theo tuổi và tăng huyết áp Nguy cơ nhồi máu não do nghẽn mạch ởbệnh nhân dày thất trái tăng lên 4 lần ở nam và 6 lần ở nữ so với ngườibình thường

- Rối loạn lipid máu : Mối liên quan giữa HDL-cholesterol và nhồimáu não đã được xác nhận qua các nghiên cứu tiến cứu: giảm nồng độ HDLcholesterol sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não Tăng triglycerid cũng

là yếu tố có thể gây đột quỵ thiếu máu não

- Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

- Bệnh tế bào hình liềm

- Chế độ ăn và dinh dưỡng: chế độ ăn giảm muối (2,3g/ngày) và tăngkali (4,7g/ngày), ăn nhiều rau, hoa quả, ít mỡ, giảm mỡ bão hòa và mỡ toànphần có tác dụng giảm huyết áp qua đó giảm TBMMN

- Ít vận động: chưa rõ có phải là căn nguyên trực tiếp gây đột quỵhay không nhưng chắc chắn tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm bớtcác nguy cơ của TBMMN.

- Béo phì: Được coi là béo phì khi trọng lượng cơ thể lớn hơnngười bình thường 30%, béo phì thường có tăng huyết áp, đường huyếtcao, tăng lipid máu và chỉ cần một trong những yếu tố ấy thôi đã đủ dẫnđến nguy cơ đột quỵ não

* Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

- Hội chứng chuyển hóa: tăng insulin, tăng đề kháng insulin có thểkết hợp với các nguy cơ khác gây nhồi máu não

- Lạm dụng rượu: Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy sử dụng qua nhiềurượu hàng ngày dường như làm tăng tỷ lệ đột quỵ cũng như tỷ lệ tử vong dođột quỵ Trong khi đó uống ít rượu vang lại có tác dụng giảm đột quỵ

- Lạm dụng thuốc: Một số thuốc gây nghiện như heroin, amphetamin…

có thể gây đột quỵ não

- Thuốc tránh thai: Nguy cơ đột quỵ não tăng lên do dùng thuốc tránhthai ở những phụ nữ trên 35 tuổi nhất là cộng thêm các yếu tố nguy cơ khác vềbệnh lý tim mạch như tăng huyết áp và hút thuốc lá đã được nhiều tác giả nóiđến Tuy nhiên cơ chế mà thuốc tránh thai gây đột quỵ não chưa được làm rõ

- Rối loạn hô hấp khi ngủ: Ngừng thở từng đợt trong khi ngủ gây thiếuoxy não có thể là yếu tố thuận lợi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác gâyđột quy

- Migraine: Có quan điểm cho rằng migraine liên quan đến nguy cơđột quỵ não ở phụ nữ trẻ

- Tăng homocystein máu: Các nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứutiến cứu cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ homocysstein máu và nguy

cơ đột quy

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chuẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp

Bệnh nhân được chọn khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

+ Khởi phát trong 1 tuần đầu

+ Lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ TBMMN theo tiêu chuẩn của WHO+ Tổn thương NMN trên CT Scanner hoặc/và MRI sọ não

Bệnh nhân nghi ngờ TBMMN khi mất chức năng cục bộ của não TheoWHO khi có một trong các biểu hiện thần kinh cư trú sau:

- Rối loạn thị giác

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ từ trước.

- Bệnh nhân có chấn thương sọ não phối hợp

- Bệnh nhân có bệnh nội tiết gây tăng đường huyết như: U tủy thượng thận,hội chứng Cushing hay đang dùng corticoid dài ngày

- Bệnh nhân có các bệnh lý ngoại khoa phối hợp

- Bệnh nhân tử vong trong tuần đầu

- Những bệnh nhân không thu thập đủ số liệu hoặc thông tin nghiên cứukhông rõ ràng.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả

- Sử dụng mẫu không xác suất

Địa điểm: Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2011 đến tháng 8năm 2012

2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu:

Bệnh án nghiên cứu đã thiết kế

Bảng điểm NIHSS theo hướng dẫn của Hiệp hội sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ.Bảng điểm Glassgow

- Máy xét nghiệm sinh hóa điện, HbA1c nhãn hiệu Olympus AU 640, do Nhật

sản xuất năm 2007, tại khoa hóa sinh bệnh viện Bạch Mai

- Máy chụp CT- scanner sọ não nhãn hiệu LightSpeed do hãng GE Hoa Kỳsản xuất năm 2002

- Máy chụp MRI sọ não nhãn hiệu Signa 1.5 Tesla do hãng GE Hoa Kỳ sảnxuất năm 2002, tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

- Tất cả các bệnh nhân vào viện khi nghi ngờ có NMN trong vòng 1 tuần đầuđược hỏi bệnh ghi nhận các yếu tố nguy cơ, khám lịch sử tỷ mỷ và khám điểmNIHSS, điểm Glassgow mới nhập viện, sau khi nhập viện 24 giờ riêng điểmNIHSS được đánh giá lại vào ngày thứ 7 của bệnh để đánh giá diễn biến củabệnh

Kết quả cũng được phân làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: Bệnh nhân có mức Glucose máu ở giới hạn bình thường

- Nhóm 2: Bệnh nhân có tăng đường máu phản ứng sau đột quỵ não

- Nhóm 3: Bệnh nhân đái tháo đường thực sự mới được phát hiện

Tất cả các bệnh nhân được xét nghiệm đường máu tại thời điểm sớm nhất khivào viện, sau đó lấy máu xét nghiệm Glucose lúc đói vào 5 giờ 30 phút 2ngày tiếp theo Lần thứ 4 vào ngày thứ 7 của bệnh

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

- Đặc điểm về tuổi ,giới, thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện

- Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân nghiên cứu :

+ Ở các thời điểm lúc mới nhập viện, đường đói ngày hôm sau, đườnghuyết sau 7 ngày

+ Theo phân độ rối loạn ý thức : Bảng điểm Glassgow

+ Theo mức độ nặng trên lâm sàng: Căn cứ bảng điểm NIH

+ Theo kích thước và vị trí ổ nhồi máu, tình trạng phù não

- Mối liên quan giữa đường huyết và diễn biến lâm sàng của bệnh nhânNMN giai đoạn cấp:

+ Mối liên quan giữa diễn biến lâm sàng và đường máu của bệnh nhânNMN giai đoạn cấp (đường đói lúc 5 giờ 30 phút ngày hôm sau)

+ Tương quan giữa nồng độ ĐH và điểm Glassgow

+ Tương quan giữa nồng độ ĐH và điểm NIHSS

* Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng:

1 Đái tháo đường:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo tổ chức y tế thế giới (2000) [26],[32]

- Xét nghiệm đường máu làm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl),kèm theo các triệu chứng của ĐTĐ như tiểu nhiều, uống nhiều và sút cânkhông rõ nguyên nhân

- Nồng độ đường huyết lúc đói (sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ) xét nghiệm hailần ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl)

- Nồng độ đường huyết hai giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường huyếtbằng uống 75 gram glucose ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

+ Năm 2010 hội ĐTĐ Mỹ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bao gồm[32]:

- Bệnh nhân có HbA1c ≥ 6,5

- Hoặc xét nghiệm đường huyết trong lúc đói ≥ 7 mmol/l

- Hoặc xét nghiệm đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng ĐH ≥ 11,1mmol/l

- Hoặc xét nghiệm ĐH ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l

Bệnh nhân được xếp vào nhóm ĐTĐ thực sự khi :

- đường huyết lúc mới vào viện ≥ 11 mmol/l và/ hoặc đường đói ≥

7mmol/l

- HbA1c > 7mmol/l

- Xét nghiệm đường máu qua giai đoạn cấp vẫn không trở về bìnhthường [27 ], [32 ], [30 ], [45 ]

2 Tình trạng tăng đường huyết mới được phát hiện:

- Đường huyết lúc mới vào viện ≥ 11 mmol/l và/ hoặc đường đói ≥ 7mmol/l

4 Tiêu chuẩn phân chia giai đoạn NMN [61] :

- Theo tiêu chuẩn của tác giả Oppenheimer S và Hachinski V – 1992: giaiđoạn cấp là xảy ra trong tuần đầu, giai đoạn bán cấp 2 – 4 tuần, giai đoạn mạntính là trên 4 tuần

5 Phân loại rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow của Teasdale và Jentt(1976) [2],[3]:

6 Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS [47],[73] ( phụ lục

Diễn biến lâm sàng theo NIHSS [39]:

Kết quả tốt: NIHSS giảm trên 4 điểm

Cầm chừng: Điểm NIHSS thay đổi trong khoảng 0 – 3 điểm

Kết quả xấu NIHSS tăng ≥ 4 điểm

2.3 Các biến số phục vụ nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Thời điểm nhập viện: Để đánh giá thời điểm nhập viện chúng tôi xác địnhthời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên do bệnh nhân hoặc người xung quanhnhận thấy cho biết Trong trường hợp bệnh nhân bị rối loạn ý thức khôngnhận biết được thời gian khởi phát đột quỵ thì điểm mốc là điểm giữa củakhoảng thời gian tù lần cuối cùng nhận thấy bệnh nhân còn bình thường đếnkhi phát hiện hôn mê

- Điểm NISHH của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, sau 24h, sau 7 ngày

- Điểm Glassgow tại thời điểm nhập viện, sau 24h

- Đường máu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, sau 24h, sau 48h, sau 7ngày

- Vị trí ổ nhồi máu: Xác định trên MRI sọ não và hoặc cắt lớp vi tính sọ não:

Vùng vỏ não, bao trong và các nhân xám TW

- Kích thước ổ NMN:

Kích thước ≥ 1.5 cm

Kích thước < 1.5 cm

- Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo chương trình toán thống kê SPSS 16.0

Các biến định lượng được ghi dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn

Các biến định tính được ghi dưới dạng %

Mối tương quan giữa các biến định lượng được đánh giá theo Spearman test

Giá trị p được lấy là 0,05, các mức p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩathống kê khi kiểm định 2 chiều

Các biến ngẫu nhiên rời rạc được so sánh bằng chỉ số tương quan r ( 0 ≤ r ≤0,25: không có tương quan, r > 0,25 : có tương quan, 0,5≤ r ≤ 0,75 tươngquan tương đối chặt chẽ, 0,75 < r ≤ 1 tương quan rất chặt chẽ

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.3: Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện của các bệnh nhân nghiên cứu.