nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ

nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ

Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời Mà cuộc sống là cuộc vận động tổnghoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định Trongkhoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh,sung mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắc kháctrong tơng lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong.Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những ngờithân yêu khi không may họ gặp rủi ro?

So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảothì bảohiểm đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằmbảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tainạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…thì bảo

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm conngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vịtrí của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ Do đó việc nghiên cứu sâu sátnhằm mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này làcần thiết Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời

đợc bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn

đợc tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt

động kinh doanh bảo hiểm Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổphần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:

Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất l“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất l ợng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)”

cho chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần:

Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngờiphi nhân thọ

Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểmcon ngời tại PJICO

Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyếtkhiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO

Đề tài đợc hoàn thành với sự hớng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ TônThị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị vănphòng khu vực 1 của công ty PJICO

Hà Nội tháng 4 năm 2004

Phần I:

Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại

trong Bảo Hiểm con ngời phi nhân thọ

I Khái quát chung về bảo hiểm con ngời phi nhân thọ

1 Sự cần thiết

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài

sản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuấtkinh doanh Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảohiểm, chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vậntải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơnggia cùng gánh chịu Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổchức Hội đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đìnhcủa họ trong các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn Cũngngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho cáckhoản tiền bỏ ra mua – bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không maynhững ngời này bị chết cái chết khác với tự nhiên Những tù binh, nô lệ tuy làcon ngời nhng đợc quy đổi thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hìnhthức sơ khai nhất của bảo hiểm con ngời Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triểnkhai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm nàycàng đựơc triển khai một cách rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đónggóp to lớn của nó đối với xã hội.

Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phầnnào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…thì bảoBHXH, BHYT đều đợcthực hiện ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời Tuy nhiên, đối tợng đợcbảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp Con ngời còn quantâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh:

Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngờiphụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ Nhng thực tế là không phải lúcnào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sốngbình thờng Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn,bệnh tật…thì bảo làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặcbiệt là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình Khi rơi vào những trờng hợp này,các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còntăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khámchữa bệnh và điều trị khi ốm đau…thì bảoDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính,

đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chitiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biệnpháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp

Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt độngsản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợinhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy địnhbắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểmcon ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật, bảo hiểm sinh mạng…thì bảo Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và

đợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mongmuốn Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hànhtrình nhất định Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểmcon ngời cho cán bộ công nhân viên Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty

nh là công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), xí nghiệp vận dụng toa xe khách,các trờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo

hiểm cho học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai

Bà Trng…thì bảo

Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đanền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt Thu nhập của đại bộ phận dânchúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên Thu nhập tăng giúpcon ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình Nhu cầu cũng trở nênphong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàntrong hiện tại và tơng lai Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ng-

ời trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết Nó tuân theo đúngquy luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân ctrong xã hội

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợcxã hội quan tâm và coi trọng Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khinghỉ làm thu nhập bị hạn chế Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vàocon cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống Không ai muốn sống một tuổi già

đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân Vì vậy việc tiếtkiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn

định cho cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết

Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sunghữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thànhviên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng,

sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời thamgia bảo hiểm So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có

đối tợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờnghợp, những khu vực của nền kinh tế – những nơi mà BHXH cha đợc thực hiệnhoặc có nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động.Mặc dù những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi cónhững rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoảntrợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệthại Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trongBHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh củacuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro

2 Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT)

Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng

đ-ợc bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiệnliên quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời Đợcchia thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhânthọ, bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú củakhách hàng

Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm

“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lnguyên tắc khoán” đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy ra hoàn toàn không đo đếm

đợc về mặt vật chất do tính mạng, sức khoẻ con ngời là vô giá Do vậy việc trảtiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã camkết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra Số tiền

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 2

bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mứcthu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảohiểm.

Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụngnguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảohiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…thì bảo

Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triểnkhi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đờisớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợngtham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời thamgia Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

 Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây

là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻcon ngời

 Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó Cáccông ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ tuổiquá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp

 So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắnhơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảohiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn hànhkhách Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí kếthợp đồng bảo hiểm Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành hailần trong một năm nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chấtxe…thì bảo

 Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với các nghiệp vụbảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm Việc triển khai kếthợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…thì bảo tạo điều kiện chocông ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trờngbảo hiểm

 Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữuhiệu nhất cho BHXH, BHYT

 Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác

động lên thân thể con ngời Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng giócũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm

 Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của

ng-ời đợc bảo hiểm Nếu ngng-ời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không

đợc coi là rủi ro đợc bảo hiểm

 Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơngtổn phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể

đợc sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinhdoanh

3.3 Mất khả năng lao động

Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả

năng lao động Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:

- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngngviệc trong một thời gian nhất định Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nhban đầu và có khả năng lao động trở lại

- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừngviệc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể

đợc phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ

Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sứckhoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động Đối với những ngành nghề khác nhauthì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ

là khác nhau Chẳng hạn đối với những nghề nghiệp thông thờng, khi ngời lao

động bị suy giảm 41% sức khoẻ trở lên đợc coi là mất khả năng lao động vĩnhviễn Đối vói công nhân khai thác, thợ cơ khí chỉ cần suy giảm 31% sức khoẻ trởlên cũng đợc coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn

- Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân…thì bảo

- Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị

3.5 Bệnh viện

Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khảnăng và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nộitrú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân

3.6 Nằm viện

Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để

điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ cóthai

3.7 Phẫu thuật

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 4

Là một phơng pháp khoa học để điều trị thơng tật hoặc bệnh tật đợc thựchiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với

các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện

4 Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ

Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạttuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khaicũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nộidung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…thì bảoĐiều nàycũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trongkhuôn khổ pháp luật của mỗi nớc Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập

đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểmtai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh,bảo hiểm khách du lịch…thì bảo

4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24

Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm

sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kếthợp đồng giữa hai bên

- Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dânViệt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việctại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang

bị tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lựcbất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và lànguyên nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật.Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật…thì bảo không thuộc trách nhiệmbảo hiểm

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chínhquy định Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằngloại tiền ấy

Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảohiểm tơng ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:Bảng 1: Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24

Số tiền bảo

hiểm

1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu

Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%

(Nguồn: PJICO)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảohiểm hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quantheo quy định Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiệntrong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên

4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộnghơn, mang đến lợi ích to lớn cho con ngời Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau,bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khámchữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và cácphơng tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loạithuốc đặc trị và biệt dợc có giá “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lcắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên

- Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi

và những ngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là

từ năm 60 tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơngtật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật

- Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,bệnh tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫuthuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật PJICO không chịutrách nhiệm trong các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặcnhững chỉ định phẫu thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố

ý, do say rợu, sử dụng ma tuý…thì bảo

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiềumức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năngtài chính của mình Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độtuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…thì bảo

- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng Sốtiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn cáccông ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức Có nghĩa là họ đ a racác tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫuthuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp Tất cả các định mức này đợc ghitrong hợp đồng bảo hiểm Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nhgiấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ…thì bảo

sẽ đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định

4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân

- Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, nhữngngời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69tuổi Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50%trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vitrách nhiệm bảo hiểm

- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảohiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam Những trờng hợp chết do ngời đợc bảohiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảohiểm hoặc ngời thừa kế…thì bảokhông thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 6

- Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứngnhận bảo hiểm căn cứ vào “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lbiểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính banhành.

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợppháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngàyxảy ra sự kiện bảo hiểm:

+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngờitham gia bảo hiểm

+ Giấy chứng tử

+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp

Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồithờng của công ty bảo hiểm PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểmtrong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ.Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanhtoán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ

chức điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm

44 Bảo hiểm kết hợp con ngời

Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liênquan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 ,quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật…thì bảo

- Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi

đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bịbệnh nan y…thì bảo

- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ,tính mạng con ngời (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:

Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng

Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn

Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm đợc thu theo quy địnhcủa Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên thamgia hợp đồng

- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau:

Bảng 2: Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con ngời

0,340,230,40

1,300,230,63

3,850,231,00

Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông

đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân ctrong xă hội ngày càng tăng Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đếnchóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ(theo báo Tiền Phong số 70/2004) Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm cóhơn 70% lợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủchốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp Bảo hiểm hành khách ra đời và đợctriển khai dới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sứckhoẻ của tất cả hành khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trởhành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợcmiễn, giảm vé theo quy định

Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian

từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tínhluôn vào giá vé Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển,

đặc điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở…thì bảo

4.5 Bảo hiểm học sinh

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợcấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảohiểm đã đợc giảm đi đáng kể

Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiềnnhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lạitrờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặtchẽ giữa nhà trờng và gia đình học sinh…thì bảonghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợctriển khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó

- Ngời đợc bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đếncác sinh viên đại học Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã lànhững ngời tham gia bảo hiểm Còn đối với học sinh vị thành niên, ngời tham gia

có thể là bố mẹ, anh chị hoặc ngời đỡ đầu Ngời tham gia bảo hiểm ở đây không

bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật

- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật,

ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật Tuy nhiên, những trờnghợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý viphạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…thì bảokhông thuộc phạm vibảo hiểm

- Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham giabảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theoquy định của Bộ Tài Chính

- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảohiểm tai nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây lànghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên

II Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 8

Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểmxảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặcchi trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm Để đợc bồi thờnghoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả

đối với doanh nghiệp bảo hiểm Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồithờng hoặc chi trả Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chínhxác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảohiểm đối với khách hàng

Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầutiên là phải tiến hành giám định tổn thất Do vậy, nội dung chính của công việcgiải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:

+ Giám định tổn thất

+ Giải quyết bồi thờng, chi trả

1 Giám định tổn thất

Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác

định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất

1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất

Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báotổn thất Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đ-

ợc thể hiện trong biên bản giám định Việc tiến hành giám định sớm là để hạnchế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi th ờng chitrả nhanh chóng

Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bênliên quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định…thì bảo Nguyên tắc này nhằmmục đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp

để tránh kiện cáo, tranh chấp

Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì cóthể nhờ bên khác giám định hộ

Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất vớinhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám địnhchuyên nghiệp tiến hành giám định lại Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kếtquả giám định Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phảichịu chi phí và ngợc lại

1.2.Mục tiêu của giám định

Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngờiphi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây:

- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời

đợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thờng,chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra chongời đợc bảo hiểm

1.3 Nội dung thực hiện quá trình giám định

Sau khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm thì ngời tham gia bảo hiểm phảithông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết Quy định này vừa nhằm tạo điềukiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngời

tham gia Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi

ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm Với số lợng ngời tham gia đông, phân

bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảohiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lới công tác viên tại các cơ quan, trờnghọc để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty Vì vậy côngtác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều Tuy nhiên, trong hầu hết các công

ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh,tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đếnkêu ca, mất sự tín nhiệm

- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bớc sau:

+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liênquan đến đối tợng bảo hiểm nh: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh,các phim chụp X quang…thì bảo với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trờng,cơ quan…thì bảo

+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải đợc tiến hành khẩn

tr-ơng, ý kiến chuyên viên giám định đa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán Phảitập trung vào các công việc sau:

Kiểm tra lại đối tợng giám định

Phân trả lại tổn thất

Xác định mức độ tổn thất

Nguyên nhân gây ra tổn thất

Trên cơ sở những thông tin thu đợc trong quá trình giám định, giám địnhviên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại

Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn Nguyênnhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn Và công việc xác

định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luậnphải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch

+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phảilập đợc biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đợcmối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại Nội dung chủ yếucủa biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệthại, thơng tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên thamgia giám định nh giám định viên của công ty bảo hiểm ngời đại diện hợp phápcuả ngời tham gia, điều khoản chữ ký các bên…thì bảo

Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thờng hoặc chitrả tiền bảo hiểm Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực,chính xác, rõ ràng cụ thể Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đ ợc mâuthuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan

1.4 Giám định viên

Giám định viên là ngời thực hiện công việc giám định còn đợc gọi làchuyên viên giám định ở những nớc phát triển, chuyên viên giám định do doanhnghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn Nhng phần lớn các chuyên viêngiám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm

- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng đợc các yêu cầu sau:

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 10

+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyênmôn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.

+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống + Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trungthực, kịp thời

+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan

- Giám định viên có nhiệm vụ là:

+ Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chứcnăng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để

điều tra lập biên bản giám định Biên bản này phảiđảm bảo phản ánh một cách

đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra

+ Có trách nhiệm hớng dẫn ngời tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thờng, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất

2.Bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm

2.1 Khái niệm

Bồi thờng là sự kết bù đắp của ngời bảo hiểm đối với những thiệt hại củangời tham gia bảo hiểm khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho ngời

đợc bảo hiểm

2.2 Yêu cầu công tác bồi thờng

Việc giải quyết bồi thờng phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống,sức khoẻ

- Chính xác: Công tác bồi thờng phải tuân theo những điều kiện, điềukhoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế

- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác

mà giải quyết bồi thờng linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng

2.3 Quy trình bồi thờng

- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận đợc biên bản giám định tổn thất và các

giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thờng phải mở hồ sơ khách hàng vàghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian Sau đó kiểm tra, đối chiếuvới bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất Tiếptheo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận đợc đầy đủ các giấy tờ có liênquan Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoànthiện hồ sơ bồi thờng Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ chocông ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và

theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại,mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại Trong trờng hợp hồ sơ khiếu nại khôngthuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chốibồi thờng

- Xác định số tiền bồi thờng

Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thờng của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phảichi trả, bộ phận giải quyết bồi thờng phải tính toán số tiền bồi thờng đợc xác

định căn cứ vào:

+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm

+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp

+ Thực tế chi trả của ngời thứ 3 (nếu có)

+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)

- Thông báo bồi thờng

Xác định xong số tiền bồi thờng, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báochấp nhận bồi thờng và đề xuất các hình thức bồi thờng cho khách hàng ở loạihình bảo hiểm con ngời, các công ty bảo hiểm thờng chi trả bảo hiểm cho kháchhàng bằng tiền mặt Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thểthoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…thì bảo Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trảnhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cầnthiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định

đợc số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định Tuy nhiên, cómột số trờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời hạn dài, khiếnkhách hàng mệt mỏi, phật ý Chẳng hạn nh:

+ Số tiền thiệt hại phải bồi thờng không thể xác định đợc ngay vì ngời bịthơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thờng thiệt hại kinh doanh chỉ cóthể biết đợc sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại

+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định đợc ngaynên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…thì bảo + Có nhiều bên thụ hởng tiền bồi thờng, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổkéo dài…thì bảo

Khi những trờng hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phảigiải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự canthiệp của toà án Có nh vậy mới giữ đợc uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạnchế chi phí bồi thờng bởi vì một sự dàn xếp đạt đợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn làquyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng Do đó trong phần II Lý thuyết về giảiquyết khiếu nại, xin đợc đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn th khiếu nại củadoanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng

3 Giải quyết đơn, th khiếu nại

3.1 Các loại đơn khiếu nại

Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại

đơn th khiếu nại sau:

- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổnthất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 12

- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm làcha thoả đáng.

- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thờngbảo hiểm (thờng trong những trờng hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chứcnăng)

- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ kháchhàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH)

- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặcbiệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ

- Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không thay đổi phítrong bảo hiểm phi nhân thọ

- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanhnghiệp đang sử dụng

3.2 Nguyên nhân khiếu nại.

Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giảiquyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:

- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã

kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khixảy ra sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phầnhoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảohiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhậncủa cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm

“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất l Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điềukhoản đó đợc giải thích theo hớng có lợi cho bên mua bảo hiểm”

( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)

Đó là quy định có tính u việt nhằm bảo vệ lợi ích của ngời đợc bảo hiểm.Nhng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại

Nh vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng cácnội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền

để khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh

sự ngộ nhận hoặc hiểu sai

- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại

là ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảohiểm cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng Trongnhững trờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình

đợc bảo vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt Và khi đó họ dễtiến hành khiếu kiện

Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân củamình Họ muốn số tiền bồi thờng, thủ tục giải quyết bồi thờng phải đợc thực hiệntheo đúng ý họ, theo niềm tin của họ Khiếu nại đợc viết thờng với những lời lẽ

đe doạ, kiện tụng

Khiếu nại phức tạp thờng là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáonhững hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thờng Bên cạnh việc bảo vệ

quyềt lợi của mình, ngời khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giảiquyết bồi thờng phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại

Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốncủa chủ thể bên ngoài Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác

nh cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ…thì bảo Đây là loại khiếu nại phứctạp nhất bởi vì bên khiếu nại thờng có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ vềhoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ

3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại

- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm,quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm Bên cạnh đó là các quy định liên quan

đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháplệnh chuyên ngành

Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đợcdoanh nghiệp bảo hiểm và ngời đợc bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng Ngoàiquy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cáchthức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thểgiải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranhchấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế Quan hệ giữangời khiếu nại và ngời bị khiếu nại trong những trờng hợp trên là bình đẳng.Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnhtrong trờng hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại

Việc đa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một côngviệc không khó Vấn đề khó là làm sao để ngời khiếu nại chấp nhận cách giảiquyết đó, không khiếu nại tiếp Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyếtriêng Tìm ra đợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắngcông việc giải quyết khiếu nại

4 Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm

4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ýngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối t-ợng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng

lý ra họ không đợc hởng Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đềnhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầuhết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nớc nào đã triển khai BHTM thì ở nớc đó

sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê

về tình hình trục lợi cũng nh trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thờng

kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm

4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm

Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tợng trục lợibảo hiểm Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau:

+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm,thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận

Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc

nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng cácchủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 14

+ Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngàycàng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin.Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảohiểm hầu nh không có Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảohiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhậntiền bồi thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm.

+ Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là nhữngvăn bản pháp quy về bảo hiểm Nhiều ngời dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảohiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống nh quỹ phúc lợi Cho nên đã có rấtnhiều trờng hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm

+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm Đối vớinhững tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít ngời qua lại (đối với bảo hiểm xe cơgiới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trờng, sự thay đổi tình tiết hiện tr-ờng có lợi cho ngời tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra

+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm Họ có thể vô tìnhghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếutrách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thểnhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm Họ có thể

đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đờng đi nớc bớc cho khách hàng lợidụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thờng để trục lợi

+ Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gianlận với những ngời có liên quan nh y, bác sỹ, những ngời làm chứng trong các tainạn, rủi ro…thì bảo Ví dụ nh mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kênhững đơn thuốc đắt tiền để đòi đợc số tiền bảo hiểm nhiều hơn…thì bảo khá phổ biếntrong loại hình bảo hiểm con ngời

- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu

Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dới 10 tỷ USD , chiếmgần 2,5% số phí bảo hiểm Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi,mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷFrance (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm) Một vài con số nh thế tuycha khái quát đợc hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quảhoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhng cũng đủ làm cho các nhàbảo hiểm phải giật mình vì lợng thất thoát đi là khá lớn ở nớc ta hiện nay, cha

có công ty bảo hiểm nào thống kê đợc chính xác hàng năm doanh nghiệp mình

bị trục lợi mất bao nhiêu

- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra nh sau :

+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán đợc do hành vitrục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế Thậmchí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp

+ Đối với khách hàng là những ngời trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyềnlợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gianlận không đợc phát hiện ra Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ

có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những

kẻ trục lợi bảo hiểm

+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm thahoá, biến chất cán bộ nhà nớc, làm cho môi trờng kinh doanh thiếu lành mạnh vàthiếu sự công bằng Điều đó dẫn đến tình trạng coi thờng pháp luật, gây rối trật

tự an ninh xã hội

4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm

Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệpbảo hiểm hết sức coi trọng Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội,các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã ápdụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau :

- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm Đối với nhữngnghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham giacần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ranhững mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp

- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểmtra chặt chẽ các cán bộ , các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm Một mặt phảinhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ Mặt khác phải đề

ra những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngàyphải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanhnghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiềnlớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi …thì bảo

- Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúngnguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặckhông rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay Nếuthấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điềutra cho rõ Ngoài phơng án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên

có liên quan nh: chính quyền địa phơng, công an, y bác sỹ và những ngời làmchứng…thì bảo

- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tợng, tổchức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp Kinhnghiệm của nhiều nớc cho thấy cần tập trung điều tra những đối tợng sau:

+ Những ngời tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ởnhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau

+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay saukhi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn

+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm

+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân

+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính ngời đợc bảo hiểm hoặcngời thụ hởng bảo hiểm đề nghị

+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả cáckhâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanhnghiệp Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thởng phạtphải hết sức nghiêm túc và có nề nếp

Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không đợc làm ảnhhởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh Nhất là không đợc

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 16

chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa sốkhách hàng là những ngời trung thực.

Phần II:

Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp

vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO

Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tếmạnh nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam,công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội,

an toàn AT Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng.Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đViệt Nam, cụ thể là:

1 Tổng công ty xăng dầu Việt Nam

2 Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam

28.0505.5003.3004.4001.6502751.10010.725

4.0252.7501.6502.2008251385505.362 ( Nguồn: công ty PJICO)

Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinhdoanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạnhọat động là 25 năm Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xingia hạn Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểmcho các công ty thành viên

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 18

PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vựcbảo hiểm phi nhân thọ Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đãtrải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp cha hoàn thiện, khách hàng chủyếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm cha cónhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dới sựlãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đôngsáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO

đã nhanh chóng tiếp cận thị trờng triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm,tập trung vào các lĩnh vực "nóng" nh giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng vàlắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển Từ các nghiệp vụ bảohiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng côngtrình, đến bảo hiểm cho ngời lao động…thì bảoPJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấychất lợng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng Trên thơng trờngcạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiếtthực, hỗ trợ khách hàng sớm vợt qua hoạn nạn, khó khăn Mọi doanh nghiệp vàngời dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trớc hết chochính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàntrong sản xuất và kinh doanh Nhờ vậy, chỉ trên dới 10 điểm kinh doanh đặt ởcác thành phố lớn của những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa làsau gần 9 năm hoạt động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăngtốc phát triển mới 12 chi nhánh Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận KiGiang đất mũi Cà Mau của đất nớc Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhânnghĩa của PJICO Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty

đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thànhphần kinh tế Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hớng bền vững Tất cảcác lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo nh xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơgiới, con ngời đều tăng đáng kể lợng khách hàng mới ngoài các khách hàngtruyền thống Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn nh Hà Nội,thành phố Hồ Chí Minh, thị trờng khai thác tại các địa phơng khác của PJICO đã

đợc mở rộng Công ty đã và đang thiết lập đợc quan hệ hợp tác tốt với nhiềukhách hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế( giao thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóngtàu, xây dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…thì bảo) Tỷ trọngdoanh thu ngoài cổ đông lên đến 90% Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành mộtcông ty bảo hiểm quốc gia đa ngành

Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển,PJICO đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sáchnhà nớc Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ

lệ tăng trởng phí trung bình đạt 39%/năm

2 Cơ cấu tổ chức bộ máy.

PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có t cách pháp nhânhoạt động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phậndoanh nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dới sự lãnh đạo và quản

lý thống nhất của ban lãnh đạo

Nếu tổ chức đợc chặt chẽ, PJICO sẽ tạo sự ổn định một cách tơng đối để

có thể kết hợp các hoạt động của các bộ phận bên trong doanh nghiệp làm việc

có hiệu quả và đối phó đợc với sự biến động của môi trờng

Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộphận đợc chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên

hệ mật thiết với nhau…thì bảo nhằm thực hiện chức năng quản lý

Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lợc kinh doanhcủa doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảmbảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp vớicác điều kiện ảnh hởng do môi trờng hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay

Dới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban Văn phòng chi nhánh có tráchnhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanhnghiệp.PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của mộtcông ty cổ phần, điều đó đợc thể hiện qua mô hình sau đây:

Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy nh trên, PJICO tỏ ra hết sức năng

động, linh hoạt trớc những thay đổi của môi trờng kinh doanh, nắm bắt và phục

vụ kịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng Đây chính là một trong nhữngnhân tố chủ yếu đa PJICO đến với thành công nh hiện nay

II Kết quả hoạt động kinh doanh

Bớc vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995 nhng

đến nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện, tổng đại

lý, đại lý trải khắp cả nớc Với phơng châm luôn có mặt tận hiện trờng để giúp

đỡ, chia sẻ rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanh nhất và tốt nhất,trong suốt khoảng thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăng trởng doanh thubình quân của PJICO là 39%/ năm Đây là một mức tơng đối cao so với doanhnghiệp khác trong điều kiện cơ sở pháp lý cha đầy đủ, cơ sở pháp lý còn nghèonàn, đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm còn nhiều mới mẻ

Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có đợc hệthống dịch vụ có chất lợng nh hôm nay, công ty đã phải đầu t mạnh vào 3 yếu tố:con ngời, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trớc hết là hệthống công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểm phải cócông nghệ thông tin hiện đại Chỉ trong vòng cha đầy một năm kể từ giữa năm

2002 từ một đơn vị lạc hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thực sự trởthành một công ty có hệ thống công nghệ thông tin hiện đại Hệ thống nàykhông chỉ là việc đầu t vào cơ sở vật chất cho mạng thông tin mà còn là việc đàotạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con ngời để sử dụng một cách thành thạo,thờng xuyên Đồng thời qua hệ thống này, toàn bộ quy trình quản lý đã đợc táicấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự hiệu quả, đáp ứng tốt nhất nhucầu điều hành chung

Để có chất lợng phục vụ tốt, ngoài những nhân tố trên thì ý chí ngời lãnh

đạo trong việc thực hiện các cam kết khách hàng là tối quan trọng ở PJICO, lãnh

đạo công ty thờng xuyên kiểm soát chất lợng dịch vụ, đồng thời yêu cầu các bộphận giải quyết bồi thờng phải có cam kết hỗ trợ nhau Bộ phận bán hàng, bộphận marketing thờng xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh

và tập hợp các ý kiến khách hàng để xem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lợng dịch

vụ luôn dẫn đầu Nhờ đó, hệ thống chất lợng và dịch vụ bán hàng và hệ thốngmarketing thờng xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và

phản ánh những ý kiến khách hàng để điều chỉnh, đảm bảo chất lợng dịch vụluôn dẫn đầu Nhờ đó, hệ thống chất lợng dịch vụ bán hàng và hệ thốngmarketing của PJICO đang đợc nâng lên rõ rệt và hiện nay PJICO đang trở thànhcông ty có hệ thống dịch vụ khách hàng thuận lợi và có chất lợng, uy tín số 1 ởViệt Nam.

Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu củaPJICO không ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là:

- Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc

- Doanh thu từ hoạt động nhận và nhợng tái bảo hiểm

- Doanh thu từ họat động đầu t tài chính

- Doanh thu từ hoạt động khác

Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảngsau

Bảng 4: Tổng doanh thu của PJICO giai đoạn 1995-2003

ảnh hởng tiêu cực đến nhiều ngành kinh tế nớc ta trong đó có ngành bảo hiểm kếhoạch doanh thu năm 2002 đợc giao, đạt tổng doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ

đồng, tăng trởng 27.1% so với năm 2001, nộp ngân sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi

cổ tức 1.25%/ tháng, khả năng tài chính tiếp tục đợc củng cố vững chắc với tổngvốn kinh doanh đạt gần 200 tỷ đồng Nhờ sự tin cậy, ủng hộ của khách hàng,năm 2002 PJICO đã khai thác đợc nhiều dịch vụ, nhiều khách hàng bảo hiểm lớnnh: Đờng hầm đèo Hải Vân, đờng sắt trên quốc lộ 1, khu liên hiệp thể thaoSeagame…thì bảo có hơn 4000 khách hàng là các doanh nghiệp trong nớc, quốc tế cáccơ quan TW và địa phơng

Thế nhng, nếu năm 2002 là năm PJICO đạt tốc độ tăng trởng cao nhấttrong giai đoạn 1998-2002 thì đến năm 2003 là một năm có tốc độ tăng trởngcao nhất kể từ khi thành lập đến nay, đạt đợc những thành công đáng ghi nhận vàmang tính đột phá Tốc độ tăng trởng doanh thu cao gần 90%, gấp 3.3 lần mứctăng chung của thị trờng trong đó văn phòng công ty tăng trởng tới 2.14 lần, cácchi nhánh trên toàn quốc đều tăng trởng khá từ 30%-60% Năng lực tài chính đ-

ợc nâng cao nhờ việc trích lập các quỹ dự phòng và bổ sung vốn cổ đông tănghơn 150%, tổng vốn và tài sản tăng gần 2 lần so với năm 2002 và đến nay công

ty có số vốn tích lũy tăng 10 lần so với vốn ban đầu Nghiệp vụ bảo hiểm đa

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 22

dạng, phong phú Uy tín và thơng hiệu PJICO ngày càng đợc nhân rộng, vữngchắc và PJICO hiện đang trở thành 1 trong 3 công ty bảo hiểm hàng đầu của ViệtNam.

Bảng 5: Doanh thu phí bảo hiểm gốc 1995-2003

Do hoạt động kinh doanh bảo hiểm có đặc điểm là chu trình kinh doanh

đảo ngợc nên các công ty bảo hiểm thờng có khoản quỹ bảo hiểm ( đợc xem nh

là khoản nợ cha đến hạn phải trả cho khách hàng ) rất lớn Mặc dù môi trờng đầu

t ở Việt Nam còn hạn hẹp, rủi ro cao nhng PJICO vẫn luôn chú trọng và sử dụngtối đa các nguồn vốn nhàn rỗi để đầu t sao cho vừa có hiệu quả vừa an toàn vàocác hạng mục đầu t đợc luật pháp cho phép Mặc dù có nhiều rủi ro nhng PJICOvẫn cha để xảy ra sự cố nào trong hoạt động đầu t của mình Doanh thu từ hoạt

động đầu t của công ty tăng trởng khá đồng đều, góp phần làm tăng nguồn vốnkinh doanh, nâng cao khả năng cạnh tranh và giảm phí bảo hiểm Cụ thể là:

Bảng 6: Doanh thu từ hoạt động đầu t

Đơn vị: triệu đồng

DT 2.975 5.171 6.066 6.513 8.146 7.148 8.559 9.685 18.401 (Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh) Với kết quả họat động kinh doanh đem lại, hàng năm PJICO đã chi trả lãi

cổ tức cho các cổ đông là 14.4%/năm cao gấp 1.5-2 lần lãi suất tiền gửi ngânhàng Cho đến nay mỗi cổ đông đã thu hồi đợc trên 64% số vốn góp ban đầukhông kể phần tích lũy giữ lại trích cho các quỹ dự phòng và quỹ dự trữ của công

ty Ngoài ra, PJICO cũng luôn thực hịên tốt nghĩa vụ đối với nhà nớc, đúng hạn

và đầy đủ trung bình khoảng 13tỷ/ năm

Hoạt động đối ngoại và tái bảo hiểm cũng góp phần tích cực vào việcnâng cao chất lợngdịch vụ của PJICO trong những năm qua Sự năng động, linhhoạt, sáng tạo của tái bảo hiểm là hậu phơng vững chắc cho hoạt động kinhdoanh bảo hiểm gốc và để mang lại lợi ích thiết thực cho khách hàng Thôngqua hoạt động tái bảo hiểm, các tập đoàn bảo hiểm lớn trên thế giới đã côngnhận PJICO là công ty bảo hiểm có năng lực chuyên môn cao và đang có nhữngthành công lớn trong những năm gần đây Nhờ đó các tập đoàn tái bảo hiểmhàng đầu thế giới nh: Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, ERC …thì bảođã quyết định

đầu t thêm 40% năng lực nhận tái bảo hiểm cho PJICO, giúp PJICO, có điềukiện phục vụ khách hàng tốt hơn Toàn bộ tài sản của khách hàng từ tàu biển,hàng hóa, các công trình xây dựng, tài sản của các chủ đầu t khi tham gia tạiPJICO đã đợc các tập đoàn tái bảo hiểm lớn trên thế giới đẩm bảo về tài chính.Năm 2003, nhiều khách hàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu t nớcngoài đã đến với PJICO và mua bảo hiểm tại công ty nh Harbin Power (dự ánnhiệt điện Cao Ngạn trị giá 85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheratontrị giá 60 triệu USD), Hà Nội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red RiverTower, Hanoi Melia, City View…thì bảo

Sự thành công của PJICO là do nhiều yếu tố mang lại Nhng quan trọngnhất việc giải quyết cho khách hàng một cách nhanh chóng hoặc thỏa đáng.Nhận thức sâu sắc vấn đề này, công ty luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng

đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề

đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khikhách hàng không may gặp rủi ro Hàng năm, PJICO đã giải quyết bồi thờnghàng nghìn vụ tổn thất với giá trị hàng trăm tỷ đồng, giúp khách hàng nhanhchóng ổn định đời sống và sản xuất Những năm gần đây, nhiều vụ tổn thất nh:cháy kho xăng dầu K131(21 tỷ); cháy xí nghiệp may xuất khẩu Bình Thạnh (5.4tỷ); vụ đắm 11 nghìn tấn phân urê của Vêgecam Hải Phòng (1.4 triệu USD); cáctổn thất lớn do hậu quả của cơn bão số5 tại đông bằng Sông Cửu Long năm 1997

và trận lụt thế kỷ ở miền Trung cuối năm 1999…thì bảo Đã đợc PJICO giải quyết kịpthời và thỏa đáng

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 24

Trong năm 2002, công ty đã giải quyết nhanh chóng, chính xác hợp lýhàng chục nghìn vụ bồi thờng cho khách hàng với tổng số tiền bồi thờng hơn 77

tỷ đồng (chiếm 44% tổng phí thu) qua đó góp phần ổn định kinh doanh và khảnăng tài chính cho các đối tợng khách hàng khi có tổn thất thuộc trách nhiệmbảo hiểm xảy ra Đặc biệt công ty đã thể hiện đợc uy tín của mình khi giải quếtthỏa đáng vụ tổn thất bảo hiểm lớn nhất Việt Nam từ trớc đến nay, bảo vệ quyềnlợi chính đáng của ngời đợc bảo hiểm và về phía Việt Nam, đó là vụ đâm va ônhiễm giữa hai tầu dầu Petrolimex 01 và tầu Formosa One tại Bà Rịa với tổn thấtkhiếu nại lên tới 19 triệu USD

Đến năm 2003 có nhiều vụ tổn thất lớn cũng đã đợc PJICO bồi thờng nhbồi thờng vụ đắm tầu Geomoskoy tại đài Loan với số tiền 5 tỷ, phối hợp với chủtầu và bỏ ra chi phí gần 5 tỷ đồng để tiến hành cứu hộ tàu Cửu Long 01 mắc cạntại Đà Nẵng chỉ trong gang tấc mà nếu xảy ra thiệt hại sẽ lên tới hàng chục triệuUSD và gây ô nhiễm nghiêm trọng khu vực biển Đà Nẵng, vụ đâm va tầuPetrolimex 01 với số tiền bồi thờng 300 nghìn USD, bồi thờng hàng chục tỷ

đồng cho hàng trăm vụ tổn thất trên tuyến đờng Hồ Chí Minh cũg nh giải quyếtbồi thờng hàng vạn lợt xe cơ giới một cách nhanh chóng và thỏa đáng Cáckhách hàng khi tham gia bảo hiểm tại PJICO hầu hết đều cảm thấy hài lòng vềchất lợng phục vụ của công ty

Cùng với sự tăng trởng không ngừng thì thị phần của PJICO cũng có sựphát triển khá vững chắc Trong khi năm 2003 thị phần của các đối thủ cạnhtranh trực tiếp trên thị trờng giảm so với năm 2002 thì thị phần của PJICO lạităng tới 2.55%, đây là một kết quả đáng trân trọng Sự lựa chọn, chuyển dịch,tăng giảm của khách hàng là thớc đo, là sự đánh giá chính xác nhất đối vớidoanh nghiệp kinh doanh trên thơng trờng Thớc đo kinh doanh thành đạt củaPJICO không phải là tìm mọi cách để móc túi, điều tiết thu nhập của khách hàng

mà là bằng mọi biện pháp tiếp cận tuyên truyền, hớng dẫn để khách hàng giảmbớt hoặc loại trừ rủi ro, tự nguyện đến với công ty, bảo đảm cả hai cùng có lợi.Thành quả đạt đợc trong thời gian qua của PJICO là kết quả tinh thần làm chủphát huy hết nội lực của hơn 500 cán bộ, công nhân viên trong công ty, trớc hếtphải kể đến Hội đồng quản trị và Ban giám đốc điều hành năng động dám nghĩ,dám làm theo quy luật kinh tế thị trờng cạnh tranh và hội nhập

Về mặt xã hội, sự ra đời của PJICO đã tạo ra công ăn việc làm cho hàngtrăm lao động trên địa bàn Hà Nội và tại các địa phơng mà công ty đặt chinhánh, văn phòng Đời sống của cán bộ nhân viên luôn đợc ban lãnh đạo quantâm và ngày cáng đợc cải thiện Về mặt trình độ, PJICO có đội ngũ nhân viên trẻ

có chuyên môn Ngoài ra, công ty cũng thực hiện chính sách đa cán bộ đi đàotạo nghiệp vụ, chuyên môn ở nớc ngoài và ở các công ty bảo hiểm lớn trong nớc

Đến nay, hầu hết các cán bộ nhân viên đều qua phổ cập cơ bản về các nghiệp vụbảo hiểm Điều này rất quan trọng vì nó là tiền đề cho việc thúc đẩy các hoạt

động kinh doanh bảo hiểm một cách có hiệu quả hơn, đem lại nguồn doanh thucao hơn cho PJICO Qua tìm hiểu đợc biết các nhân viên rất tin tởng và yên tâmlàm việc dể đóng góp cho công ty Năm 2003, thu nhập của ngời lao động gấphơn 1.5 lần so với năm ngoái Sc lao động của cán bộ nhân viên ở công ty không

thua kém bất kì một công ty nào nhng bù lại thành quả của họ cũng rất đợc trântrọng, thu nhập của họ thuộc hàngcao nhất trong ngành bảo hiểm việt Nam III Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời ở PJICO

1.Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con

ngời

Bảo hiểm con ngời là một loại hình của bảo hiểm thơng mại nhng do có

đối tợng đợc bảo hiểm là con ngời nên có những đặc điểm khác biệt so với cácnghiệp vụ bảo hiểm khác Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ nàycũng có những điểm riêng, đòi hỏi đợc nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về tínhchất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh doanhnghiệp vụ bảo hiểm con ngời:

- Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe của ngờitham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thờng là sau khi đãkhắc phục tổn thất hay chữa chạy thì ngời tham gia mới thông báo tổn thất chonên việc giám định tình trạng tổn thất của ngời tham gia chủ yếu là công tác xácminh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại Trong đó tính trung thực của nhữnggiấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay biên bảnkhám nghiệm hiện trờng của công an là quan trọng nhất

- Trong hồ sơ khiếu nại bồi thờng phải có giấy chứng từ hay giấy chứngnhận thơng tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữa bệnhhợp pháp do rủi ro đợc bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức khỏecủa con ngời Cho nên, khi khiếu nại bồi thờng ngời đợc bảo hiểm hay ngời thụhởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh đợc tổn thất của mình thông quachứng nhận của những cơ quan y tế nơi ngời đợc bảo hiểm đến khám chữa bệnh

- Vì đối tợng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con ngời cho nênphơng án bồi thờng là thanh toán bằng tiền và là một số tiền đợc ấn định từ trớctrả cho ngời có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những thiệt hại tài chính của họ.Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho ngời tham gia bảohiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng nh về mặt tinh thần

- Do trong bảo hiểm con ngời không áp dụng nguyên tắc thuế quyền ngờithứ ba truy đòi bồi thờng cho nên trong công tác giám định bồi thờng không cầnphải quan tâm đến trách nhiệm ngời thứ ba

2 Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con

ng-ời tại PJICO.

2.1 Vai trò của các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời.

Ngay từ khi thành lập vào ngày 18/12/1995, loại hình bảo hiểm con ngời

đã đợc PJICO đa vào kinh doanh và coi đó là một trong những mũi nhọn pháttriển Mặc dù đây là các nghiệp vụ bảo hiểm không sinh lời nhằm phục vụ chocộng đồng dân sinh: bảo hiểm con ngời, học sinh, giáo viên…thì bảo song rất đợc banlãnh đạo công ty đầu t, chú trọng phát triển

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 26

Một trong các khảo sát về nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ trong vòng 6tháng đầu năm của 3 năm trở lại đây cho thấy lợng phí cao nhất thuộc về nghiệp

vụ bảo hiểm ô tô và xe máy, kế đến đó là nghiệp vụ bảo hiểm con ngời và đứngthứ 3 là nghiệp vụ bảo hiểm cháy Mức độ cạnh tranh trong lĩnh vực bảo hiểmcon ngời có thể biểu hiện ở hình thức giảm mạnh phí bảo hiểm Theo quy địnhcủa bộ tài chính, so với biểu phí mà các công ty đợc phê chuẩn đợc phép kinhdoanh, khi xét thấy cần thiết, hàng năm công ty có thể điều chỉnh mức phí vàmức trách nhiệm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trờng (tăng,giảm khoảng 25%) Vận dụng linh hoạt quyết định đó của bộ tài chính, PJICOcũng có những kế hoạch phù hợp Chẳng hạn nh để tham gia vào thị trờng bảohiểm học sinh- vốn là mảnh đất độc quyền của Bảo Việt từ hơn chục năm nay-PJICO đã đến từng trờng từ mầm non, mẫu giáo, tiểu học, cho đến trung học để

đa các bản chào phí bảo hiểm với giá u đãi hơn hẳn Bảo Việt Kết quả là mộtphần thị trờng bảo hiểm học sinh đã thuộc về PJICO Với nguyên tắc bồi thờngnhân đạo và thiện chí, PJICO đã tiến hành bồi thờng cho các em nhanh chóng,

đầy đủ và linh hoạt Đồng nghĩa với việc đó là uy tín của PJICO cũng đợc khẳng

định chắc chắn trên thị trờng

Năm 2003, doanh thu từ các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời đạt khoảng 33

tỷ, chiếm 9,766% trong cơ cấu doanh thu,ss tăng trởng 27,3% so với năm trớc

Đây là một con số không nhỏ, góp phần lớn vào tốc độ tăng trởng chung củacông ty

Với tỷ trọng nh thế cùng với mục đích phục vụ cộng đồng dân sinh,mang tính chất nhân văn nhân đạo, bảo hiểm con ngừơi là một trong nhữngnghiệp vụ bảo hiểm chính mà PJICO đang triển khai Với số lợng khách hàngtham gia đông đảo, việc triển khai phát triển lĩnh vực này là một trong nhữngcách giúp PJICO quảng bá thơng hiệu của doanh nghiệp mình một cách hiệu quảnhất ở một số vùng nông thôn đã quá quen với Bảo Việt trong bảo hiểm họcsinh, cán bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái tên gọi "Bảo ViệtPJICO" chỉ để đáp ứng đợc mục đích của mình là bán đợc bảo hiểm và để cácthầy cô giáo và phụ huynh học sinh hiểu đợc PJICO cũng là một công ty bảohiểm Thơng hiệu PJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ củadoanh nghiệp, khẳng định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phép doanhnghiệp tiếp cận với các loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khả năngcạnh tranh, giúp nâng cao uy tín cũng nh lợi nhuận của doanh nghiệp Do đó,việc đầu t cho phát triển nghiệp vụ bảo hiểm con ngời là điều cần thiết và có ảnhhởng tích cực đến sự thành công của PJICO

2.2.Thực trạng công tác giám định

Mục đích chính của công tác giám định và bồi thờng thiệt hại là xác địnhnguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toánchính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thờng có thể thuộc tráchnhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác vacông bằng cho khách hàng Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất vớingời đợc bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quảcủa tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tơng lai, giúp

cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trớc khi nhận bảo hiểm

đối với những dịch vụ có tính chất tơng tự

Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất màkhách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất Trong quá trình giám

định, để tạo điều kiện thuạn lợi cho việc giám định đợc nhanh chóng, chính xácthì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhng tuyệt đối khoong

đa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng vềcách tính toán số tiền chi trả để tránh trờng hợp khách hàng đa ra thông tin sailệch Về phía ngời đợc bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủcác điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theoquy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp cácchứng từ chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra

Để có đợc cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tạiPJICO, ta đi sâu vào các quá trình nh sau:

- Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng.

Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời để bảo đảm quyền lợi cũng nhgiúp cho ngời tham gia nhanh chóng đợc ổn định về mặt tài chính, PJICO yêucầu ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếunại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã đợc quy

định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra

Thông thờng ngời tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phảithông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó Việc thông báo có thể thực hiênbằng nhiều cách nh đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín,fax nhng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các

vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn Trờng hợp tiếp nhận thôngtin về tai nạn con ngời ở mức độ nhiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cầnphải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình Sau khi nhận đợcthông báo khiếu nại cúa khách hàng, cán bộ bồi thờng có thể tìm hiểu các thôngtin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi tráchnhiệm bảo hiểm của PJICO hay không Nếu trờng hợp tiệt hại xảy ra đợc xác

định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thứcbằng văn bản cho ngời đợc bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng

Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời, đối tợng bảo hiểm đông và họthờng ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 ngờitham gia nh xí nghiệp vân dụng tao xe khách (84ngời), công ty xây lắp giaothông công chính (154 ngời) đến những hợp đồng có số lợng ngời tham gia tơng

đối lớn nh các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 ngời nhPTCS Tân Định (573 ngời), Trờng PTTH Hai Bà Trng( 452 ngời)…thì bảoĐặc biệt cóhợp đồng bảo hiểm cho ngời lao động lên đến mấy nghìn ngời của công tyHonda Việt Nam (4.475 ngời) Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tinkhiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thờng thông qua đại lý Thờng thì mỗi một đơn vịtham gia theo nhóm lớn nh trên sẽ có một ngời đại diện đứng ra lập danh sáchthu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với t cách là một đại lý bảo hiểm, ăn

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 28

hoa hồng Ngời đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tếtại các đơn vị đó Vì đợc trả hoa hồng xứng đáng với sự đóng góp doanh thu của

họ nên đội ngũ này làm việc rất chu đáo, có trách nhiệm và hiệu quả Khi có bồithờng, cán bộ bảo hiểm sẽ hớng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờcần thiết trong hồ sơ bảo hiểm Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng

về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" doPJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, ngời đợc bảo hiểm có trách nhiệm khai báotrung thực, chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngàytai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…thì bảo), hậuquả…thì bảoBản khai này phải có xác nhận của nhà trờng hoặc chính quyền nơi xảy ratai nạn và ngời tham gia bảo hiểm hoặc ngời đại diện của họ phải kí xác nhận vềlời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định

Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời bao gồmnhững chứng từ sau:

1 Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)

2 Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảohiểm

3 Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trờnghợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác

4 Giấy báo tử của bệnh viện trong trờng hợp chết

5 Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp

6 Tờ trình giải quyết bồi thờng

7 Biên nhận tiền bảo hiểm

8 Bản thanh toán tiền bảo hiểm

9 Biên bản tai nạn

Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừahởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng

kể từ ngày ngời đợc bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết

Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm và ngời thừa hởng tiền bảo hiểm có hành

động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồithờng, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng đểgiải quyết Tùy theo mức độ vi phạm của ngời đợc bảo hiểm và ngời thừa hởngtiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm.Trong trờng hợp đơng sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đềnghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết

Do đối tợng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tơng đốitốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trờng đối với tất cả các tr-ờng hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan và phát huy để lập hồ sơ tainạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan…thì bảođiều đó giúpcho công ty giảm đợc phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm đợc chi phí, thời

gian liên lạc Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ

để đòi bồi thờng Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ

- Xác minh hồ sơ: xem xét xem các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung

thực không Ngời giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy

ra Đây là nội dung quan trọng và đợc thực hiện ngay khi tiến hành giám định đểxác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm Vì sự kiện đợc bảo hiểm là nhữngrủi ro xảy ra đối với sức khỏe con ngời nên đòi hỏi ngời giám định phải có nhữngkiến thức nhất định về y dợc học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhậnbiết đợc hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng cónhiều trờng hợp, các cán bộ bồi thờng của PJICO hợp tác với những cán bộchuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin nh công an, bác

sỹ, kỹ s…thì bảo

Để xác minh đợc lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán

bộ bồi thờng có thể sử dụng nhiều phơng pháp khác nhau để thu thập thông tin:tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đếntận nơi để xem xét tình trạng thực tế của ngời đợc bảo hiểm và nắm bắt thôngtin Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải

đi xác minh lại Nh trờng hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòibồi thờng cho mình khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc Cán bộbồi thờng đã xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫuthuật- để xác minh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếcbẩm sinh thì không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngợc lại công ty sẽchi trả bình thờng

Việc thực hiện theo phơng pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám địnhchủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ

đạt kết quả chính xác nhất Nhìn chung, cán bộ giám định phải là ngời luôn ýthức đợc trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độclập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc

Do bảo hiểm thơng mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời là ngành có khối ợng công việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho

l-đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở mộtngời giám định viên

Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy làcán bộ bảo hiểm thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý.Khi có trờng hợp gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránh tìnhtrạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc Công tác giám định đợc tiến hành rấtlinh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tợng bảo hiểm

- Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ

Cán bộ bồi thờng kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồsơ bảo hỉêm Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ cácchứng từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằngchứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 30

Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thờng sẽ tính toán chi trả tiền bảohiểm cho khách hàng

Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời,công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiêu hạn chế

Số lợng ngời tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác Có những trờng hợp xảy

ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nánh và văn phòng Theo quy định thì khách hàngtham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thờng tại đó Một thực tế là đội ngũ

đại lý hầu nh không đợc trang bị kiến thức về y dợc học Do đó sự đánh giá ban

đầu về mức độ thiệt hại không chính xác Đến cả cán bộ bồi thờng cũng rất mù

mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan làchính Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng và không phảilúc nào họ cũng có thời gian để giám định t vấn cùng Rủi ro có thể xảy ra bất cứ

đâu, với bất cứ ngời nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…thì bảo Một số trờnghợp giám dịnh vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sàikhông thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thờng Ngoài ra, sự phối hợp với các

đơn vị liên quan nh cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trờng học …thì bảođể lập

hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợibảo hiểm nh kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thơng tật hoặc khai tử trớcngày hết hạn hợp đồng Đối với những ngời tham gia bảo hiểm có ngời thânquen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gianlận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thờng Những hồ sơnày đợc làm khá hoàn hảo, cán bộ giám định rất khó bắt bẻ đợc họ

Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự

đầu t thích đáng cũng nh việc tăng cờng liên kết với các đơn vị hữu quan nhằmnâng cao chất lợng công tác giám định một cách tốt nhất

3 Thực trạng công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm

Nh đã nói ở trên, một trong các yếu tố đa PJICO đi từ thành công này

đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thờng cho khách hàng một cáchnhanh chóng và thỏa đáng Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tàichính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàngkhông may gặp rủi ro" công tác bồi thờng, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO đợctiến hành khá tốt và ảnh hởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm

lý của khách hàng tham gia bảo hiểm Hiện tại PJICO đang là một công ty kinhdoanh bảo hiểm có uy tín trên thị trờng và là một trong ba công ty hàng đầu ViệtNam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ

Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con ngời đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi ờng căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng nh hợp đồng bảo hiểm màkhách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng Trong

th-điều kiên cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng u thế của mình sovới đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sựkiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng Cụthể: nếu số tiền chi trả, bồi thờng thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng

sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ

chuyển lên công ty giải quyết Nếu hồ sơ còn vớng mắc, yêu cầu giải thích thêmhoặc chứng từ cha đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng đểhoàn thiện hồ sơ Khi hồ sơ đợc duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty sẽ có công văngửi văn phòng thông báo cho ngời đợc bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền.

Trong quá trình tính toán phơng án giải quyết quyền lợi bảo hiểm,PJICO phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định Chẳnghạn nh trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trảtiền bảo hiểm thơng tật kèm theo những nguyên tắc sau:

Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trịcủa nạn nhân và quy định nh sau:

1 Vết thơng điều trị bình thờng: không có hoặc có kèm theo tiềnphẫu thuật, vết thơng không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểmcho thơng tật này tơng ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trảtiền bảo hiểm quy định trong trờng hợp này

2 Vết thơng điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phảinằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thơng nhiễm trùng, vếtthơng phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn đểlại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trịnội, ngoại trú trên mức bình thờng ở điểm 1 trên, mỗi ngày đợccông thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhng không vợt quá mức caonhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trờng hợpnày

3 Trờng hợp có đa vết thơng có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảohiểm cho từng vết thơng nhng tổng số tiền đã trả cho ngời đợcbảo hiểm không vợt quá số tiền bảo hiểm

4 Những vết thơng nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trảtiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi…thì bảo hoặc vết thơng đa phầnmềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…thì bảo) xét trảtiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú Mỗi ngày bằng0.4% số tiền bảo hiểm nhng không đợc vợt quá số tiền bảo hiểm.Bảng 7: bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)

(kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO)

Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm

1 Não: Lấy bỏ u não

Mũi: Đốt sinh thiết PNS

Lấy bỏ dị vật trong mũi

4-6%

32-40%

1%

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 32

Họng: Mở thanh quản lấy u

Bảng này kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm nh sau:

Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trịcủa nạn nhân và quy định nh sau:

1 Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi choloại phẫu thuật tơng ứng và đợc thể hiện dới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảohiểm

Trờng hợp tiến hành phẫu thuật bình thờng, vết thơng không bị nhiễmtrùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ đợc trả tiền bảo hiểm tơng ứng với mứcthấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này

Trờng hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thơng nhiễm trùng hoặcsau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ đợc trả caodần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trờnghợp phẫu thuật này

2 Trờng hợp phẫu thuật đã tiến hành không đợc liệt kê trong bảng sẽ

đợc bồi thờng một khoản tiền tơng đơng với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độnặng tơng tự

3 Trờng hợp quá một phẫu thuật đợc thực hiện qua cùng một đờngrạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất

4 Trờng hợp quá một phẫu thuật đợc thực hiện qua những đờng mổkhác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựatrên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền nh sau:

<A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất

<B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác

5 Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứkhông trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại

6 Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lầnthì lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trờnghợp kết xơng bằng đinh)

Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhng trong thực

tế, việc tính toán bồi thờng một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành, mộtphần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro Nếu là khách hàng bình thờng, việctính toán tình tự tiến hành theo phơng châm "chính xác, kịp thời, khách quan,trung thực" Nếu khách hàng là ngời đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tíncho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việcchi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng đợc hài lòng ngoài việctuân thủ thực hiện theo phơng châm trên

Với đối tợng bảo hiểm là con ngời, hiện nay PJICO triển khai nhiềuloại hình bảo hiểm (nh đã trình bày) Chính vì vậy trong hợp đồng bảo hiểm conngời hết sức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con ngời thoạt đầu tởng nhgiống nhau nhng lại hoàn toàn khác biệt Nếu không phân biệt đợc rạch ròi, việctính toán bồi thờng sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc Ta sẽ phân tích để thấy

đợc sự khác biệt của chúng nh sau:

Có thể phân chia các loại hình bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm conngời thành hai nhóm là:

Nhóm bảo hiểm chính (theo các

rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng

con ngời)

Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kếthợp giữa các rủi ro chính)

1 Bảo hiểm sinh mạng

2 Bảo hiểm tai nạn

3 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và

Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn

Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằmviện và phẫu thuật

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 34

Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con ngời một hợp đồng bảo hiểm ítnhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A) Một số cặphợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn nh:

- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồngtham gia bảo hiểm kết hợp con ngời ABC

- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng vàbảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảohiểm kết hợp con ngời AC

- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng vàbảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con ngờiAB

Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thờng có thể nhầm lẫn nh thế nào tahãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:

Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán

bộ công nhân viên( độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con ngời với cả

3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3) Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảohiểm là 10 triệu đồng/ ngời; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu

đồng/ ngời; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10triệu đồng/ ngời Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết31/12/2003

* Tính phí bảo hiểm

 Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:

0.38%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời= 7.8 tr đ/năm

 Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:

0.28%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời=5.6 tr đ/năm

 Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị

D đóng:

0.52%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời=10.4 tr đ/năm

Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm

Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán

bộ công nhân viên( độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con ngời theoquy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên ngời, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003

Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:

0.97%*10 triệu đồng/ ngời*200 ngời=19.4 tr đ/năm

Nh vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1.Tại sao lại nh vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm