nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật các rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu

REAL Revised European-American Lymphoma: phân loại u lymphô của Âu Mỹ đã sửa đổi PCR Polymerase Chain Reaction: phản ứng chuỗi men PPNC Ocular Adnexa: phần phụ nhãn cầu NHL Non Hodgkin L

HOÀNG CƯƠNG

Đề tài NCS NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHÔ

PHẦN PHỤ NHÃN CẦU

Chuyên ngành : Nhãn khoa

Mã số : 62.72.56.01

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên

REAL (Revised European-American Lymphoma): phân loại u lymphô của

Âu Mỹ đã sửa đổi

PCR( Polymerase Chain Reaction): phản ứng chuỗi men

PPNC( Ocular Adnexa): phần phụ nhãn cầu

NHL( Non Hodgkin Lymphoma): u lymphô không Hodgkin

SL( Systemic Lymphoma): u lymphô hệ thống( tòan thân)

OLT(Orbital Lymphoproliferative Tumors): u hốc mắt do tăng sinh lymphôOAL( Ocular Adnexal Lymphoma): u lymphô phần phụ nhãn cầu

RLH(Reactive Lymphoid Hyperplasia): tăng sản lymphô phản ứng

ALH( Atypycal Lymphoid Hyperplasia): tăng sản lymphô không điển hìnhGPB: giải phẫu bệnh

HMMD: hóa mô miễn dịch

MALT( Mucosa- Associated Lymphoid Tissue ): u lymphô niêm mạc

Marginal Zone Lymphoma: u lymphô vùng rìa

Follicular Lymphoma: u lymphô thể nang

Mantle Cell Lymphoma: u lymphô thể áo nang

Small lymphocytic lymphoma: u lymphô tế bào lymphô nhỏ

Plasma cell lymphoma: u lymphô tương bào

Large B Cell Lymphoma: u lymphô B, tế bào lớn

Diffuse Large B-cell Lymphoma: u lymphô thể lan tỏa tế bào B lớn

Extranodal Marginal Zone Lymphoma( EMZL): u lymphô vùng rìa ngoại hạchLymphoplasmocytic Lymphoma: u nguyên bào lymphô

ĐẶT VẤN ĐỀ: 1

I MỘT SỐ KHÁI NIỆM, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN .4 1.1 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu 4

1.2 Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu: 5

1.3 Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu: 6

1.4 Hỏi bệnh và khai thác tiền sử 7

II SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC: 9

1 Sinh lý bệnh u lym-phô phần phụ nhãn cầu 9

2 Giải phẫu mô bệnh học u lym-phô phần phụ nhãn cầu: 12

III ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG SINH LYM-PHÔ PPNC 14 IV TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 17

1 Các thông báo về dịch tễ liên quan đến đề tài, tình hình nghiên cứu RLTSLP trên thế giới và Việt Nam 17

2 Nhận xét , đánh giá các công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước có liên quan đến luận án 18

KẾT LUẬN47

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1: Hình thái miễn dịch 26

Bảng 2: Biểu hiện bệnh trên 160 BN 32

Bảng 3: Triệu chứng lầm sàng trên 209 mắt/160 bệnh nhân đã được chẩn đóan mô bệnh học là u do tăng sinh lymphô 33

Bảng 4: Vị trí giải phẫu của u trên 209 mắt của 160 bệnh nhân đã được xác chẩn bằng giải phẫu mô bệnh học: u hốc mắt do tăng sinh lymphô 34

Bảng 5: Đặc tính X quang của 209 mắt trên 160 BN được xác chẩn u hốc mắt do tăng sinh lymphô 35

Bảng 6: Điều trị và tiên lượng của 160 BN được xác chẩn u hốc mắt do tăng sinh lymphô 37

Bảng 7: Đặc điểm lâm sàng 39

Bảng 8: Phân loại dưới nhóm và chẩn đóan giai đoạn 40

Bảng 9: Các hình thức điều trị 41

Hình 1: Các thành phần của phần phụ nhãn cầu 5Hình 2: Sơ đồ tóm tắt sử dụng kháng thể (dấu ấn miễn dịch) trong chẩn

đoán phân biệt u lympho 14

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Ung thư nói chung trong đó có các rối loạn tăng sinh lym-phô là một vấn đề “nóng” của sức khỏe người Việt nam hiện nay Rối loạn tăng sản

lym-phô gồm 2 nhóm bệnh lý: u lym-phô và tăng sản lym-phô Theo nghiên

cứu của bệnh viện K thì u lym-phô đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây chết do ung thư(2) U lym-pho phần phụ

nhãn cầu chiếm tới 42% trong các loại u phần phụ nhãn cầu, tỷ lệ mù lòa

khoảng từ 2- 4%, tỷ lệ chết sau 5 năm khoảng 25% [1]

Tăng sản lym-phô phản ứng( reactive lymphoid hyperplasia) hoặc tăngsản lym-phô không điển hình (atypical lymphoid hyperplasia) hay giả u lym-

phô(pseudolymphoma), sau đây được gọi chung là tăng sản lym-phô (TSLP),

chiếm khỏang 20% trong tổng số các trường hợp rối loạn tăng sản lymphô[7] Hình thái tổn thương này chỉ chẩn đoán được nhờ xét nghiệm giảiphẫu- mô bệnh học

Rối loạn tăng sản lym-phô dù ở vị trí nào trên cơ thể cũng gây nhữngtổn hại về thẩm mỹ, chức năng, có khi là sinh mạng Dân trí ngày một nângcao, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như PET CT, MRI giúpbệnh nhân được chẩn đóan ngày càng sớm Các phương pháp chẩn đoán hiệnđại nhất của labo giải phẫu- mô bệnh học: nhuộm hóa mô miễn dịch, phảnứng chuỗi polymer( PCR), miễn dịch tế bào và miễn dịch phân tử giúp cho

y học ngày càng tiếp cận sâu và rộng với bản chất của khối u, phân loại ngàycàng chi tiết và chính xác Thế nhưng điều trị nhóm bệnh lý này vẫn cònnhiều thách thức cho dù các thuốc men, hóa chất, máy chiếu xạ liên tục ra đời.Phần phụ nhãn cầu là vị trí hay gặp của u lym-phô không Hodgkin chỉ sau cáchạch bạch huyết vùng đầu mặt cổ Có từ 5 % đến 8% bệnh nhân bị u lym-phôkhông Hodgkin ở mọi cấp độ có biểu hiện khối u tại phần phụ nhãn cầu [8]

Đặc biệt khi hạch chưa to, tình trạng tòan thân còn tốt bệnh nhân sẽ chọnkhám mắt là việc đầu tiên Hỏi bệnh, thăm khám, làm các xét nghiệm bổ xungtrong đó có phẫu thuật sinh thiết hoặc phẫu thuật có phối hợp sinh thiết có ýnghĩa vô cùng quan trọng cho việc xác chẩn, phân loại mô bệnh học, địnhhướng và lựa chọn phương pháp điều trị, tiên lượng chức năng mắt bệnh cũngnhư sinh mạng, lên kế hoạch theo dõi

Phẫu thuật sinh thiết u là phẫu thuật bắt buộc, cần tiến hành chuẩn xác,lấy đủ tổ chức u ở vị trí thích hợp Đây là “chìa khóa vàng” giúp cho các bác

sĩ nhãn khoa biết chính xác bản chất u, phân loại độ ác tính, lựa chọn phươngpháp điều trị Việc điều trị chuyên khoa khối u cũng phải dựa trên nhữngchứng cớ lâm sàng và giải phẫu mô bệnh học của chuyên ngành mắt

Phẫu thuật cắt u rộng rãi kết hợp với sinh thiết được ưa chuộng hơn.Phương pháp này đem lại những hiệu quả như phương pháp mổ sinh thiết,hơn nữa lại giải quyết được ngay được mục đích thẩm mỹ, giảm áp cho hốcmắt tránh những được những biến chứng của khối u như: chèn ép thị thầnkinh, gây lồi mắt hở mi, gây tăng nhãn áp Hiệu quả làm thoái biến khối ugiống như điều trị bằng tia xạ ngoài hoặc hóa chất sau 8-10 tuần Đường vàohốc mắt, cách thức phẫu thuật, hiệu quả , biến chứng cũng là vấn đề được bànluận nhiều

Để có một nghiên cứu tổng thể về rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụnhãn cầu trên các phương diện: lâm sàng, các xét nghiệm bổ xung, chỉ định vàphương pháp phẫu thuật , kết quả, biến chứng của chúng, nhóm nghiên cứutiến hành đề tài:

“NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHÔ PHẦN PHỤ NHÃN CẦU”

Với những lý lẽ và căn cứ trên, đề tài có các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng các rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu (mi, kết mạc, hốc mắt, đường lệ)

2 Nhận xét kết điều trị bằng phẫu thuật các rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu

NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

I MỘT SỐ KHÁI NIỆM, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN 1.1 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu [10]

Mắt bao gồm nhãn cầu và các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nó haycòn gọi là phần phụ nhãn cầu

Phần phụ nhãn cầu (ocular adnexa) là tập hợp các cấu trúc có chứcnăng nâng đỡ nhãn cầu và bảo vệ nó

Như vậy phần phụ nhãn cầu sẽ bao gồm:

đồ trên và dưới rồi liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc

da - niêm mạc ở bờ mi

Về mặt mô học: chúng có đặc tính chung là cấu tạo bằng biểu mô láttầng không sừng hóa, lớp liền kề nó có chất riêng đặc hiệu

Hình 1: Các thành phần của phần phụ nhãn cầu

1.2 Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu:

Rối loạn tăng sinh phô [10]: là những rối loạn phát sinh từ các tế bào

lym-phô trong cơ thể (tại các hạch bạch huyết và các cơ quan có tổ chức bạch huyết)

Tế bào lym-phô có nhiều ở kết mạc, đặc biệt là kết mạc cùng đồ Dòngbạch huyết cũng từ đây đổ về hạch trước tai Trái lại, trong hốc mắt không có

tế bào lym-phô, ở da và mi mắt cũng gần như không có Do vậy có thể hiểu làkhi tế bào lym-phô có mặt và tăng sinh ở nhưng nơi bình thường không cóchúng đều đáng gọi là rối loạn bệnh lý (disorders)

Các rối loạn tăng sinh lym-phô (lymphoproliferative disorders-LD) tại

mắt sẽ biểu hiện ở nhãn cầu và cả phần phụ nhãn cầu Tuy nhiên, biểu hiện tạinhãn cầu (nội nhãn) là rất hiếm Tại các trung tâm ung thư lớn trên thế giớimới chỉ có những báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăng sinh lym-phô nộinhãn, chủ yếu là u lym-phô nguyên phát với biểu hiện kép nội nhãn-sọ não.Ngược lại, u lym-phô của phần phụ nhãn cầu (Ocular Adnexa Lymphoid

tumors- OAL) gặp khá nhiều trên lâm sàng, có nhiều công trình nghiên cứu

trong nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã được công bố

1.3 Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu:

Về phương diện mô bệnh học, rối loạn tăng sinh lym-phô của phầnphụ nhãn cầu gồm hai dạng tổn thương:

* U lym-pho phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid OAL)[5]: Dạng tổn thương này có nhiều cách chia nhóm

tumor-Các nhà huyết học chia thành: u lym-phô Hodgkin và u lym-phô khôngHodgkin Biểu hiện tại mắt của u lym-pho Hodgkin rất hiếm gặp trên thực tế

và trên y văn cũng chỉ có những báo cáo trường hợp bệnh Dạng tổn thươngnày chỉ biểu hiện tại mắt ở giai đoạn cuối

Thuật ngữ lành tính hay ác tính không hoàn toàn mang ý nghĩa đánhgiá độ ác tính, với một số trường hợp thuật ngữ này chỉ mang tính định danhcác nhóm bệnh lý mà thôi Sự bất tương xứng giữa độ ác tính khá cao của ulym-phô phần phụ nhãn với biểu hiện tòan thân còn rất tốt của nhiều bệnhnhân là ví dụ điển hình cho nhận định trên

Một số báo cáo của ngành nhãn khoa lại phân biệt thành u lym-phô tiênphát (mới chỉ biểu hiện ở mắt) hay thứ phát (đã có u lym-phô tại nơi khác) Ulym-phô tế bào B luôn luôn có biểu hiện tại mắt, có báo cáo cho rằng tới 100%

Tuy là vô cùng hiếm gặp, nhưng người ta vẫn gộp thêm vào nhóm bệnh

lý này một số bệnh của cơ quan tạo máu như: u tương bào-plasmocytome, u

tổ chức bào- histiocystome, u lym-phô Burkitt, lồi mắt trong bệnh bạch cầu

* Tăng sản lym-phô phản ứng( reactive lymphoid hyperplasia) hoặc tăng sản lym-phô không điển hình (atypical lymphoid hyperplasia) hay giả

u lym-phô(pseudolymphoma)

Ta chỉ chẩn đoán được tổn thương này nếu có xét nghiệm giải

phẫu-mô bệnh học Trong dạng u lym-phô ở hạch người ta sẽ dựa vào việc có tổn

thương ở vùng vỏ hạch hay không, sự có mặt của đại thực bào và một sốphenotype miễn dịch để phân định xem đó là tăng sản lym-phô hay u lym-phôthực thụ Còn đối với dạng tổn thương ngoài hạch thì việc có hình ảnh “ tâmmầm” hay “hang trung tâm” sẽ gợi ý cho chẩn đoán tăng sản lym-phô lànhtính Nghiên cứu trên 112 bệnh phẩm tỷ lệ nhóm tăng sản lym-phô lành tính

là khỏang 20% [10]

1.4 Hỏi bệnh và khai thác tiền sử: các nghiên cứu cỡ mẫu lớn trên 100 bệnh

nhân cho thấy tuổi trung bình của bênh là khỏang 64, bệnh nhân có thể gặp từ

7 đến 95 tuổi Không có sự khác biệt về giới [10[11[12] Cần đặc biệt chú ýđến tiền sử:

- Ghép tạng, dùng các thuốc chống thải loại

- Rối loạn miễn dịch: hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống, thấp khớp,

- Suy giảm miễn dịch: AIDS

- Viêm lóet dạ dày tá tràng: nhiễm H.pylori

- Nhiễm khuẩn, nhiễm virus: Chlamydia Psittaci, HPV, adeno virus Bởi chúng được cho là đã tạo tiền cho sự rối loạn của phản ứng miễndịch tạo nên hiệu ứng “sinh u”, ảnh hưởng đến sự biệt hóa tế bào miễn dịchtrong đó có tế bào lym-phô, gây biến loạn về gen và nhiễm sắc thể của dòngbạch cầu lym-phô

1.5 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán:

Toàn thân: bệnh nhân có thể có sụt cân nhẹ( <10%), ra mồ hôi ban

đêm, sốt Tuy nhiên nhiều trường hợp là không có triệu chứng Chỉ khi bệnh

đã ở giai đoạn muộn, giai đoạn tổn thương ngoài hach người bệnh sẽ có biểuhiện rầm rộ ở cột sống, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa, hạch đầu mặt cổ, mắt Ở giaiđoạn này người bệnh suy sụp rất nhanh

Biểu hiện tại mắt:

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầurất đa dạng Các triệu chứng không điển hình và không trầm trọng:

- Đau nhức ít hoặc không đau nhức

- Song thị, nhìn mờ nhẹ

- Sưng nề mi, sụp mi nhẹ

- Lồi mắt mức độ nhẹ và trung bình, lồi mắt phát triển từ từ

- Các biểu hiện của khối u gây chèn ép: nếp gấp hắc mạc, phù gai thị, giảmthị lực, hạn chế vận nhãn đi kèm với hiện tượng song thị, cương tụ kết mạc

- Các biểu hiện xâm lấn của u: từ hốc mắt lan ra mi, từ hốc mắt lan rakết mạc, từ hốc mắt thâm nhiễm ra cả mi và kết mạc

Các vị trí dễ chẩn đóan là vùng mi, dưới kết mạc, tuyến lệ Trong đótổn thương kinh điển và chắn chắn gần như 100% là tổn thương dưới kết mạc

có dạng tảng thịt cá hồi( salmon patch) Khi thấy tổn thương này người ta

cũng khẳng định được hình thái mô bệnh học tương ứng sẽ là tuýp MALT

(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

Khó khăn để định hướng chẩn đoán hơn là tổn thương ở hốc mắt Dotính chất đúc nhập( molding) và lan tỏa vào cơ vận nhãn, mỡ hốc mắt nênranh giới u thường không rõ ràng khi sờ nắn, tính chất u cũng mơ hồ, không

rõ có vỏ hay không

1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp CT Scanner: thành xương hốc mắt thường nguyên vẹn, không

có mòn xương, không có dầy xương hay rộng xương hốc mắt U lym-phôthường ở ngoài chóp cơ, đẩy lệch nhãn cầu Các đặc tính X quang: thường có

tỷ trọng tương đối cao, bắt màu thuốc cản quang nhẹ, mật độ thuần nhất, liênkết chặt với các mô mềm của hốc mắt tạo các bóng mờ như đám vữa tronghốc mắt.

- Trên phim MRI: các tổn thương tín hiệu thấp hơn mỡ hốc mắt, tínhiệu bằng mật độ nhu mô não ở thì T1, bắt màu Gadolinium trung bình ChụpMRI có tiêm thuốc Gallium Citrate Ga 67 còn cho phép chỉ điểm ra các khối

u lym-phô tái phát sau điều trị hay không Trong một số trường hợp còn pháthiện được khối u trong khi phim CT cho kết quả bình thường

- PET CT( Positron Emission Tomography): xét nghiệm này ngày càngđược chỉ định nhiều để phát hiện, theo dõi, đánh giá tác dụng của điều trị ulym-phô Các mô ung thư thường có chuyển hóa đường cao, tiêu thụ glucosenhiều, đi đôi với việc men fluorodeoxyglucose (FDG) bị tiêu hao tương ứng.Người ta sẽ định vị thông qua việc phát hiện mô có chuyển hóa FDG mạnh.Tiêm đồng vị phóng xạ F18, sau đó định vị phức hợp F18FDG bằng PETScanner sẽ cho phép chẩn đoán, theo dõi tiến triển của u Tuy nhiên PET CT

tỏ ra kém hiệu quả đối với các u kích cỡ nhỏ, ngoài cơ vận nhãn hoặc với unão của thùy trán

- Sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học: đây là xét nghiệm bắt buộc để cóchẩn đoán xác định, phân loại tổn thương, định hướng điều trị cũng như tiênlượng bệnh

II SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC:

1 Sinh lý bệnh u lym-phô phần phụ nhãn cầu

Các luận thuyết gần đây nhất cho rằng nhiều loại u lymphô xuất hiện từmột quá trình đáp ứng bình thường của tế bào lymphô với các nhiễm trùnghoặc viêm nhiễm hay đột biến yếu tố sinh lymphô Có 2 cách gây bệnh đãđược chứng minh Một là u lymphô liên quan tới viêm mạn tính hay nhiễm

trùng , quá trình ức chế miễn dịch hay bệnh tự miễn Một con đường khác có

vẻ rõ ràng và mạnh mẽ hơn là chính các mô lymphô nội tại của cơ thể pháttriển thành u lymphô do đáp ứng với viêm mạn tính do H.pylori trong ulymphô type MALT hay u ngoại hạch vùng rìa của dạ dày Với u lymphôPPNC ( OAL) thì việc tìm thấy DNA hay phân lập được C.psittaci trên môbệnh phẩm u là một minh chứng về vai trò gây bệnh của một viêm nhiễm mạntính do vi khuẩn

U lymphô không Hodgkin type MALT( Mucosa-associated lymphoidtissue) là u của tế bào lymphô B ngoài hạch, độ ác tính thấp, rất hay biểu hiện

ở phần phụ nhãn cầu Ngoài ra hệ thống niêm mạc có chứa các nốt lymphôcũng có tổn thương như: da, niêm mạc dạ dày, phổi và tuyến giáp, các tuyếnnước bọt Nhiều bệnh nhân có tổn thương ngoài mắt liên quan đến nhiễmtrùng phụ, dẫn đến hình thành kháng nguyên hướng tăng sinh lymphô(antigendriven lymphomagenesis) Một nhiễm trùng mạn tính thường kích độnglymphô B sản xuất kháng thể, sau đó là tăng sinh lymphô đơn dòng Khikhông kiểm sóat được quá trình tăng sinh tế bào B, dấu hiệu ác tính sẽ xuất

hiện.Vi khuẩn Borrelia Burgdorferi và Campylobacter jejuni thường có mặt ở

vùng rìa các u lymphô của da và ruột non Quan trọng hơn là xác xuất có mặtcao của Helicobacter Pylori trong các u lymphô của dạ dày Vi khuẩn này gâyviêm dạ dày mạn tính, là tiền đề thuận lợi để phát sinh u lymphô type MALTcủa dạ dày Điều thú vị là u sẽ nhỏ đi nếu ta dùng thuốc diệt H.Pylori Sự kếtnối trên cũng dẫn tới một suy diễn nữa: phải chăng H.Pylori cũng gây ra các ulymphô của PPNC.Một số tác giả kết luận là kháng sinh diệt H.Pylori tỏ rakhông hiệu quả với u lymphô type MALT Trên các nghiên cứu qui mô nhỏ 5

ca và 15 ca cho thấy những kết quả khác biệt nhiều về sự có mặt của H.Pyloritrong u lymphô PPNC type MALT Sự chênh lệch này có thể được lý giải do

sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật làm PCR, cách chọngen mồi khi làm PCR[31]

Nhiễm virus Adeno, herpes simplex, chlamydia[9] là nguyên nhân gâyviêm kết mạc mạn tính có thể là giai đoạn sớm của u lymphô typeMALT( OAL MALT) Trên 142 mẫu OAL MALT người ta không thấy DNAcủa herpes và adeno virus, cũng không phân lập được chlamydia trachomatis

và C pneumoniea Thế nhưng OAL MALT chắc chắn có liên quan đến ulymphô phần phụ nhãn cầu Vi khuẩn C psittaci gây ra bệnh psittacosis, gâysốt , mệt mỏi, viêm phổi Rất ít người nói đến vi khuẩn này gây ra viêm kếtmạc có hột Thể sống trong tế bào thường tìm thấy ở mèo, chim, lợn Conngười bị nhiễm bệnh do tiếp xúc với vật lậy bệnh Sau báo cáo đầu tiên củaFerri về trường hợp đầu tiên OA MALT tìm thấy được H.Psittaci tại Ý Cácnghiên cứu tiếp theo tại Hàn Quốc và Mỹ phân lập được H.Psittaci trong bệnhphẩm OAL MALT tương ứng là 80% và 78% Chanudet cũng cho thấy sựtương quan giữa tỷ lệ mắc OA MALT với tỷ lệ nhiễm H.Psittaci theo cácvùng địa lý khác nhau Ở Châu Âu tỷ lệ nhiễm H.Psittaci cao nhất ở Đức-47% , thấp nhất ở Anh- 12%

Koch là người đã cho một nghiên cứu quan trọng và cơ bản nhất vềvấn đề này Thứ nhất là khả năng phân lập được H.Psittaci trong OAL MALT

là 24% tổng số mẫu bệnh phẩm Vi khuẩn này có vai trò quan trọng trong việckhởi phát OAL MALT, bằng hình thái viêm kết mạc có hột, với 38% bệnhnhân dương tính với vi khuẩn này ở giai đoạn sớm Trên động vật ta cũng cóthể gây bệnh OAL MALT cho chúng bằng cách gây nhiễm trùng H.Psittaci

Theo luận thuyết trên Abramson đã có thử nghiệm điều trị và quan sátkết quả OAL MALT cho 9 bệnh nhân bằng Doxycycline trong 3 tuần Kếtquả tốt với 2 nghiên cứu tương ứng là 3/5 bệnh nhân và 4/9 BN

Với những dẫn chứng trên, cùng với kết quả nghiên cứu đa trung tâmtrên 27 bệnh nhân với tỷ lệ phân lập được H.Psittaci là 80% và 66% đáp ứngvới điều trị bằng Doxycycline thì bằng chứng gây bệnh của H.Psittaci với ulymphô PPNC đã khá rõ ràng[13] Tuy nhiên với cơ chế như thế nào, tỷ lệmắc thực sự là bao nhiêu, đáp ứng thực sự với kháng sinh ra sao vẫn còncần những nghiên cứu bổ xung (6,7).

U do HPV bắt đầu gặp nhiều tại phần phu nhãn cầu Có mối liên quangiữa việc xuất hiện u do HPV và u tế bào vảy kết mạc với yếu tố tiên lượngp53- một loại protein xuất hiện do tăng sinh thái quá của tế bào

2 Giải phẫu mô bệnh học u lym-phô phần phụ nhãn cầu:

Chẩn đoán và phân loại u lymphô ác tính không Hodgkin là một trongnhững công việc khó khăn nhất của bệnh học ngoại khoa Trong 40 năm qua

đã có nhiều thay đổi, những thay đổi này dựa vào các thành tựu về sinh họcphân tử và miễn dịch học Hầu hết các trường hợp u lymphô có thể xác địnhđược dòng tế bào, trạng thái biệt hoá và chức năng nhờ vào những đặc trưngvề kiểu hình miễn dịch Các nhà giải phẫu bệnh đã sử dụng ngày càng nhiềucác kết quả nghiên cứu miễn dịch học trong chẩn đoán bệnh học và nhờ đóchúng ta có thể nhận biết có sự khác biệt rất lớn về sinh bệnh học của các ulymphô có hình thái giống nhau Sự khác biệt về kiểu hình miễn dịch của cácquần thể tế bào lymphô lành và ác tính cũng có thể cung cấp thêm các tiêuchuẩn chẩn đoán mới cho loại bệnh này

Một thực tế mà các tác giả đều thống nhất cao độ là không có “bảngvàng” để phân loại u lym-phô Một vài thể bệnh chỉ dựa vào hình thái tế bào là

đủ để phân loại, khó hơn thì phải dựa vào kiểu hình miễn dịch để xác định.Trong khi đó một số thể bệnh khác lại chỉ có thể dựa vào dấu ấn miễn dịch đểchẩn đoán Tính khoa học của phân loại u lym-phô đã nâng lên một tầm cao mớinhờ kỹ thuật hóa mô miễn dịch (immuno-histochemistry) và những tiến bộ về di

truyền học phân tử và tế bào Các dấu ấn miễn dịch (Immunophenotype Markers)được ứng dụng khá phổ biến để biệt chính xác u lym-phô mức độ kiểu nhóm,dưói nhóm (subtype)

Bảng phân loại của WHO ra đời năm 2001 về u lympho là kết quảcông sức của nhiều chuyên ngành tham gia để đánh giá và xem xét phân loạiREAL bằng cách thêm, bớt hoặc mở rộng hơn một số typ u lympho ác tính.Phân loại WHO có độ chính xác và phù hợp cao hơn nhiều so với phân loạiREAL với những sửa đổi, xếp loại dưa trên tất cả hiểu biết đã có về hình thái

tế bào, kiểu miễn dịch, di tryền và di truyền tế bào, đặc điểm lâm sàng

rất phức tạp với quá nhiều tiêu chí Mặc dù vậy trong lĩnh vực ulympho phần phụ nhãn cầu bảng phân loại này lại rất ít được sử dụng vì phầnlớn trường hợp tế bào u có bản chất tế bào B và cũng hầu hết là u lympho áctính không Hodgkin Thường OAL chỉ chiếm 5 hoặc 6 typ và hầu hết (50 –90%) chúng được xếp vào typ EMZL [5, 6, 17]

Do vậy để chẩn đoán và phân loại u lym-phô cần tuân theo các bướctuần tự [9][10]

- Dựa vào hình thái tế bào: u tế bào lớn hay tế bào nhỏ

- Phân loại theo dòng cần có các tiêu chuẩn đặc hiệu của kiểu miễndịch: thâm nhập tế bào B hay T

- Các dấu ấn miễn dịch, di truyền học tế bào rất ích lợi để phân biệt cáctrường hợp không rõ ràng: u lym-phô liên quan đến bệnh AIDS (nhiễm vi-rútEpsteinbar, nhiễm Herpes 8, u tế bào T giết tự nhiên- T natural killer…)

Trước một bệnh nhân u lym-phô phần phụ nhãn cầu một labo giảiphẫu, mô bệnh học đạt chuẩn cần cung cấp thông tin khối u như sau:

 Đánh giá về hình thái tế bào

 Nghiên cứu về hình thái miễn dịch

 Thông số về di truyền học phân tử( nếu cần thiết)

 Di truyền học tế bào( không thường qui)

 Phân tích biểu hiện gen (không thường qui)

Hóa mô miễn dịch là phương pháp hình thái học cho phép định khu cáckháng nguyên có mặt ở các mô hay tế bào bằng các kháng thể ( các globulinmiễn dịch) đặc hiệu với các kháng nguyên đã nói Phức hợp kháng nguyên-kháng thể được quan sát dưới kính hiển vi nhờ kết nối với các enzyme hoặcchất màu hùynh quang để tạo hiệu ứng màu đặc biệt Sự ra đời của phươngpháp chẩn đoán mới nhất này giúp cho việc chẩn đoán, phân loại, theo dõi vàtiên lượng u lym-phô được nâng lên một tầm cao mới Cũng nhờ vậy mà cácphương pháp điều trị mới cho ung thư sẽ đặc hiệu hơn: điều trị đích phân tử,điều trị ung thư theo cá thể

U lympho lan tỏa

Kappa Lambda (+) (-) (+/+)

Polyclonal

U lympho không Hodgkin

tế bào B

U lympho không Hodgkin

tế bào T

Phản ứng

U lumpho

Hodgkin

Tăng sinh nang Bcl-2

(+) (-)

U lympho nang

Phản ứng

CD3(+) CD43(+) CD45RO (+)

Rối loạn tăng sinh lympho

Hình 2: Sơ đồ tóm tắt sử dụng kháng thể (dấu ấn miễn dịch)

trong chẩn đoán phân biệt u lympho [37]

III ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG SINH LYM-PHÔ PPNC:

Việc lựa chọn điều trị cho OAL phụ thuộc vào typ u đặc hiệu và giaiđoạn bệnh Cho đến nay vẫn tồn tại tranh luận về việc liệu OAL có thực sựđược điều trị khỏi không? [16, 18]

Hiện có nhiều phương thức điều trị khác nhau cho bệnh nhân u lymphophần phụ nhãn cầu, gồm ngoại khoa, xạ trị, hóa trị đơn hoặc phối hợp và liệupháp miễn dịch với kháng thể đơn dòng Hiện tại, vẫn chưa một thử nghiệmlâm sàng nào có thể đánh giá một cách hoàn hảo giải pháp điều trị hoặc xácđịnh được phương pháp điều trị tối ưu Gần đây, liệu pháp kháng sinh chốngchlamydia cũng được giới thiệu như là một giải pháp điều trị mới [3].

Liệu pháp miễn dịch với kháng thể đơn dòng huyền thoại kháng CD20,rituxumab, hiện vẫn chưa đủ bằng chững đánh giá Các dữ liệu đánh giá giaiđoạn 2 do một số Viện nghiên cứu và tác giả đưa ra việc sử dụng rituxumabđơn thuần ở những bệnh nhân không được điều trị trước đã cho thấy tỷ lệ đápứng toàn bộ vào khoảng 50 – 87%, nhưng thời gian trung bình tiến triển bệnhlại ngắn dưới 01 năm [20]

Hiện mới có một số báo cáo sử dụng rituxumab đơn thuần cho bệnhnhân u lympho phần phụ nhãn cầu được công bố Các tác giả đều khẳng địnhhoạt tính cao của rituxumab ở cả bệnh nhân mới được chẩn đoán và cả trườnghợp bệnh tái phát, nhưng nói chung, bệnh thường tái phát sớm, đặc biệt ởnhững bệnh nhân đã được tái điều trị Do vậy, rất cần những nghiên cứu theodõi với thời gian đủ dài để đánh giá chính xác vai trò của rituxumab trong vấnđề quản trị bệnh nhân u lympho phần phụ nhãn cầu [26, 33]

Một số đặc điểm kiểu hình miễn dịch và mô bệnh học được coi lànhững yếu tố tiên lượng kết quả tiềm năng ở bệnh nhân u lympho phần phụnhãn cầu Trường hợp bộc lộ CD5 và CD43 chỉ gặp ở một tỷ lệ nhỏ bệnhnhân u lympho phần phụ nhãn cầu nhưng lại liên quan với diễn biến lâm sàng

và hậu quả xấu Các dấu ấn chu kỳ tế bào p53 và Bcl-6 được coi là chỉ số tiênlượng âm tính tiềm năng ở bệnh nhân này Khi nghiên cứu vi dãy mô, một sốtác giả nhận thấy mối liên quan giữa bộc lộ Bcl-10 đột biến của nhân với thờigian sống thêm không bệnh ngắn hơn một cách có ý nghĩa [19, 21]

Xạ trị

Xạ trị là phương pháp thường được sử dụng nhất để điều trị OAL dotổn thương khu trú được gặp ở nhiều người bệnh Một số nghiên cứu sử dụng

phân loại WHO và đánh giá liều xạ trị đáp ứng cho thấy 81% trường hợp

EMZL/MALT dừng phát triển ở vị trí gốc ban đầu trong 5 năm với liều thấp

hơn 36 Gy nhưng đều cao hơn 30 Gy Điều này cho thấy độ nhạy khác nhau

của các typ OAL 100% trường hợp u lympho nang đáp ứng tốt với liều xạ

trị cũng trong giới hạn này [15,16]

Hóa trị liệu

Các trường hợp OAL đơn thuần đều không có chỉ định hóa trị liệu toàn

thể trừ trường hợp typ mô bệnh học là u lympho tế bào B lớn lan tỏa

(DLBCL) [19]

Liệu pháp miễn dịch trị liệu

Những nghiên cứu gần đây về các trường hợp bệnh và loạt trường hợpcòn cho thấy khả năng ứng dụng rộng rãi của các chế phẩm ức chế, điều hòamiễn dịch như cycloporine, interferon alpha

Điều trị bằng kháng thể kháng lympho bào

Kháng thể kháng lympho bào là phương pháp điều trị mới nhất cho u

lympho Việc sử dụng kháng thể kháng CD20 (rituximab) để phá hủy tế bào B

dựa trên cơ sở tác động cảm ứng của apoptosis, tiêu bào qua trung gian khángthể và gây độc tế bào qua trung gian tế bào hoặc độc lập với kháng thể [26, 34]

Miễn dich phóng xạ trị liệu là một ứng dụng mới của miễn dịch trị liệu.Trong đó người ta gắn kháng thể kháng CD20 với Iode 131 hoặc Ytrium 90,giúp cho hóa chất đi trúng mô bệnh, tiêu diệt tế bào đích chính xác hơn

IV TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN: 1.Các thông báo về dịch tễ liên quan đến đề tài, tình hình nghiên cứu RLTSLP trên thế giới và Việt Nam:

Tỷ lệ mắc rối loạn tăng sinh lym-phô cao và tăng nhanh trong thập niêngần đây, nhất là ở các nước châu Á Tại Nhật theo một nghiên cứu hồi cứu củaKenji Ohtsuka trên 244 bệnh nhân từ năm 1981 đến năm 2002 rối loạn tăngsinh lym-phô phần phụ nhãn cầu hay gặp nhất trong các khối u hốc mắt, chiếmtới 42,5% tổng số u hốc mắt, trên cả u hỗn hợp tuyến lệ và u máu thể hang.Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ u lym-phô ác tính và tăng sản lành tính củaPPNC hiện đang là 24,1% và 18,4% trong khi đó đối với các nước Âu Mỹ chỉ

là 5-15% và 4-10% Rối loạn tăng sản lym-phô phần phụ nhãn cầu có xu hướng

“ bùng nổ dịch tễ” tại các nước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan vớitỷ lệ mắc tăng trung bình mỗi năm từ 1,5% đến 2,5%.[8,9].Tại Mỹ có tới45.000 ca mắc mới mắc mỗi năm, tỷ lệ mắc tăng trung bình mỗi năm khoảng6,2% Trên kết quả mổ xác của 1269 bệnh nhân chết vì u lym-phô người tathấy 1.3% có biểu hiện bệnh ở PPNC Tỷ lệ này ở trên nhóm bệnh nhân u lym-phô không Hodgkin là 5% còn với u lym-phô ngoại hạch là 8% U lym-phôPPNC là nguyên nhân gây ra 10% khối u hốc mắt trên người trưởng thành và1,5% khối tân sản trên kết mạc Do tính chất tòan thân của bệnh và mối nguyhại của nó với sức khỏe cộng đồng các đề tài nghiên cứu về rối loạn tăng sinhlym-phô đang được tiến hành rầm rộ ở cả bốn chuyên ngành có liên quan:nhãn khoa, giải phẫu mô bệnh học, ung thư, huyết học lâm sàng Đáng tiếc làcho đến nay ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào đủ sâu rộng để đưa ranhững con số thống kê về rối loạn tăng sinh lym-phô PPNC

2 Nhận xét , đánh giá các công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước

có liên quan đến luận án:

2.1 Các nghiên cứu tại Việt nam:

RLTSLP bắt đầu được nghiên cứu nhiều ở Việt nam từ những thập kỷ

90, đặc biệt là các đề tài về u lym-phô không Hodgkin Hai chuyên ngành có

số lượng công trình lớn nhất là chuyên ngành ung thư và chuyên ngành giảiphẫu bệnh Các tác giả Nguyễn Văn Hồng, Lê Đình Roanh, Lê Đình Hòe từnăm 1998 đến năm 2002 liên tục đăng tải các đề tài về nghiên cứu mô bệnhhọc và hóa mô miễn dịch của u lymphô không Hodgkin ngòai hạch nói chung,

u khu trú tại xương và amiđan, áp dụng phân loại mới trên bệnh nhân ViệtNam Sau năm 2000 Nguyễn Phi Hùng, Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ, Lê ĐìnhRoanh công bố các công trình nghiên cứu về u lympho tại hạch, áp dụng phânloại mới của WHO trên bệnh nhân Việt nam, u lympho T, u lympho khôngHdgkin tại dạ dày U lymphô đã được nghiên cứu riêng biệt và có vị trí riêngtrong cuốn bệnh học khối u của Lê Đình Roanh năm 2001 Điều trị u lymphô

là một phần nội dung của sách Hướng dẫn thực hành chẩn đóan và điều trịung thư của tác giả Nguyễn Bá Đức và Bệnh viện K năm 2000

Năm 2001, Vũ Hồng Thăng, Nguyễn Thị Hồng Giang tiến hành “ Đánhgiá hiệu quả điều trị bước đầu của phác đồ CHOP trên bệnh nhân u lymphô áctính không Hodgkin tại bệnh viện K” trên 46 trường hợp hồi cứu và 20 trườnghợp tiến cứu Phác đồ CHOP cụ thể là:

Cyclophosphamide(C): 750mg/m2 da cơ thể, pha trong 250ml dungdịch huyết thanh ngọt 5% truyền TM, ngày 1

Doxorubicin(H)50mg/m2 diện tích da cơ thể, pha trong 250ml huyếtthanh mặn 0.9%, truyền TM , ngày 1

Vincristine(O)1,4mg/m2 diện tích da cơ thể , pha trong 100ml dungdịch mặn 0.9%, truyền TM, ngày 1

Prednisolone(P)100mg/ngày X 5 ngày, sau khi ăn no

Chu kỳ 3 tuần , tổng số từ 6-8 đợt Kết quả cho thấy đáp ứng hóa chấtđạt tỷ lệ cao>80% trên tất cả các nhóm tuổi Không có BN nào tử vong trongquá trình điều trị, độc tính nhẹ và có thể kiểm sóat được Phác đồ CHOP cóđộc tính thấp trên hệ tạo huyết, hiếm khi gặp giảm bạch cầu độ 3 và độ 4,giảm huyết sắc tố nhẹ, không có giảm tiểu cầu Men gan tăng nhẹ, chủ yếu ởđộ 1 Không gặp tổn thương thận sau khi dừng điều trị các chỉ số đều trở vềbình thường Cho đến nay phác đồ CHOP vẫn có hiệu lực ngang bằng vớinhững phác đồ mới như ProMACECytaBOM, mBACOD, MACOP-B, do vậyvẫn được ưa chuộng nhất

Trong hội nghị khoa học các trường đại học y, dược lần thứ XIII năm

2004, các tác giả Trần Bảo Ngọc và Trần Kim Phượng một lần nữa chứngminh tác dụng điều trị của công thức CHOP với 66,7% bệnh nhân đáp ứnghòan tòan( hạch tan biến) Nếu kết hợp hóa trị và xạ trị thì kết quả đạt 100%.Tác dụng chủ yếu là nôn và buồn nôn, giảm bạch cầu nhẹ

Năm 2007 đã có những nghiên cứu sâu hơn của Đỗ Anh Tú và Nguyễn

Bá Đức về kết quả điều trị u lymphô không Hodgkin thể lan tỏa tế bào B, loạilớn bằng phác đồ CHOP kết hợp với xạ trị Qua 64 trường hợp BN được thunhận từ 1/2005 đến 2/2007 cho thấy tuy hình thái mô bệnh học này có biểuhiện lâm sàng đa dạng, phức tạp nhưng phác đồ CHOP vẫn tỏ ra có hiệu quả,dung nạp tốt với tỷ lệ đáp ứng hòan toàn là 80,7% tăng lên tới 90,6% nếu có

xạ trị bổ xung

Bệnh viện Việt Đức là đơn vị có báo cáo đầu tiên về u lymphô ngoàihạch năm 2001 Các hạch ổ bụng (hạch mạc treo, hạch sau phúc mạc) gâyxuất hiện u bụng, tràn dịch màng bung phải giải quyết bằng phẫu thuật khôngcòn hiếm gặp ở môi trường ngoại khoa Trái lại với những kết quả lạc quancủa chuyên ngành ung thư, sau mổ tỷ lệ sống dưới 6 tháng chỉ đạt 77% Trong

đó có 3 BN được điều trị hóa trị bổ xung sau phẫu thuật nhưng vẫn tử vongtrong giai đoạn 6 tháng sau mổ.

Trong chuyên ngành nhãn khoa đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của

u lymphô không Hodgkin ở phần phụ nhãn cầu lần đầu tiên được tác giảHòang Anh Tuấn và Lê Đình Hòe báo cáo tại hội nghị ung thư quốc gia năm

2006 với 37 bệnh nhân Do không phải là bác sĩ nhãn khoa nên nghiên cứuchỉ tập trung vào phân tích týp mô bệnh học theo phân loại công thức thựchành dùng cho lâm sàng (WF), có bảng tổng kết đặc điểm bệnh nhân về tuổi,giới và vị trí u

2.2 Các nghiên cứu trên thế giới:

Các công trình nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, thời gian nghiên cứu dài cóxuất xứ từ các nước phát triển bậc nhất như Mỹ, Úc, Pháp Các nghiên cứuvề đặc điểm mô bệnh học thường là các nghiên cứu đa trung tâm, với cỡ mẫulớn đáng ngạc nhiên Mặc dù các nước châu Á có tỷ lệ gia tăng u lymphôđáng ngại nhưng số lượng các đề tài vẫn còn khiêm tốn, nếu có thì cỡ mẫunhỏ hơn 50 bệnh nhân Tiếp cận các nghiên cứu của các nước như Nhật Bản,Trung Quốc, Hàn Quốc hay Đài loan cũng không dễ dàng do rào cản về ngônngữ, qui tắc hội viên, công bố các công trình thường ở dạng tóm tắt

2.2.1 U lymphô PPNC- những tiến bộ trong việc phân loại do Frederic A Jakobiec, làm việc tại Đại học y Harvard, Boston, Massachusetts Hoa Kỳ có

báo cáo tổng quan về tất cả những nghiên cứu giai đoạn 2006-2008 về ulymphô phần phụ nhãn cầu(OALs) theo những tiêu chí chẩn đóan mới củaWHO Khi xem xét lại 1269 tiêu bản u lymphô hệ thống ông thấy có 0.24%

đã điều trị AOL Cho đến khi bệnh nhân tử vong có 1.3% bệnh nhân có biểuhiện bệnh ở phần phụ nhãn cầu Với nhóm bệnh nhân có u lymphô khôngHodgkin có biểu hiện lan rộng tòan thân thì có 5% xuất hiện các triệu chứng

tại mắt Với u lymphô ngoại hạch( extranodal) có 8% bệnh nhân có triệuchứng khởi phát tại PPNC.

Các bệnh nhân được xem xét trên 2 khía cạnh: AOL là thứ phát sau một

u lymphô tại hạch lan rộng hay là u tiên phát Bởi lẽ nếu là AOL tiên phát thìvới điều trị thích hợp u sẽ tiêu biến và chỉ tái phát tại chỗ Để làm được điềunày thì tất cả các thông số về cấu trúc, mô bệnh học, tế bào học, vị trí giảiphẫu, tương quan tỷ lệ tế bào B/T, hình thái miễn dịch, tái sắp xếp gene,chuyển vị nhiễm sắc thể, yếu tố phiên mã, các receptor không thuộc globulinemiễn dịch cần được xem xét Theo ông thuật ngữ u lymphô( OAL) hay tăngsinh lymphô( lymphoproliferation) không hoàn tòan bao hàm bệnh lành tínhhay ác tính mà chỉ gợi ý đặc tính của nhóm bệnh mà thôi Nếu xét riêng 2nhóm trên thì OAL chiếm 10% khối tân sản ở người lớn, ác tính trên nhiềukhía cạnh Nhìn chung là u tự có tại chỗ, có xu hướng tự ổn định OAL cầnđược phân biệt với viêm không tạo hạt phản ứng, u đa hình thái, u tăng sinh

xơ của tuyến lệ, viêm vô căn hay giả u hốc mắt OAL không đi kèm với bệnhtòan thân như bệnh Erdheim- Chester, u vàng , bệnh Wegener, viêm nútquanh động mạch, xơ cứng đa ổ

OAL cực hiếm gặp trên trẻ em, có thể ảnh hưởng tới nhiều cấu trúc củanhãn cầu và PPNC những thường không làm tổn hại xương Hầu hết các OALbiểu hiện trên mô bệnh học bằng các tế bào lymphô cỡ nhỏ và trung bình, đềuđặn, khó phân loại, các tế bào không điển hình sắp xếp gợi lại cấu trúc nang.Tăng sản lymphô là một thuật ngữ bao hàm các hình thái như: tăng sảnlymphô phản ứng( RLH- reactive lymphoid hyperplasia), tăng sản lymphôkhông điển hình( ALH- atypical lymphoid hyperplasia) Các nghiên cứu gầnđây có vẻ tránh xử dụng khái niệm RLH hay ALH Nghiên cứu trên 122 bệnhphẩm OAL người ta chỉ chẩn đóan được 25 cas là RLH hay ALH Mộtnghiên cứu khác với 175 tiêu bản OAL người ta chỉ phân biệt được 7% là

RLH hoặc ALH Trên kết mạc người ta dễ dàng xác định được RLH dochlamydia, virus hay dị ứng nếu có các hột không đúc nhập, ranh giới rõ.

Tác giả nhận định rằng OAL không đi kèm với u lympho nội nhãn Tuyvậy, u lympho cho dù là tại hạch hay ngoại hạch nếu lan tràn đều có thể xâmlấn đến phần phụ nhãn cầu Xâm nhập vào nội nhãn( thể mi, hắc mạc, mốngmắt hoặc cả 3) cũng có thể xảy ra song cực hiếm và là quá trình thứ phát.Trên thực tế ta vẫn có thể gặp u lympho tiên phát, hay u tế bào B loại tế bàolớn xảy ra cả ở não và võng mạc nhưng màng bồ đào lại không hề hấn gì Đây

là quá trình xâm nhiễm tế bào lympho do phản ứng chứ không phải quá trìnhtân tạo Tăng sản lympho ở màng bồ đào hiếm gặp, diễn tiến chậm chạp, thẩmlậu tế bào lympho, tương bào, lympho tương bào với các thể Ducher vàthường đi với sự có mặt của tâm mầm Khi tiến hành xác định tế bào dựa trêncác marker miễn dịch người ta còn thấy có tăng sinh tế bào B đơn dòng, giốngvới týp rìa hạch Sự tăng sinh này có thể lan tràn đến tận thượng củng mạc,dưới dạng khối thạch nhô ra trước Kinh điển, các tác giả khác còn mô tả tổnthương giống như “ miếng thịt cá hồi”, gắn kết với kết mạc khiến nó khôngthể di chuyển dễ dàng như trước trên bề mặt nhãn cầu Đây là tổn thươnglympho của lớp chất riêng( chất nền) vùng kết mạc cùng đồ mà nhiều người

đã biết Tổn thương trên bề mặt nhãn cầu cũng có thể lan ra sau, phát hiệnđược nhờ siêu âm và chụp cắt lớp Dạng hiếm gặp nhất của u lymphô B tế bàolớn là dạng xâm nhập mạch máu, còn được gọi là u ác tính nội mô mạch máu(malignant angioendotheliomatosis) hay bệnh lymphô nội mạch( intravascularlymphomatosis) có thể ảnh hưởng đến võng mạc, màng bồ đào, phần phụnhãn cầu cũng như tất cả các cơ quan có mạch máu khác

FredericA.Jakobiec nhắc đến một công trình theo ông là có giá trị nhấttrong thập kỷ trước do Ferry và cộng sự tiến hành khi phân tích kỹ lưỡng 353trường hợp bệnh có dùng hệ thống phân loại hình thái học lymphô và tế bào

máu của WHO Công trình đem lại những giá trị to lớn về tương quan giảiphẫu và lâm sàng, những phát kiến về miễn dịch, kiểu di truyền, di truyền học

tế bào Do công trình được công bố nắm 2007 trên tạp chí về giải phẫu bệnhnên nó ít gây ảnh hưởng đến giới nhãn khoa về mặt thay đổi nhận thức Điểmyếu rõ ràng của đề tài này là mặc dù đề cập về tỷ lệ mắc u lymphô ngoài mắttiên phát và thứ phát nhưng lại có thời gian theo dõi quá ngắn và không đủthông tin, một khỏang trống mà các đề tài tiếp theo cần lấp đầy Theo phânloại của WHO về u lymphô tế bào B, tần xuất u lymphô hệ thống ngoài hạch

và tại hạch như sau: u lymphô B tế bào lớn, lan tỏa 30,6%, u lymphô dạngnang 22.1%, u lymphô týp MALT 7.6%, u lymphô tế bào nhỏ hoặc leucemiedòng lymphô mạn tính 6.7%, u lymphô vỏ hạch 6% Còn trong công trình củaFerry thì: u lymphô vùng rìa 52%( 11% biểu hiện cả 2 mắt, 8% là u lymphônguyên phát), u lymphô dạng nang 23%( 12.5% bị hai mắt, 31% là u lymphônguyên phát), u lymphô vỏ hạch 5%( 32% bị mắt, 63% u lymphô nguyênphát), u lymphô tế bào nhỏ hay leucemie dòng lymphô mạn tính 4%( 15% bị

cả hai mắt, 69% u lymphô nguyên phát), u lymphô dòng lymphô tương bào1%, u lymphô B tế bào lớn lan tỏa 8% Các thể bệnh cực hiếm cũng đã đượcliệt kê ra Trong đám đông 353 bệnh nhân có 153 nam, 200 nữ, tuổi từ 7 đến

95 tuổi, tuổi trung bình là 64 Kết quả thu thập được 78% các OAL không cótiền sử u lymphô, có 12% bị bệnh cả hai mắt Có 5 bệnh nhân trẻ hơn 21 tuổi,

3 BN u lymphô vùng rìa, 1 u lymphô thể nang, 1 u tiền lymphô tương bào Ulymphô thể nang có mặt trong tổn thương hạch và ngoại hạch, trong đó cóamydale và tinh hòan Với u lymphô vùng rìa không có tiền sử biểu hiện tạimắt( 8%), vị trí tổn thương thường là ngoại hạch như phổi, dạ dày, ruột non,tuyến mang tai, khẩu cái cứng, nắp thanh quản, vú và ngực OAL tổn thươngvùng rìa có vị trí tổn thương chiếm ưu thế là mô mềm hốc mắt, tuyếnlệ( 112/182), sau đó là kết mạc( 60/182), u lymphô thể nang 50/80 có tổn