vết thương mạch máu

- VTMM cần phải được chẩn đoán và xử trí sớm 6 giờ đầu được coi là thời gian vàng.. Có 2 hình thái:  VT chảy máu thành tia: - Do tổn thương mạch nông dưới da đùi, cảnh - Thường do tổn

VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU

I- Đại cương.

- VM mạch máu là một cấp cứu ngoại khoa thương gặp nhiều nguyên nhân khác nhau

- VT mạch máu có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM thì phải chảy máu)

- Hay gặp ở chi dưới: 55%, chi trên: 35%

- Siêu Âm Dopple màu có vai trò lớn trong việc chẩn đoán sớm VTMM

- VTMM cần phải được chẩn đoán và xử trí sớm (6 giờ đầu được coi là thời gian vàng)

II- Các hình thái lâm sàng.

1- VT đang chảy máu:

Trên thực tế ko phải hay gặp Có 2 hình thái:



VT chảy máu thành tia:

- Do tổn thương mạch nông dưới da (đùi, cảnh)

- Thường do tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào

- Việc chẩn đoán ko cần đặt ra vì quá rõ: chảy máu thành tia

- Quan trọng là sơ cứu càng sớm, bằng mọi cách



VT thấm đẫm máu:

- Do các mô xung quanh dày, dập nát, ko thể chảy thành tia được, nhưng cũng thẫm đẫm ra quần áo

- Cũng có thể do tổn thương TM

- Cũng cần phải chẩn đoán và xử trí càng sớm

2- VT không còn chảy máu.

Cơ chế: Do cục máu đông bít lại

Do các mô xung quanh ngăn lại

Do sơ cứu VTMM đã được cầm lại

Có thể gặp 2 hình thái:



Máu tụ lan toả hay khu trú

- Máu tụ lan toả: do tổ chức xung quanh lỏng lẻo (cổ, đùi) nên khối tụ

có đặc điểm:

+ Lan toả nhanh, to lên nhanh

+ Đập giãn nở theo nhịp đập của tim

+ Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu

- Máu tụ khu trú: do khối máu tụ được tổ chức xung quanh, cân cơ bọc lại (cẳng tay, cẳng chân)

+ Khối máu tụ to lên -> H/c chèn ép khoang: căng cứng cẳng tay, cẳng chân, chèn ép vào TK, MM gây tê bì thiếu máu chi

+ Tím da, mất mạch phía dưới khối máu tụ.



Vết thương khô

- Nhìn bên ngoài chỉ là VT phần mềm, không có biểu hiện nào khác, nên rất dễ bỏ sót

- Chẩn đoán dựa vào: khám và so sánh 2 chi:

o VT nằm trên đường đi của mạch máu

o HC thiếu máu chi ngoại biên:

 Nhợt, lạnh, giảm cảm giác, giảm vận động

 M giảm biên độ or mất

- HC thiếu máu chi rất có giá trị chẩn đoán có thiếu máu chi hay ko Một khi đã phát hiện ra =>Nghĩ ngay đến tổn thương mạch máu và cần phải xử trí ngay, kịp thời

3- Chấn thương kín.

- Nguyên nhân: do đụng dập, gãy xương, các đầu xương chọc vào

- Khám và so sánh 2 bên:

o H/c thiếu máu chi ngoại biên

o Khám kỹ để phát hiện tôn thương gãy xương trên cùng 1 chi

4- VTMM đã đặt Garo:

- Chi phía dưới chỗ garo tím, lạnh, mất mạch

- Muốn chẩn đoán được phải tháo Garo:

- Điều kiện tháo Garo:

+ Garo < 5giờ

+ Tháo tại phòng mổ

+ Đề phòng chống sốc

5- VTMM do thầy thuốc:

- Do các thủ thuật can thiệp: điện quang can thiệp, thông ĐM…

III- Cận lâm sàng.

Chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng

1- Siêu Âm Dopple:

- Use đầu dò SÂ để phát hiện những thay đổi về cường độ dòng máu chảy trong mạch, có thể định vị nơi tổn thương

- Ưu: An toàn, làm được nhiều lần, kết quả chính xác

- Nhược: Phụ thuộc vào người làm SÂ, máy móc đắt tiền

2- Chụp ĐM.

- Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa, đến vị trí phía trên tổn thương rồi bơm thuốc cản quang

- H/a: + Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch

+ Hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch.

- Ưu: Chính xác

- Nhược: Nhiều biến chứng, gây chảy máu, khó thực hiện khi cấp cứu 3- Các XNo khác

- CTM: đánh giá tình trạng mất máu

- Chức năng Gan Thận…

IV- Xử trí.

1- Sơ cứu.

 Mục đích chính: cầm máu tạm thời



Băng ép: đắp gạc, dùng băng ép băng vòng quanh chi

- Đây là PP phổ biến và nên làm nhất hiện nay

 Nhét mét vào sâu trong VT để cầm máu

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao



Garo :

- CĐ:

+ Các PP trên cầm máu ko hiệu quả

+ Chi đã bị cắt cụt

+ Chi không còn khả năng bảo tồn do dập nát

+ Thời gian điều trị thực thụ sau đặt garo ko quá 2 tiếng

+ Khi chờ mổ

- Hạn chế tối đa PP này: Do có nhiều biến chứng như hoại tử chi…

 Các PP khác:

- Đút 1 ống thông Foley vào lòng mạch, sau đó bơm căng quả bóng

- Dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng, nối giữa đầu trên và đầu dưới => đảm bảo chi được nuôi dưỡng tốt phía dưới

 Hồi sức:

- Giữ HA, M,

- KS chống nhiễm trùng, Thuốc chống đông: Heparin

2- Điều trị thực thụ.

Điều trị thực thụ nhằm các mục đích sau:



Hồi sức:

- Duy trì huyết động ổn định: M, HA, Eo PVC…: truyền máu, khi ko

có máu mới truyền dịch khác thay thế

+ Mục đích: đảm bảo lưu lượng máu cung cấp cho đoạn chi tổn thương



Chống nhiễm trùng:

- Trước hết: Cắt lọc sạch VT

- Có cắt lọc tốt mới nghĩ đến vấn đề khâu phục hồi lưu thông dòng máu

- Kháng sinh hỗ trợ



Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu

- Thắt ĐM:

+ Ngày nay ít được sử dụng Chỉ được sử dụng ở những nơi không

có chuyên môn và phương tiện

+ Biến chứng: hoại tử đoạn chi phía dưới chỗ tắc

- Phục hồi lưư thông dòng máu:

+ Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc

+ Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa: bằng đoạn mạch tự thân (tĩnh mạch hiển trong) hoặc đoạn mạch nhân tạo: Teflan…

+ Vá vết thương or khâu VT bên

+ Bóc lớp áo ngoài rồi phong bế Xylocain tại chỗ

Phải đảm bảo không sót tổn thương



Xử trí các tổn thương phối hợp

- Nhiều khi các tổn thương này quyết định tương lai chi gãy

- Chi gãy: nên cố định ngoài bằng nẹp vít, khung cố định ngoài

- Đứt thần kinh: nên mổ khâu nối luôn Nếu ko có điều kiện thì khâu nối sau vài tháng

- Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn): khâu phục hồi



Mở cân:

- Là rạch rộng các cân, tuỳ theo chi tổn thương mà các đường rạch khác nhau => Nhằm làm giảm áp trong H/c chèn ép khoang và chống thiếu Oxy phía chi tổn thương

* Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:

- BN đến muộn

- Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ đã cứng

- Thương tổn TM nặng ĐM đã được thắt

- Dập nát phần mềm nhiều

- Chóng or hạ HA kéo dài

- VT vùng khoeo, cần mở cân theo hệ thống



Chỉ định cắt cụt thì đầu:

Cần phải nhận định đúng mức độ của thương tổn, -> tránh xử trí sai Những chỉ định cắt cụt thì đầu:

- Garo > 5 giờ:

- Dấu hiệu tổn thương chi không hồi phục do thiếu máu: nốt phỏng ở

da, các cơ căng cứng, đau, mất cảm giác

- VT tại chỗ nặng: VT tĩnh mạch, thần kinh, cơ dập nát tại chỗ nhiều, mất da và phần mềm nhiều

- Choáng nặng dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ.

- VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng…

3- Theo dõi sau mổ:

Có thể gặp các biến chứng sau:

 Chảy máu:

- Trong vòng 24 – 48giờ: do sai sót kỹ thuật:

+ Miệng nối quá căng, chảy máu ở miệng nối

+ Cố định xương ko tốt

- Chảy máu thứ phát, sau khoảng > 1 tuần:

+ Do nhiễm trùng bục chỗ khâu

 Thiếu máu:

- Miệng nối bị tắc hoàn toàn or 1 phần

- Chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc cuả thành mạch trước khi khâu

- Kỹ thuật khâu nối không tốt gây hẹp ĐM

Cần phát hiện sớm tránh biến chứng hoại tử

 Phù: sau khi phục hồi lưu thông Thương do:

- Thương tổn TM kèm theo mà ko xử trí, hoặc khâu nối lại nhưng tắc

- Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi nặng, choáng kéo dài Cần phải mở cân sớm ngay khi phát hiện tổn thương phù Can thiệp muộn -> nguy cơ hoại tử chi và cắt cụt cao