xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ epa (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng

Trong quá trình làm việc tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng – Bệnhviện Bạch mai tham gia điều trị dinh dưỡng cho các bệnh nhân nằm điều trịnội trú trong bệnh viện tôi nhận thấy nhóm bệnh

PHẦN I:

BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên thí sinh: VŨ THỊ THANH

Cơ quan công tác: Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh viện Bạch MaiChuyên ngành dự tuyển: Dinh dưỡng

Mã số: 62.72.03.03

1 Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.

Trong quá trình làm việc tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng – Bệnhviện Bạch mai tham gia điều trị dinh dưỡng cho các bệnh nhân nằm điều trịnội trú trong bệnh viện tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân ung thư đại trực trànggặp rất nhiều khó khăn về chế độ dinh dưỡng đặc biệt sau khi điều trị hóa chấthoặc xạ trị biến chứng ví dụ như: sụt cân, mệt, nôn/buồn nôn, thay đổi vị giác,viêm niêm mạc miệng, táo bón, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn.… số lượng chomỗi bữa ăn rất thấp, có bệnh nhân chỉ đạt được 1/3 nhu cầu khuyến nghị Phương pháp dinh dưỡng trị liệu ngày nay đã là nền tảng cho quá trìnhđiều trị người bệnh như thuốc, phẫu thuật và nhiều phương pháp điều trị tiêntiến khác Dinh dưỡng dược (pharmaconutrient) là một khái niệm mới, xemdinh dưỡng như một thuốc điều trị thực thụ Các dưỡng chất có thể tác động

có lợi hoặc có hại với kết quả điều trị giống như bất kỳ một loại thuốc nào.Trong những năm gần đây, việc điều trị các dưỡng chất này đơn độc hoặcphối hợp với các biện pháp điều trị khác đã được thử nghiệm trong nhiềunghiên cứu lâm sàng khác nhau

Người bệnh ung thư thường chết vì suy mòn Gầy sút, suy mòn làm ảnhhưởng đến các phương pháp điều trị, và liên quan đến nhiều biến chứng làmgiảm hiệu quả điều trị bệnh ung thư Tình trạng biếng ăn, thay đổi chuyển hóatrong cơ thể đã làm suy giảm thể trạng chung, làm giảm chất lượng sống vàthời gian sống còn của người bệnh.

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên tình trạng suy mòn trong đóphản ứng viêm toàn thân là cơ chế then chốt, do các tế bào ung thư tiết ranhiều yếu tố gây viêm tác động trực tiếp lên cơ thể và gây sốt, làm ngườibệnh chán ăn đồng thời làm dị hóa protein gây ra hiện tượng suy mòn cáckhối cơ, mỡ làm toàn trạng bệnh nhân xấu đi Bên cạnh đó các yếu tố khácnhư tâm lý, cản trở cơ học, biến chứng trong quá trình điều trị cũng ảnhhưởng đáng kể Các thay đổi chuyển hóa do cytokine cũng góp phần ngăn cảnviệc tái tạo khối tế bào cơ thể đã mất trên bệnh nhân ung thư trong quá trình

hỗ trợ dinh dưỡng và kèm theo đó là giảm thời gian sống

Bệnh ung thư đại trực tràng càng liên quan chặt chẽ hơn với dinh dưỡng

vì đại trực tràng giữ chức năng quan trọng của đường tiêu hóa như: đại tràng

là đoạn cuối của ống tiêu hoá dài 1,5m, trực tràng dài 15cm Đại tràng thôngvới ruột non tại ranh giới là van hồi manh tràng, có tác dụng chống cho cácchất ở đại tràng không đi ngược trở lại ruột non Đại tràng được chia làm 3đoạn: manh trành, kết tràng, trực tràng Manh tràng nối trực tiếp với ruột non.Kết tràng gồm 3 đoạn: kết tràng lên, kết tràng ngang và kết tràng xuống Trựctràng nối liền với hậu môn Đại tràng không tiết dịch tiêu hoá mà chỉ tiết chấtnhày để bảo vệ niêm mạc, hấp thu nước, natri Ở đây có hệ vi sinh vật rất pháttriển, 1 số vi sinh vật tổng hợp vitamin B12, K Vi sinh vật lên men các chấtkhông được ruột non hấp thụ, đồng thời giải phóng các khí CO2, CH4, H2S,

… và các chất độc như indol, scatol, mercaptan tạo mùi cho phân Nếu bệnh

trong quá trình điều trị ung thư đại trực tràng như phẫu thuật, hóa chất, tia xạlàm ảnh hưởng đáng kể đến hội chứng suy mòn.

Điều trị và kiểm soát hội chứng suy mòn đã trở thành một phần điều trịkhông thể thiếu trong điều trị ung thư đại trực tràng, giữ vị trí quan trọngtrong điều trị triệt căn cũng như trong chăm sóc giảm nhẹ, làm cải thiện chấtlượng sống cho người bệnh EPA (Eicosapentaenoic acid) là một dưỡng chấtđang được nghiên cứu ứng dụng chống lại tình trạng suy mòn trong điều trịbệnh ung thư trên thế giới EPA là một acid béo omega-3 không bão hòa cầnthiết, với nhiều nghiên cứu về cơ chế tác động kháng viêm và giảm phóngthích các yếu tố dị hóa, là một dưỡng chất trong điều trị chống suy mòn ungthư Hiệp hội dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN)khuyến cáo sử dụng liều EPA 2g/ngày trong xử trí hội chứng này Và khi dinhdưỡng bổ sung EPA kết hợp hàm lượng đạm cao, giàu năng lượng sẽ hỗ trợ

sự tăng cân và tạo mới khối nạc cơ thể cho ung thư

Chính vì những lý do đó chúng tôi sử dụng chất dinh dưỡng EPA cho bệnhnhân ung thư đại trực tràng là một bước tiến mới có kết quả khả quan Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xây dựng chỉ định và sử dụng phác

đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng”.

2 Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.

Nghiên cứu đề tài trên chúng tôi mong muốn thực hiện các mục tiêunhư sau:

*.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng

tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai

* Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràngtại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai

Được học tập và nghiên cứu trong môi trường của trường Đại học Y

-Hà Nội với nhiều Thầy Cô là bậc tiền bối trong ngành dinh dưỡng và cập nhậtkiến thức mới thường xuyên, liên tục

- Nâng cao trình độ chuyên môn cả về lý thuyết và thực hành lâm sàng

để giúp tôi điều trị cho bệnh nhân ngày càng tốt hơn

- Nâng cao kỹ năng phân tích và tổng hợp các vấn đề nghiên cứu

- Nâng cao kỹ năng tự luận, tư duy logic tiến tới có thể tham gia vàchủ trì những đề tài khoa học mới

- Thực hiện hoàn chỉnh một luận án khoa học với nội dung: “Xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng”.

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.

Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng vàphát triển Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ

có uy tín đang làm việc, cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước.Ngôi trường cũng là nơi làm việc của rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy tín, cónhiều kinh nghiệm và hết lòng chăm lo cho sự nghiệp “trồng người” Đượchọc tập trong môi trường chuyên nghiệp sẽ giúp học viên học hỏi được nhiềukinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương phápnghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu

Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm với nhiều thầy cô nhiệt tình

và giỏi chuyên môn sẽ hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiêncứu Bên cạnh đó, Bộ môn có mối quan hệ sâu rộng với các Bệnh viện, Trungtâm giảng dạy, nghiên cứu lớn trong và ngoài nước giúp học viên có cơ hội

để học viên hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu đã ấp ủ từ lâu.

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.

Để đạt được những mục tiêu mong muốn, tôi đã chuẩn bị đề cươngnghiên cứu chi tiết, xin ý kiến đóng góp chuyên môn, xây dựng kế hoạch dựkiến thời gian thực hiện từng giai đoạn cụ thể của quá trình thực hiện đề tài.Xây dựng dự kiến kinh phí dựa theo đề tài cấp nhà nước vì đề tài này thuộcmột nhánh của đề tài cấp nhà nước: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiêntiến trong ung thư đại trực tràng Tôi sẽ cố gắng thực hiện tốt những dự định

- Có kinh nghiệm điều trị dinh dưỡng cho những bệnh nhân ung thư nóichung, và hiện nay đang tham gia vào nhóm điều trị ghép tế bào gốc cho bệnhnhân ung thư xương tại khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch mai

- Có khả năng đề ra các giả thiết nghiên cứu, tìm kiếm tài liệu, số liệu hỗtrợ giả thiết

- Đã có kinh nghiệm tham gia các đề tài cấp cơ sở liên quan đến dinhdưỡng lâm sàng tại bệnh viện bạch mai

- Viết được bài báo khoa học, tóm tắt nghiên cứu khoa học bằng tiếng Việt,tiếng anh

- Sử dụng thành thạo phần mềm EPI info 6.0, SPSS, test T- student

- Điều trị dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân ung thư và các nhóm bệnhkhác trong bệnh viện của tôi

- Tham gia giảng dạy và hướng dẫn cho các sinh viên, học viên, chuyênkhoa I học dinh dưỡng lâm sàng tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, trườngTrung Cấp Y Tế – Bệnh viện Bạch mai, tham gia đào tạo dinh dưỡng lâmsàng cho các bác sỹ tại các bệnh viện về tinh của Bệnh viện Bạch mai

- Tham gia nghiên cứu các đề tài cấp cơ sở, cấp bộ… về lĩnh vực dinhdưỡng lâm sàng

- Tham gia biên soạn tài liệu về dinh dưỡng lâm sàng để giảng dạy

7 Đề xuất người hướng dẫn

- PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt, Bộ môn Dinh Dưỡng và An toànthực phẩm, Giáo vụ sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội

- PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - TrườngĐại học Y Hà nội, Phó giám đốc Bệnh viện K trung ương

= = = ==

VŨ THỊ THANH

XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG

EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2013

= = = ==

VŨ THỊ THANH

XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành: DINH DƯỠNG

Mã số: 62.72.03.03

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt

2 PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

HÀ NỘI – 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có điều trị tia xạ hayhóa chất thường gặp biến chứng sớm như: nôn/buồn nôn, chán ăn, loétmiệng/họng, khó nuốt viêm niêm mạc, ăn đau, nuốt đau, … biến chứngmuộn như đau đầu, lơ mơ, teo niêm mạc, khô, loét niêm mạc, suy tuyếnnước bọt, thay đổi mùi/vị,ỉa chảy, viêm ruột tia xạ cấp, hẹp ruột, đau đầu

lơ mơ, khô miệng Trong đó biến chứng suy mòn là phổ biến hơn cả Theomột số nghiên cứu tỉ lệ suy mòn ở bệnh nhân ung thư có thể chiếm 1/5 cácbệnh nhân tử vong do ung thư [56] [57] Theo một nghiên cứu tại Mỹ tỉ lệsuy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 41% trên bệnh nhân ung thư đạitrực tràng [64], tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới sự tiến triểncủa bệnh ung thư, theo nghiên cứu của Gupta & Lammersfeld năm 1995đến 2001 trên 234 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tuổi từ 29 đến 82 chothấy có 52% suy dinh dưỡng theo SGA [46] Nghiên cứu John & Patrick

2004 trên 83 bệnh nhân ung đại trực tràng tại Mỹ cho thấy có mối tươngquan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết thanh, cân nặng thấp trướckhi phẫu thuật với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt đại trựctràng Những người có nồng độ albumin huyết thanh thấp đã tăng tỉ lệ biếnchứng (p <0,02) và tử vong (p <0,02), biến chứng tăng lên ở những bệnhnhân béo phì (p <0,02), và những người có hai yếu tố bất thường về dinhdưỡng đã tăng tỷ lệ biến chứng (p <0,05) và tử vong (p <0,01) [66] Cácnhóm có nguy cơ cao nhất là những người có cả trọng lượng cơ thể thấp

và giảm nồng độ albumin huyết thanh có tỷ lệ biến chứng > 70% và tỷ lệ

tử vong 42% Trong một nghiên cứu khác của Fearon (2003) thực hiện thửnghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên trên 200 bệnh nhân ung thư tụyđược bổ sung 2g EPA mỗi ngày, kết quả cho thấy sau 8 tuần cân nặng cơthể cải thiện rõ rệt [56] [57]

Tác giả Din (2004), Whitehouse AS (2001, 2003) chứng minh EPAcạnh tranh arachidonic acide cho các men cyclo-oxygenase (COX) vàlipoxygenase (LOX) để chuyển thành eicosanoid Các eicosanoid hình thành từarachidonic acid có tính gây viêm, trong khi từ EPA có tính kháng viêm [51].

Smith HJ (2004) chứng minh EPA làm giảm thoái hóa protein trongsuy mòn nhưng không tác động lên sự tổng hợp protein [80]

Ryan và cộng sự (2009) thực hiện nghiên cứu mù đôi có đối chứngngẫu nhiên trên 28 bệnh nhân ung thư thực quản được nhận EPA 2g/ ngày

và nhóm chứng trên 25 bệnh nhân, kết quả tình trạng sụt cân ở nhóm dùngEPA ít hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân đối chứng [75]

Dinh dưỡng và thể lực kém là do bệnh nhân không được tư vấn hoặc

tư vấn không đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng nhưthiếu protein năng lượng, chất EPA trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chấtdinh dưỡng, nhiễm trùng cấp tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiềubệnh lý khác phối hợp như thiếu máu, bệnh chuyển hóa… Hiện tượng mấtcác chất dinh dưỡng do biến chứng trong quá trình điều trị ung thư trựctràng như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, tình trạng căng thẳng bệnh, tình trạngtăng dị hóa do bệnh tiến triển cũng gây nên suy dinh dưỡng

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng lên ở các nước đangphát triển trong đó có Việt Nam Trong số những bệnh nhân mới được pháthiện thì 40% trường hợp đã có di căn và 25% trường hợp khi chẩn đoán banđầu chưa di căn nhưng sau đó di căn phát triển Bệnh nhân UTĐTT đa số đếnviện điều trị ở giai đoạn muộn khi tổn thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh,

vì thế tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đồng thời phẫu thuật bảo tồn cơ tròn ít, kết quảđiều trị thấp

Đa số bệnh nhân ung thư đại tràng quan niệm rằng không ăn hoặc ănrất ít để khối ung thư không phát triển, kiến thức về dinh dưỡng hạn chế, nên

phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào điều trị hóa chất, xạ trị và phẫu thuật

mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp, do vậy ảnhhưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khỏe.Dinh dưỡng dược là một khái niệm mới ở nước ta không chỉ riêng ngànhung thư Vai trò của EPA (eicosapentanoic acid) trong điều trị bệnh ung thư

đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu lâm sàng trên thế giới, song tại ViệtNam, dù vài năm gần đây EPA bắt đầu xuất hiện trong các chế phẩm có sẵn,hoặc trong các loại sữa đặc biệt, song chưa có một nghiên cứu thực sự nhằmđánh giá cụ thể và đầy đủ vai trò của nó Chính vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này với mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Ung thư đại trực tràng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Đại tràng hay ruột già là phần cuối của ống tiêu hóa, gồm có kết tràng(hay còn gọi là ruột kết) và trực tràng (hay còn gọi là ruột thẳng) Kết tràngchia ra làm nhiều phần: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng

xuống, đại tràng sigma [4] (Hình 1)

Hình 1: Vị trí giải phẫu đại trực tràng ở người

1.1.2 Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTĐTT

1.1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Chảy máu trực tràng: Bệnh nhân có thể bị đi ngoài màu sắc dạng lờ

lờ máu cá, như nước rửa thịt, đi ngoài ra máu đỏ tươi từng đợt hoặc kéo dài,

nó dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trực tràng, bệnh lị điều trị nội khoakhông khỏi

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc cónhững rãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng.

- Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, banđầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vàichục lần trong ngày Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẽ cả hai

- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.-Thiếu máu: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trựctràng kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt Xét nghiệm máu thấy giảm hồngcầu, huyết sắc tố

- Gầy sút: bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơthể trong vòng 6 tháng

- Thăm trực tràng: Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khámtrực tràng đã được Y.Mason chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh

1.1.2.2.2 Chẩn đoán sinh hóa huyết học [15] [14] [50]

- Xét nghiệm CEA (Carcino-embryonic Antigen): là kháng nguyên

ung thư biểu mô phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính củaUTĐTT Năm 1965, Gold-Freedmun đã chiết xuất CEA từ khối u của đạitràng Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000 Định lượng CEAhuyết thanh bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno -Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio ImmunoAssay) Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người chothấy giới hạn cao nhất ở người bình thường là 5ng/ml Chỉ số CEA đóng vaitrò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, táiphát và di căn Nếu điều trị hiệu quả nồng độ CEA sẽ trở về giới hạn bìnhthường sau 6 tuần lễ Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA tăng lên caođược coi là bệnh tái phát hoặc di căn

- Xét nghiệm CA19.9 cũng là chỉ số thường được dùng để phối hợptrong chẩn đoán

- Xét nghiệm tìm máu trong phân: test FOB (Faecal occult blood) Xétnghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứaHemoglobin không Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB

+ Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa Gaiac (test Hemocult II), hiệnnay đang được sử dụng rộng rãi trong sàng lọc và phát hiện sớm UTTT

+ Xét nghiệm hóa mô miễn dịch

+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test

1.1.2.2.3 Nội soi trực tràng [14]

- Nội soi trực tràng bằng ống cứng:

- Nội soi trực tràng bằng ống mềm: Có hai loại máy soi ống mềm

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

1.1.2.2.4 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

Là phương pháp có giá trị, dựa trên hình ảnh siêu âm đầu dò qua trựctràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trực tràng và di căn hạchcạnh trực tràng [14]

1.1.2.2.5 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạchtrong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc hoặc các tổn thương phối hợp khác (U nang, sỏi thận tiết niệu )

+ Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường + Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày >5mm, tổ chức kế cận xungquanh bình thường

+ Giai đoạn 3a: Ung thư xâm lấn tổ chức kế cận xung quanh

+ Giai đoạn 3b: Ung thư xâm lấn thành chậu

+ Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn xa

Tuy nhiên phương pháp này chưa cho kết quả đánh giá chính xác vớinhững ung thư nhỏ và đánh giá tình trạng xâm lấn qua các lớp thành trực tràng

1.1.2.2.7 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh:

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh dựa trên từ tínhcủa các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Điều này có liên quan đến sựhấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt

đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nàotrong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán cao

- Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớpdịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rấtgiảm tín hiệu

+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ

và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

1.1.2.2.8 Xạ hình xương

- Nguyên lý

Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùngxương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm với tái tạoxương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci Nếudùng đồng vị phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽtập trung tại các vùng tái tạo xương cao hơn hẳn so với tổ chức xươngbình thường

- Đánh giá kết quả:

Tổn thương di căn xương có hình ảnh ổ tăng tập trung phóng xạ, có thể

là một ổ hoặc nhiều ổ với kích thước, mật độ phóng xạ khác nhau hoặc làhình ảnh ổ khuyết phóng xạ

- Phương pháp này dùng để phát hiện các di căn xương khi chưa cóbiểu hiện lâm sàng nhằm đánh giá giai đoạn bệnh Tuy nhiên đây là phương

pháp có độ đặc hiệu không cao, một số tổn thương trong bệnh paget, viêmxương, viêm khớp đều cho hình ghi dương tính [19].

1.1.2.2.9 Chụp cắt lớp phát xạ (Positron Emission Tomography/ Computed

di căn hạch Kết quả chính xác 95% các trường hợp

- Ngoài ra PET-CT còn có thể phân biệt u lành, u ác tính và, đánh giátình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật và tái phát sau điều trị

- Đa số các khối u lớn đều bị thiếu oxy, sự thiếu oxy đã làm tăng sựkháng tia của khối u trong xạ trị Dùng 18F đánh dấu Fluormisonidazol đểghi hình PET có thể phát hiện được vùng thiếu oxy Qua đó có thể lập bản

đồ chiếu xạ thích hợp để đạt được hiệu quả điều trị

1.2 Sinh lý tiêu hóa ở đại trực tràng [2]

Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, Natri, và một sốkhoáng chất, vitamin Mỗi ngày có khoảng 1000-1200ml nhũ chấp đẳngtrương từ hồi tràng đi vào ruột già Ruột già sẽ hấp thu khoảng 90% chấtdịch để tạo ra khoảng 200-250ml chất phân nửa rắn Một số vitamin cũngđược hấp thu ở ruột già, một số vitamin khác được các vi khuẩn ở ruột giàtổng hợp

1.2.1 Nhắc lại giải phẫu

Đường kính của ruột già lớn hơn ruột non Chiều dài ruột già củangười vào khoảng 1-1,5m Các sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thàng 3 dải dọc

có chiều dài ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành của ruột già giữacác dải dọc có hình dạng như những túi nhỏ Niêm mạc ruột không có nhungmao Các tuyến bài tiết chất nhầy Ở manh tràng và ruột thừa có những nangbạch huyết riêng rẽ

1.2.2 Hiện tượng cơ học của ruột già

Đóng mở van hồi manh tràng: van hồi manh tràng là phần hồi trànglồi vào manh tràng, do đó áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại, ápsuất tăng ở hồi tràng làm van mở ra Bình thường van hồi manh tràngđóng Mỗi khi có sóng nhu động ở hồi tràng đến, van mở ra và mộtlượng nhũ chấp từ hồi tràng được đưa vào manh tràng Van cũng ngăncản sự trào ngược thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng

Các vận động của ruột già: các vận động của ruột già bao gồm co

bóp phân đoạn và các sóng nhu động giống như vận động của ruột non

Co bóp phân đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với niêmmạc ruột già để làm tăng hấp thu Các sóng nhu động đẩy thức ăn về phíatrực tràng Đôi khi cũng có những sóng phản nhu động nhưng yếu Ngoài

ra ruột già còn có một loại co bóp đặc biệt gọi là co bóp khối Co bóp khối

là một hình thức đặc biệt của nhu động và diễn ra: Ở một điểm của ruộtgià đoạn ngang đang bị căng ra, một co bóp vòng xuất hiện làm cho chấtphân ở đoạn ruột phía dưới bị ép lại thành một khối Co bóp mạnh dần lênkhoảng 30 giây, rồi ruột giãn ra trong vòng 2-3 phút, và một co bóp khốikhác lại xuất hiện ở đoạn ruột xa hơn Chuỗi vận động khối này chỉ tồn tạitrong khoảng 10 phút đến nửa giờ Rồi nửa ngày hay 1 ngày sau chúng lạixuất hiện Khi chúng đẩy khối phân vào trực tràng, người ta có cảm giác

muốn đại tiện Sau bữa ăn các co bóp khối được gia tăng nhờ các phản xạ

dạ dày-ruột già hoặc tá tràng-ruột già thông qua dây X Sự kích thích củaruột già cũng có thể làm xuất hiện các co bóp khối

1.2.3 Sự bài tiết ở ruột già

Khi các chất chứa đựng trong dạ dày tiếp xúc với tuyến ruột già thì các

tế bào tuyến ruột già sẽ bài tiết chất nhầy Các cơ chế thần kinh và hormonkhông điều hòa sự bài tiết cơ bản này Các tuyến ruột già không bài tiết mentiêu hóa

1.2.4 Động tác đại tiện

Thông thường trực tràng không có phân vì giữa ruột sigma và trựctràng có một cơ thắt (cách hậu môn khoảng 20cm) Khi các co bóp khối đẩyphân vào trực tràng, người ta muốn đi đại tiện do sự co phản xạ của trựctràng và giãn cơ thắt hậu môn

Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ tròn, cơ thắt ngoài nằm

bao quanh cơ thắt trong là cơ vân Cơ này do dây thần kinh thẹn chi phối.Phản xạ đại tiện gồm:

- Phản xạ nội sinh: khi phân đi vào trực tràng, thành trực tràng bị căng

ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu động

đi đến gần hậu môn ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ này giãn ra Nếulúc ấy cơ thắt ngoài cũng giãn ra một cách có ý thức thì sẽ xảy ra động tácđại tiện Nhưng phản xạ nội sinh thường yếu và phải được tăng cường bằngphản xạ ngoại sinh gọi là phản xạ tống phân phó giao cảm

- Phản xạ tống phân phó giao cảm: khi dây thần kinh đến trực tràng bị

kích thích, các tín hiệu được truyền vào đoạn cùng tủy sống, rồi theo các sợiphó giao cảm trong dây thần kinh mu đến ruột già đoạn xuống, đoạn sigma,trực tràng và hậu môn để làm tăng các sóng nhu động và làm giãn cơ thắttrong hậu môn Kết quả là phản xạ nội sinh từ một phản xạ yếu không cóhiệu quả thành một quá trình tống phân mạnh Các tín hiệu thần kinh từ tủy

sống còn gây ra các tác dụng như hít sâu, đóng thanh môn, co cơ thành bụng

để đẩy phân xuống đồng thời làm đáy chậu mở xuống dưới kéo cơ vòng hậumôn ra ngoài để tống phân ra

1.2.5 Thành phần của phân

Phân gồm ¾ là nước, ¼ là chất rắn, 30% chất rắn là chất vô cơ, 2-3%

là protein, 30% là chất xơ không tiêu hóa được của thức ăn, sắc tố mật, các

tế bào biểu mô ruột non bị bong ra Màu nâu của phân là do stercobilin vàurobilin, những dẫn chất của bilirubin Mùi của phân là do các chất indol,skatol, merkaptan, hydrogen sulfua, đó là các sản phẩm của vi khuẩn

1.2.6 Hấp thu ở ruột già

Sự hấp thu ở ruột già xảy ra ở nửa đầu của ruột già Khả năng hấp thucủa niêm mạc ruột già rất lớn Natri được hấp thu theo cơ chế tích cực vàomáu, kéo theo ion Clo- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo ra lực thẩmthấu để đưa nước vào ruột vào máu Giống như ở đoạn sau của ruột non,niêm mạc ruột già cũng bài tiết tích cực HCO3- đồng thời hấp thu một lượngnhỏ ion Cl- để trao đổi với bicarbonate

1.3 Suy mòn do ung thư (cachexia) [53]

1.3.1 Định nghĩa

Suy mòn do ung thư là một hội chứng đa yếu tố được xác định bởimột sự mất khối cơ xương liên tục (có hoặc không có mất khối mỡ) màkhông thể đảo ngược hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường và dẫnđến suy giảm chức năng tiến triển

Không giống trường hợp sụt cân xảy ra “chỉ vì” thiếu lượng dinhdưỡng ăn vào, suy mòn do ung thư gây ra bởi các bất thường chuyển hóa dochính khối u gây ra Vì các thay đổi bất thường này, sụt cân do ung thưkhông đáp ứng với các can thiệp dinh dưỡng truyền thống nhấn mạnh vàoviệc bổ sung năng lượng

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Sụt cân >5% trong 6 tháng qua

• Hoặc BMI <20 và sụt cân >2%

• Hoặc giảm lượng cơ và sụt cân >2%

1.3.3.Các giai đoạn của suy mòn do ung thư [53]

Sơ đồ 1: Phân loại suy mòn trong ung thư theo quốc tế [54]

CÁC GIAI ĐOẠN

1.3.4 Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u

Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tốđược phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đápứng miễn dịch của cơ thể chống lại sự xuất hiện của khối u Sụt cân trongsuy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, cáctác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý Rất nhiều chất đã được thựcnghiệm chứng minh làm trung gian cho quá trình suy mòn do ung thư: một

số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đối với khối u như các cytokine gây

Fearon K, et al.

Lancet Oncology 2011

viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối u sinh ra như yếu tố gây ly giảiprotein (proteolysis-inducing factor hay PIF) [54]

Sơ đồ 2: Nguyên nhân và tác động trong hội chứng suy mòn [86 ]

1.3.5 Các yếu tố của khối u

+ Yếu tố gây ly giải protein (Proteolysis-including factor (PIF))

PIF được tìm thấy trong nước tiểu và huyết thanh của những bệnh

nhân ung thư sụt cân Nó không xuất hiện ở những bệnh nhân ung thư khôngsụt cân và bệnh nhân không bị ung thư nhưng đang bị sụt cân PIF đã đượcchứng minh gây mất cơ qua việc tăng thoái giáng protein và giảm tổng hợpprotein PIF trực tiếp kích thích tạo sự phân hủy protein qua sự hoạt hóa conđường ubiquitin-proteasome phụ thuộc ATP Tiếp theo con đường này,protein trong các mô cơ thể được đánh dấu để thoái giáng bằng sự gắn kếtđồng trị với các phân tử ubiquitin Các protein được đánh dấu sẽ được pháhủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được gọi là proteasome Với sựhiện diện của PIF trong tuần hoàn, khối nạc cơ thể nhanh chóng bị mấtmặc dù bệnh nhân được ăn uống đầy đủ PIF hiện chưa được xét nghiệmthường quy trong thực hành lâm sàng, nhưng được sử dụng nhiều trongcác nghiên cứu [85] [84]

Sơ đồ 3: Tiêu cơ vân [86 ]

1.3.6 Các cytokine đóng vai trò là các chất trung gian của đáp ứng vật chủ Các cytokine gây viêm

Sự xuất hiện của khối u khiến hệ miễn dịch của cơ thể kích hoạt mộtđáp ứng viêm, là một phần của tiến trình điều trị của cơ thể trong khi đau ốmhay sau phẫu thuật Thường thì đáp ứng viêm được kiểm soát và giảm dầnđến hết khi được điều trị nhưng đôi khi vượt ngoài tầm kiểm soát như trongtrường hợp bệnh ung thư Đáp ứng viêm được kích hoạt bởi sự phóng thíchcác protein điều tiết của các tế bào thuộc hệ miễn dịch vào dòng máu Các

protein điều tiết này được gọi là các cytokine gây viêm, là các protein khởi

đầu cho một chuỗi sự kiện dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng chính củasuy mòn do ung thư Các cytokine chủ yếu liên quan là: Yếu tố gây hoại tửkhối u-alpha (TNF-a), Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) các yếu tốnày làm cho bệnh nhân giảm cảm giác ngon miệng, giảm số lượng ăn vào,tăng chuyển hóa lúc nghỉ (resting metabolic rate ‘RMR’)

Sơ đồ 4: Cơ chế tác động của các yếu tố viêm [86 ]

Những thay đổi chuyển hóa bình thường do sự phóng thích cytokinebao gồm: Kích hoạt đáp ứng protein pha cấp (Acute phase protein response -APPR); Thay đổi sự chuyển hóa và sử dụng các đại dưỡng chất: protein,carbohydrate và chất béo; tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ

1.3.7 Đáp ứng protein pha cấp (acute phase protein response ‘APPR‘)

APPR là một cơ chế mà cơ thể phản ứng với căng thẳng, chấn thương,nhiễm trùng, viêm hay ung thư APPR làm tăng sự sản xuất một số proteingiai đoạn cấp như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP) CRP là mộtdấu hiệu của tình trạng viêm toàn thân và APPR Điều lý tưởng là APPRhoạt động như một cơ chế phòng vệ ngắn hạn để giúp cơ thể điều trị và hồiphục Nhưng khi cứ tiếp tục tồn tại, nó có thể làm gia tăng lâu dài tốc độchuyển hóa khi nghỉ (resting metabolic rate – RMR, cũng được gọi là tiêu haonăng lượng khi nghỉ: (resting energy expenditure – REE), gây sụt giảm đáng

kể khối nạc cơ thể và tăng tử vong Nồng độ CRP > 10 mg/L trong máu chothấy là APPR đang xảy ra có thể góp phần vào chứng sụt cân do ung thư

APPR làm tăng REE, khiến cho cơ thể đốt cháy nhiều calori hơn bình thường.Trái lại, REE ở những người bị các chứng sụt cân khác (thí dụ, thiếu ăn) thực

sự giảm để giúp cơ thể bảo tồn năng lượng Sự hiện diện của APPR ở bệnhnhân ung thư giúp phân biệt tình trạng sụt cân do ung thư với các loại sụt cânkhác Những người bị sụt cân do ung thư không thể ngăn chặn hay đảo ngượcđược tình trạng sụt cân của mình chỉ bằng cách tăng lượng calori hấp thu, vìcác cơ chế sinh bệnh cơ bản vẫn còn y nguyên [33] [42] [87]

1.3.8 Thay đổi chuyển hóa các chất Glucose, Protein, Lipid

Các cytokine và những yếu tố u khác làm thay đổi sự chuyển hóa của

cả 3 dưỡng chất lớn – protein, carbohydrate và chất béo – gây sụt giảm khốinạc và khối mỡ của cơ thể Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể giatăng sự phá hủy protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường

• Thay đổi chuyển hóa glucose: Trong môi trường ít oxygen tương đối của

một khối u, lactate được sản sinh qua chu trình Cori, và lactate này đếnlượt sẽ chuyển thành glucose trong gan (tân tạo đường) Sự sản xuấtglucose từ lactate kém hiệu quả và đóng góp vào sự gia tăng chuyển hóalúc nghỉ (RMR) ở bệnh nhân ung thư Việc giữ glucose bởi cơ cũng giảm

do sự đề kháng insulin ngoại biên Sự thay đổi này hướng glucose đến gan

và các cơ quan khác thay vì khối cơ vân [86]

Sơ đồ 5: Chu trình Cori (tân tạo đường tại gan trong ung thư) [86]

• Thay đổi chuyển hóa protein:

- Mất portein là do sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố Các yếu tốcủa khối u, TNF-a và PIF, khởi phát sự thoái giáng cơ vân qua hoạt hóa conđường ATP-ubiquitin-proteasome Thiếu glucose cho các tế bào cơ vân cũngdẫn đến phân giải protein để tạo năng lượng, do đó tăng sự mất khối cơ thểnạc Con đường ubiquitin – proteasome là con đường giáng hóa chính tronghội chứng suy mòn: Được kích hoạt bởi các cytokine viêm như yếu tố hoại

tử khối u TNFα (Tumor Necrosis Factor), interleukin (IL-1), nhóm cytokineIFNᵧ (interferon) và PIF qua yếu tố sao mã NFKB (nuclear factor kappa B)

Sự huy động protein cơ để tổng hợp các protein pha cấp và năng lượng cónhiều tác động hữu ích trong bệnh cảnh cấp tính vì nó điều hòa tăng hệthống miễn dịch và hỗ trợ phục hồi Tuy nhiên khi kéo dài quá trình này dẫnđến mất khối cơ, tăng biến chứng và tử vong [86]

- Teo cơ vân có liên quan với sự gia tăng sự thoái hóa protein[55] Hầu hết trường hợp phân giải protein trong suy mòn gây ra teo cơ vân

là do hoạt hóa của đường phân giải protein ubiquitin-proteasome phụ thuộc

ATP [61] Ubiquitin là một peptide ngắn có thể được kết hợp với chất

cụ thể Liên kết của ubiquitin với protein xảy ra hàng loạt các bước liên quanđến một số enzyme, enzyme E1 ubiquitin-kích hoạt, E2 enzyme ubiquitin-conjugating, và enzyme E3 ubiquitin-ligating Các enzyme quan trọng trongquá trình này là ligases ubiquitin E3 và chúng gắn trên bề mặt đặc hiệu [61]

Sơ đồ 6: con đường giáng hóa protein tại cơ (Ubiquitin- proteasome) [86]

Tisdale M J Physiology 2005;20:340-348

Ub, ubiquitin; E1, Ub-activating enzyme; E2, Ub-conjugating enzyme; E3,

Ub-protein ligase; muscle atrophy F-box (MAFbx); muscle-specific ubiquitin ligases muscle ring finger 1 (MuRF1).

Cơ vân

• Thay đổi chuyển hóa lipid: Mất trữ lượng mỡ cũng thường gặp ở các bệnh

nhân ung thư Nhiều yếu tố - bao gồm TNF-a, yếu tố huy động lipid (lipidmobilizing factors – LMF), và những thay đổi trong hoạt động của các menchuyển hóa đặc hiệu gây ra sự phân hủy mô mỡ TNF-a ức chế lipoproteinlipase và việc tích trữ triglyceride của các tế bào mỡ LMF cũng tác độngtrực tiếp lên mô mỡ để huy động triglyceride LMF hiện diện trong nước tiểuhay huyết thanh của bệnh nhân ung thư bị sụt cân, nhưng không có ở ngườibình thường hay người đang thiếu đói [86]

1.3.9 Chứng chán ăn

Ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung thư Giảmcảm giác ngon miệng có thể do tình trạng suy sụp, đau đớn và các biếnchứng của việc điều trị

Ở chứng suy mòn do ung thư, sự phóng thích cytokin (TNF-a và IL-1)gây ra sự ức chế ngon miệng bởi tác động trên các vùng điều hòa nhập thức

ăn của hạ đồi Những cytokine này cũng có thể ức chế nhập thức ăn bởi việcthúc đẩy mô mỡ phóng thích leptin, một tín hiệu “no nê” IL-1 cũng đượcchứng minh giảm cảm giác ngon miệng bởi ức chế neuropeptide Y (một chấtkích thích ngon miệng) ở hạ đồi [85]

Sơ đồ 7: Cơ chế chán ăn trong ung thư [78]

1.4 Eicosapentanoic acid

Eicosapentanoic acid (EPA hay icosapentanoic acid) là một acid béoOmega-3 với 20 carbon và 5 nối đôi cis, nối đôi đầu tiên nằm tại carbon thứ

3 tính từ đầu omega (20:5n-3) [86] [91]

1.4.1 Cấu trúc hóa học của eicosapentaenoic acid (EPA)

1.4.2 Cơ Chế tác động của EPA vào cơ thể

Bổ sung EPA làm giảm sự sản xuất các cytokine gây viêm như IL-1, IL-6

và TNF-a và làm giảm hoạt động của PIF [50] [62] [70] [80]

Teo cơ vân

Não

chán ăn

Hệ thống viêm được xản suất từ khối u

gan

Sơ đồ 8: EPA tác động vào nguyên nhân gây hội chứng suy mòn [86] [42] [32]

1.4.3 Cơ vân

- Các khối u sản xuất và phóng thích một glycoprotein là proteolysis-inducingfactor (PIF) vào trong tuần hoàn PIF tương tác với cơ vân và làm trung giancho việc mất khối cơ thể nạc qua các cơ chế liên quan đến giảm sản xuấtprotein và tăng thoái giáng protein Sự gắn PIF vào các receptor trên bề mặtcác tế bào cơ xương dẫn đến phóng thích arachidonic acid (AA) từphospholipids màng AA được chuyển hóa thành prostaglandin E2 và cáceicosanoids khác Một trong các chất chuyển hóa (15-ydroxyeicosatetraenoicacid) đóng vai trò một chất trung gian nội bào làm tăng sự thoái giáng cácprotein sợi cơ qua con đường ly giải protein ubiquitin-proteasome Với việccung cấp EPA, thành phần AA màng tế bào được thay thế một phần bằngEPA, dẫn đến giảm khả năng phóng thích các chất trung gian eicosanoid của

quá trình thoái giáng protein Điều trị trước bằng EPA loại bỏ hoàn toàn tácđộng gây suy mòn của PIF và cũng ngăn ngừa sụt cân [51] [54] [77] [86].

Sơ đồ 9: EPA tác động vào cơ chế tiêu cơ vân [86]

1.4.4 Các đại thực bào

- Giống như trong tế bào cơ vân, các nguồn acid béo ảnh hưởng đến thànhphần của lớp phospholipid kép trong màng đại thực bào Sự thế chỗ AA bởiEPA đã được chứng minh làm thay đổi các hệ thống tín hiệu thứ cấp bêntrong đại thực bào, do đó làm giảm sự sản xuất các cytokine viêm

Sơ đồ 10: EPA tác động lên cơ chế viêm trong ung thư [86 ]

- EPA cạnh tranh arachidonic acid cho các men cyclo-oxygenase (COX) vàlipoxygenase (LOX) để chuyển thành các eicosanoid Các eicosanoid hìnhthành từ arachidonic acid có tính gây viêm, trong khi các eicosanoid đượchình thành từ EPA có tính kháng viêm [35] [63]

Sơ đồ 11: chức năng của omega 3 và omega 6 [51]

Trên thế giới EPA đã được chứng minh như là một chất bổ sung dinhdưỡng cho người bệnh ung thư bởi vì nó làm giảm các bất thường chuyểnhóa của suy mòn do ung thư và được chứng minh giúp ổn định cân nặng củabệnh nhân Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng ăn tăng nănglượng hơn so với nhu cầu khuyến nghị thường không hiệu quả để điều trịsuy mòn do ung thư

Nghiên cứu của Ovesen trên 105 bệnh nhân ung thư vú, ung thư buồngtrứng, và ung thư phổi được tư vấn dinh dưỡng với mức năng lượng cao hơn từ1,5 đến 1,7 lần so với mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ Kết quả là bệnh nhân

có sự gia tăng khẩu vị và lượng thức ăn đưa vào, nhưng vẫn không tăng cân,tăng khối cơ thể nạc, hay cải thiện chất lượng cuộc sống [71]

Wigmore và cộng sự đã nghiên cứu 18 bệnh nhân ung thư tụy không

thể phẫu thuật cắt bỏ vì có suy mòn Để xác định tác động của dầu cá lên cânnặng của bệnh nhân ung thư tụy Điều trị EPA bằng viên dầu cá được dùngvới liều khởi đầu 2g/ngày và tăng mỗi tuần 2g/ngày đến liều tối đa 16g/ngày.Liều tối đa trung bình suốt thời gian nghiên cứu là 12 g dầu cá/ngày, tươngđương 2g EPA/ngày Nồng độ EPA huyết tương tăng từ mức không pháthiện được trước khi bổ sung cho đến khi bổ sung tăng đến mức 5,3% (bìnhthường 3,5% - 6,2%) của tổng lượng các acid béo sau 1 tháng bổ sung

Trước khi bổ sung, bệnh nhân có giảm cân trung bình 2,9 kg/tháng.Sau khi bổ sung EPA 3 tháng kết quả cho thấy cân nặng tăng 0,3 kg/tháng

11 bệnh nhân tăng cân, 3 bệnh nhân ổn định cân nặng, và 4 bệnh nhân tiếptục sụt cân nhưng với tốc độ giảm trong đó cân bằng dịch vào ra là bằngnhau điều đó chứng tỏ không phải tăng cân do dữ nước Việc uống bổ sungdầu cá kìm hãm sụt cân và đã làm thay đổi sự tiến triển của suy mòn trongnhóm bệnh nhân ung thư tụy [90]

Nghiên cứu của Wigmore, 2000.

Trong một nghiên cứu tiếp sau, Wigmore và cộng sự đánh giá tácđộng của bổ sung viên EPA tinh khiết (EPA 500mg/viên) ở bệnh nhân ungthư tụy tiến triển không điều trị và đang sụt cân Trong nghiên cứu 12 tuầnnày, 26 người tham gia được cho bổ sung EPA hàng ngày bắt đầu với1g/ngày trong tuần thứ nhất và tăng đến tối đa 6g/ngày từ tuần 4 đến lúc kếtthúc nghiên cứu Trước khi bổ sung, những bệnh nhân này đang mất trungbình 2 kg/tháng và đã mất trung bình 13% cân nặng bình thường của mình.Sau 1 tháng bổ sung EPA, 16 bệnh nhân trở nên ổn định cân nặng hoặc tăngcân đôi chút Một sự tăng cân trung bình 0,5 kg/tháng đã được quan sát sau 4tuần bổ sung Không có thay đổi có ý nghĩa trong tổng lượng nước cơ thể, vàkhông tăng tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có CRP tăng Giống như trong nghiêncứu trước, EPA tinh khiết làm ổn định cân nặng ở bệnh nhân ung thư tụy vàkìm hãm sự tiến triển của sụt cân Tuy nhiên, tăng liều EPA hàng ngày tối đa

từ 2g lên 6 g không tăng các tác động chống suy mòn [89] [90]

Bảng dưới cung cấp một tổng kết kết quả 2 nghiên cứu của Wigmore

Nghiên cứu của Murphy 2011

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tác động của can thiệp dinhdưỡng với EPA đối với cân nặng và thành phần cơ thể so với chăm sócchuẩn trong quá trình hóa trị N=40 bệnh nhân ung thư phổi, theo dõi từ khibắt đầu hóa trị đến kết thúc hóa trị

- Nhóm điều trị chuẩn n=24: chỉ nhận các thuốc hóa trị

- Nhóm bổ sung dầu cá n=16: nhận thêm EPA 2,2 g/ngày kèm thuốchóa trị

Các số đo kết quả: Thành phần cơ thể (cơ vân, mô mỡ) được theo dõi

và phân tích bằng hình ảnh CT Kết quả: Bệnh nhân trong nhóm bổ sung duy

trì được cân nặng (0,5±1,0 kg) trong khi các bệnh nhân trong nhóm điều trịchuẩn sụt trung bình là -2,3±0,9 kg (p=0,05) Có một tương quan tuyến tínhdương giữa thay đổi nồng độ EPA huyết tương và mức thay đổi mô cơ(r2=0,55; p=0,01) [69].

1.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng

1.5.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Phương pháp nhân trắc:

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng

là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp

da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡtrong cơ thể

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước

*Chu vi vòng cánh tay

Chu vi vòng cánh tay là phép đo chu vi xung quanh điểm giữa củacánh tay tương đối đơn giản, nhanh, chi phí thấp để ước tính nguy cơ dinhdưỡng, đo chu vi vòng cánh tay không chỉ là dấu hiệu chỉ điểm cho tìnhtrạng dinh dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng tử vong củabệnh nhân Nó cũng đồng thời hữu ích khi các phép đo chiều cao và cânnặng không có sẵn.

Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 - <22 cm suydinh dưỡng vừa; < 19 cm suy dinh dưỡng nặng [2] [45]