nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

Thông qua các biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấpphụ, lọc và tách huyết tương, gan nhân tạo… Lọc máu liên tục Continuous blood purification là một tập hợp gồmnhiều phương thức lọc m

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH

Mã số ĐTĐL.2008G/29

Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai

Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS Nguyễn Gia Bình

Hà Nội - 2011

DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THỰC HIỆN

4 PGS.TS Trần Duy Anh

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phụ trách nhiên cứu nội dung 3

5 TS Đỗ Quốc Huy

Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương - Tp Hồ Chí Minh Phụ trách nhiên cứunội dung 4

6 TS Đào Xuân Cơ

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Thư ký đề tài Tham gia nghiên cứu

7 TS Lê Thị Diễm Tuyết

Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Tham gia nghiên cứu

8 ThS Ngô Minh Biên

9 ThS Nguyễn Công Tấn

10 ThS Nguyễn Đăng Tuân

11 ThS Bùi Hương Giang

12 ThS Bùi Văn Cường

C C CH VI T T T ÁC CHỮ VIẾT TẮT Ữ VIẾT TẮT ẾT TẮT ẮT

ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/Society of Critical

Care Medicine AChR Acetylcholin receptor (thụ thể acetylcholin)

AIDP Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy (bệnh lý

viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính)ALI Acute Lung Injury Tổn thương phổi cấp

ALS Amyotrophic lateral sclerosis (xơ cứng cột bên teo cơ)

ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm

AMSAN Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy (bệnh lý thần

kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp)APACHEII: Acute Physiology Chronic Health Evaluation

APCWG Acute Pancreatitis Classification Working Group - Nhóm làm

việc phân loại viêm tụy cấpAptt Activated partial thromboplastin time- Thời gian

thromboplastin từng phần được hoạt hoáaPTT activated Partial Thromboplastin Time (thời gian hoạt hóa

thromboplastin riêng phần)ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome - Hội chứng suy hô

hấp cấp tiến triển

BISAP Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis - Thang

điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp tại giường

BV Bệnh viện

CI Cardiac Index - Chỉ số tim

CIDP Chronic infammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

(bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin mãn tính)

CO Cardiac Output - Cung lượng tim

CRP C-reactive protein- Protein C phản ứng

CRRT Continous Renal Replacement Therapy - Điều trị thay thế thận liên

tục

CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính

CTSI Computed Tomography Score Index - Thang điểm chụp cắt

lớp vi tínhCVP Central Venous Pressure- Áp lực tĩnh mạch trung tâm

CVVH Continuous Veno-Veno Hemofiltration- Lọc máu liên tục

tĩnh mạch - tĩnh mạchCVVHDF Continuous Veno Venous Hemodiafiltration - Lọc máu tĩnh

mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm táchDLOB Dẫn lưu ổ bụng

EMG Electromyography (điện cơ đồ)

ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soiFiO2 Fraction of Inspired Oxygen - Tỷ lệ oxy ở khi thở vào

GBS Guillain-Barre’ syndrome (hội chứng Guillain-Barre’)

GTDB(-) Giá trị dự báo âm tính

GTDB(+) Giá trị dự báo dương tính

HV High volume - Thể tích cao

ICU Intensive Care Unit - Đơn vị hồi sức tích cực

IgG Immunoglobulin G (globulin miễn dịch G)

IgM Immunoglobulin M (globulin miễn dịch M)

INR International Normalized ratio - Chỉ số bình thường hoá quốc

tếIVIG Intravenous immune globulin (globulin miễn dịch tĩnh mạch)LEMS Lambert-Eaton myasthenic syndrome (hội chứng nhược cơ

MARS Moleculer Adsorbent Recirculating System- Hệ thống tái

tuần hoàn hấp phụ phân tử - gan nhân tạoMFS Miller Fisher syndrome (hội chứng Miller Fisher)

MG Myasthenia gravis (nhược cơ nặng)

MODS Multiple Organ Dysfuntion Syndrome - Hội chứng rối loạn

chức năng các tạngMOFS Multiple Organ Failure Syndrome-Hội chứng suy đa tạngMOST Multiple Organ Supportive Therapy - Điều trị hỗ trợ các tạngMuSK Muscle Specific tyrosine kinase (tyrosine kinase đặc hiệu của

cơ)

NC Nghiên cứu

NCS Nerve conduction studies (nghiên cứu dẫn truyền thần kinh)NĐC Ngộ độc cấp

NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke

(Viện quốc gia về rối loạn thần kinh và đột quỵ)NIP Negative Inspiratory Pressure (áp lực âm hít vào tối đa)

NKQ Nội khí quản

PaO2 Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy máu động mạchPAWP Pulmonary Artery Wedge Pressure - Áp lực mao mạch phổi

bítPEEP Possitive End-Experatory Pressure Áp lực dương cuối thì thở

ra

PV Plasma volum (thể tích huyết tương)

RNS Repetitive nerve stimulation (kích thích thần kinh lặp đi lặp

lại)SĐT Suy đa tạng

SFEMG Single-fiber electromyography (điện cơ đồ sợi cơ đơn lẻ)

giá suy tạng liên tụcSTC Suy thận cấp

MỤC LỤC

LỜI MỞ ĐẦU 1

CÁC KẾT QUẢ CHÍNH ĐÃ ĐẠT ĐƯỢC 4

ĐỀ TÀI CÓ CÁC NỘI DUNG CHÍNH NHƯ SAU: 5

CÁC SẢN PHẨM CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI LÀ: 6

CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI 7

PHẦN 1: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG; SỐC NHIỄM KHUẨN VÀ VIÊM TỤY CẤP NẶNG 7

1 MỤC TIÊU: 7

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 7

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 8

3.1 Lọc máu liên tục trong suy đa tạng 8

3.2 Lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn 11

3.3 Lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp 15

4.BÀN LUẬN 19

4.1 Lọc máu liên tục trong suy đa tạng 19

4.2 Lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn 20

4.3 Lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp 22

5 KẾT LUẬN 24

PHẦN 2: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA QUY TRÌNH THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG BỆNH GUILLAIN - BARRE VÀ NHƯỢC CƠ NẶNG 26

1 MỤC TIÊU 26

2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

4 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN 30

5 KẾT LUẬN: 33

PHẦN 3: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ QUY TRÌNH GAN NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN 34

1 MỤC TIÊU 34

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 34

3.2 Hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp của liệu pháp MARS 35

3.3 Kết quả điều trị và tỷ lệ biến chứng trong quá trình thực hiện MARS 37

4 BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38

4.2 Hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp của liệu pháp MARS 38

4.3 Tính an toàn của liệu pháp MARS: 39

5 KẾT LUẬN 40

PHẦN 4: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA QUY TRÌNH LỌC MÁU HẤP PHỤ

TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP 41

1 MỤC TIÊU 41

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

3 KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu: 41

3.3 Hiệu quả của LMHP: 44

3.4 Biến chứng của LM 46

4 BÀN LUẬN 46

5 KẾT LUẬN 48

CÁC QUY TRÌNH, PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU ĐÚC KẾT TỪ ĐỀ TÀI 50

1 Chỉ định, quy trình lọc máu liên tục kết hợp trong điều trị suy đa tạng 50

2 Chỉ định, quy trình lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn 57

3 Chỉ định, quy trình lọc máu liên tục kết hợp trong điều trị viêm tụy cấp nặng 63

4 Chỉ định, quy trình kỹ thuật thay huyết tương ở bệnh nhân có hội chứng Guillain-Barre’ 71

5 Chỉ định, quy trình kỹ thuật thay huyết tương ở bệnh nhân có cơn nhược cơ nặng 79

6 Chỉ định, quy trình kỹ thuật gan nhân tạotrong điều trị suy gan cấp 86

7 Chỉ định, qui trình lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc cấp .90 TỔNG QUÁT HÓA VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THU ĐƯỢC 96

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 98

LỜI CẢM ƠN 100

LỜI MỞ ĐẦU

Ở các nước phát triển trên thế giới từ những năm 80 - 90 của thế kỷ XXcác kỹ thuật lọc máu đã có những tiến bộ vượt bậc, đặc biệt những năm cuốithế kỷ XX đầu thế kỷ XXI nhiều kỹ thuật lọc máu hiện đại ra đời: các biệnpháp lọc máu hiện đại không dừng lại ở hiệu quả điều trị thay thế thận đơnthuần mà có khả năng loại thải chất độc mà bình thường gan thận và cơ thểkhó có thể thải trừ như các chất độc, các phức hợp kháng nguyên - kháng thể,các chất trung gian của đáp ứng viêm hệ thống đó là các cytokine Song songvới nghiên cứu sinh bệnh học người ta đã giải thích đầy đủ hơn về mối tươngtác giữa cơ thể và tác nhân gây bệnh thông qua sự tương tác của các tế bào,qua các hoạt chất mà chúng tiết ra (Interleukin - IL) Tác động của các IL dẫnđến hậu quả như giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, huyết khối vi mạch,gây thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào bị chết một cách nghiêm trọng (hiệntượng hoại tử) hoặc tế bào bị chết dần (hiện tượng Apoptosis - chết theochương trình) Vì vậy điều trị sớm tác động vào quá trình bệnh lý trước khi cócác biểu hiện lâm sàng là một bước tiến mới mang tính chất đột phá trong lĩnhvực hồi sức hiện đại Thông qua các biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấpphụ, lọc và tách huyết tương, gan nhân tạo…

Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) là một tập hợp gồmnhiều phương thức lọc máu nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách từ từ và liêntục các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), màng lọc sử dụng cho kỹ thuậtnày có thể lọc và hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp hoặc trungbình 30 - 40 KD, đặc biệt các chất có thể tích phân bổ trong cơ thể lớn và gắnmạnh mẽ vào tổ chức Đây là các hóa chất trung gian (Pro-inflammatorymediators) tham gia vào quá trình sinh bệnh học của nhiều bệnh như nhiễmkhuẩn nặng, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp nặng, sốc bỏng, suy đa tạng, ngộđộc cấp (paraquat, nấm độc, ong đốt, rắn cắn) đồng thời một số chất có tác

dụng chống viêm (các anti-inflamatory mediators) cũng bị loại bỏ bằng các kỹthuật lọc máu liên tục bên cạnh đó lọc máu liên tục còn điều hòa cân bằngdịch, điện giải, toan kiềm giúp duy trì nội môi trong cơ thể Đã có nhiềunghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục trên lâm sàng đặc biệt tronghồi sức cấp cứu về hiệu quả lọc máu liên tục trong điều trị các bệnh lý nặngnhư sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng như: nghiên cứu củaRonco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu đều cho kết luận lọc máu liêntục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức năng tụy và làm giảm tỷ lệ tửvong.

Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) là biện pháp lọc bỏhuyết tương của người bệnh sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằngPlasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương Máu điqua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương(trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các tế bào máu Kỹ thuật này đãđược ứng dụng thành công ở các nước phát triển trong điều trị bệnh lý miễndịch thần kinh cơ (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiềutác giả trên thế giới đã báo cáo thành công trong nghiên cứu ứng dụng kỹthuật này như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad trong điều trị Guillain -Barré và nhược cơ nặng

Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - MolecularAbsorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay thế chức năng khửđộc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độcgắn kết với protein, qua đó làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điềukiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục Kỹ thuật này được phát triển bởiJanstange và Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bangĐức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật được sửdụng rộng rãi ở châu Âu, đến năm 2005 trên thế giới có khoảng 130 bệnh viện

áp dụng kỹ thuật này và hơn 4500 bệnh nhân suy gan cấp được điều trị bằng

kỹ thuật này Nếu như trước kia suy gan cấp nặng chỉ có thể được cứu sốngnhờ ghép gan thì ngày nay MARS hay còn gọi là gan nhân tạo đã cứu sốngđược rất nhiều các trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp của suy gan mạntrong khi chờ đợi ghép gan

Lọc máu hấp phụ (LMHP) là cho máu chạy qua các cột lọc có cấu tạobằng các vật liệu khác nhau có thể hấp phụ nhiều chất như: các phức hợpmiễn dịch; các chất độc tự do tan trong nước; các chất lipid máu; cáccytokin… Trên thế giới có nhiều loại lọc máu hấp phụ đã được nghiên cứuphát triển thành công nhưng giá thành rất cao, tại Việt Nam việc lựa chọn lọcmáu hấp phụ với cột than hoạt tính nhằm hấp phụ các chất độc là một lựachọn hợp lý về tính hiệu quả là giúp loại bỏ nhanh một số chất độc thườnggặp, giá thành hợp lý và kỹ thuật dễ áp dụng nhiều nơi Biện pháp này được

sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc paraquat, theophylin, chloroquyn, nấmđộc… Các nghiên cứu điển hình trên thế giới về hiệu quả của ứng dụngLMHP trong điều trị ngộ độc cấp như: Hampson, Koo, Hong trong điều trịngộ độc paraquat, Kely trong ngộ độc theophylin, Kawasakiv trong ngộ độcphenytoin

Ở Việt Nam năm 2002, Viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh kết hợpvới Đại học Oxford đã nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quả của lọc máuliên tục CVVH và ngắt quãng ở bệnh nhân sốt rét ác tính cho thấy CVVH cóhiệu quả cải thiện tiên lượng và tỷ lệ tử vong Cùng thời gian đó, khoa Điềutrị Tích cực Bạch Mai tiến hành nghiên cứu ứng dụng lọc máu liên tục chobệnh nhân Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và đã thu được nhữngkết quả khả quan Nguyễn Gia Bình và Đào Xuân Cơ nghiên cứu trên 54 bệnhnhân viêm tuỵ cấp nặng cho thấy nhóm được lọc máu liên tục cải thiện triệuchứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn đặc biệt giảm tỷ lệ

tử vong 53% xuống 27% Trong một nghiên cứu khác của Lê Thị DiễmTuyết Lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 87% xuống còn 42%

Tiếp theo lọc máu liên tục thay huyết tương cũng được cũng bắt đầuđược ứng dụng vào điều trị từ năm 2004 Các nghiên cứu bước đâu cho thấyPEX có hiệu quả trong điều trị bệnh lý thần kinh cơ Theo Nguyễn Công Tấn

và Nguyễn Gia Bình PEX làm cải thiện cơ lực, ở bệnh nhân Guilain – Barregiảm ngày nằm viện, ngày thở máy

Lọc gan nhân tạo MARS mới được ứng dụng vào điều trị bệnh nhânsuy gan từ năm 2005 Trước khi chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnhnhân hôn mê gan do suy gan có tỷ lệ tử vong 100% Khi có lọc gan nhân tạo

đã cứu sống được một số bệnh nhân Theo Ngô Minh Biên và Nguyễn GiaBình báo cáo trên 6 ca suy gan được tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy cócải thiện rõ rệt về ý thức, xét nghiệm trước và sau làm gan nhân tạo

Tuy nhiên các nghiên cứu ứng dụng về các biện pháp lọc máu hiện đại

ở Việt Nam còn nhỏ lẻ, chưa công trình nào đưa ra được kết luận thích đáng

về hiệu quả và các biến chứng hay gặp của các biện pháp lọc máu đó tronglâm sàng Đặc biệt chưa xây dựng được các quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh để

có thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng Xuất phát từ tình hình bệnh tật và các

kết quả nghiên cứu đó đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng một số

kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh" có mã số

ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu hiệu quả và các biến chứng thường gặp của một số biện pháp lọc máu hiện đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân tạo và lọc máu hấp phụ) trong cấp cứu điều trị một số bệnh

2 Xây dựng các quy trình kỹ thuật lọc máu hiện đại hoàn chỉnh để ứng dụng trên lâm sàng trong điều kiện ở Việt Nam

NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO

- Năm 1967, Heudersur và cộng sự đã sử dụng bộ lọc để thẩm tách máu.

- Năm 1974, kỹ thuật siêu lọc máu đã được Silvestein thực hiện

- Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng kỹ thuật lọcmáu liên tục cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có suy tim không thể ápdụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thường (Internitent Hemodialysis- IHD).Tác giả đã lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc và trở về tĩnh mạch,một phần nước và các chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài (Hemofiltration).Như vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch, tốc độ đào thải dịch có thể kiểmsoát được và thực hiện liên tục

- Năm 1981, Bischoft đã lắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch, quaquả lọc và đưa vào tĩnh mạch đã có kết quả tốt hơn so với lấy máu từ độngmạch

- Năm 1985, Geromerous đã phát triển kỹ thuật kết hợp cả hai kiểu tronglọc máu là siêu lọc (Hemofiltration) và thẩm tách (dialysis) nhằm nâng caohiệu quả

- Năm 1987 Uldall đã cải tiến lại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đưavào qua đường tĩnh mạch (Venno- Venous), kết hợp cả 2 phương thức lọc(Hemofiltration - Dialysis) đã làm tăng được hiệu quả và kỹ thuật được tiếnhành dễ dàng hơn (Hemodiafiltration) Thuật ngữ CRRT (Continuous RenalReplacement Therapy)

Hemofiltration therapy: liệu pháp thay thế thận liên tục cũng ra đời vàothời điểm này

1.2 Những nguyên lý của LMLT

LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển chính sau:khuếch tán, đối lưu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [1], [1], [2],[20], [21], [24], [25]

Màng bán thấm

Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trò quyết định trong tất cả cácphương thức lọc máu Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng,trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hòa tan vẫn bị giữlại ở phía bên kia Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màngđược gọi là dịch siêu lọc Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua vàđược bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc Dịch lọc thường chảyngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc vàtăng hiệu quả lọc Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong lọc máu làmàng có bản chất cellulose và màng tổng hợp Trong đó màng có bản chất làcellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụngtrong thẩm tách máu ngắt quãng Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone,polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate) Quả lọc thường dùng

là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9m2, sẽ cho qua các phân

tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons

Hình 1 Thiết đồ cắt ngang và cắt dọc của quả lọc để lọc máu

 Đối lưu

Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo củadòng dịch chuyển động Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòatan Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độdòng nước qua màng nhanh Vì vậy trong LMLT càng tăng tốc độ dòng dịchqua màng (tức thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiều phân tử đượcmang sang bên kia màng

 Hấp phụ

Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu

đi qua màng Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ(mức độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng) Khi màng lọc

đã bị các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới vìkhông còn tác dụng hấp phụ

 Khuếch tán

Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sựchênh lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổđầy ở phía bên kia của màng Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn dichuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạtđược trạng thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng

 Dịch thay thế

Dịch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ởngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấyqua cơ chế đối lưu trong LMLT Dịch thay thế thường dùng là dịch muối sinh

lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặcBicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đíchcần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cầntính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết Tốc độ dịch thay thếthường dùng 1000-2000ml/giờ Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽ không cóhiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu

Hình 2 Sơ đồ lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục.

1.3 Các phương thức LMLT hay sử dụng [20].

* Phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy quaquả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, khôngdùng dịch thẩm tách Nhờ cơ chế siêu lọc – đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủlớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất cótrọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm

*Phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVHD)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán Máu và dịch thẩmtách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế Phương thức này gầntương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ cácphân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình

*Phương thức siêu lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVHDF):Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối

lưu nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên

*Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)

Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại

bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưngthường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng

1.4 Biến chứng của lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và cóthể gây ra nhiều biến chứng Những biến chứng phổ biến thường gặp là:chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thânnhiệt và tụt huyết áp [1]

1.5 Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng, sốc nhiễm

khuẩn và viêm tụy cấp qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 1.5.1 Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng

Có nhiều cytokine được giải phóng trong quá trình đáp ứng viêm hệthống, chúng có trọng lượng phân tử trung bình và lớn (500- 50.000 dalton),

có thể được loại bỏ nhờ các biện pháp LMLT Các cytokine này bao gồmTNF, IL-1, IL-6, IL-8, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu PAF, MDF, TXA2 [57],[47], [63] Tuy nhiên rất nhiều tranh cãi về hiệu quả của LMLT trong điều trịsuy đa tạng qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước:

Nghiên cứu trên thế giới

Uchino và cộng sự thực hiện nghiên cứu đa quốc gia (54 khoa HSCC ở

23 quốc gia) với 1.006 bệnh nhân, đã báo cáo tỷ lệ hồi phục chức năng thận ởbệnh nhân được lọc máu liên tục là 31,11% và kết luận là thể tích nước tiểucủa bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu ngưng lọc máu (đặc biệt là khi không có

sử dụng thuốc lợi tiểu) là yếu tố dự đoán tốt nhất sự hồi phục chức năng thận

ở bệnh nhân[113] Uchino cũng cho rằng tuy đã có nhiều bằng chứng gợi ýnhưng vẫn chưa đủ chứng minh rõ ràng lọc máu liên tục có thể gia tăng tốc độhồi phục chức năng thận so với thẩm tách máu ngắt quãng [111],[112]

LiuK.D., nghiên cứu cho thấy LMLT cóưu điểm hơn so với thẩm tách

máu ngắt quãng về khả năng cải thiện và tạo điều kiện hồi phục chức năngthận là do: (1) kiểm soát nồng độ urê trong máu tốt hơn, (2) ngừa được tìnhtrạng tụt huyết áp xảy ra trong quá trình chạy thận nhân tạo, giảm nguy cơ lanrộng tổn thương thận do thiếu tưới máu, (3) tăng thanh thải các hóa chất trunggian gây viêm và (4) hỗ trợ cho điều trị dinh dưỡng tốt hơn

PannuN và cộng sự tổng kết 30 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu

nhiên có đối chứng và 8 nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ (từ 173 nghiên cứu trênthế giới) đã rút ra kết luận là lọc máu liên tục và thẩm tách máu ngắt quãngđưa đến tiên lượng sống còn của các bệnh nhân tương đương nhau;

Payen và cộng sự nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đa trung tâm (80

bệnh nhân suy đa tạng do nhiễm khuẩn huyết, tại 12 khoa HSCC ở Pháp)cũng thấy phương pháp lọc máu tĩnh-tĩnh mạch không cải thiện được tỉlệ

PaO2/FiO2so với điều trị kinh điển (PaO2/FiO2là180,5 ±109,9 so với 189,7

±99,8)[88]

Về lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy thận cấp Theo Ghahramani, thựchiện phân tích gộp (meta-analysis) 09 nghiên cứu tiến cứu phân nhóm ngẫunhiên có kiểm chứng với 1.635 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đượclọc máu liên tục là 42% – 71%[60]

Moran và cộng sự nhận thấy: trong 11 năm (từ 1993 đến 2003), tại các

khoa HSCC ởÚc và New Zealand, tuy tỷ lệ tử vong chung có giảm 4% nhưngliên quan của việc cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân với các cải tiếnvềđiều trị vẫn chưa được khẳng định [82]

Nghiên cứu tiến cứu tại 12 khoa HSCC ở Pháp, Payen kết luận là: tuy

LMLT với liều 25 ml/kg/giờ không cải thiện được tiên lượng sống cho bệnhnhân suy đa tạng do biến chứng của nhiễm khuẩn huyết nặng (tỷ lệ tử vong là54%), nhưng LMLT vẫn là kỹ thuật thanh lọc máu được lựa chọn trong suythận cấp, đặc biệt làở bệnh nhân có rối loạn huyết động[57]

Ronco, với phương thức LMLT, liều điều trị ≥ 35 ml/ kg/ giờ có thể cải

thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân, và liều điều trị này đã đượcnhiều nghiên cứu áp dụng[62]

Nghiên cứu trong nước

Lê Thị Diễm Tuyếtnghiên cứu tình hình suy đa tạng tại khoa Điều trị

tích cực trong hai năm 2004 – 2006, kết luận tần suất suy đa tạng là 10,3%, tỷ

lệ tử vong chung là 75,8% và bệnh nhân được lọc máu liên tục có tỷ lệ tửvong 67,7% thấp hơn so với nhóm không lọc máu (80%)[16],[17]

Mai Xuân Hiên (2005) tại khoa HSCC - Viện Quân Y 103, kết luận ở

những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng suy đa tạng nếu được kết hợp các biệnpháp điều trị hồi sức với siêu lọc máu thì kết quả tốt

Phạm Hoài Thanh (2009) ghi nhận CVVH sớm có hiệu quả tốt cho

bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử nặng có biến chứng suy đa tạng

Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị

viêm tụy cấp tính nặng, Nguyễn Gia Bình (2007) nhận thấy nhóm bệnh nhân

được lọc máu liên tục sớm cải thiện tình trạng lâm sàng và xét nghiệm, tỷ lệ

tử vong giảm rõ rệt so với nhóm chứng Rút ngắn thời gian điều trị ở nhómbệnh nhân được cứu sống[3]

Trần Ngọc Tuấn (2004), cho rằng lợi điểm quan trọng của liệu pháp

lọc máu liên tục ở bệnh nhân bỏng là đào thải liên tục các sản phẩm độc củaquá trình chuyển hóa và một lượng lớn các hóa chất trung gian, khẳng định sựthành công của CVVH trong việc thanh thải các interleukin và các độc tố vikhuẩn[14]

Lọc máu liên tục có tác dụng điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải vàthăng bằng kiềm toan, cải thiện tình trạng huyết động và oxy hóa máu, giảmmức độ suy các tạng tức là giảm tổng điểm SOFA, giảm số tạng suy và mức

độ suy tạng, làm giảm tỷ lệ tử vong[21], [22], [29], [38], [71], [47], [46], [30]

Chính nhờ hiệu quả tác dụng một cách toàn diện như vậy của biện pháplọc máu liên tục nên đã cứu sống được nhiều bệnh nhân suy đa tạng Vì vậymột số nhà nghiên cứu và các chuyên gia hồi sức cấp cứu đã đề nghị thay thếtên gọi CRRT bằng tên gọi Multiorgan Suppotive Therapy - MoST (liệu pháp

hỗ trợ đa tạng) [21]

Tuy nhiên, có tác giả đã tiến hành so sánh lọc máu liên tục với lọc máungắt quãng trên bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp cho thấy tỉ lệ sống ở 2nhóm không có sự khác biệt Chính vì lý do đó hiệu quả của lọc máu liên tụcvới một số phương thức khác nhau trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, suy đatạng vẫn đang được nghiên cứu ở nhiều quốc gia [24], [25], [29], [42], [57]

1.5.2 Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

- Giai đoạn sớm: LMLT có tác dụng loại bỏ các cytokine gây viêm, cảithiện huyết động, ngăn chặn tiến triển suy đa tạng.

- Giai đoạn muộn: LMLT có tác dụng hỗ trợ chức năng các tạng, kiểmsoát tốt nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm, thanh thải các chất hoà tan

Cho đến nay có nhiều nghiên cứu cho rằng LMLT có tác dụng cải thiện

HA trung bình, tăng sức cản hệ mạch máu và giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa[18],[19],[32],[40],[43],[63]

Lafuente tiến hành LMLT cho 8 BN SNK với tốc độ dịch thay thế

2000 ml/giờ và đánh giá huyết động tại các thời điểm trước và sau LMLT 12,

24, 48 giờ thấy rằng LMLT cải thiện chức năng tuần hoàn ở BN SNK, ổnđịnh huyết động sau 12 đến 24 giờ LMLT, cho phép giảm liều catecholamins

và thoát khỏi tiêu chuẩn sốc [45]

De Vriese [34] năm 1999 đã tiến hành LMLT cho 15 BN SNK có suy

thận cấp trong 24 giờ bằng màng AN69 thấy rằng: cytokine được loại bỏ caonhất trong vòng một giờ đầu sau lọc máu và giảm dần ở các giờ sau; LMLT

có tác dụng giảm CO và tăng sức cản ngoại biên

John [42] năm 2001 đã tiến hành so sánh LMLT và lọc máu ngắt

quãng qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: 20 BN SNKđược LMLT và 10 BN SNK được lọc máu ngắt quãng, kết quả cho thấyLMLT giúp cải thiện huyết động tốt hơn lọc máu ngắt quãng

Ratanarat tiến hành LMLT cho 15 BN nhiễm khuẩn nặng thấy rằng

LMLT cải thiện huyết động cả trong và sau khi điều trị, giúp giảm tỷ lệ tửvong ngày thứ 28 xuống còn 47%[60]

Ở Việt Nam, Trần Ngọc Tuấn [18], [19] năm 2003 tại Viện bỏng

Quốc gia đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 71 BN bỏng nhiễmkhuẩn nặng: 31 BN được tiến hành LMLT, 40 BN ở nhóm chứng thấy rằng:

tỷ lệ tử vong ở nhóm được LMLT giảm còn 38,71% so với nhóm không được

LMLT là 87,5% LMLT có tác dụng thanh thải các cytokine: IL-2, IL-6, IL-8,TNF-α, góp phần thúc đẩy diễn biến lâm sàng thuận lợi ở BN bỏng nặng córối loạn chức năng tạng, nâng cao tỷ lệ sống, hạ thấp tỷ lệ tử vong

Hoàng Văn Quang 2010 áp dụng cho nhóm BN sốc nhiễm khuẩn có tỉ

lệ tử vong chung là 55%, các tỷ lệ tử vong khi suy 2 tạng là 0%, 3 tạng là40,9%, suy 5 tạng là 72,7% và suy 6 tạng là 100% thấp hơn so với nghiên cứucủa chúng tôi, nhưng nhóm suy 4 tạng có tỷ lệ tử vong 79,3%[9]

1.5.3 Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng

Lọc máu liên tục là biện pháp đã được chứng minh là có khả năng loại

bỏ các cytokine nhằm cắt vòng xoắn bệnh lý Các nghiên cứu về LMLT choVTC nặng từ năm 1995 đến nay đã cho thấy được vai trò và hiệu quả củaphương pháp trong điều trị VTC nặng

Wang và cộng sự (2003) [70] đã làm nghiên cứu trên 28 bệnh nhân

VTC nặng với điểm APACHE II: 14,36±3,96 được LMLT cho kết quả: thânnhiệt, tần số tim, tần số thở đều giảm sau lọc máu Điểm APACHE II giảmcòn 9,9±4,3 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,01), ngoài ra oxy hóamáu cũng được cải thiện nhiều sau lọc máu

Xie Hong Lang và cộng sự (2003) [56] đã tiến hành LMLT trong 72

giờ trên 13 bệnh nhân VTC hoại tử, LMLT cũng giúp làm giảm điểmAPACHE II một cách có ý nghĩa thống kê Nồng độ IL-1β và TNF-α trongmáu giảm có ý nghĩa từ giờ thứ 6 sau LMLT

Nghiên cứu của Oda, Hirasawa (2002) [43] cho thấy LMLT sử dụng

màng lọc polymethyl methacrylate có hiệu quả rõ rệt làm giảm nồng độcytokine trong máu đồng thời có hiệu quả trong ngăn ngừa và điều trị tăng áplực ổ bụng ở bệnh nhân VTC nặng

Pupelis (2007) [60] đã tổng kết kết quả của việc áp dụng LMLT trong

VTC nặng sau 06 năm điều trị từ năm 2000 đến 2005 cho thấy LMLT ápdụng sớm trong VTC nặng là an toàn và có hiệu quả khá rõ

Zhu (2009) [56] thấy LMLT thể tích cao có hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử

vong bệnh nhân VTC nặng đặc biệt ở nhóm có điểm APACHE II trên 12

Ở Việt Nam từ những năm 2002 LMLT được áp dụng điều trị trong

VTC nặng bước đầu thu được kết quả khả quan Theo Nguyễn Gia Bình vàcộng sự (2010) [5], tỉ lệ tử vong ở nhóm VTC nặng được LMLT giảm rõ rệt

so với nhóm không được LMLT đặc biệt khi có suy nhiều tạng kèm theo Tuynhiên những tác động của LMLT lên sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng,nồng độ các cytokine trong máu của bệnh nhân VTC nặng cần có thêm cáchiểu biết sâu hơn để làm sáng tỏ

2 Thay huyết tương (Plasma exchange):

2.1 Định nghĩa

- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyếttương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin5% với thể tíchtương đương

2.2- Lịch sử phương pháp thay huyết tương

- Năm 1914, Albel và cộng sự đã tiến hành phương pháp này trênngười và lần đầu tiên thuật ngữ Plasmapheresis ra đời để chỉ phương pháplấy bỏ huyết tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đó

Do khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa tìm được mục đích sử dụng nên phươngpháp này bị lãng quên nhiều năm Tuy nhiên trong vòng 30 năm trở lại đâyphương pháp này đã phát triển mạnh mẽ, và được ứng dụng trong điều trịnhiều bệnh lý khác nhau

- Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ởColumbia đã tiến hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã chokết quả rất tốt

- Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hànhthay huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barré sau khi điều trị truyềnglobulin miễn dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt [19].

- Ở việt nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa hồi sức tích cực Bệnh việnBạch mai, chúng tôi đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một sốbệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhược cơnặng), bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng đã cho kết quả tốt

2.3- Nguyên lý thay huyết tương:

- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phépcác phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừcác tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thểtích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ

và rối loạn đông máu

- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [19]:

V plasma = (1-Ht)x(0,065 x W kg )

Trong đó: Vplasma: V plasma cần thay thế

Ht: hematocrit của bệnh nhân

Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg

- Khoảng 75% kháng thể IgM ở trong lòng mạch Chỉ cần một hoặc hailần thay huyết tương có thể làm giảm nhanh nồng độ IgM

- Trong khi đó, chỉ có 45% kháng thể IgG là ở trong lòng mạch, vàtrong vòng 48 giờ sau thay huyết tương, lượng kháng thể IgG trong huyếttương trở lại mức 40% Sự sản xuất ra kháng thể IgG cũng là đặc trưng củamột hiện tượng "hồi phục", và sự kết thúc của đợt thay huyết tương sau mộtvài lần thay có thể dẫn đếnnồng độ kháng thể IgG trong huyết tương trở vềnhư trước điều trị hoặc thậm chí cao hơn, đặc biệt nếu bệnh nhân không đượcđiều trị ức chế miễn dịch Do đó cần phải phối hợp chặt chẽ giữa các lần thayhuyết tương và điều trị ức chế miễn dịch để làm giảm đáng kể lượng khángthể IgG [49].

- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm cácchất trong lòng mạch bị loại bỏ [19],[23],[53]

Bảng 1.1: Mối tương quan thể tích huyết tương thay thế và tỷ lệ chất loại bỏ

- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnhnhân, có thể từ 4-6 lần [14],[42]

- Thời gian giữa các lần thay huyết tương: các tác giả đều thống nhất cóthể hàng ngày hoặc cách ngày Trung bình 1 đợt thay từ 7 - 14 ngày [14],[42],[76]

- Mục đích của thay huyết tương [2],[7],[19],[20]

+ Loại bỏ chất có trọng lượng phân tử lớn hơn15.000 Daltons.

+ Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường.+ Các phức hợp miễn dịch

- Các biến chứng của thay huyết tương [29],[62]:

+ Tụt huyết áp: có thể xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc

+ Phản ứng dị ứng: ban mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ

+ Hạ nhiệt độ

+ Hạ canxi máu

+ Có thể có tan máu

+ Rối loạn đông máu

+ Tắc qủa lọc, tắc bầu bẫy khí

+ Lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể

+ Kiềm chuyển hóa

+ Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch lọc máu

+ Nhiễm khuẩn huyết

2.4 Cấu tạo màng lọc:

- Quả lọc bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song Trên các ống này

có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phéphuyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụthuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyênmàng, hematocrit

Các sợi mao quản

Dòng máu chảy qua mao quản

Hình 3 Sơ đồ cấu tạo quả lọc

2.5 Vai trò của thay huyết tương trong điều trị bệnh Guilain Barré và nhược cơ qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước

McKhann (1985) nghiên cứu trên 245 bệnh nhân cả trẻ em và người

lớn bị bệnh trong vòng 30 ngày thấy tỷ lệ cải thiện vận động ở nhóm đượcthay huyết tương cao hơn nhóm chứng (59% so với 39%) [47]

Mohammed Atiq thay huyết tương cho 100 bệnh nhân Guillain-Barre’

kết quả 80% bệnh nhân cải thiện tình trạng liệt [20]

Raphaёl (1987)l (1987) với 220 bệnh nhân Guillain-Barre’ trong vòng 2 tuần

đầu của bệnh thấy 67/109 (61,5%) ở nhóm thay huyết tương cải thiện vậnđộng so với 43/111 (38,7%) ở nhóm không thay huyết tương

Osterman (1984) có 14/18 (77,8%) ở nhóm được thay huyết tương so

với 6/20 (20%)ở nhóm chứng bệnh nhân cải thiện yếu cơ trong tháng đầu

Rong-kuo Lyu và cộng sự năm 1987 ở Đài loan cho 102 bệnh nhân bị

Guillain-Barré thấy thay huyết tương cải thiện tình trạng lâm sàng nhanh hơn

so với lọc kép [47]

- Từ năm 1976 đến năm 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ởColumbia đã tiến hành phương pháp tách huyết tương cho 21 bệnh nhânnhược cơ đã cho kết quả rất tốt.

- Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hànhthay huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barré có kèm theo tổn thương sợitrục sau khi điều trị truyền globulin miễn dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng

rõ rệt

- Năm 2002, Stegmayr đã tiến hành thay huyết tương để điều trị cho

100 bệnh nhân bị suy đa tạng có suy thận cấp đã đạt tỷ lệ sống sót cao hơnnhóm chứng (66% so với 44%)

Marcelo và cộng sự ở Columbia khi thay huyết tương cho 21 bệnh

nhân nhược cơ kết quả thành công 100% bệnh nhân cải thiện các cơ bị liệt

Kornfied (1979) thấy toàn bộ 6 bệnh nhân cải thiện các cơ bị liệt ở

nhóm được thay huyết tương, còn 6 bệnh nhân nhóm chứng không thấy có cảithiện nhiều các cơ bị liệt [35]

Các tác giả khác như Mantegazza (1997) sự cải thiện là 81,8%, của Chiu (2000) là 85% [35].

- Ở Việt Nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa điều trị tích cực Bệnh việnBạch Mai, đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một số bệnh nhân

bị bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhược cơ nặng), bệnhnhân có rối loạn đông máu nặng… đã cho kết quả tốt

3 Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn– MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) - gan nhân tạo

3.1 Khái niệm

Các chức năng chính của gan là tổng hợp, khử độc, điều hoà và chứcnăng miễn dịch Phương tiện chăm sóc tích cực hiện đại có thể thay thế quátrình suy giảm tổng hợp và điều hoà chức năng Tuy nhiên cho đến thời giangần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc Do đócác chất độc gắn với albumin được tạo ra và tích tụ trong cơ thể bệnh nhân

Liệu pháp MARS được thực hiện nhằm lấy đi một cách chọn lọc nhữngphân tử có kích thước nhỏ và trung bình từ các dịch phức hợp (như từ máu).Biện pháp lọc đi một cách chọn lọc nhờ các chất này gắn vào những chấtmang đặc biệt trong dịch Khi gan bị suy thì lượng độc chất trong máu giatăng lên vì gan không còn đủ chức năng để khử độc máu trong cơ thể Hệthống MARS liên tục vận chuyển các chất độc qua một màng đặc biệt vàodung dịch lọc albumin và được loại ra khỏi cơ thể.

3.2 Nguyên lý hoạt động

Liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS dùng để hỗ trợ chứcnăng khử độc của gan nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tantrong nước cũng như các chất gắn kết với protein bằng hệ thống MARS ngoài

cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ đợichức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan

Nguyên lý làm việc của hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn –MARS cũng ứng dụng 3 nguyên lý cơ bản của lọc máu, nhưng sử dụng tới 04quả lọc (filter) nối tiếp nhau ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Một điểm khácbiệt quan trọng là trong lọc MARS, máu và huyết tương của bệnh nhân chỉtiếp xúc trực tiếp với các quả lọc đầu tiên và không tiếp xúc trực tiếp với 3quả lọc còn lại Người ta dùng dịch albumin với vai trò là chất mang tham gia

hệ tuần hoàn bên ngoài cơ thể đi đến 3 quả lọc (filter) để thực hiện chức năngloại bỏ các chất độc hại Mỗi quả lọc trong kỹ thuật MARS hoạt động theomột nguyên lý khác nhau, hiệu quả loại bỏ các chất độc hại là kết quả phốihợp củacác nguyên lý đối lưu,khuếch tán và hấp phụ

Nguyên lý đối lưu (Convection)

Là sự di chuyển của các chất hoà tan (là chủ yếu) qua màng bán thấmnhờ tác động của lực kéo khi dòng dịch chuyển động Tương tự như phin lọc

cà phê, khi nước chảy qua phin sẽ kéo theo các phân tử cà phê hoà tan xuốngcốc Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độdòng nước qua màng đủ nhanh Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc (tốc

độ siêu lọc) thì càng có nhiều phân tử được mang theo qua bên kia màng

Nguyên lý khuếch tán (Diffusion).

Khuếch tán là sự di chuyển chất hoà tan qua màng thông qua mức độ

chênh lệch về nồng độ, chúng luôn di chuyển từ nơi có nồng độ cao sang nơi

có nồng độ thấp cho đến khi đạt được trạng thái cân bằng 2 bên màng Quátrình khuếch tán được thực hiện khi có môi trường dịch thể ở 2 bên màng

Nguyên lý hấp phụ (Adsorption).

Hấp phụ là quá trình loại bỏ chất tan trong máu nhờ khả năng bám dínhvào bề mặt của chất hấp phụ Chất hấp phụ thường là các hạt than hoạt tínhhoặc các hạt nhựa ion hoá mang điện tích dương (trao đổi ion)

Các nguyên lý lọc máu được áp dụng trên lâm sàng:

Hấp phụ - Lọc hấp phụ huyết tương (Plasmadsorption)

Ly tâm - Tách tiểu cầu- Platelets Selection

- Tách bỏ huyết tương Plasmapheresis

Phối hợp

- Thẩm tách siêu lọc máu-(Hemodiafiltration)

- MARS Lọc hấp phụ huyết tương- (Coupled plasma

filtration adsorption);

Nguyên lý hoạt động của MARS: Là nguyên lý phối hợp

Trước hết máu của BN được lấy ra qua một ống thông tĩnh mạch lớn(catheter) dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên gọi là vòng tuần hoànmáu (blood circuit) qua quả lọc thứ 1 (MARS-flux), tại đây các chất độc hòatan trong nước được tách ra di chuyển từ máu vào khoang chứa dịch albuminnhờ một màng lọc polysulfone có tính thấm cao Các chất độc gắn với protein

và tan trong mỡ của huyết tương sẽ khuyếch tán qua màng sang gắn kết vớidịch albumin

Tiếp theo, albumin với vai trò là chất “mang” các phân tử “độc chất” sẽtiếp tục được vận chuyển trong vòng tuần hoàn thứ hai gọi là vòng tuần hoàn

albumin đến quả lọc thẩm tách (DIA- flux - quả lọc thứ 2) Tại quả lọc nàycác chất hòa tan trong nước có trọng lượng phân tử thấp sẽ được lấy bỏ tương

tự như quá trình lọc thẩm tách Dialysis (giải độc qua thận - renaldetoxification) Dịch thẩm tách là dung dịch bicacbonat Vì vậy cung đoạn

này còn được gọi là thẩm tách albumin (albumin dialysis).

Sau khi albumin đã được thẩm tách loại bỏ bớt các chất độc hại hòa tantrong nước có trọng lượng phân tử nhỏ, vòng tuần hoàn albumin sẽ tiếp tụcđến lần lượt hai quả lọc hấp phụ Quả thứ ba chứa than hoạt tính không đượcbao bọc nhựa, nhằm hấp thụ các phân tử độc chất không phải là ion và quảthứ tư chứa nhựa trao đổi anion (anion exchanger resin) giúp loại bỏ các chấtđộc vẫn còn gắn với albumin, quá trình này cũng tương tự như cách khử độccủa gan (giải độc gan - hepatic detoxification).Cuối cùng, sau khi albumin điqua 3 quả lọc, nó được làm sạch hết các chất độc và được tái sinh Albuminsau tái sinh lại được trả về vòng tuần hoàn albumin để tiếp tục một chu kỳmới đến khi loại bỏ gần hết chất độc hại ra khỏi cơ thể

Liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS về thực chất

là sự kết hợp và phát triển một cách liên hoàn từ thay thế chức năng thận đếnthay thế chức năng gan trong một hệ thống lọc máu “thông minh” Chính vìvậy, nó còn được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như hệ thống hấp phụphân tử tái tuần hoàn (Molecular Adsorbents Recirculating System), liệu pháp

hỗ trợ gan (liver support therapy), gan nhân tạo (Artificial Liver Support–ALS), liệu pháp thay thế Gan-Thận liên tục (CLRRT – Continuous liver-renalreplacement therapy) thích hợp trong điều trị hỗ trợ SGC nhằm tạo điều kiệnphục hồi, tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các chất độc khi khả năng khử độc vàđào thải của gan, thận bị suy giảm

Trong liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS vừa có khảnăng loại được các chất độc hại hoà tan trong nước có trọng lượng phân tửnhỏ đến trung bình, vừa loại bỏ được cả các phân tử gắn kết với protein trong

huyết tương Việc sử dụng albumin làm chất mang của hệ thống tuần hoànngoài cơ thể sẽ giúp cho máu của BN không tiếp xúc trực tiếp với bề mặthấp phụ nên giảm thiểu được nguy cơ tan máu, mất tiểu cầu, tránh đượcnhiều biến chứng nguy hiểm, giảm bớt tác dụng phụ so với các biện pháp hỗtrợ gan khác.

Hình 4: Hệ thống kết hợp máy lọc MARS và máy CRRT - Prisma

Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thiết bị lọc hấp phụ phân tử táituần hoàn không quá phức tạp, có thể kết hợp máy MARS với các máy lọcCRRT khác khá dễ dàng (hình 2), có thể sử dụng các loại dịch albumin có sẵntrên thị trường, albumin lại được tái tuần hoàn (tái sinh) nên tiết kiệm và khả thi

3.3 Mục đích, chỉ định, chống chỉ định của liệu pháp MARS trong hỗ trợ điều trị suy gan cấp.

3.3.1 Mục đích

Mục đích quan trọng nhất của liệu pháp phụ phân tử tái tuần hoàn –MARS là để hỗ trợ trong điều trị suy gan cấp bằng cách loại bỏ khỏi cơ thểnhững chất độc bị tích tụ với một lượng lớn (acid mật, bilirubin, a.aminthơm, acid béo chuỗi ngắn và trung bình, tryptophan, đồng, creatinine,

ure, ammoniac, lactate, nitric oxide, và cytokines…) gây tổn thương chứcnăng nhiều cơ quan Nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, cho thấy MARS

đã làm cải thiện đáng kể tỷ lệ sống so với điều trị kinh điển, tỷ lệ tử vong ở

BN suy gan - thận giảm từ 100 % (điều trị kinh điển) xuống còn 75% (điều trịvới MARS), ở những bệnh nhân suy gan cấp trên nền suy gan mãn, tỷ lệ tửvong giảm từ 50% xuống còn 10% Các nghiên cứu cũng ghi nhận nồng độcác chất độc gắn kết hay không gắn kết với protein, giảm tương xứng với dấuhiệu cải thiện về huyết động, chức năng thận, cải thiện rõ rệt tình trạng tâmthần kinh (bệnh não do gan), và những biểu hiện gợi ý có sự cải thiện chứcnăng sinh tổng hợp của gan

Trên lâm sàng, người ta thường dùng bilirubin như chất chỉ thị(marker) để đánh giá mức độ nặng bệnh lý gan và hiệu quả điều trị, vìbilirubin là chất chuyển hoá quan trọng của gan, dễ định lượng, hơn nữa lạiđại diện cho những chất gắn kết với albumin mà hệ thống MARS có khả nănglọc nó ra khỏi cơ thể Việc đánh giá và theo dõi prothrombin time (PT) trước,trong và sau khi tiến hành liệu pháp MARS giúp đánh giá sự phục hồi khảnăng tổng hợp các yếu tố đông máu Khả năng phục hồi này, tất nhiên cònphụ thuộc vào tình trạng tổn thương cấp tính tế bào gan, phụ thuộc vàonguyên nhân (bảng 1), mức độ SGC, và tình trạng chung của bệnh nhân

Khi áp dụng liệu pháp MARS điều trị SGC, cần phân biệt rõ 2

nhómnguyên nhân,nhóm có SGC thực sự mà trước đó hoàn toàn không cóbệnh lý về gan và nhóm mất bù cấp trên nền bệnh gan mạn tính (bảng 1.3).Điều này rất quan trọng giúp chọn lựa cách thức tiến hành, chiến lược sửdụng MARS bởi cho đến nay các biện pháp điều trị hỗ trợ trước ghép củanhóm suy gan mạn cho hiệu quả không cao

Bảng 1.3 Mục đích của MARS trong SGC hoặc đợt cấp của VGM

- Phục hồi toàn bộ các chức năng của

gan bằng cách tạo điều kiện tái sinh

tế bào gan

- Làm bước đệm khi chuẩn bị ghép

gan

- Phục hồi tình trạng bù trừ trước đóbằng cách tạo điều kiện tái sinh tếbào gan

- Làm bước đệm chuẩn bị ghép gan

- Cải thiện tình trạng trước mổ ghépgan

3.3.2 Chỉ định:

Bảng 1.2 Nguyên nhân gây SGC

− Viêm Gan dovirut (HAV, HBV, HEV…)

− Ngộ độc (paracetamol, nấm độc, Halothane)

− Suy đa tạng trong nhiều bối cảnh (NK nặng…)

− Nguyên nhân mạch máu (H/CBuddChiari)

− Tưới máu gan không đầy đủ (sau PT, chèn ép)

− Nguyên nhân khác (Reye’ssyndromeetc)

Chỉ định liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn điều trị SGC

đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu lớn và đáng tin cậy Các tác giảđều cho rằng can thiệp sớm với MARS có thể tránh được tình hình xấu thêm,gia tăng ích lợi cho BN và giảm thiểu chi phí cho những điều trị nâng đỡkhông hiệu quả

Chỉ định MARS trong SGC

- Bệnh Não - Gan ≥ grade II

- Tăng áp nội sọ

- Ứ mật trong gan tiến triển

- Viêm gan cấp, bilirubin >8mg/dL

- Rối loạn chức năng thận

Bảng 1.4: Chống chỉ định MARS trong SGC

- HA quá thấp (MAP < 55mmHg dù có dùng vận mạch)

- Chảy máu tiến triển

- Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu nghiêm trọng.

Để sử dụng MARS an toàn trên những BN đã có rối loạn đông máu,trước hết cần thiết phải áp dụng các biện pháp hỗ trợ khác như truyền bổ sungkhối tiểu cầu (nếu có giảm tiểu cầu đáng kể), truyền huyết tương tươi đônglạnh, thậm chí tiến hành “thay huyết tương” Trường hợp có rối loạn huyếtđộng nặng, đáp ứng kém với thuốc vận mạch, cần thiết phải tìm mọi cáchnâng huyết áp tạm thời (bổ sung khối lượng máu lưu hành tích cực, phối hợpnhiều loại thuốc vận mạch) MARS sẽ giúp cải thiện huyết động, cải thiệntình trạng tưới máu cơ quan và giảm phù não nhờ loại bỏ các chất độc nộisinh ảnh hưởng đến tuần hoàn (nitric oxide, và những cytokine)

Chọn lựa phương thức tiến hành MARS điều trị SGC Hiện nay có haiphương thức để chọn, nếu huyết động ổn định nên chọn phương thức cáchquãng với thời gian điều trị từ 6 đến 8 giờ/ngày (tốc độ lấy máu ra từ 150 mlđến 250 ml/phút), làm ba lần đầu trong ba ngày liên tiếp Lần thứ tư, chỉ tiếnhành khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dl/24h (25μmol/L/24h) hoặcbilirubin lại tăng cao trở lại vượt qua mức ngưỡng 15mg/dl (255μmol/l) Nếu

BN có huyết động không ổn định hoặc có suy đa tạng, cần chọn phương thứckéo dài thời gian điều trị 24/24 (giảm lưu lượng dòng máu ra từ 100 ml đến

sau một năm (2000) đã có hơn 400 bệnh nhân bị SGC được sử dụng liệu phápnày để điều trị Năm 2003 đã có khoảng 90 công trình nghiên cứu về MARSđược công bố Năm 2005 trên thế giới đã có khoảng 4500 bệnh nhân đượcđiều trị MARS tại 130 bệnh viện khác nhau Tại Việt Nam, MARS được ápdụng đầu tiên từ tháng 2 năm 2006 để cứu sống thành công một bệnh nhân bịSGC do ngộ độc thuốc đông dược biến chứng suy đa tạng,từ đó MARS được

sử dụng tại hàng loạt các bệnh viện nhằm điều trị SGC cho nhiều bệnh nhân

4 Lọc máu hấp phụ:

4.1 Định nghĩa

Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion – hemoadsorption) là một phươngpháp lọc máu sử dụng các vật liệu hấp phụ (màng lọc có khả năng hấp phụ vàquả lọc chứa chất hấp phụ) để lấy bỏ chất độc (hoặc các chất gây bệnh) khiđưa máu đã được chống đông qua một hệ thống lọc máu ngoài cơ thể

4.2 Lịch sử

Được giới thiệu lần đầu vào những năm 1940, kỹ thuật này đã đượcphát triển trong các năm 1950 đến 1970, và sau đó giới thiệu lâm sàng để điềutrị ngộ độc trong năm 1970 và 1980 Mặc dù kỹ thuật này khá đơn giản vàkhả dụng, nhưng trên lâm sàng kỹ thuật này vẫn không thường xuyên sử dụng[15],[34],[40]

Tuy nhiên, những năm gần đây lọc máu hấp phụ đang được quan tâmtrở lại cùng với những hiểu biết mới và cách tiếp cận mới

Ngoài lĩnh vực điều trị chủ yếu cho những trường hợp ngộ độc cấp tính

và nặng nề mà các phương pháp lọc máu khác không có khả năng giải quyếtđược hay lọc không có hiệu quả như một số chất độc có trọng lượng phân tửlớn, gắn kết mạnh với protein, tan trong mỡ (paraquat, theophylin,chloroquyn, nấm độc …) Lọc máu hấp phụ còn được sử dụng để giải quyếtmột cách có hiệu quả những trường hợp suy gan cấp nặng (thường là hậu quảcủa ngộ độc cấp nặng) và mới đây được nghiên cứu và phát triển rất mạnh về

khả năng hấp phụ các chất trung gian gây viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6 và IL8)thường xuất hiện gắn liền với những rối loạn chức năng nhiều phủ tạng (suy

đa cơ quan) khi người bệnh ngộ độc cấp nặng

- Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiệnnhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trựctiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nộisinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bìnhthường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lựctác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học

Các chất độc (hoặc chất gây bệnh) cũng có thể được lấy bỏ khỏi máuqua cơ chế hấp phụ một cách chọn lọc, chọn lọc tương đối hay không chọnlọc:

- Hấp phụ không chọn lọc: các vật liệu dùng để chế tạo quả lọc hấp phụthường là các chất polymer “siêu xốp” như than hoạt và resin, tồn tại dướidạng hạt, hình cầu, hình trụ, dạng viên, mảnh, và bột Đó là những hạt rắnxốp có đường kính khoảng 0,05 cm đến 1,2 cm, có tỉ lệ diện tích bề mặt vớikhối lượng là rất cao (300 – 1200 m2/g) Các chất xốp hấp phụ này đượcchia thành ba loại theo kích cỡ của lỗ rỗng như sau: (1) Lỗ lớn(macroporous), lỗ kích thước > 500 Å (50 nm), (2) Lỗ vừa (mesoporous),

lỗ kích thước 20 – 500 Å; và (3) Lỗ bé (microporous), lỗ kích cỡ < 20 Å