nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến ức giai đoạn iv tại bệnh viện k

Bệnh Viện K Viện nghiờn cứu phũng chống ung thư quốc giaPhũng quản lý nghiờn cứu khoa học E-mail: phongqlnc@yahoo.com đề tài cấp cơ sở 2013 NHẬN XẫT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾ

Bệnh Viện K Viện nghiờn cứu phũng chống ung thư quốc gia

Phũng quản lý nghiờn cứu khoa học

E-mail: phongqlnc@yahoo.com

đề tài cấp cơ sở 2013

NHẬN XẫT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN

LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG

THƯ TUYẾN ỨC GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH

VIỆN K

Nhúm nghiờn cứu

Ts Vừ Văn Xuõn.

Th.s Vũ Xuõn Huy.

Hà Nội 2013 Mục Lục:

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHƯƠNG 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến ức (UTƯ) thuộc khối u vùng trung thất, thường nằm trung thất trên và trung thất trước(90%) Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 50 tuổi[5] Chiếm khoảng 0,2% đến 1,5% của tất cả các khối u ác tính Đối với u trung thất (UTT) UTƯ chiếm từ 20% đến 30% [1] Chiếm 30% trường hợp các u trung thất trước

ở người lớn, 15% các u trung thất trước ở trẻ em Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ,năm 2010, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân Tỷ lệ mắc nam: nữ là 1: 1

Nguyên nhân còn chưa được rõ ràng Qua các nghiên cứu gần đây cho thấy UTƯ liên quan đến các thay đổi di truyền như đột biết gen: G12A KRAS, KRASG12V hoặc G13V HRAS Liên quan đến một số yếu tố tăng trưởng biểu

mô (EGF)

UTƯ thường lan chậm với xu hướng tái phát cục bộ chứ không phải di căn Tuy nhiên UTƯ thường xâm lấn rộng với nguy cơ tái phát cao Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn ép của một (UTT) nhưđau ngực, ho khan, khó thở, sút cân… Chúng còn liên quan đến bẹnh nhược cơ, gặp từ 10-50% các trường hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ[3] do liên quan đến kháng thể kháng lại một loạt kháng nguyên thần kinh cơ, đặc biệt

là các thụ thể acetylcholine và titin (một kháng nguyên cơ vân)

Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế Gần đây xét nghiệm cận lâm sàng được hỗ trợ bằng nhiều phương pháp kĩ thuật hiện đại như: chụp cắt lớp vi tính,

chụp cộng hưởng từ lồng ngực, sinh thiết kim dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán chính xác vị trí, đặc điểm, giai đoạn bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Khi đã được chuẩn đoán xác định là UT TƯ thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâmlán ác tính Tuy nhiên có 5%-10% trường hợp UT TƯ phát hiện giai đoạn muộn,xâm lấn rộng, không còn khả năng phẫu thuật, điều trị phụ thuộc vào xạ trị và hóa trị nhằm kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống chobệnh nhân

Trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu UT TƯ chủ yếu

về giai đoạn sớm còn khả năng phẫu thuật, còn ít công trình nghiên cứu về UT

TƯ giai đoạn muộn Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UT TƯ giai đoạn IV điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013.

2 Đánh giá kết quả điều trị UT TƯ.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả những bệnh nhân UT TƯ giai đoạn IV tại bệnh viện K

từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là UT TƯ giai đoạn IV

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- Có kết quả MBH chẩn đoán UT TƯ

- Bệnh nhân đã được điều trị tại bệnh viện K: Xạ trị hoặc hóa-xạ trị đồng thời

- Có thông tin địa chỉ liên lạc bệnh nhân sau khi điều trị xong

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ không đầy đủ

- Không có kết quả MBH xác định

- Bệnh nhân mất thông tin liên lạc sau điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang có theo dõi

dọc

2.2.2 Các bước tiến hành:

2.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:

- Thu thập thông tin là các triệu chứng lâm sàng, và cả phần hành chính được ghi chép từ hồ sơ bệnh ánh trong khó lưu trữ hồ sơ của bệnh viện K bao gồm:

- Tuổi, giới

- Lý do vào viện

- Thời gian xuất hiện khi nào

- Các triệu chứng lâm sàng trước khi vào viện (cả cơ năng, thực thể, toàn thân) So sánh diễn biến triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân nhược cơ

2.2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm MBH sau khi sinh thiết kim chẩn đoán

- Nhận định hình thể u: tròn, bán nguyệt, trái xoan, hình bất định, khối mờgần hết phế trường

- Vị trí u trên các tầng, các ngăn, các bên trung thất

- Kích thước khối u: 5cm, 5cm-10cm, trên 10 cm

Liều chiếu xạ: Tổng liều 60Gy trong vòng 6 tuần Phân liều 2 Gy/ ngày, 5ngày/ 1 tuần

 Xạ trị kết hợp hóa trị: Hóa trị phác đồ ADOC

+ Cisplatin 50mg/m2 da, truyền TM ngày 1

+ Doxorubicin 40mg/m2 da, truyền TM ngày 1+ Vincristine 0,6mg/m2 da, truyền TM ngày 3+ Cyclophosphamide 700mg/m2 da, truyền TM ngày 4.Chu kì 21 ngày x 4 chu kì (trong đó 2 chu kỳ đầu điều trị đồng thời với xạtrị, vào tuần 1 và tuần 4 của xạ trị) BN được xạ trị ngay sau truyền 2 giờ

- Kết quả điều trị: theo RECIST và theo mức độ nhược cơ (Khỏi, cải thiện, không khỏi)

- Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ thời điểm bắt đầu điều trị đếnlúc tử vong hoặc thời điểm biết tin tức cuối của bệnh nhân (lần tái khám cuốicùng, qua điện thoại hoặc thư tín) hoặc thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển được tính từ ngày bắt đầuđiều trị cho đến ngày đánh giá bệnh tiến triển

- Tỉ lệ đáp ứng được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới

- Tỉ lệ và mức độ các độc tính, các tác dụng không mong muốn được xácđịnh theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới

- Tác dụng phụ của tia xạ: buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, bỏng rát, ho khan, viêmphổi…

- Đối chiếu tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm toàn bộ với các yếu tố sau:

+ Sống thêm 3 năm toàn bộ

+ Sống thêm 3 năm theo phương pháp điều trị

+ Sống thêm 3 năm theo mô bệnh học

+ Sống thêm 3 năm theo giai đoạn bệnh

2.3 Phương pháp phân tích xử lý kết quả

- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Dữ liệu được mô tả bằng những bảng hay biểu đồ

- So sánh các đặc điểm về tỉ lệ của nhóm nghiên cứu bằng bảng và kiểm định sựkhác biệt bằng phép kiểm Chi bình phương (Pearson), phép kiểm chính xácFisher’s

- Ước lượng thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm bệnh khôngtiến triển được phân tích theo phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện củaKaplan-Meier

- Kiểm định Log-rank được dùng để khảo sát mối quan hệ giữa thời gian sốngcòn toàn bộ với các yếu tố tiên lượng

- Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, với độ tin cậy 95%

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện K, được hội đồng

chấm đề cương thông qua Đây là công trình nghiên cứu đánh, không ảnh hưởng

về mặt thể chất và tinh thần của bệnh nhân, bệnh nhân được tư vấn điều trị và

quyền quyết định là ở bệnh nhân có đồng ý điều trị hay không

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TUYẾN

ỨC GIAI ĐOẠN MUỘN.

- Tỉ lệ bệnh ở nhóm trên 30 tuổi là 82,8%, cao nhất ở nhóm 30-50 tuổi (44,8%)

- Tuổi mắc bệnh trung bình 43 ± 14,3; cao nhất là 72 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi

Bảng 3.1 Lý do vào viện

Số bệnh nhân (n = 29)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.2 Thời điểm chẩn đoán

Số bệnh nhân (n = 29)

Tỷ lệ (%)

3.1.2 Lâm sàng

Bảng 3.3 Đánh giá lâm sàng vào viện

Triệu chứng Số bệnh nhân (n = 67) Tỷ lệ (%) Toàn trạng (PS)

- Cơ năng: Triệu chứng đau ngực chủ yếu xuất hiện ở 10 bệnh nhân(34,5%) Ho, khó thở xuất hiện ở số ít bệnh nhân (13,8% và 20,7%)

- Thực thể: Phù áo khoác 5 bệnh nhân (13,8%) Hạch ngoại vi xuất và phù áokhoác hiện ở 3 bệnh nhân (10,3%)

27,662,1

< 5cm 5-10 cm > 10cm

Biểu đồ 3.3 Kích thước u/ CT

Nhận xét:

- Qua CT Scanner lồng ngực phát hiện phần lớn kích thước tổn thương u

từ 5-10 cm (62,1% số bệnh nhân)

Bảng 3.5 Hình thể khối u/ CT- Scanner lồng ngực

Số bệnh nhân (29)

Tỷ lệ (%)

24,141,4

Bất định

Bán nguyệt Tròn

Bán nguyệt Tròn Bất định

Biểu đồ 3.4 Hình thể khối u/CT

Nhận xét:

- CT-Scanner lồng ngực cho thấy hình thể u tuyến ức chủ yếu là thể bấtđịnh gặp trong 12 bệnh nhân (41,4%) Bán nguyệt 10 bệnh nhân (34,5%), hìnhtròn 7 bệnh nhân (24,1%)

Bảng 3.6 Vị trí khối u trong trung thất/ CT- Scanner lồng ngực

Số bệnh nhân (29)

Tỷ lệ (%)

10,33,4

Nhận xét:

10,3%

3,4%

0 20

40

60

80

100

Trên Trên-giữa Giữa

Biểu đồ 3.5 Vị trí khối u trong trung thất

- vị trí u trên CT-Scanner lồng ngực chủ yếu gặp trung thất trước trên 25bệnh nhân (86,2%) 3 trường hợp (10,3%) u nằm trung thất trên giữa và 1trường hợp (3,4%) u nằm xuống sâu trung thất giữa

Bảng 3.7 Bờ khối u / CT- Scanner lồng ngực

Số bệnh nhân (29)

Tỷ lệ (%)

Bờ khối u

Rõ nét

Không đều

11 18

37,962,1

Nhận xét:

37,9%

62,1%

Rõ nét Không đều

Vị trí tổn thương

Di căn phổi 4 13,8

Di căn xương

Di căn gan

22

6,96,9

Nhận xét:

- Di căn phổi là tổn thương hay gặp nhất với 4 bệnh nhân chiếm 13,8%

- Tổn thương lan tràn di căn xa theo đường bạch mạch chiếm 10,3%

Bảng 3.9 Kết quả MBH

Số bệnh nhân (29)

Tỷ lệ (%)

65,520,713,8

SCC Dạng sarcom khác

- Ung thư biểu mô vảy chiếm 65,5%; UTBM dạng sarcom 20,7%

- Tỷ lệ UTBM khác (thần kinh nội tiết,dạng tuyến nhú, dạng tế bàosáng…) chiếm 13,8%

Bảng 3.10 Mối tương quan phù áo khoác và kích thước u

Kích thước U

< 5cm 5-10 cm > 10cm Không phù

áo khoác

827,6%

15 51,7%

1 3,4%

24 82,8% Phù áo khoác 0

0%

3 10,3%

2 6,9%

5 17,2% 8

27,6%

18 62,1%

3 10,3%

29 100%

827,6%

16 55,2%

2 6,9%

26 89,7%

Có nhược cơ 0

0%

2 6,9%

1 3,4%

3 10,3% 8

27,6%

18 62,1%

3 10,3%

29 100%

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.8 Các phương pháp điều trị

Bảng 3.13 Đánh giá đáp ứng

Xạ trị đơn thuần Hóa chất đồng thời

- Bệnh giữ nguyên có 5 bệnh nhân (17,2%), bệnh tiến triển sau điều trị(13,4%)

3.2.2 Thời gian sống thêm

3.2.2.1 Sống thêm toàn bộ và sống thêm trung bình

Biểu đồ 3.10: Sống thêm toàn bộ và sống thêm trung bình

Biểu đồ 3.11: Sống thêm theo phương pháp điều trị

Bảng 3.16: Sống thêm theo phương pháp điều trị

3.2.2.3 Sống thêm theo mô bệnh học

Biểu đồ 3.12: Sống thêm theo mô bệnh học

Bảng 3.17: Sống thêm theo mô bệnh học

P=0,12

Nhận xét: Tỉ lệ sống thêm 3 năm ở những bệnh nhân có thể GPB là

UTBM dạng sarcom cao hơn UTBM vảy Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p = 0,12

3.2.2.4 Sống thêm theo kích thước U

Biểu đồ 3.13: Sống thêm kích thước

Bảng 3.17: Sống thêm theo kích thước u

P=0,12

Bảng 3.18: Sống thêm theo kích thước u

Nhận xét: Tỉ lệ sống thêm 3 năm ở những bệnh nhân kích thước u nhỏ <

5cm cao hơn bệnh nhân có kích thước u > 5cm (51,4% , 49%, 33,3%) Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,017

Bảng 3.20 Đánh giá tác dụng phụ do xạ trị.

Số bệnh nhân (n = 299)

Tỷ lệ (%)

bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 43 ± 14,3, tỷ lệ nam/ nữ là

1,89/1, tương đối phù hợp với các tác giả Nguyễn vượng, Lê Trung Thọ và CS(2004): tuổi hay gặp 30-50 chiếm 70,4%[10] Đinh Văn Lượng (2001): Nhómtuổi hay gặp 30-50 chiếm 56,6%, nam/ nữ là 2,2/1 [4] Theo Nguyễn KhắcKiểm 2008: tuổi hay gặp 30-50 chiếm tỷ lệ 56,3%, nam/ nữ = 1/1

Theo các tác giả nước ngoài như Thomas W.Shields (2003): tuổi hay gặp

từ 30-50; tuổi trung bình là 42 Tỷ lệ nam/nữ là 1/1; ít gặp tuổi dưới 16 và trên70[15] Masaoka (1994, 1997), bệnh nhân hay gặp ở độ tuổi 40-55, hiếm gặp trẻ

em dưới 15[9] Schidde R (1997), bệnh thường gặp lứa tuổi lao động 30-50chiếm 62,4% Tỷ lệ nam/ nữ là ngang nhau Ít gặp ở lứa tuổi > 70 vì có lẽ ở tuổinày tuyến ức không phát triển, teo đi nên ít khả năng gây bệnh lý [13]

* Lý do vào viện

Trong UT TƯ, các triệu chứng thường không đặc hiệu, xuất hiện lúc đầukín đáo, mơ hồ làm bệnh nhân ít chú ý đến, không có triệu chứng rầm rộ, cấptính nên bệnh nhân thường đén khám muộn khi u đã to, xâm lấn xung quanh.Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tức ngực là triệu chứng hay gặp nhất chiếm

34,5% Tiếp theo là khó thở với 20,7%, triệu chứng ho và phù áo khoác chiếm17,2%

Kết quả tác giả Nguyễn Khắc Kiểm triệu chứng hay gặp là tức ngực chiếm46,5%, ho khan kéo dài chiếm tỷ lệ 12,7% Tác giả Tạ Chi Phương (2007) 88%bệnh nhân khám vì lý do đau tức ngực[14] Phan Kế Toại (2003) cho rằng lý dobệnh nhân đến khám vì đau ngực có 52/94 BN (55,3%)[12] Lê Ngọc Thành và

CS (2002) nghiên cứu trên 76 BN thấy đau ngực là 35 BN (46,1%)[6] Lê NữHòa Hiệp, Văn Tần (1999) với 143 BN thấy có 30% có biểu hiện nhược c[7].Thomas W Shields (2003) thấy 30% BN triệu chứng đau ngực

Như vậy, bệnh nhân ở nước ta tthường đi khám muộn hơn ở nước ngoài rấtnhiều, khi u to, xâm lấn vào cơ quan lân cận, chèn ép gây tức ngực, ho khan,phù áo khoác mới đi khám và điều trị Tỷ lệ phát hiện tình cờ ở nước ta cònthấp (26,8%) đây cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của chúng

ta

4.1.2 Lâm sàng

* thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện

Khoảng thời gian này phụ thuộc nhiều vào ý thức bệnh nhân Nghiên cứucủa chúng tôi cho thấy số bệnh nhân đến khám trên 6 tháng kể từ khi có triệuchứng đầu tiên là cao nhất chiếm 55,6% Dưới 2 tháng 17,2%, từ 2 đến 6 tháng

là 27,2% Theo nghiên cứu Phan Kế Toại khám dưới 2 tháng là 47,9%; từ 2-6tháng là 25,5% Nguyễn Khắc Kiểm tỷ lệ BN khám dưới 2 tháng là 35,2%; từ2-6 tháng là 29,6% Tỷ lệ của chúng tôi có khác so với các nghiên cứu trên

vì có thể do BN trong đề tài nghiên cứu chúng tôi là những bệnh nhân giai đoạnmuộn

* Toàn trạng

Triệu chứng toàn thân được đánh giá bằng chỉ số PS trước và sau điều trị.Chỉ số PS nhất thiết phải được đánh giá chính xác trước và trong quá trình điềutrị để có thể lựa chọn phương pháp điều trị, phác đồ hóa chất và liều lượngthuốc phù hợp cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số PS = 0 chiếm 51,7%, PS = 1 chiếm

tỷ lệ 34,5%, chỉ số PS = 2 chiếm 13,8% thể hiện sự ảnh hưởng của bệnh tới sinhhoạt hàng ngày Đây cũng là mục tiêu để phác đồ hoá chất hướng tới, đó là cảithiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giai đoạn muộn, tăng chỉ số PS haytối thiểu là giữ ổn định

Đau tức ngực là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 65,5% Đa số bệnhnhân chỉ đau tức ngực nhẹ, mơ hồ và không thường xuyên Đau ngực kèm theokhó thở và ho khan Khó thở ban đầu xuất hiện khi gắng sức sau do chèn épbệnh nhân xuất hiện khó thở nhiều và nặng hơn Phù áo khoác, tuần hoàn bàng

hệ cổ-ngực chiếm 17,2%, nhược cơ tỷ lệ thấp nhất 10,3%

Các tác giả khác như Lê Ngọc Thành và CS (2002) nghiên cứu trên 76 BNtrong đó đau ngực 76,3%; ho khan 30,3%, khó thở 30,3%; hội chứng chèn éptĩnh mạch chủ trên 56,6%[6]

Sabiston và CS (1997) tổng kết trên 441 BN thấy đau ngực 29%; khó thở22%; phù áo khoác 8%; nhược cơ 10%[3]

Tỷ lệ nhược cơ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 10,3%, thấp hơn sovới các nghiên cứu của Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1999) nhược cơ 30% LêTrung Thọ và CS (2004) tỷ lệ nhược cơ là 38,6% Theo các tác giả nước ngoàinhư Osserman K.E (1971) nhược cơ có từ 30-50%[11], Lewis (1987) nhược cơlên tới 46%.[8]

Khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi thấy có 3 bệnh nhân (10,3%) có di cănhạch ngoại vi ( hiện hạch thượng đòn).

u rõ nét Theo tác giả Mai Văn Viện (2004) bờ khối u rõ nét chiếm55,6%; bờ không rõ nét, xâm lẫn rộng xung quanh chiếm 44,4% LêNgọc Thành (2002) chỉ có 13,6% số BN bờ của u rõ nét, 86,4% số BNcòn lại u có bờ nham nhở không rõ ràng, xâm lấn tổ chức xung quanh

* Hình thể và kích thước tuyến ức :

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các UTƯ có hình bất định (41,4%)

do khối u xâm lấn, chèn ép rộng xung quanh 34,5% khối u có hình tròn TheoNguyễn Khắc Kiểm (2008) hình bán nguyệt chiếm 52,1%; hình tròn 25,4%;