nghiên cứu đặc điểm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn tổ chức y tế thế giới 2010 của nam giới đến khám tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựatrên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ số vềthể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinhsản của Tổ chức y tế thế giới (WHO) Theo định nghĩa của WHO, vô sinh làtình trạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đềuđặn không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thaitrong vòng 12 tháng trước khi nghiên cứu Tỷ lệ vô sinh chung (bao gồmnguyên phát, thứ phát) trên thế giới dao động khoảng 6-12% Ở Việt Nam, tỷ

lệ vô sinh trên toàn quốc khoảng 7,7%, tỷ lệ này thay đổi theo từng vùng và

có xu hướng ngày càng tăng [1]

Vô sinh là vấn đề của một cặp vợ chồng Theo ghi nhận của hầu hết yvăn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh do nam giới đóng một vai trò khálớn trong nguyên nhân gây vô sinh Nó chiếm tỷ lệ gần bằng hoặc tươngđương với các nguyên nhân gây vô sinh do nữ, cụ thể 40% nguyên nhân dochồng, 40% nguyên nhân do vợ, do cả hai vợ chồng là 20% [2] Suy giảm tinhtrùng là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vô sinh nam Các yếu

tố nội sinh và ngoại sinh đã và đang tác động một cách trực tiếp hoặc giántiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành của tinh trùng Sự phát triển côngnghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm, cộng thêm lối sống và những loạibệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảo tồn nòi giống của con người đang

là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chất lượng tinh trùng [3]

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựatrên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ số vềthể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh trùnghình dạng bình thường Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra những tiêuchuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người Hơn 30 năm trôi qua, vớinhững sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của Cẩm nang hướng dẫn về xét

nghiệm chẩn đoán và xử trí tinh dịch người được xuất bản vào năm 2010 đãhình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, các phòng xétnghiệm nam khoa trên toàn thế giới Tại Việt Nam, lĩnh vực vô sinh gần đây

đã phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánh giá và

xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng vào giữa năm

2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc Tuy nhiêncho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về việc áp dụng tiêu chuẩn WHO

2010 để đánh giá chất lượng tinh trùng ở cặp vợ chồng đến khám vô sinh [4].Với mong muốn góp phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe nói chung và

cho nam giới nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế thế giới 2010 của nam giới đến khám tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với

hai mục tiêu:

trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam

Cơ quan sinh dục nam bao gồm: dương vật và tinh hoàn

Tinh hoàn: ở nam giới trưởng thành, thể tích của tinh hoàn trung bình

là 18,6 ±4,3 cm3 Nhu mô tinh hoàn được chia làm khoảng 100 – 250 thùy bởicác vách xơ Mỗi thùy có 1 đến 3 ống sinh tinh, là nơi sản sinh tinh trùng vàhormon nam testosteron [5] Tinh hoàn bao gồm các ống dẫn tinh nằm trong tổchức liên kết chứa các tế bào kẽ Ống dẫn tinh có nhiệm vụ sản xuất ra giao tửtrong khi đó các tế bào kẽ chịu trách nhiệm sản xuất ra hormon Thành ống sinhtinh được cấu tạo bởi màng đáy bao bọc lấy một khung tạo nên bởi những tế bàoSertoli đang che chở cho các tế bào dòng tinh đang phát triển ở các giai đoạnkhác nhau Các tế bào Sertoli nối với nhau nhờ các thể liên kết, làm thành hàngrào máu - tinh hoàn, tránh cho tinh trùng tiếp xúc với tế bào miễn dịch trong cơthể, bảo vệ cho tinh trùng không bị hoạt hóa sinh ra kháng thể kháng tinh trùng[6],[7], [8] Xen kẽ giữa các ống sinh tinh là các mô liên kết: mạch máu, thầnkinh và những tế bào leydig – tế bào này đảm nhiệm chức năng nội tiết là sảnxuất ra hormon sinh dục nam: testosteron [9], [7], [10]

1.1.2 Quá trình sản sinh tinh trùng

Sinh tinh là một quá trình xảy ra liên tục có thể chia thành 3 giai đoạn:giai đoạn tế bào mầm, giai đoạn biệt hóa chức năng để thụ tinh (phân bàogiảm nhiễm) giai đoạn biệt hóa về cấu trúc để có khả năng tự di chuyển [11],[10] Quá trình này xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh của nam giới từ khi dậythì cho tới cuối cuộc đời [12]

1.1.2.1 Giai đoạn tế bào mầm:

Giai đoạn đầu của bào thai, các tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tớituyến sinh dục đang phát triển Những tế bào mầm này chưa trưởng thành gọi

là tinh nguyên bào (spermatogonia) sẽ phát triển bằng cách phân bào nguyênnhiễm Nguyên bào tinh nằm dọc bờ ngoài của ống tinh gần với tế bào Sertoli

và tế bào đệm [13] Trước tuổi dậy thì nguyên bào tinh không hoạt động Từtuổi dậy thì trở đi nguyên bào tinh phân chia liên tục bằng quá trình phân bàonguyên nhiễm tạo thành nhiều tế bào và cung cấp liên tục các tế bào mới Cácbiểu mô mầm ban đầu dưới ảnh hưởng của testosteron phải mất khoảng 64ngày mới biệt hóa để trở thành tinh trùng [6],[14]

1.1.2.2 Giai đoạn biệt hóa về cấu trúc

Các tiền tinh trùng biệt hóa thành tinh trùng trưởng thành (spermatozoa).Quá trình biệt hóa này gọi là hiện tượng sinh tinh: các tiền tinh trùng dài ra pháttriển thành đuôi nối bào tương Điểm cơ bản của quá trình biệt hóa là các tiềntinh trùng vẫn được cung cấp đầy đủ bộ gien lưỡng bội của tế bào mẹ [11]

1.1.2.3 Giai đoạn biệt hóa về chức năng

Mỗi tế bào tinh trùng nguyên thủy trải qua quá trình 2 lần phân bàogiảm nhiễm, phân bào giảm nhiễm đầu tiên tạo ra 2 tinh trùng thứ cấp, quátrình này kéo dài 24 ngày để từ một tế bào tinh bào I đang có 23 đôi nhiễmsắc thể được phân chia thành 2 tế bào tinh bào II, mỗi tế bào chỉ còn 23 nhiễmsắc thể Giai đoạn này dễ bị các tác nhân vật lý hay hóa học tác động nhất làmcho quá trình tạo tinh trùng dừng lại ở giai đoạn tinh bào I [13]

Sự sinh tinh nhạy cảm với môi trường, đặc biệt là thay đổi về nhiệt độ Nhiệt

độ thích hợp là khoảng 2 độ dưới nhiệt độ cơ thể Nếu tinh hoàn chưa dichuyển đến bìu thì quá trình sinh tinh sẽ bị rối loạn vì nhiệt độ tinh hoàn lúcnày quá cao [11]

1.1.3 Quá trình trưởng thành của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra trong các ống sinh tinh của tinh hoàn Tinhtrùng ở trong ống sinh tinh chưa có khả năng tự di chuyển và cũng chưa cókhả năng thụ tinh cho noãn Trong giai đoạn đầu của đường dẫn tinh sự dichuyển của tinh trùng là do các luồng dịch và lông chuyển trên bề mặt biểu

mô Những tế bào chế tiết ở biểu mô ống mào tinh đã tiết ra một số chấtlàm tinh trùng có những biến đổi về cấu tạo hình thái và hóa học Sau 3-5ngày được vận chuyển qua ống mào tinh, tinh trùng đã có thể tự chuyểnđộng được [15], [10]

1.1.4 Cấu tạo tinh trùng

Tinh trùng dài khoảng 50m gồm hai vùng có hình thái và chức năngriêng biệt: đầu và đuôi bao quanh bởi một màng huyết tương Trong tinhtrùng không có các bộ phận như: ribosom, lưới nội mô, thể golgi Tinh trùng

có một lượng lớn ti lạp thể cung cấp năng lượng cho hoạt động của đuôi [11]

1.1.4.1 Đầu

Đầu là một khối AND không hoạt động và khá đặc để giúp cho thể tích đầucàng nhỏ càng tốt Phía trước là cực đầu (acrosome) có cấu trúc là một túi chứađầy men thủy phân (enzym hydrolytic) men này mà phản ứng cực đầu xảy ragiúp cho tinh trùng xâm nhập vào vùng trong suốt của noãn bào và thụ tinh [11]

1.1.4.2 Đuôi

Đuôi có hình roi gồm những ống nhỏ phù hợp để chuyển động Ở phầntrên và đoạn giữa của đuôi tinh trùng, các ống được các ty lạp thể khá đặc biệtbao xung quanh Các ty lạp thể này nhu nhập dinh dưỡng và chuyển thànhATP là nguồn năng lượng cho hoạt động của đuôi [11]

1.2 Hormon tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng

Quá trình tạo tinh trùng ở các ống sinh tinh được kích thích bởitestosteron do tế bào leydig của tinh hoàn sản xuất, dưới sự điều khiển phức

tạp bởi các hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) của vùng dướiđồi và FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing hormon) củatuyến yên [7].

1.2.1 FSH

FSH tác động lên tế bào đích là tế bào Sertoli, thông qua trung gian của

tế bào này tác động lên một số giai đoạn của quá trình sinh tinh Tế bàoSertoli chế tiết ra một loại protein ức chế FSH của tuyến yên Mọi tổn thương

tế bào Sertoli hay tổn thương quá trình sinh tinh đều làm tăng nồng độ FSHtrong máu Vùng dưới đồi có vai trò quan trọng vì chế tiết LH-RH một chấtđiều khiển chế tiết FSH và LH của tuyến yên [16]

Vùng dưới đồi đảm nhận chức năng lồng ghép trục thần kinh-nội tiết sinhsản, chế tiết hormon GnRH để phòng thích từng nhịp vào thùy trước tuyến yên

Tuyến yên gắn với vùng dưới đồi bởi cuống yên, GnRH tác động lên tếbào hướng sinh dục nằm rải rác trong thùy trước tuyến yên để tổng hợp cáchormon hướng sinh dục (Gonadotropin hormones) như FSH và LH [7]

Hormon FSH từ tuyến yên tác động lên các tế bào Sertoli, kích thíchenzym adenycyclase, làm tăng AMP vòng (adenosin monophosphat cyclic)

và thúc đẩy quá trình tổng hợp protein gắn androgen là ABP (androgenbinding protein) Protein này liên kết với testosteron rồi được tiết vào lòngống sinh tinh, nơi mà testosteron rất cần cho quá trình sinh tinh bằng cáchkích thích phát triển các tế bào mầm nguyên thủy ở gần màng đáy của cácống sinh tinh thành tinh trùng [17]

1.2.2 LH

LH tác động quyết định nhưng gián tiếp đến quá trình sinh tinh bằngcách tăng cường tổng hợp testosterone trong các tế bào Leydig nằm kề ốngsinh tinh trong tinh hoàn Tế bào Leydig tổng hợp testosterone từ cholesteron,thông qua nhiều giai đoạn dưới tác động của enzyme thích ứng Đầu tiên là

chuyển cholesteron vào màng ngoài ty thể nhờ một protein StAR (Steroidogenicacute regulatory protein) Bước thứ hai là biến đổi Pregnenolon thànhtestosterone trong lưới nội bào tương nhòa một enzyme duy nhất là cytocromP450 C17 (CYP17) CYP 17 làm một lúc hai chức năng: 17 hydroxylase và 17 –

20 desmolase Protein STAR và enzyme CYP 17 đều chịu sự chỉ huy của LHthông qua các thụ thể mang bào tương [18], [13], [19]

1.2.3 Testosterone

Testosterone xâm nhập tế bào đích một cách thụ động và có thể biếnđổi thành dihydrotestosteron nhờ enzyme 5α reductase Trong bào tương,testosterone và dihydrotestosteron đều gắn với các thụ thể giống nhau, nhưngchức năng lại khác nhau Phức hợp testosterone – thụ thể có chức năng điềuhòa chế tiết các hormone hướng sinh dục, thúc đẩy sự phát triển của các ốngWolff trong giai đoạn biệt hóa sinh dục, đồng thời kích thích quá trình sinhtinh Phức hợp dihydrotestosteron – thụ thể lại có chức năng nam hóa thể hìnhtrong giai đoạn phôi thai, thúc đẩy hoạt động các androgen lúc trưởng thành,duy trì quá trình sinh sản tinh trùng [19], [20]

1.2.4 Điều hòa sản xuất các hormone hướng sinh dục trục dưới đồi – tuyến yên

FSH điều hòa sản xuất testosterone bằng cách điều chỉnh số lượng thụthể trên các tế bào Leydig

LH điều chỉnh tổng hợp testosterone bằng cách tự giảm các thụ thể ở bềmặt tế bào Leydig

Ngoài ra beta endorphin sản xuất từ tế bào Leydig có vai trò ức chếtestosterone – vai trò cận tiết (paracrin)

Testosteron tự điều chỉnh bằng cách điều chỉnh CYP 17 ở ty thể

Inhibin ức chế tuyến yên sản xuất FSH: dưới ảnh hưởng của FSH, các

tế bào Sertoli sản xuất hormone inhibin A và B, ở người chỉ có inhibin B cótác dụng ức chế FSH

Prolactin được sản xuất bởi các tế bào hướng sữa nằm ở phần bên thùytrước tuyến yên Prolactin có khả năng ức chế cả FSH, LH và testosterone

Estradiol là sản phẩm chuyển hóa từ testosterone tại tế bào Leydig,Sertoli cũng như các mô đích khác như tuyến yên hay vùng dưới đồi … nhờenzym aromatase Các hormon GnRH, LH và FSH bị ức chế chủ yếu bởiestradiol Khi testosterone không chuyển hóa được thành estradiol do khuyếttật enzym aromatase hoặc khi estraiol kém tác dụng do khuyết tật thụ thể thìtestosterone ở nồng độ cao cũng không ức chế được LH [20], [21], [22]

β – endorphin có vai trò điều hòa các hormon sinh dục và ngược lại, cáchormon sinh dục có khả năng điều hòa sản xuất β – endorphin Các nghiên cứucho thấy khi tiêm naloxon (một chất đối kháng thuốc phiện) vào cơ thể, người tathấy nhịp giải phóng LH tăng lên rõ rệt về tần số cũng như về biên độ

Nồng độ LH, FSH, ACTH (adenocorticotropic hormon) đều tăng lêntrong máu, trong khi prolactin do stress gây nên lại giảm xuống Kết quả nàycho thấy vai trò ức chế của endorphin đối với gonadotropin [13]

1.3 Các bệnh lý rối loạn quá trình tạo tinh trùng

Khả năng sinh sản của nam giới phụ thuộc vào số lượng, chất lượng củatinh trùng và các yếu tố đảm bảo sự di chuyển của tinh trùng từ nơi nó được sinh

ra vào đường sinh dục nữ và kết thúc là gặp được noãn bào [6], [23]

Các bệnh lý rối loạn quá trình tạo tinh trùng chia làm hai nhóm:

- Rối loạn quá trình tạo tinh trùng do rối loạn các hormon hướng sinhdục (nguyên nhân trước tinh hoàn)

- Rối loạn tinh trùng do bệnh lý của tinh hoàn (nguyên nhân tại tinh hoàn)

1.3.1 Rối loạn quá trình tạo tinh trùng do rối loạn các hormon hướng sinh dục

Suy giảm hormon hướng sinh dục nguyên phát: Thiếu hụt hormon vùngdưới đồi, những rối loạn chức năng hoặc bất thường về hình thái của vùngdưới đồi dẫn đến suy giảm GnRH, điều này dẫn đến thay đổi quá trình sinhtổng hợp và chế tiết hormon hướng sinh dục, giảm nồng độ LH, FSH trongmáu Hậu quả là quá trình sinh tinh bị giảm một phần hoặc hoàn toàn

Suy giảm hormon hướng sinh dục do tăng quá mức các hormon khác:Sản xuất quá nhiều androgen: androgen không chỉ được tổng hợp ở riêng tếbào Leydig mà còn được tổng hợp ở tuyến thượng thận

1.3.2 Rối loạn quá trình tạo tinh trùng do các bệnh lý của tinh hoàn

* Các bệnh lý của tinh hoàn do rối loạn gen:

Gồm các rối loạn nhiễm sắc thể giới tính trong quá trình biệt hóa tinh hoàn:Hội chứng Klinefelter: là bệnh rối loạn số lượng nhiễm sắc thể [24] Tổnthương tinh hoàn diễn ra một cách từ từ

* Rối loạn quá trình tạo tinh trùng tại tinh hoàn do một số nguyên nhânkhác: Tổn thương tế bào dòng tinh do ngoại môi: các tế bào dòng tinh trongống sinh tinh phân chia với tốc độ cao để tạo ra tinh trùng Vì vậy nhiều tácđộng ngoại cảnh có thể ảnh hưởng tới quá trình tạo tinh trùng [25]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng

Gần đây theo nhiều nghiên cứu trên thế giới người ta nhận thấy mật độtinh trùng có xu hướng giảm đi Ở Đan Mạch, Bostofte nghiên cứu 1000 mẫutinh dịch thấy giá trị trung bình về mật độ tinh trùng năm 1952 là 73 triệu/ml,nhưng 20 năm sau chỉ còn là 54.5 triệu/ml Ở Thụy Điển, vẫn tác giả nàynghiên cứu 185 mẫu thấy mật độ tinh trùng giảm rõ rệt từ mức 109 triệu/mlvào năm 1960 xuống 65 triệu/ml vào năm 1980 Ở Mỹ, sự suy giảm mật độtinh trùng là 1.5 triệu/ml/năm, ở châu Âu 3.13 triệu/ml/năm [26]

Câu hỏi được đặt ra: điều gì làm thay đổi quá trình suy giảm khả năngsinh tinh và chất lượng tinh trùng Qua các nghiên cứu người ta đã nhận thấy

sự giảm sút chất lượng tinh trùng Qua các nghiên cứu người ta đã nhận thấy

sự giảm sút chất lượng tinh trùng liên quan tới các tác nhân vật lý, hóa học,các bệnh lý nhiễm trùng cấp và mãn tính, các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục, tiền sử dùng thuốc, tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương sinh dục [27],[28], [29], [30]

1.4.1 Tuổi

Liệu khi người nam giới có tuổi, sự sản sinh tinh trùng có ít đi không

và chất lượng tinh trùng có ảnh hưởng không?

Vào năm 1951, Macleod đã tiến hành nghiên cứu và nhận ra rằng có xuhướng giảm khả năng di động tinh trùng ở nam giới trên 40 tuổi [31]

Tới năm 1996 một nghiên cứu của Hollanders và cộng sự thực hiện ởLuân Đôn nhận thấy cùng với sự tăng lên của tuổi tác, khả năng di độngcủa tinh trùng và mật độ tinh trùng giảm đi rõ rệt Các thông số khác nhưthể tích, hình thái ít thay đổi Có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi với các bấtthường về cấu trúc nhiễm sắc thể ở tinh trùng, chỉ có 2.8% ở tuổi 20 tănglên đến 13.6% ở tuổi 45 [29]

Tuy nhiên vào năm 2000 trong nghiên cứu ở Đức của Krause thực hiệntrên 253 người lại đưa ra kết quả trái ngược hoàn toàn: thể tích tinh dịch, sốlượng và độ di động của tinh trùng không thay đổi theo tuổi [32]

Gần đây năm 2005 một báo của Baird DT và cộng sự khi tiến hànhnghiên cứu và thấy có sự tăng lên đáng kể sự bất thường chromosomes trongtinh trùng của các nam giới lớn tuổi [33]

Theo thời gian, khi người đàn ông có tuổi khối lượng cơ sẽ giảm, khốilượng mỡ trong cơ thể tăng vậy liệu khi chỉ số IBM cao (high body mas

index) thì khả năng sản sinh tinh trùng có ảnh hưởng không? Đó là một câuhỏi mà các nhà khoa học quan tâm.

Một nghiên cứu được thực hiện gần đây ở trung tâm hỗ trợ sinh sảnAtlanta Mỹ báo cáo kết quả nghiên cứu từ 117 nam giới trong đó 66 người cóchỉ số IBM cao Người ta nhận thấy có mối liên hệ giữa những người đàn ông

có chỉ số IBM cao và sự suy giảm nồng độ testosterone ở những người này.Nồng độ testosterone trong máu ở những người này giảm 24% so với nhữngngười trong nhóm chứng Hơn thế nữa cũng trong nghiên cứu này đã lưu ýrằng những người đàn ông có chỉ số IBM cao thì có tuýp tinh trùng khôngbình thường [34]

1.4.2 Ảnh hưởng của bệnh tật, các thuốc điều trị bệnh tới chất lượng tinh trùng

Một số bệnh tật ảnh hưởng tới khả năng sinh sản ở nam giới, quai bị làmột trong số đó Nếu mắc quai bị trước tuổi dậy thì, ít xảy ra biến chứng nhưngnếu xảy ra sau dậy thì, tỷ lệ biến chứng từ 10-35%, dẫn đến viêm 1 hoặc 2 bêntinh hoàn, hậu quả là sự giảm sút về số lượng và chất lượng tinh trùng [27]

Trong nghiên cứu của Trần Văn Hanh và cộng sự tiến hành trên 44bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch điều trị tại trung tâm Côngnghệ phôi- Học viện Quân y nhận thấy: Các tế bào cấu tạo nên thành ống sinhtinh bị thoái hóa ở mức độ khác nhau, mức độ thoái hóa trầm trọng Các hìnhảnh tổn thương thường thấy: cấu trúc ống sinh tinh bị phá hủy hay vào đó là môliên kết không thấy sự hiện diện của tế bào dòng tinh Thành ống sinh tinh baogồm một lớp tế bào nằm trên màng đáy, không thấy tinh nguyên bào, tinh bào I,tinh bào II, tinh tử và tinh trùng, đường kính ống sinh tinh teo nhỏ lại Trong một

số ít trường hợp ở những ống sinh tinh có mức độ thoái hóa nhẹ hơn thì thấy sựhiện diện của tinh tử, thậm chí có trường hợp có thể thấy tinh trùng trong longống sinh tinh tuy vậy mật độ các tế bào này rất ít Tuyến kẽ bị tổn thương hoặc

thoái hóa hoàn toàn Ở các trường hợp khác tác giả thấy mô liên kết xung quanhcủa ống sinh tinh xâm lấn với sự tăng sinh rất mạnh của các mạch máu [35].

Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh được đề cập nhiều tới như là mộtnguyên nhân gây giảm chất lượng và số lượng tinh trùng Ở Pháp người tathấy rằng: giãn tĩnh mạch thừng tinh gây tinh trùng ít, dị dạng với nguy cơ 3,3

ở người bị vô sinh nguyên phát và 4,1 ở người bị vô sinh thứ phát [36]

Sự bất toàn của hệ thống van tĩnh mạch trong tĩnh mạch tinh là nguyênnhân gây ra tình trạng giãn tĩnh mạch tinh Sự suy yếu của van khiến cho sựthoát lưu máu về tĩnh mạch trung ương sẽ không hiệu quả, dẫn đến sự hồi lưucủa dòng máu và kết quả là các tĩnh mạch tinh phình trướng Khối tĩnh mạchtinh giãn quanh tinh hoàn giống như một hồ máu nóng làm gia tăng nhiệt độtinh hoàn hơn 0,6-0,8 độ C so với bình thường và người ta tin rằng chính sựgia tăng nhiệt độ tinh hoàn lâu ngày làm hư hại cấu trúc tinh hoàn [37], [38]

Các nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch tinh lâu ngày có thể dẫn đếnchậm phát triển tinh hoàn, ảnh hưởng xấu lên khả năng sinh tinh và sự sảnsinh androgens của tinh hoàn, ngoài ra dòng máu hồi lưu đem đến tinh hoàncác nội tiết tố của thận, của thượng thận, và chuyển hóa chất khác(corticosteroids, epinephine, renin ) cũng là những yếu tố có thể ảnh hưởngđến hoạt động chức năng tinh hoàn [39]

Phần lớn giãn tinh mạch tinh không có triệu chứng Nhiều trường hợpchỉ phát hiện khi đi khám sức khỏe Những triệu chứng khiến cho bệnh nhânđến khám thầy thuốc là:

- Cảm giác khó chịu, nặng tức hoặc đau ở tinh hoàn

- Nhìn thấy hay sờ thấy các tĩnh mạch giãn nở ở bìu

- Teo tinh hoàn

- Vô sinh

- Tình trạng khó chịu hoặc đau tức bìu thường thuyên giảm khi nằm vàkhông bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại thường gia tăng khi ngồilâu, đứng lâu hay khi hoạt động gắng sức trong thời gian dài [37].

Có nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự giảm nồng độ testosterone trongcác trường hợp vô sinh nam do giãn tĩnh mạch tinh [40]

Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch của bệnh nhângiãn tĩnh mạch tinh là: giảm mật độ tinh trùng, giảm khả năng di động củatinh trùng, tăng tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bất thường Ở nam giới bị giãntĩnh mạch tinh thì 90% các mẫu tinh dịch có tình trạng giảm di động tinhtrùng, và 65% có đậm độ tinh trùng <20 triệu/ 1 ml

Tổn thương tế bào dòng tinh còn do dung các loại thuốc Đa số các

tế bào dòng tinh bị hoát chất chống ung thư ức chế ở pha tổng hợp tế bào

và phân bào [41]

Trong nghiên cứu của Wei Yee Wong và cộng sự về yếu tố bệnh tậtảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng thực hiện ở Hà Lan nhận thấy trong nhómngười có tiền sử bệnh tật, có tiền sử dung thuốc thì yếu tốt gây nguy cơ chotinh trùng nhất là dung kháng sinh (p=0,002), những người có bệnh về dạ dày

và dùng thuốc điều trị dạ dày (p=0,02), kế đến mới là những người bị bệnhquai bị (p=0,04).[42]

Kháng sinh có thể tác động lên các ty thể của đa bào vì mang ribosom70S Sự tác động này có thể ảnh hưởng đến hoạt động tế bào và đặc biệt đốivới tinh trùng sẽ ảnh hưởng đến khả năng di động của chúng [25]

Một số thuốc có thể gây rối loạn hormone hương sinh dục, phần lớn làkháng lại androgen làm ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng:

Halothan có thể gây viêm gan nhiễm độc hoặc một số thuốc nhưketoconazol, Cimeditin, Quinin, Phenytoin có khả năng ức chế Cytocrom P450C17(CYP 19), Vì vậy các thuốc này có thể làm giảm quá trình sinh tinh [43]

- Cyproteron acetat: ngoài việc tranh chấp với dihydrotestosteron đểgắn vào receptor của mô đích, nó còn có tác dụng như progesterone làm ứcchế tăng tiết LH và FSH theo cơ chế điều hòa nược dẫn đến khángandrogen rất mạnh [43].

- Spironolacton (Aldacton): là thuốc lợi niệu giữ kali có công thức gầngiống aldosteron Vì vậy, khi dùng lâu sẽ làm ức chế sinh tổng hợptestosterone từ tế bào Leydig [43]

- Finasterid: có khả năng ức chế 5α-redutase, là enzyme chuyểntestosterone thành dihydrotestosteron có hoạt tính sinh học cao để tác động tạicác tế bào đích như tế bào Sertoli Vì vậy, Finasterid có thể làm quá trình sinhtinh trùng nhưng không làm giảm nồng độ testosterone và LH trong huyếttương [44], [45], [46]

- Nếu xạ trị liệu 18rad/ kg, khả năng sinh tinh hồi phục sau 12 tháng, liều5- rad/kg hoặc lớn hơn sẽ gây hậu quả không tinh trùng trong tinh dịch [25]

Các nhà khoa học ở Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển conngười cùng với trung tâm y khoa Walter Reed Army ở Bethesda nhận thấy tácđộng xấu của ibuprofen lên quá trình sản sinh tinh trùng qua các nghiên cứu của

họ trên động vật thí nghiệm là chuột và bò họ nhận thấy ibuprofen có thể làmgiảm khả năng sản xuất prostaglandins một chất hữu ích có trong tinh dịch

Bệnh lây truyền đường tình dục như giang mai có thể ảnh hưởng đến quátrình sinh tinh bởi nó tác động trực tiếp đến tinh hoàn và mào tinh gây viêm lantỏa mô kẽ, kết hợp với viêm nội mạc và hình thành các gôm giang mai [47]

Bệnh lậu và bệnh phong không được điều trị cũng là nguyên nhân gâyviêm tinh hoàn làm giảm khả năng sinh tinh [47]

Những người viêm nhiễm tinh dịch do E coli cũng làm cho tinh trùngbất động [39]

1.4.3 Ảnh hưởng của môi trường tới chất lượng tinh trùng

Năm 1986 Schill W B báo cáo nghiên cứu ở Đức của ông về tác độngcủa môi trường độc hại tới tinh trùng ông nhận thấy có mối liên quan giữa sự suygiảm tinh trùng với những người tiếp xúc với hoát chất và kim loại nặng [48].

Các tác giả Whorton Meyer và cộng sự (1984); Berger (1998) qua nghiêncứu nhận thấy các yếu tố hóa học có ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng

Trong một nghiên cứu của Zorn B và cộng sự thực hiện năm 1999 trên

2343 người đàn ông bình thường ở Slovenia để đánh giá sự thay đổi của tinhtrùng trong thời gian từ 1983 đến năm 1996 Nghiên cứu này cho thấy sốlượng tinh trùng thấp nhất tìm thấy ở những người sinh những năm từ 1950đến 1960 Độ di động của tinh trùng giảm một cách đáng kể theo thời gian từ

1983 đến 1996 Đó là những năm có chất lượng có cuộc sống giảm Môitrường sống ô nhiễm và cuộc sống đầy rẫy stress [49]

Vào những năm 2004, Stoy J và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứuCohort trên 1747 người đàn ông trong độ dưới 18 đến 39 làm công việc nặngnhọc trên 30 giờ trong tuần thấy rằng mật độ tinh trùng trong nhóm này giảm

đi đăng kể so với nhóm chứng [50]

Cũng trong thời gian này một nghiên cứu khác Wu JQ trên 562 ngườiđàn ông khỏe mạnh ở 7 tỉnh khác nhau của Trung Quốc nhận thấy rằng có sựkhác nhau rõ rệt về chất lượng tinh trùng ở các vùng khác nhau và yếu tố môitrường có ảnh hưởng tới sự giảm sút chất lượng tinh trùng [51]

Tới năm 2006, Stefankiewics J báo cáo về nghiên cứu của mình đượcthực hiện những người nam giới độ tuổi từ 15 đến 44 tuổi ở Ba Lan, ông nhậnthấy nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng dẫn đến vô sinh thường thấy ởnhững người đàn ông bị stress [52]

Ở việt Nam tác nhân xấu của môi trường tới suy giảm tinh trùng cũngđược các nhà khoa học quan tâm

Năm 1993 Trịnh Văn Bảo và cộng sự đã báo cáo về nhận xét khinghiên cứu tinh dịch của 362 cựu chiến binh Việt Nam thấy mật độ tinh trùnggiảm, tỷ lệ tinh trùng dị dạng tăng ở nhóm đã từng tiếp xúc với chất độc màu

da cam trong chiến tranh hóa học ở miền Nam [53]

Năm 1995, một nghiên cứu của Trần Thị Chính về ảnh hưởng của chấtđộc Dioxin được thực hiện trên 26 cựu chiến binh có tiếp xúc với chất độcnày từ 5-10 năm ở chiến trường miền nam Việt Nam tuổi từ 45-65 nhận thấy

có tự kháng thể chống tinh trùng trong số họ chiếm tỉ lệ 2.7% [54]

Năm 2001, tác giả Trần Đức Phấn đưa ra nhận xét: nhóm có tiếp xúcvới nhiệt độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịch cao hơn so với cácnhóm khác [55]

Cũng trong năm 2001, tác giả Lê Minh Chính trong nghiên cứu củamình đã báo cáo hóa chất sử dụng trong nông nghiệp tác động xấu tới tinhtrùng chiếm 16.5%.[56]

Năm 2004, Nguyễn Liêu cùng cộng sự ở bệnh viện 103 nghiên cứu trên

79 nam công nhân tiếp xúc nghề nghiệp và 32 người chứng đã kết luận sốlượng tinh trùng, thể tích tinh dịch, chất lượng tinh trùng ở nhóm này thấphơn rõ rệt với nhóm chứng Thời gian tiếp xúc với TNT càng kéo dài thì sốlượng tinh trùng, thể tích tinh dịch và chất lượng tinh trùng càng giảm Người

ta nhận thấy rằng TNT là loại thuốc nổ có khả năng thâm nhập vào cơ thể quađường da, hô hấp và tiêu hóa nhất là trong khí hậu nóng ẩm Một đặc tính củaTNT là dễ tích lũy ở tổ chức giàu lipid Vì vậy nó có thể tích lũy ở tinh hoàn,

từ đó ảnh hưởng tới sự phát triển của tinh trùng

1.4.4 Ảnh hưởng của thuốc lá và rượu hoặc các chất kích thích tới chất lượng tinh trùng

Hút thuốc lá có phải là yếu tố gây suy giảm chất lượng tinh trùnghay không?

Các nhà khoa học đã thực hiện nhiều nghiên cứu và thực nghiệmtrên động vật.

Năm 1990, Patterson thực hiện nghiên cứu về sự thay đổi nồng độtestosterone trên những con chuột (mice) có tác động của thuốc lá [57]

Cho tới năm 1997, Yardimici lại lặp lại thực nghiệm này trên nhữngcon chuột cống [58]

Vào năm 1998, Meikle và cộng sự đã nghiên cứu về tác động của khóithuốc tới nồng độ testosteron trong máu trên chó [59]

Tới năm 1996 Wine đã hồi cứu trên đối tượng là nam giới bị vô sinhnghiện thuốc lá và nhận ra rằng: ở những người nghiện thuốc nồng độtestosteron thay đổi [45]

Năm 1998, một nghiên cứu khác được thực hiện ở Saudi Arabia bởiAdelusi B và cộng sự cũng nhận thấy rằng những người có thói quen hútthuốc lá và thường xuyên uống cà phê thì độ di động của tinh trùng giảm [60]

Qua rất nhiều nghiên cứu và thực nghiệm người ta nhận ra rằng: hútthuốc lá và uống rượu nhiều có thể ảnh hưởng có hại tới khả năng sinh sảncủa nam giới Cả hai tính chất: số lượng và độ di động của tinh trùng đều cóthể bị ảnh hưởng bởi hút thuốc lá, mặc dù uống nhiều rượu có thể làm giảm

số lượng tinh trùng, nhưng ảnh hưởng chính của nó là làm tổn thương tới sựchế tiết testosteron, rượu làm tăng quá trình phân hủy hormon này, cũng nhưbiến đổi ngược lại thành estrogen, điều này làm giảm ham muốn tình dục.Nghiện rượu còn là một nguyên nhân lớn gây liệt dương [10]

Năm 2003, Wai Yee Wong và cộng sự thực hiện một nghiên cứu case –control giữa 92 người vô sinh và 73 người bình thường ở Hà Lan cũng khẳngđịnh hút thuốc lá thực sự ảnh hưởng tới tinh trùng [42]

Ở Ba Lan năm 2006 có báo cáo nghiên cứu của Stefankiewicz J Ôngnhận thấy có mối liên quan giữa những người hút thuốc lá và tình trạng ít tinhtrùng ở những người này [52].

Gần đây nhất tháng giêng năm 2007 Ramlau-Hansen CH, Thulstrup

AM, Aggerholm AS, có một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 2562 ngườiđàn ông làm các nghề khác nhau Kết luận của nghiên cứu là những ngườinghiện thuốc lá nặng có số lượng tinh trùng giảm 19% so với những ngườikhông nghiện thuốc lá Người ta tìm thấy có sự liên quan giữa thuốc lá và suygiảm nồng độ testosterone cũng như nồng độ LH [61]

Nghiện cần sa nặng sẽ làm giảm nồng độ testosteron trong máu, giảmmật độ tinh trùng trong tinh dịch [62]

Rõ ràng, vô sinh nói chung và vô sinh nam giới nói riêng thực sự là mộtvấn đề sức khỏe Một yếu tố làm cho vô sinh nam có chiều hướng tăng lên là

do những yếu tố nội sinh hoặc ngoại sinh tác động trực tiếp hoặc gián tiếp làmsuy giảm chất lượng tinh trùng Các yếu tố này đã và đang thu hút sự quantâm của nhiều nhà khoa học trong nước và trên thế giới Hy vọng việc nghiêncứu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng của chúng tôi sẽ giúp chongành nam học trong nước phát triển

1.5 Các chỉ số tinh dịch đồ trong cuốn cẩm nang về xét nghiệm và xử trí tinh trùng của Tổ chức y tế thế giới 2010 [63]

1.5.1 Đánh giá về đại thể

- Ly giải: Sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặcnhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút

- Độ quánh và màu sắc: Sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độquánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipette đường kính khoảng 1,5mm,sau đó để tự nhỏ xuống Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhỏ.Nếu độ quánh tăng khi giọt nhỏ kéo dài thành sợi dài > 2 cm Bình thường

màu sắc của tinh dịch có màu trắng đục, cũng có thể hơi trong hơn nếu mật độtinh trùng ít Một số trường hợp bệnh lý có thể gặp như lẫn máu hoặc có mủ.

- Thể tích tinh dịch: Thể tích tinh dịch được đo bằng ống nghiệm có chiavạch hoặc đo bằng xy lanh loại 5 ml Giới hạn dưới của thể tích tinh dịch là 1,5 ml

- pH: Chỉ số đánh giá độ a xít của tinh dịch Dịch tiết của túi tinh cótính chất kiềm còn của tuyến tiền liệt có tính chất a xít Đo pH bằng giấy đo

pH có độ giao động từ 6 đến 10 và đo khi tinh dịch đã ly giải hoàn toàn.Trong lần tái bản này WHO mới chỉ đưa ra được giới hạn dưới của pH là 7,2còn giới hạn trên còn cần phải thêm số liệu

1.5.2 Đánh giá về vi thể

- Kết đám tinh trùng: Là ngưng kết không đặc hiệu, gồm cả tinh trùng sống,chết, di động và không di động và cả các tế bào không phải tinh trùng như bạchcầu, tế bào biểu mô Sự kết đám là biểu hiện không bình thường cần ghi lại

- Kết dính tinh trùng: Là ngưng kết đặc hiệu, các tinh trùng di động kếtdính với nhau, các tinh trùng có thể kết dinh đầu với đầu, đầu với đuôi hoặcđuôi với đuôi Kết dính tinh trùng chia ra làm 4 mức độ khác nhau tuỳ vàotinh trùng kết dính nhiều hay ít

- Độ di động: Độ di động của tinh trùng được phân ra làm ba loại là:+ Di động tiến tới (PR - progressive motility) khi tinh trùng di động nhanh,thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển

+ Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ (NP - non-progressivemotility): bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di chuyển thànhvòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quansát thấy đuôi nhúc nhích

+ Không di động (immotility): tất cả các trường hợp tinh trùngkhông di động

Theo tiêu chuẩn lần xuất bản này thì giới hạn dưới của tổng số tinh trùng

di động (PR+NP) là 40%, trong khi giới hạn dưới của tinh trùng di động tiếntới (PR) là 32%

- Số lượng tinh trùng: Số lượng tinh trùng được đếm bằng buồngđếm Makler hoặc buồng đếm Neubauer sau khi ly giải hoàn toàn Buồngđếm này cho phép đếm tinh trùng mà không cần phải pha loãng mẫu tinhdịch nên rất dễ thực hiện Lấy khoảng 10µl tinh dịch nhỏ vào buồng đếm

và đếm 10 ô vuông tất cả, số lượng tinh trùng đếm được nhân với 106/ml.Nếu mật độ tinh trùng ít sẽ tiến hành đếm cả 100 ô vuông, số lượng tinhtrùng đếm 18 được nhân với 105/ml Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2010thì giới hạn dưới mật độ tinh trùng là 15.106 /ml và tổng số tinh trùng củamột lần xuất tinh tối thiểu là 39.106

Hình thái học: hình thái của tinh trùng thay đổi rất nhiều, từ đầu, cổ đến

đuôi của tinh trùng

- Chuẩn bị lam kính tiêu bản: ghi tên bệnh nhân trên phía đầu mờ củatiêu bản, nhỏ giọt tinh dịch lên tiêu bản dàn mỏng bằng cạnh lam kính và đểkhô trong môi trường không khí

- Nếu mật độ tinh trùng trên 40.106/ml thì có thể pha loãng với môitrường, còn mật độ tinh trùng dưới 5.106/ml thì pha loãng với môi trường sau

đó ly tâm lấy cặn để đánh giá hình thái học tinh trùng Tuy nhiên để tinh trùngdàn đều và mỏng trên tiêu bản cho dễ đọc thường chỉ nhỏ 1 giọt 10 µl tinhdịch lên lam kính, sau đó dùng cạnh của một lam kính khác kéo dài giọt tinhdịch tạo phết mỏng (tương tự như phết mỏng tìm ký sinh trùng sốt rét), sau đó

để khô và nhuộm tiêu bản Mẫu tiêu bản có thể nhuộm bằng một trong cácphương pháp Papanicolaou, Shorr hoặc Diff-Quik Bằng phương pháp nhuộmnày đầu tinh trùng phía acrosome có màu xanh nhạt và phía sau acrosome có

màu xanh đậm, cổ bắt màu đỏ hoặc không bắt màu, đuôi bắt màu xanh hoặc

đỏ Giọt bào tương nằm phía sau đầu vào bao quanh cổ bắt màu xanh

- Đánh giá hình thái: đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầux100, cần đánh giá từ 100 đến 200 tinh trùng và phân loại hình thái tinh trùng.Một số tiêu chuẩn đánh giá về hình thái tinh trùng như sau:

- Tinh trùng bình thường: đầu tinh trùng hình bầu dục, bờ đều, chiềudài của đầu khoảng 4-5 µm, chiều rộng khoảng 2,5-3,5 µm, tỷ lệ chiều dàiđầu/chiều rộng đầu bằng 1,5-1,75 Acrosome rõ nét và chiếm khoảng 40-70%thể tích đầu, không có không bào lớn trong acrosome và không có quá haikhông bào nhỏ Thân tinh trùng phải mảnh mai và rộng khoảng 1µm, dài gấp1,5 lần chiều dài đầu, đính vào trục của đầu Giọt bào tương nhỏ hơn một nửathể tích của đầu Đuôi dài khoảng 45µm, thẳng và nhỏ hơn cổ Đánh giá mộttinh trùng bình thường thì tất cả các thành phần của tinh trùng phải bìnhthường Theo tiêu chuẩn của WHO 2010 thì giới hạn dưới tỷ lệ tinh trùngbình thường là 4%

Bất thường hình thái tinh trùng: đánh giá bất thường hình thái tinh trùng

theo tiêu chí sau:

- Bất thường đầu: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng, đầu tù, đầu tròn,đầu vô định hình, có nhiều không bào nhỏ hoặc trên 2 không bào lớn,acrosome quá nhỏ (< 40% thể tích đầu) hoặc quá lớn (> 70%), hai đầu hoặcbất cứ phối hợp bất thường trên

- Bất thường cổ và thân: cổ, thân đính lệch vào đầu, thân to, gấp khúc,mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp

- Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại

- Dư thừa bào tương ở phần thân hoặc cổ, kích thước khoảng 1/3 đầu Phân loại bất thường tinh trùng (nguồn Laboratory manual for theExamination and processing of human semen)

Tỷ lệ sống: Có nhiều phương pháp đánh giá tinh trùng sống hay chết.

Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin, nhuộm eosin đơn thuần cho phép phân

biệt tinh trùng sống hay chết, ngoài ra còn phương pháp làm trương phù tếbào do áp lực thẩm thấu thấp, tuy nhiên hiện nay chủ yếu áp dụng phươngpháp nhuộm eosin – nigrosin.Phương pháp nhuộm Eosin – nigrosin: eosin cómàu đỏ còn nigrosin có màu đen cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết.Nếu tinh trùng bị chết, eosin sẽ ngấm vào tinh trùng và có màu đỏ, còn nếutinh trùng còn sống thì eosin không thể ngấm được vào bên trong tinh trùngnên tinh trùng sẽ không bắt màu, còn nigrosin có tác dụng làm màu nền để dễphân biệt tinh trùng sống hay chết.Trộn khoảng 10µl eosin 1% với 10 µl tinhdịch, sau khoảng 30 giây thì trộn thêm 30 µl nigrosin 10% Sau khoảng 30giây thì nhỏ khoảng 10 µl dịch này lên lam kính và để khô tự nhiên trongkhông khí trong khoảng 15-20 phút, sau đó đánh giá dưới kinh hiển vi Cầnđếm ít nhất 200 tinh trùng Theo chuẩn của WHO năm 2010 thì giới hạn dướicủa tỷ lệ tinh trùng sống theo phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là 58%

Bạch cầu và các tinh trùng non: Quan sát dưới kính hiển vi mẫu tinh

dịch còn thấy các tế bào tròn có nhân, các tế bào này có thể là bạch cầu hoặccác tinh trùng còn non Nếu mẫu tinh dịch có quá nhiều bạch cầu thì có thể doviêm nhiễm tuyến sinh dục phụ, viêm đường dẫn tinh hoặc đường tiết niệu.Còn nhiều tinh trùng non có thể là do stress hoặc tổn thương ống sinh tinh.Thông thường thì không cần phải phân biệt đâu là tinh trùng non, đâu là bạchcầu chỉ trừ trong trường hợp thật cần thiết bằng cách các bạch cầu có chứa menmyeloperoxidase, khi phản ứng với hydrogen peroxide (H2O2) sẽ giải phóng raoxy Các tế bào này sẽ chuyển sang màu nâu khi có mặt của H2O2 Giới hạntrên của số lượng tế bào tròn không thay đổi so với lần trước là 1.106 tế bào/ml

1.5.3 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [4], [64]

- Nhóm Oligospermia: chỉ có mật độ tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesnozoospermia: chỉ có độ di động của tinh trùng thấp hơngiới hạn tối thiểu

- Nhóm Teratospermia: chỉ có hình dạng tinh trùng bình thường thấp hơngiới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo – Athesnozoospermia: có đồng thời mật độ và độ di độngcủa tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu.

- Nhóm Oligo – Teratospermia: có đồng thời mật độ và hình dạng tinhtrùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesno – Teratospermia: có đồng thời độ di động và hình dạngbình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm OAT (Oligo-Athesno-Teratospermia): nhóm tinh trùng ít, yếu và dị dạng

- Nhóm Cryptozoospermia: có rất ít tinh trùng trong mẫu

- Nhóm Azoospermia: không tìm thấy tinh trùng trong cặn của mẫu xuất tinh

- Nhóm bình thường: các chỉ số về độ di động, mật độ và hình dạng bìnhthường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các mẫu tinh dịch của nam giới đến khám và làm xét nghiệm tạitrung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân nam đến xét nghiệm tinh dịch đồ tại labo trung tâm

hỗ trợ sinh sản Bệnh viện phụ sản trung ương

- Những bệnh nhân này không sinh hoạt tình dục ít nhất 2 ngày và khôngquá 7 ngày khi đến làm xét nghiệm Mẫu tinh dịch được lấy bằng phươngpháp thủ dâm tại phòng khám hoặc tại nhà (nếu lấy tại nhà cần mang đến việntrong thời gian 30 phút và được giữ ấm)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mẫu tinh dịch không đạt tiêu chuẩn theo các hướng dẫn nêu trên

2.1.3 Số lượng đối tượng nghiên cứu

2.1.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.1.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

).(

)1

(

2 2

2 1





p

p p



Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

α: mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị α = 0,05

z: giá trị tới hạn của phân bố chuẩn với mức ý nghĩa 2 phía của sai lầm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Dậy thì từ năm bao nhiêu tuổi?

Có tiền sử phẫu thuật vùng bìu, tổn thương tinh hoàn chưa? Năm nào?

Có tiền sử mắc quai bị không? Năm nào?

Có tiền sử mắc bệnh đường tiết niệu?

Loại bệnh thông thường mắc phải?

Hỏi về hiện tại:

Loại bệnh lý toàn thân: cao huyết áp, tim mạch, đái đường

Sử dụng thuốc lâu dài loại gì? Thuốc chữa amip, thuốc hạ huyết áp, hóa chất chữa ung thư, hormon

Các loại kháng sinh thường sử dụng?

Lối sống: có thói quen sinh hoạt như thế nào:

+ Uống rượu: Nhiều

Trung bình

Ít + Hút thuốc lá: Nhiều

Trung bìnhÍt

+ Uống cà phê: Nhiều

Lập phiếu hỏi bệnh (xem phụ lục)

Phiếu gồm hai phần chính: bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp và trả lờiđầy đủ các câu hỏi trong phần tiền sử, thói quen sinh hoạt Sau đó bệnh nhânđược hướng dẫn cẩn thận cách lấy mẫu tinh dịch đồ và kết quả xét nghiệmtinh dịch đồ được ghi lại đầy đủ trong mẫu phiếu

2.2.2.2 Xét nghiệm tinh dịch đồ

Xét nghiệm tinh dịch theo các bước thường quy tại Labo của Bệnh việnPhụ sản Trung ương

Nơi lấy mẫu: Mẫu tinh dịch được lấy trong một phòng riêng, nằm cạnh

phòng xét nghiệm Trường hợp những người không thể lấy mẫu tại chỗ được,

có thể lấy mẫu tại nhà hoặc những nơi khác, sau khi lấy mẫu cần giữ mẫubằng nhiệt độ cơ thể (20 đến 370C) và chuyển ngay đến phòng xét nghiệmkhông quá 30 phút

Hình 2.1: Phòng lấy tinh chất Cách lấy mẫu: Mẫu tinh dịch cần được lấy bằng tay (phương pháp thủ

dâm) tại phòng khám hoặc tại nhà và xuất tinh trực tiếp vào lọ đựng mẫu Lọđựng mẫu là một cốc thủy tinh vô trùng có chia vạch, được ghi sẵn tên bệnhnhân và ngày giờ lấy mẫu, cần có miệng rộng để tránh rơi ra ngoài trong quátrình lấy Bệnh nhân cần vệ sinh sạch sẽ trước khi lấy mẫu, nếu sử dụng xàphòng thì cần phải rửa sạch xà phòng tránh hiện tượng tinh trùng bị chết do

xà phòng Sau khi lấy mẫu xong, cốc đựng thủy tinh được đặt trong tủ ấm

370C, sau thời gian 30 phút lấy ra để lần lượt đánh giá các chỉ số tại phòng xétnghiệm có nhiệt độ ổn định từ 20 - 240C

Đánh giá về mặt đại thể

Màu sắc: được xác định bằng mắt thường, bình thường mẫu tinh dịch

đồng nhất, màu trắng sữa

Thể tích: thể tích tinh dịch được đo bằng cách cân mẫu trong lọ sau khi

thu thập:

+ Cân lọ trước khi lấy mẫu

+ Cân lọ chứa tinh dịch

+ Trừ đi cân nặng của lọ chứa

+ Từ trọng lượng mẫu nhân với tỷ trọng của tinh dịch là 1g/ml sẽ rathể tích tinh dịch

Sự ly giải: Sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặc

nhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch ở dạng khối đông đặc sẽ hóa lỏng (ly giải)dần dần để trở nên loãng hơn và đồng nhất Xác định sự ly giải bằng mắtthường, bình thường tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15 phútđầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút

Độ nhớt tinh dịch: được đánh giá sau khi mẫu đã ly giải, bằng cách hút

nhẹ tinh dịch vào một pipet 5ml, sau đó để cho chảy tự do và ghi nhận độ kéodài của giọt tinh dịch

pH: đo bằng giấy quỳ, loại giấy đo được khoảng 6.0 – 10.0 Trộn đều

mẫu tinh dịch, nhỏ 1 giọt lên giấy đo pH, chờ màu của vùng ngấm không thayđổi (dưới 30 giây), so sánh màu với dải màu mẫu để đọc pH

Đánh giá về mặt vi thể

Mật độ, số lượng tinh trùng: Tiến hành sau khi mẫu tinh dịch đã ly giải

hoàn toàn Số lượng tinh trùng được đếm bằng buồng đếm Makler, buồngđếm này cho phép đếm tinh trùng mà không cần phải pha loãng mẫu tinh dịchnên rất dễ thực hiện Lấy khoảng 10µl tinh dịch nhỏ vào buồng đếm và đếm

10 ô vuông tất cả, số lượng tinh trùng đếm được nhân với 106/ml Nếu mật độ

tinh trùng ít sẽ tiến hành đếm cả 100 ô vuông, số lượng tinh trùng đếm đượcnhân với 105/ml

Hình 2.2: Buồng đếm Makler

Độ di động: Độ di động của tinh trùng được đánh giá ở nhiệt độ phòng

sau khi đã ly giải hoàn toàn bằng cách nhỏ 10µl tinh dịch đã ly giải lên lamkính, đậy lam phủ để dàn đều tinh dịch, để lam ổn định trong 1 phút rồi quansát bằng kính phản pha với độ phóng đại 200x hoặc 400x Tiến hành đánh giábằng cách đếm ít nhất 200 tinh trùng, đánh giá theo hình zichzac, đánh giátinh trùng cách rìa lam phủ ít nhất 5mm khả năng di động của tinh trùng đượcđánh giá theo các tiêu chí sau:

- Di động tiến tới (PR - progressive motility) khi tinh trùng di động nhanh,

thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển

- Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ (NP - non-progressive

motility): bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di chuyển thànhvòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quansát thấy đuôi nhúc nhích

- Không di động (IM - immotility): tất cả các trường hợp tinh trùng

không di động

Hình thái học:

+ Tỷ lệ sống/ chết: Đánh giá sự sống của tinh trùng đặt ra khi số lượng

tinh trùng bất động nhiều, để phân biệt tinh trùng không di động do bất độnghay do tinh trùng bị chết Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin, nhuộm eosinđơn thuần cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết Phương pháp nàyđược thực hiện như sau: trộn khoảng 10µl eosin 1% với 10 µl tinh dịch, saukhoảng 30 giây thì trộn thêm 30 µl nigrosin 10% Sau khoảng 30 giây thì nhỏkhoảng 10 µl dịch này lên lam kính và để khô tự nhiên trong không khí trongkhoảng 15-20 phút, sau đó đánh giá dưới kinh hiển vi Cần đếm ít nhất 200tinh trùng Eosin có màu đỏ còn nigrosin có màu đen cho phép phân biệt tinhtrùng sống hay chết Nếu tinh trùng bị chết, eosin sẽ ngấm vào tinh trùng và

có màu đỏ, còn nếu tinh trùng còn sống thì eosin không thể ngấm được vàobên trong tinh trùng nên tinh trùng sẽ không bắt màu, còn nigrosin có tácdụng làm màu nền để dễ phân biệt tinh trùng sống hay chết

+ Tỷ lệ bình thường/ bất thường: hình thái của tinh trùng thay đổi rất

nhiều, từ đầu, cổ đến đuôi của tinh trùng

Chuẩn bị lam kính tiêu bản: lau sạch bề mặt của lam, dùng bút chì cứng

ghi tên bệnh nhân trên phía đầu mờ của tiêu bản, nhỏ 5- 10 µl giọt tinh dịchvào cuối lam Dùng lam thứ hai kéo giọt tinh dịch dọc theo bề mặt của lam

Để phiến phết khô tự nhiên, nhuộm trong dung dịch giemsa, sau đó nhúng quadung dịch đệm phosphat rồi để khô

Hình 2.3: Tạo phết mỏng để nhuộm tinh trùng

Đánh giá hình thái: đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầu x100,

cần đánh giá từ 100 đến 200 tinh trùng, không đánh giá những tinh trùng nằmchồng lên nhau hoặc quấn vào nhau Phân loại tinh trùng bình thường, tinhtrùng bất thường đầu, cổ và đoạn giữa, bất thường đuôi, bất thường phối hợp

và tính tỷ lệ phần trăm mỗi loại

2.2.2.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

a Tiêu chuẩn một tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010: [64]

o Thời gian ly giải: 15-60 phút

- Tinh trùng ít: số lượng tinh trùng dưới 15 triệu/ml và dưới 39 triệu /lần xuất tinh

- Nhược tinh trùng: tỷ lệ tinh trùng di động (PR+NP) dưới 40%, tỷ lệ tinh trùng tiến tới (PR) trên 32%

- Dị dạng tinh trùng: tỷ lệ tinh trùng bình thường dưới 4%

- Tinh trùng bị chết: không có tinh trùng sống trong tinh dịch đồ

2.2.2.4 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu:

a Máy: Máy ly tâm, kính hiển vi

b Hóa chất: Dung dịch giemsa, dung dịch đệm Phosphat

c Dụng cụ: lam kính, lam phủ, pipet, lọ vô trùng đựng tinh dịch, buồng đếm Markler

2.2.3 Xử lý số liệu

Việc nhập và xử lý số liệu được tiến hành bằng cách sử dụng phầnmềm phân tích chuẩn SPSS Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh sự khác biệt bằngtest χ2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Tính tỷ suất chênh vàkhoảng tin cậy (OR; 95% CI của OR)

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Bệnh nhân đã được giải thích trước khi làm tinh dịch đồ và tự nguyện hợp tác Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật vì vậy không vi phạm vào đạo đức nghiên cứu

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm tinh dịch đồ của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tinh dịch đồ theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố tinh dịch đồ theo loại vô sinh của nhóm nghiên cứu

Vô sinh I

Vô sinh II