nghiên cứu thời gian cửa-bóng (door-to-balloon time) trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Việc điều trị NMCT cấp hiện nay dựa trên những hiểu biết mới nhất vềsinh lý bệnh học nhằm 3 mục tiêu chính là: 1 Tăng tưới máu cho cơ tim gồmcác thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch

rất thường gặp trên lâm sàng [1] và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nướcđang phát triển trong đó có Việt Nam

Việc điều trị NMCT cấp hiện nay dựa trên những hiểu biết mới nhất vềsinh lý bệnh học nhằm 3 mục tiêu chính là: 1) Tăng tưới máu cho cơ tim (gồmcác thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da hay mổ bắccầu nối chủ-vành); 2) Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim (thở oxy, dẫn xuấtnitrat, chẹn bêta…); 3) Phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp tim, suytim, sốc tim, vỡ tim… để xử trí kịp thời [1], [2], [4] Trong đó điều quan trọng làcác bệnh nhân NMCT cấp cần được tái tưới máu càng sớm càng tốt

Trong điều trị NMCT cấp việc tái thông đoạn động mạch vành (ĐMV) bị hẹphay tắc sẽ quyết định đến tiên lượng trước mắt cũng như lâu dài của bệnhnhân (BN), với tinh thần: “Thời gian là cơ tim- cơ tim là tiêu chuẩn và chấtlượng cuộc sống” Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định can thiệp ĐMV thìđầu cho các bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 90 phút kể từ khi tiếp xúc vớinhân viên y tế đầu tiên [4], [5], [6]

Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng ( GUSTO-IIb, EMERALD,NRMI, v.v.) đã chứng minh rằng thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhânviên y tế đầu tiên cho đến khi được can thiệp càng ngắn thì càng làm giảmnguy cơ tử vong và làm giảm các biến chứng đồng thời làm tăng khả năngsống sót trước mắt cũng như lâu dài [7], [8]

Can thiệp mạch vành qua da thì đầu đã được triển khai tại Việt Namnhiều năm nhưng thời gian cửa – bóng còn dài và các yếu tố ảnh hưởng còn

chưa được đánh giá đầy đủ [9], [10], [11], [12], [13], [14] Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thời gian cửa-bóng balloon time) trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” nhằm ba mục tiêu:

(Door-to-1 Khảo sát thời gian cửa-bóng trong can thiệp động mạch vành qua

da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian cửa-bóng.

3 Tìm hiểu mối liên quan giữa thời gian cửa-bóng và các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện.

1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NMCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM. 1.1.1 Trên thế giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong ba thập kỷqua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở cácnước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở các nước đang pháttriển Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCTcấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thờigây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [15], [16]

Theo báo cáo của Tổ chức Ytế Thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong dobệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước ở châu Á là:

1.1.2 Ở Việt Nam

Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên đượcphát hiện trước năm 1960 [17], [18]

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch quốc gia Việt nam), tỷ

lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; năm1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4%

Theo Nguyễn Văn Tiến: NMCT ở Việt Nam gặp chủ yếu ở nam giới87,2%, 49,3% ở độ tuổi lao động (< 60 tuổi) và tỷ lệ tử vong còn cao 24,9%

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam [15]:

- Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện

- Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 91 đến 95) đã có 82 ca NMCT vào viện.Theo Nguyễn Quang Tuấn từ 1/2005 đến 6/2006 có 149 bệnh nhânnhập viện Tim mạch quốc gia vì NMCT cấp [17]

Như vậy ở Việt nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây.

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai ĐMV (ĐMV):ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoangValsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Nhữngxoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vànhkhá ổn định [17], [19]

1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái,ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và

ĐM mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp,

có sự chia 3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tươngđương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thànhtrước bên (hình 1.1) [17], [19], [20]

Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái

ĐM Liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm

tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo [17], [19], [20]

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng vàkích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách

ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ

- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra tớimỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau củaĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu

năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và

ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [17], [19], [20]

1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐMnút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thànhnhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, động mạchliên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [17], [19], [20]

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải

1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV

(CASS: Coronary Artery Surgery Study) [17], [19], [20].

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và

ĐM mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [20], [21], [22], [23].

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào

bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽnkéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dướinội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng

áp xuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vàotrong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máuđến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơtim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Chênhlệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủyếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cáchtăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãnmạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lựcmạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…

Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV vàcác chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

1.3.1 Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậuquả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [15], [16], [24], [25], [26]

1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trườnghợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩmsinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộngđến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vôi hoá []

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương

Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ,nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu [15], [16],[24], [25]

Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổnthương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%) Tổn thương gặp ởĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%) []

Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng

xơ vữa lại bị nứt vì ra [15], [16]? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vìcủa mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vì (vulnerable) của mảng xơ vữa, cácđiều kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ

xơ mỏng, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạngđông máu [22]

Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đãxuất hiện từ những năm 1930 [22] Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớmvới truyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV,đặc biệt là nghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gâytắc ĐMV trong NMCT cấp

Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩybởi sự nứt vì mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu[22] Trong số khoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa

mà không có sự nứt vì của mảng xơ vữa râ ràng ( nghĩa là không có tổnthương sâu) [22]

vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác này hoạt hoá hệ thốngđông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [15], [16], [22].

Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợpNMCT cấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và comạch thường đi kèm với nhau, sự nứt vì mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện,

co mạch cũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp [22]

Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá Trongphần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa luôn có khả năng bị co thắt vìtổn thương này thường không chiếm toàn bộ chu vi lòng ĐMV, nên vẫn cònphần ĐMV không bị tổn thương Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổnthương cấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt,ngoài ra sự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũnggây co thắt và co các cơ trơn

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

Bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng và oxycho tim hoạt động Chuyển hóa được thực hiện trong điều kiện ái khí, nănglượng của cơ tim được lấy từ acid béo, cung cấp 60% đến 90% năng lượngcho sự tổng hợp adenosine triphosphate (ATP) Phần năng lượng còn lại (10%đến 40%) được lấy từ sự glycolysis và sự oxy hóa lactat Hầu hết ATP đượcthành lập từ quá trình oxy hóa phosphoryl hóa tại ty thể; chỉ một lượng nhỏATP (< 2%) được tổng hợp bởi con đường glycolysis (hình 1.3)

Hình 1.3 Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện ái khí

Tắc nghẽn đột ngột ĐMV làm cho quá trình chuyển hóa ái khí chuyểnthành yếm khí trong vòng vài giây Sự giảm thành lập ATP bằng con đường

ái khí sẽ thúc đẩy phân hủy glycogen và gia tăng hấp thu glucose của tế bào

cơ tim ATP giảm làm ức chế kênh Na+, K+-ATPase, làm tăng nồng độ ion

Na+ và Cl- nội bào, dẫn tới phù tế bào Rối loạn hệ thống vận chuyển trongmàng tế bào cơ và mạng lưới nội bào làm tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, gây

ra hoạt hóa các protease và các thay đổi của các protein co rút Pyruvatekhông thực sự được oxy hóa tại ty lạp thể, do đó sẽ tạo ra lactate, làm giảm

pH nội bào, giảm chức năng co rút, và đòi hỏi nhiều ATP hơn để duy trì sự ổnđịnh nội môi của (hình 1.4) [27], [28], [29]

Hình 1.4 Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện yếm khí

Về vi thể, các tế bào cơ tổn thương có thể hồi phục bị phù và phồng to

do quá tải về áp lực thẩm thấu Kích thước tế bào tăng cùng với giảm dự trữglycogen Các sợi cơ giãn ra và mỏng đi, các tế bào cơ thiếu máu không corút Hai dấu hiệu xác nhận tổn thương không hồi phục là: màng tế bào bị pháhủy và ty thể hiện diện của đậm độ ưa axit vô định hình Đậm độ này được tạothành từ lipid, các protein biến tính, và ion canxi [27], [28], [29]

1.3.4 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim.

1.3.4.1 Cơ tim thích nghi (Preconditioning).

Thuật ngữ “cơ tim thích nghi” do Murry và cộng sự đưa ra đầu tiênnăm 1986, sau khi nghiên cứu cơ tim chó được gây thiếu máu và tái tưới máu

4 lần thấy chịu được thiếu máu kéo dài hơn cơ tim không bị thiếu máu trước

đó [30], [31], [32]

Ikonomidis và cộng sự chỉ ra rằng những đợt thiếu máu ngắn làm cảithiện tỷ lệ sống sót khi các tế bào cơ tim người được nuối cấy chịu 90 phútthiếu máu [33], [34]

Gây tắc ĐMV liên tiếp trong quá trình nong ĐMV bằng bóng có thểkích thích gây ra hiện tượng thích nghi: giảm dần đau ngực, ST chênh lên.

Nghiên cứu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau

thắt ngực trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suytim, và tái NMCT sau 30 ngày [33], [34]

1.3.4.2 Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating).

Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái một cách ngoạn mụcsau các thủ thuật tái tưới máu Sự cải thiện đó thậm chí có thể xuất hiện ở cácbệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, những người không có bằng chứng củathiếu máu cơ tim tại thời điểm tái tưới máu [35], [36]

Cơ tim có thể thích nghi với thiếu máu mạn tính bằng cách giảm tính cobóp (giảm nhu cầu năng lượng), để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu (giảmcung cấp năng lượng) và do vậy bảo tồn khả năng sống Nếu được cung cấp máuđầy đủ, cơ tim khôi phục lại được khả năng co bóp bình thường Thực tế lâmsàng đã chứng minh chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật [35], [36]

Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi.Hồi phục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậmsau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rấtchậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính Thời gianhồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độtrầm trọng của thiếu máu, mức độ của tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn),

và số lượng tế bào cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên [35],[36]

1.3.4.3 Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning).

Cơ tim choáng váng là thuật ngữ chung mô tả sự rối loạn chức năng tồntại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục

và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường Hiện tượng nàyđược mô tả lần đầu tiên bởi Heyndrickx và cộng sự vào năm 1975 [37], [38]

Về lâm sàng, cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và có thể đóngvai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ [37].

1.3.4.4 Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury).

Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nội mạc

và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử [39], [40], [41]

Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định rõ nhất của tổnthương tái tưới máu Nó được định nghĩa là “rối loạn chức năng kéo dài sau tái tướimáu của các mô còn sống, có thể cứu được bằng tái tưới máu” đã được Heyndrickx

và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1975 Cơ tim chủ yếu bị choáng váng và cần mộtthời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năng [39], [40], [41]

Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương táitưới máu Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến cothắt mạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá,

và tăng thoát quản dịch và protein Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạchtrầm trọng có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, hiệntượng đó được gọi là không có dòng chảy “no-reflow” [42]

Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làmhoại tử và chết tế bào cơ tim Hiện tượng này thường xuất hiện ở các tế bào

cơ tim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ởcác tế bào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục Dạng này của tổn thương táitưới máu là nặng nhất và không thể hồi phục [39], [40], [41], [42], [43]

1.3.4.5 Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular Remodeling).

Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cảvùng cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức năngthất trái và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT [44]

Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máugiãn rộng Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vài ngày.Những thay đổi ở vùng cơ tim không bị nhồi máu có thể gây giãn dần thất trái vàchức năng thất trái xấu đi nhiều hơn Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% đãđược ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng [44], [45]

Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua

da sẽ làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa

sự giãn rộng vùng nhồi máu và tái cấu trúc thất trái Tái tưới máu quá muộn

để cứu cơ tim cũng vẫn có giá trị làm giảm sự giãn rộng vùng nhồi máu Cơ chế

là do cứu sống những đảo tế bào nhỏ ở trong vùng sẹo Mặc dù không đủ sốlượng để làm giảm kích thước ổ nhồi máu, nhưng những đảo tế bào còn sốngnày đóng vai trò như giàn chống đì cho vùng cơ tim bị hoại tử và ngăn ngừa giãnrộng vùng nhồi máu Một cơ chế khác là dòng máu trong ĐMV đến vùng nhồimáu góp phần ngăn cản sự giãn rộng vùng nhồi máu [44], [45], [46]

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiệu quả trên tất cả các giaiđoạn tái cấu trúc thất trái Để đạt được hiệu quả tối ưu, thuốc ƯCMC nênđược dùng sớm sau NMCT và tiếp tục duy trì để ngăn ngừa sự tái cấu trúcmuộn [5], [15], [16], [20], [21], [47], [48]

1.3.5 Chẩn đoán NMCT cấp

1.3.5.1 Lâm sàng [1], [24], [25]

* Triệu chứng cơ năng:

- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt xương ức hoặc hơilệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn

và ngón út Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin

- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tayphải, thượng vị Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít cócảm giác đau Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn,trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử

* Triệu chứng thực thể:

- Khám thực thể trong NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoánphân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân

- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:

+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng

+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không

+ Ran ở phổi

+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không

+ Các dấu hiệu của đột quỵ

+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái )

- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựaphi, huyết áp tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim,ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp

1.3.5.2 Cận lâm sàng [1], [24], [25]

- Điện tâm đồ (ĐTĐ): rất có giá trị để chẩn đoán và định khu NMCT

cấp Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:

+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở ít nhất 2 trong số cácchuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc

+ Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở ít nhất 2trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc

+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

- Các men sinh học của hoại tử cơ tim:

+ Creatine kinase (CK): iso enzym của CK là CK-MB đặc hiệu cho cơtim CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở về bìnhthường sau 48-72h

+ Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim Hai men nàytăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 5-14 ngày

+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1-4h+ Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong

cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT

+ SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim Trong NMCT thì SGOT tăngnhiều hơn SGPT

- Siêu âm Doppler tim: rất có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động

vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới các mức độ, chức năng thất trái, cácbiến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim

- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không làm trong giaiđoạn cấp của NMCT

- Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner cótiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngựcnên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC

1.3.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT năm 2012 của: Hội tim mạch châu

Âu (ESC), Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Liên đoàn tim mạch thếgiới (WHF) [26]:

Thỏa mãn 1 trong 5 tiêu chuẩn sau:

1 Gia tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim trên 99% giới hạn trên kèmtheo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Xuất hiện sóng Q trên ĐTĐ

+ Chẩn đoán hình ảnh: rối loạn vận động vùng

2 Đột tử kèm theo: triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênhlên mới hoặc block nhánh trái mới, bằng chứng huyết khối ĐMV trên chụpĐMV hoặc giải phẫu bệnh

3 Nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp ĐMV:

+ Gia tăng dấu ấn sinh học trên 3 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên

4 Nhồi máu cơ tim liên quan đến mổ cầu nối chủ vành:

+ Gia tăng dấu ấn sinh học trên 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạntrên kèm theo hoặc là có sóng Q mới, hoặc là block nhánh trái mới

5 Bằng chứng mô bệnh học chỉ ra nhồi máu cơ tim

1.3.6 Điều trị NMCT cấp

1.3.6.1 Điều trị chung ban đầu [5], [49]

- Bệnh nhân phải được bất động tại giường

- Thở ôxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi Một số trường hợp nặngphải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo phù hợp

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin máu và góp phầnlàm giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim Thuốc thường dùng là Morphin, liều2-4mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại 5-10 phút nếu bệnh nhân còn đau

- Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút Sau đóthiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch (TM) và truyền TM Nitroglycerin vớiliều 10 mcg/phút, chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân

- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cho ngay Aspirin dạng hấp thunhanh bằng đường uống hoặc đường truyền TM, liều khởi đầu là 325 mg cóthể dung liều cao (≥ 500mg) để tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng Sau đótiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg/ngày Nếu bệnh nhân có chốngchỉ định với Aspirin thì thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều khởi đầu là300-600 mg.

- Thuốc chống đông: Heparin tiêm TM với liều 65-70 UI/kg cân nặng,sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì chongay 5000 UI Heparin tiêm TM, sau đó truyền TM với liều 1000 UI/giờ Khidùng Heparin thì cần chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian nàygấp 1,5 lần thời gian chứng

- Thuốc chẹn beta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơtim bị nhồi máu hoại tử Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg, sau đónhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg Đồng thời bắt đầu cho uống25-50 mg Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol Không dùngthuốc chẹn beta giao cảm cho bệnh nhân suy tim nặng, nhịp tim < 60, huyết

áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạchngoại vi nặng

- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong vòng 24 giờ đầu nếuhuyết áp không thấp và không có chống chỉ định khác Thuốc có lợi ích lâudài và bảo tồn chức năng thất trái

- Thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử trí các rối loạn nhịp là biệnpháp quan trọng

- Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho cácbệnh nhân có sốc tim

- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): được chỉ định khi bệnhnhân có sốc tim và cần theo dõi bằng catheter động mạch phổi nếu có điều kiện

* Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu(tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt Có 3 biện pháp điều trị tái tướimáu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV cấp và mổ làmcầu nối chủ-vành cấp [49], [50].

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp canthiệp ĐMVqua da trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối, nhưng nócòn tùy thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc canthiệp [49], [50], [51], [52], [53]

* Can thiệp ĐMV thì đầu là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đếnviện và chưa dùng thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định can thiệp động mạch vành đượctuân theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 [4] Trong đó chỉđịnh can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên:

Chỉ định loại I:

 Chỉ định chung: Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCTcấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim,khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đaungực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đếnviện) bởi các bác sỹ có kinh nghiệm (can thiệp ĐMV > 75 trường hợp/năm)tại các trung tâm có kinh nghiệm (> 200 trường hợp can thiệp ĐMV/nămtrong đó có > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu và có khả năng phẫuthuật bắc cầu nối chủ vành) Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càngsớm càng tốt, với thời gian mục tiêu từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y

tế đến khi bệnh nhân được can thiệp ĐMV trong vòng 90 phút

 Chỉ định đặc biệt:

1 Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi

bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới bị blốc nhánh trái, bị sốc timtrong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể đượccan thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc

2 Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho cácbệnh nhân NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp trongvòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực

2 Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn

ST chênh lên với triệu chứng xuất hiện trong vòng 12-24 giờ và có ≥ 1 đặcđiểm sau:

- Suy tim ứ huyết nặng

- Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định

- Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu

Chỉ định loại IIb:

Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân

bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởicác bác sỹ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 ca can thiệp ĐMV có chuẩnbị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trường hợp/năm

Chỉ định loại III:

1 Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu trongkhi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân huyết động ổn định

+ Aspirin 75-325 mg/ngày kéo dài, phối hợp với Clopidogrel (Plavix)

75 mg/ngày

+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như ReoPro, Aggrastat lànhững thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để, làm giảm tỷ lệ tai biến docan thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp Tuy nhiên các thuốc này chỉ chothấy lợi ích rõ rệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, tổn thươngnhiều mạch

+ Heparin là bắt buộc khi can thiệp Heparin tiêm tĩnh mạch với liều 70đơn vị/kg

+ Truyền nitroglycerin liên tục (30-100 mcg/phút) để phòng chống cothắt mạch

* Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu: chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau ngựctái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích hợpcho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương phứctạp ) hoặc can thiệp thất bại hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học

1.3.6.3 Các yếu tố chính tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp

- Thang điểm TIMI: Thang điểm này gồm 8 yếu tố:

Tiền sử đái đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực: 1 điểm

NMCT thành trước hoặc blốc nhánh trái 1 điểm

Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4giờ 1 điểm

Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm càngcao theo như bảng sau

Bảng 1.1 Thang điểm TIMI

Điểm TIMI % Tử vong 30 ngày % Tử vong 1 năm

- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự

xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái:

Bảng 1.2 Phân độ Killip

vòng 30 ngày (%)

II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm <1/2 phổi,

- Tụt huyết áp tâm thu: (huyết áp tâm thu <100 mmHg) là yếu tố tiên

lượng xấu cho bệnh nhân NMCT cấp Tụt huyết áp tâm thu thường xảy ra ởbệnh nhân NMCT thành trước do kết quả của tổn thương cơ tim và giảm chứcnăng tống máu, tuy nhiên tụt huyết áp tâm thu cũng có thể xảy ở NMCTthành sau do tăng hoạt động của hệ thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch)

- Nhịp tim nhanh > 90 chu kì/phút: thường gặp ở những bệnh nhân có

diện nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái

nhánh ĐMV, tỷ lệ các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn

- Giới nữ: phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn do

nữ giới mắc NMCT có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợp hơn nam giới

- Troponin: nồng độ troponin > 0,1 ng/dl được chứng minh có tương quan

với tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm ở bệnh nhân NMCT cấp

- Số lượng bạch cầu trong máu khi nhập viện >15 G/l: trong nghiên

cứu TIMI 10 A, B các bệnh nhân có bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vongcao hơn nhóm còn lại (10,4% so với 4,9%)

- Rối loạn chức năng thất trái đánh giá trên siêu âm tim: bệnh nhân

có suy chức năng thất trái trên siêu âm tim (EF<30%) có tỷ lệ tử vong caohơn ở tháng thứ 6 theo dõi

- Đái tháo đường: bệnh nhân bị đái tháo đường dù là đái tháo đường

mới được chẩn đoán hoặc có tiền sử mắc đái tháo đường từ trước đều có nguy

cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê sau khi bị mắc NMCT so với nhữngbệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường

1.4 TỔNG QUAN VỀ THỜI GIAN CỬA-BÓNG

1.4.1 Đại cương

Thời gian cửa -bóng là khoảng thời gian tính từ thời điểm bệnh nhânđến phòng cấp cứu cho đến thời điểm dây dẫn đường cho bóng và stent vượtqua vị trí tổn thương động mạch vành trong đơn vị can thiệp tim mạch.Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ/ Trường môn Timmạch Hoa Kỳ khuyến cáo thời gian cửa bóng không vượt quá 90 phút [2]

Tuy nhiên, giữa khuyến cáo và thực tế cấp cứu NMCT cấp tại các trungtâm tim mạch có khoảng cách lớn.

Tại Mỹ, thống kê sổ bộ dữ liệu Tim mạch quốc gia (National Registry

of Myocardial Infarction) [75] năm 2005 cho thấy : chỉ 52,5% số ca can thiệpđộng mạch vành thì đầu đạt thời gian cửa - bóng dưới 90 phút Do đó,chương trình cải tiến chất lượng quốc gia " Door - to - Balloon QualityAlliance ", bắt đầu từ tháng 11/2006 với mục tiêu tối thiểu 75% trường hợpcan thiệp ĐMV qua da thì đầu phải đạt ngưỡng thời gian cửa - bóng dưới 90phút [76] Chương trình thu hút sự tham gia của gần 1000 /1400 bệnh viện

có khả năng thực hiện can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tại Mỹ Kếtquả đến năm 2008, 76,4 % số ca can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tạicác bệnh viện tham gia chương trình đạt thời gian cửa - bóng dưới 90 phút[75], [76] Gibson báo cáo nghiên cứu DANAMI-II tại hội nghị thường niênnăm 2002 của hiệp hội tim mạch học Mỹ cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân đạt khungthời gian cửa-bóng dưới 90 phút là 4.8%, thời gian cửa – bóng trung bình là

110 phút ,[88]

Trong khuyến cáo về xử trí bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

2013 của AHA/ACC, kết quả nghiên cứu NCDR cho thấy chỉ có 10% bệnhnhân được điều trị trong vòng 90 phút từ lúc có nhập viện, thời gian cửa –bóng trung bình là 149 phút Ở nhiều quốc gia một phần không nhỏ bệnhnhân đến bệnh viện đầu tiên không có đơn vị can thiệp mạch có thể trạng sứckhỏe không thể chuyển đi ngay đến các bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch

và không thể đạt được mục tiêu thời gian cửa – bóng < 90 phút

Ở Việt Nam, Hoàng Quốc Hòa và Nguyễn Đỗ Anh tiến hành nghiêncứu rút ngắn thời gian Cửa - Bóng trong can thiệp mạch vành tiên phát ở bệnhnhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ

phút, trung vị là 81 phút Có 52.6% bệnh nhân đạt được thời gian cửa –bóng < 90 phút, [9]

Võ Thành Nhân và cộng sự nghiên cứu về thời gian cửa-bóng trongnghiên cứu đánh giá thời gian tái tưới máu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim

ST chênh lên tại các trung tâm tim mạch có đơn vị can thiệp được báo cáo tạihội nghị Tim mạch toàn quốc tháng 10 năm 2010 Nghiên cứu được tiến hànhtại 6 bệnh viện lớn ở miền Nam Việt Nam có đơn vị can thiệp tim mạch: bệnhviện Chợ rẫy, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện đại học Y dược Thành phố

Hồ Chí Minh, viện Tim – Thành phố Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh,bệnh viện Thống Nhất, trung tâm Tim Mạch – bệnh viện Trung ương Huế.Mục tiêu đánh giá thời gian tái tưới máu ở bệnh nhân NMCT cấp được canthiệp ĐMV thì đầu từ thời điểm khởi phát triệu chứng cho đến thời điểm kếtthúc thủ thuật can thiệp mạch vành Thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệuchứng đến lúc vào bệnh viện đầu tiên là 147 phút, trung vị là 105 phút Thời gian

từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đến lúc bệnh nhân đến bệnh viện có đơn vị canthiệp mạch trung bình là 298 phút, trung vị là 245 phút Thời gian cửa – bóngtrung bình là 154 phút, trung vị là 125 phút Chỉ có 305 bệnh nhân đạt được thờigian cửa – bóng < 90 phút chiếm tỷ lệ 30%, [13]

1.4.2 Ý nghĩa của thời gian cửa-bóng

Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, thời gian cửa-bóng đóng vai trònhư một yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến khả năng sống sót trước mắt

cũng như lâu dài đối với bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da[7], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67],[68], [69], ,[75].

Berger và cộng sự nghiên cứu trên 565 bệnh nhân NMCT ngẫu nhiên

được can thiệp ĐMV qua da, phân chia thành các nhóm dựa trên thời giancửa-bóng Bao gồm cả nhóm bệnh nhân được chụp ĐMV nhưng không canthiệp Các mốc thời gian cửa bóng bao gồm: ≤ 60 phút, từ 61 đến 75 phút, từ

76 đến 90 phút và ≥ 91 phút.Thời gian cửa bóng trung vị của cả nhóm nghiêncứu là 76 phút Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở nhóm bệnh nhân thời giancửa bóng < 60 phút là thấp nhất trong khi tỷ lệ này ở nhóm thời gian cửa bóng

> 90 phút là cao nhất (1,0% so sánh với 6,4%), p = 0,001 Sự khác biệt tỷ lệ

tử vong giữa các nhóm là 1,6 lần, p=0,008 [7]

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong 30 ngày của các nhóm thời gian cửa-bóng

Bradley và cộng sự báo cáo đăng trên tạp chí của trường môn tim mạch

Mỹ năm 2009 dựa vào phân tích số liệu từ sổ bộ quốc gia Mỹ: NationalRegistry of Acute Myocardial Infarction (NRMI) 3 và 4 cho thấy: 29222bệnh nhân NMCT cấp đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu

điểm nhập viện vượt qua 120 phút, p=0,001 [75] Tuy nhiên, cũng trong phântích số liệu từ nghiên cứu NRMI, thời gian cửa bóng trung bình của toàn bộ

27080 bệnh nhân là 116 phút Chỉ có 29,3% số bệnh nhân được tiến hành canthiệp trong vòng 90 phút tính từ thờ điểm nhập viện Tỷ lệ bệnh nhân được canthiệp tính từ thời điểm nhập viện > 120 phút là 46% [75] Do đó , thời gian cửabóng 90 phút trở thành tiêu chuẩn vàng đánh giá hiệu quả của can thiệp [75]

Biểu đồ 1.2: Mối liên quan giữa tử vong trong viện và thời gian cửa-bóng

Biểu đồ 1.3: Mối liên quan giữa tử vong trong viện và thời gian cửa-bóng

Fox KA và cộng sự trong nghiên cứu The Global Registry of Acute CoronaryEvents (GRACE) đã đánh giá ảnh hưởng của việc trì hoãn điều trị đến tỷ lệ tửvong trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân NMCT cấp đoạn ST chênh lên Trongnhóm 2173 bệnh nhân được điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da,

cứ mỗi 10 phút trì hoãn, tỷ lệ tử vong trong 6 tháng sau can thiệp tăng lên0.18%, p< 0,001, [78]

Biểu đồ 1.4: Mối liên quan giữa tử vong 6 tháng và thời gian cửa-bóng

* Kết luận: Thời gian -cửa bóng càng dài càng làm tăng tỷ lệ tử vong trong

thười gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong trong 6 tháng sau can thiệp ở bệnhnhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da thì đầu

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đên thời gian cửa-bóng

Trong phân tích dựa trên dữ liệu từ NRMI, Mauro Moscucci và cộng sự

đã đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến trì hoãn điều trị bệnh nhân NMCTcấp bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da thì đầu Lấy mốc thời gian trìhoãn tái tưới máu là 2 giờ Sự khác biệt theo tuổi giữa nhóm < 65 và nhóm ≥

65 tương ứng là 49% và 41% Sự khác biệt theo giới: tỷ lệ bệnh nhân nữ bị trìhoãn là 50% so với 42% ở nam Ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng đaungực, tỷ lệ bị trì hoãn tái tưới máu là 61% so sánh với nhóm có triệu chứngđau ngực 43%, ở tất cả các nhóm trên sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,0001.Đối với bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến, tỷ lệ bị trì hoãn là 87% sosánh với 38% Bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian từ 16 giờ đến 8

giờ, tỷ lệ bị trì hoãn tái tưới máu là 51% so với 38% bị trì hoãn ở nhóm nhậpviện trong khoảng thời gian còn lại Tỷ lê bệnh nhân bị trì hoãn ở các trungtâm can thiệp với số lượng can thiệp ĐMV thì đầu < 49 ca/năm là 47% so vớicác trung tâm lớn là 41% Sự khác biệt cũng ở mức p<0,0001 Có thể chia cácyếu tố ảnh hưởng đến trì hoãn tái tưới máu thành hai nhóm: các yếu tố bệnhviện có ảnh hưởng lớn hơn đến trì hoãn tái tưới máu ở bệnh nhân NMCT, cácyếu tố bệnh nhân ít ảnh hưởng hơn đến thời gian này.[69].

Trong nghiên cứu " Mối quan hệ giữa thời gian của ngày, ngày củatuần, thời gian tái tưới máu và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhânNMCT cấp ST chênh lên", Magid DJ và cộng sự nghiên cứu trên 33647 bệnhnhân được tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da thì đầu từ năm 1999 đếnnăm 2002 để xác định các yếu tố ảnh hưởng thời gian cửa-bóng Bệnh nhânđược phân loại thành 2 nhóm: nhập viện trong khoảng thời gian hành chính(ngày thường; từ 7 giờ đến 17 giờ) và nhập viện ngoài giờ hành chính (ngàythường; từ 17 giờ đến 7 giờ , ngày cuối tuần và ngày nghỉ lễ) Kết quả nghiêncứu cho thấy thời gian ở nhóm bệnh nhân nhập viện ngoài giờ hành chính caohơn nhiều so với nhóm bệnh nhân nhập viện trong giờ hành chính, (116,1phút so với 94,8 phút, sự khác biệt là 21,3 phút, khoảng tin cậy 95%: 20,5-22,2, p,0,01) Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ngoài giờ hành chính đạt khung thờigian khuyến cáo 90 phút là 27% so với nhóm nhập viện trong giờ hành chính:47%, p<0, 01 Tỷ lệ bệnh nhân ngoài giờ hành chính có thời gian cửa-bóng >120phút là 41, 5% so sánh với 27,7% ở nhóm nhập viện trong giờ hành chính.Khoảng thời gian từ khi được làm điện tâm đồ cho đến khi bệnh nhân đượcchuyển đến đơn vị can thiệp tương ứng là 69,8 phút và 49,1 phút, p<0,01, [73]

Biểu đồ 1.5: Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp trong và

ngoài giờ hành chính

* Kết luận

Có nhiều nguyên nhân gây kéo dài thời gian cửa bóng và các nguyênnhân này ảnh hưởng đến từng phân đoạn thời gian Giai đoạn từ lúc vào bệnhviện đầu tiên đến lúc chuyển viện có các nhóm nguyên nhân làm kéo dài thờigian: không chẩn đoán được điện tâm đồ, trì hoãn trong chẩn đoán, sự trì hoãntại khoa cấp cứu, tình trạng sốc tim hoặc ngừng tim, chờ đợi phương tiện vậnchuyển bệnh nhân và các nguyên nhân khác Trì hoãn trong chẩn đoán đượcghi nhận cho bệnh nhân triệu chứng không điển hình hoặc cần chẩn đoánphân biệt với bệnh lý khác, ví dụ như lóc tách động mạch chủ Trì hoãn tạikhoa cấp cứu được ghi nhận nếu điện tâm đồ không được làm, cuộc gọi điệnkhởi động hệ thống sau 15 phút kể từ khi bệnh nhân đến mà không có nguyênnhân trì hoãn nào khác Sự trì hoãn vì đợi phương tiện vận chuyển được ghinhận nếu kéo dài trên 30 phút kể từ lúc gọi điện đến lúc bệnh nhân đượcchuyển đi Nguyên nhân kéo dài thời gian ở giai đoạn tại bệnh viện đầu tiên

chủ yếu là do chờ đợi phương tiện vận chuyển Thời gian kéo dài nhất gặp ởnhóm trì hoãn chẩn đoán và nhóm không chẩn đoán được điện tâm đồ Trongnhóm những bệnh nhân có thời gian tại bệnh viện đầu tiên bị kéo dài, tỉ lệ tửvong cao nhất ở bệnh nhân sốc tim, ngừng tim và tỉ lệ tử vong thấp nhất ởnhững bệnh nhân không chẩn đoán được điện tâm đồ ban đầu Nguyên nhânlàm kéo dài thời gian vận chuyển bênh nhân chủ yếu do thời tiết (67%).Nguyên nhân làm kéo dài thời gian từ lúc vào bệnh viện có đơn vị can thiệpmạch đến lúc bơm bóng gồm các nhóm nguyên nhân: do đội ngũ phòng canthiệp, do quá trình can thiệp phức tạp, do sốc tim hoặc ngừng tim trong phòngcan thiệp, do trì hoãn chẩn đoán và các nguyên nhân khác Trì hoãn do quátrình can thiệp phức tạp được ghi nhận nếu tiếp cận động mạch khó, khóxác định động mạch thủ phạm, [69].

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian cửa bóng bao gồm: giới tính

nữ, chống chỉ định của liệu pháp tiêu huyết khối, tuổi > 65, triệu chứng khôngđiển hình, không có triệu chứng đau ngực tại thời điểm nhập viện, thời điểmnhập viện ngoài giờ hành chính, ngày cuối tuần và ngày nghỉ lễ Thêm nữa,khoảng thời gian này còn phụ thuộc vào sự thống nhất và đồng thuận giữa cácđơn vị trong hệ thống của bệnh viện Do vậy, hệ thống này đã mang lại tháchthức đối với thời gian tái tưới máu và dấy lên câu hỏi làm thế nào để mộtbệnh viện đạt được mục tiêu này, [69]

Cho đến hiện tại, trên toàn thế giới chưa được một nửa số bệnh nhânNMCT cấp được chỉ định tái tưới máu bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua

da thì đầu theo khung thời gian được khuyến cáo Do vậy, khoảng thời giancửa bóng 90 phút trở thành tiêu chuẩn trung tâm của Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Bao gồm 207 bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT cấp được can thiệpĐMV qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 5/2013 đếntháng 11/2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Dựa theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT:

Có sự gia tăng giá trị chất chỉ điểm sinh học (Nên sử dụng men Troponin T)với ít nhất một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theotham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

- Biến đổi ST-T, blốc nhánh trái mới xuất hiện (hoặc xem như mới)

- Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạnvận động vùng

- Xác định được huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc

mổ tử thi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp nhập viện sau 24h từ khi khởiphát

- Bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầunhư: Aspirin, Clopidogrel…

- Mới bị tai biến mạch máu não hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng

- THA không kiểm soát được

- Tiền sử dị ứng thuốc cản quang.

- Xuất huyết dạ dày chưa ổn định

- Suy tim xung huyết mất bù: BN không thể nằm đầu bằng đươc

- Đang có nhiễm khuẩn cấp

- Rối loạn nước và điện giải

- Rối loạn đông máu nặng

- Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nặng…

- Bệnh nhân có bệnh đi kèm nặng như: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê

do ĐTĐ…

* Không tiến hành can thiệp các tổn thương sau:

- Hẹp thân chung ĐMV trái > 60%

- Bệnh nhiều thân ĐMV trong đó động mạch thủ phạm có dòng chảyTIMI 3 và bệnh nhân hết đau ngực trên lâm sàng

- Động mạch thủ phạm hẹp < 70% và đạt dòng chảy TIMI 3

- Động mạch thủ phạm chỉ tưới máu một diện cơ tim nhỏ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam,trong thời gian từ tháng 4/2013 đến tháng 11/2013

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu là mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm các thông tin

về hành chính, tiền sử bệnh, bệnh sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm chụp chiếu,tình trạng bệnh nhân lúc ra viện, các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thăm khám lâm sàng kỹ theo các triệu chứng

- Làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy khi nhập viện(ĐTĐ, siêu âm Doppler tim, xét nghiệm sinh hóa máu, tổng phân tích tế bàomáu ngoại vi, đông máu cơ bản)

2.2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Xét nghiệm: sinh hóa máu các thông số, tổng phân tích các tế bào

máu ngoại vi, đông máu cơ bản được làm theo quy chuẩn tại các chuyên khoacủa Bệnh viện Bạch Mai

2.2.5.2 ĐTĐ thường quy 12 chuyển đạo: được làm theo quy chuẩn và làm

khi nhập viện và khoảng 1 giờ sau khi can thiệp ĐMV qua da Có thể khảo sátthêm các chuyển đạo V3R, V4R hoặc V7, V8, V9 nếu nghi ngờ có NMCTthất phải Máy là ĐTĐ là Cardiofax 6 cần của hãng NihonKohden, Nhật Bản

2.2.5.3 Siêu âm tim: được thực hiện cấp cho đa số trường hợp ngay trước khi

can thiệp và sau can thiệp Siêu âm dược làm tại Phòng Siêu Âm Tim- ViệnTim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai với các phương tiện máy móc hiện đại và cácbác sỹ làm siêu âm tim đã được đánh giá tiêu chuẩn

2.2.5.4 Can thiệp động mạch vành qua da.

2.2.5.4.1 Địa điểm và phương tiện

Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt nam - Bệnh việnBạch mai

Máy chụp mạch số hóa xóa nền hãng Philips (hình 2.1)

Bộ phận bóng tăng sáng của máy có thể xoay sang trái, sang phải,chếch lên đầu, chếch xuống chân do đó có thể chụp ĐMV ở các góc độ cầnthiết khác nhau Máy được gắn:

+ Màn tăng sáng giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõràng các dụng cụ được đưa vào để can thiệp

+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây Kết quảchụp và can thiệp ĐMV được ghi lại trên phim và đĩa CD-ROM.

+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong ĐM, ĐTĐ trong quá trìnhlàm thủ thuật giúp phát hiện và sử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ratrong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tưới máu

+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết tổn thương trên ĐMV:

đo chính xác đường kính mạch so sánh giúp lựa chọn bóng nong và stent phùhợp nhất, tính được đường kính lòng mạch tối thiểu, % đường kính hẹp trước

và sau can thiệp giúp đánh giá một cách khách quan kết quả của thủ thuật

Hình 2.1: Đơn vị can thiệp của Viện Tim mạch

máy sốc điện chuyển nhịp, máy thông khí nhân tạo [54]

Hình 2.2 Bộ dụng cụ can thiệp ĐMV qua da 2.2.6 Các thông số nghiên cứu

- Thời gian vào Viện Tim mạch

- Thời gian đượcchuyển đến đơn vị can thiệp tim mạch

Bóng nong

Ống thôngcan thiệp

- Thời gian bắt đầu chọc kim dò đường vào động mạch

- Thời gian nong bóng

- Thời gian kết thúc thủ thuật

2.2.6.2 Các thông sốlâm sàng

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Thời gian khởi phát triệu chứng đau thắt ngực của bệnh nhân

- Thời gian BN đến bệnh viện đầu tiên

- Thời gian BN được bắt đầu chuyển đi BV Bạch Mai

- Hoàn cảnh khởi phát triệu chứng

- Triệu chứng khởi phát của BN

- Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kỳ/phút)

- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện

- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Huyết áp tâm trương tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Phân độ Killip

- Tình trạng BN lúc ra viện: nhịp tim, HA, phù, gan to, sống/ tử vong

- Các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện

Tiền sử bệnh lý đi kèm:

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tai biến mạch máu não

Triglycerid (mmol/l).

- Nồng độ creatinin máu (µmol/l)

- Số lượng bạch cầu máu tại thời điểm nhập viện (G/l)

2.2.6.3.2 Điện tâm đồ

Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ.

Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc cósóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyếncáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt nam [4], [83], [84]

2.2.6.2.3 Các thông số siêu âm tim

Trên siêu âm TM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các thông số sau:

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)

+ Chỉ số co ngắn cơ (FS%)

Trên mặt cắt hai buồng tim với siêu âm hai chiều (2D), chúng tôi tiến hành nghiên cứu các thông số sau:

+ Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

+ Phân số tống máu (EF): phương pháp Simpson

* Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60%

* Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF  60%

* Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF  50%

* Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30% < EF  40%

* Chức năng tâm thu thất trái giảm rất nặng: EF  30%

2.2.6.2.4 Các thông số chụp động mạch vành và can thiệp

Thông số chụp động mạch vành

- Vị trí tổn thương, mức độ tổn thương

- Số lượng nhánh tổn thương

- Nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT

- Phân loại tổn thương theo AHA/ACC,[85]

Thông số can thiệp

- Thành công về thủ thuật: là can thiệp thành công tổn thương

- Thành công về kết quả: là can thiệp thành công về kỹ thuật, không cóbiến chứng đáng kể

- Vị trí can thiệp

- Loại can thiệp

- Số lượng stent

- Dòng chảy TIMI sau can thiệp

- Tưới máu nhu mô cơ tim sau can thiệp

- Các biến chứng gặp phải: Rung thất, thủng mạch vành, tắc mạch đoạn

+ Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn chúng tôi dựng test

“T student”

+ Để so sánh hai tỷ lệ chúng tôi dùng test 2

+ Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê