Chẩn đoán và biến chứng của chảy máu do lở loét DD-TT

- Chảy máu đờng tiêu hoá trên: là nôn ra máu, ỉa phân đen do các tổn thơng xâm lấn vào mạch máu nằm từ thực quản tới góc Treitz góc tá hỗng tràng - Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào LS, Xquang,

Chẩn đoán và biến chứng của chảy máu do loét dd-tt

I- Đại cơng – GPB: GPB:

- Chảy máu do loét DD-TT là 1 trong những nguyên nhân thờng gặp của chảy máu đờng tiêu hoá trên, chiếm 40-50% tổng số chảy máu đờng tiêu hoá trên

- Chảy máu đờng tiêu hoá trên: là nôn ra máu, ỉa phân đen do các tổn thơng xâm lấn vào mạch máu nằm từ thực quản tới góc Treitz (góc tá hỗng tràng)

- Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào LS, Xquang, nhng chủ yếu là dựa vào Nội Soi

- Điều trị chảy máu do loét DD-TT ngày nay chủ yếu là điều trị nội khoa Điều trị ngoại chỉ còn chỉ định trong một số trờng hợp nhất định

II- Chẩn đoán xác định:

1- lâm sàng:



Tiền sử :

- Tiền sử Loét DD-TT: Bn thờng có tiền sử Loét DD-TT nhiều năm, or đau

vùng thợng vị trong nhiều năm

- Tiền sử XHTH: Bn có nhiều lần nôn ra máu or ỉa phân đen đợc xác định là

chảy máu do loét DD-TT, đã điều trị nội khoa or tự cầm và ổn định

- Không có tiền sử loét DD-TT: đó là những trờng hợp loét bờ cong nhỏ or ổ

loét xơ chai ở mặt sau hay gặp ở ngời già, tiến triển âm thầm

+ ổ loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền sử chảy máu



Hoàn cảnh chảy máu:

- Bn có các đợt đau kéo dài vài ngày or vài tuần, mức độ đau có thể dữ dội ngay từ đầu, sau làm việc mệt mỏi, sau chấn thơng tinh thần

- Xuất hiện nôn ra máu or/và ỉa phân đen



Cơ năng :

- Đau bụng:

+ Cảm giác nóng rát vụng thợng vị or trên rốn + ít khi đau dữ dội

- Buồn nôn và nôn ra máu:

+ cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn, sau đó nôn ra máu

+ Chất nôn: máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn

Máu tơI trong những trờng hợp loét cao, loét bờ cong nhỏ or thân vị ở ngời già

Máu sẫm or nớc máu đen loãng-> thờng ổ loét ở hành tá tràng

- ĐI ngoài phân đen:

+ Xuất hiện sau khi nôn ra máu or xuất hiện đầu tiên

+ BN đI ngoài nhiều lần, phân đen nh bã cafê, mùi thối khẳn



Toàn thân:

DH RL huyết động tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều or ít

Toàn thân Cha thay đổi DH ban đầu của

sốc Sốc: da xanh, nmnhợt, vật vã

HA max > 100 90 – GPB: 100 < 90



Thực thể :

Thờng không có dh gì rõ rệt:

- ấn đau tức vùng thợng vị, trên rốn.

- Các Dh âm tính: HC TALTMcửa: gan ko to, TM cổ ko nổi, tuần hoàn bàng

hệ (-), lách ko to, ko vàng da vàng mắt…

- Thăm trực tràng: có phân đen theo tay, ko có máu tơI, ko có u cục, polip 2- Cận lâm sàng:

 Nội soi: là phơng tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán thơng tổn chảy máu

đờng tiêu hoá trên Mặt khác còn đợc sử dụng để điều trị

- CĐ: + chảy máu đờng tiêu hoá trên (upper gastrointestinal bleeding)

- Điều kiện:

+ Huyết động ổn định: M < 100, HA >90

+ Nhịn ăn > 6 tiếng

- Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị ống soi mềm DD-TT, kim tiêm xơ, pince đốt điện

+ Gây tê vùng hầu họng, dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt + Nếu chảy máu nhiều, cần gây mê NKQ đặt sang 1 bên để ống soi vẫn có thể đI qua đc

+ Kiểm tra từ thực quản, dạ dày đến tá tràng -> xđ vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, dạng loét, các thơng tổn chảy máu có thể phối hợp

- Xác định thơng tổn: theo Forrest chia làm 3 mức độ:

+ F1: Loét đang chảy máu, mạch máu đang phun thành tia

+ F2: Loét đã cầm máu, đầu mạch máu nhô lên trong lòng ổ loét Trong lòng

ổ loét có 1 cục máu đông or đáy ổ loét có những chấm đen máu cục bám + F3: Loét ngừng chảy máu Trong DD-TT không còn máu, đáy ổ loét nhìn thấy rõ màu trắng, còn viền ổ loét thì màu hồng

- Có thể tiêm xơ or đốt điện để cầm máu với thơng tổn F1

- NS cấp cứu còn có những hạn chế:

+ Không nhìn rõ đợc do máu cục, dễ nhận định sai tổn thg

 Xquang:

- Phim chụp DD-TT cũ có hình ảnh của loét điển hình

- Hiện nay ít dùng trong cấp cứu, chỉ chụp trong cấp cứu trì hoãn: Bn ổn định, ngừng chảy máu, huyết động ổn định Trên phim có thể thấy h/a ổ đọng thuốc hình lồi, hình lõm or biến dạng

 XN khác:

- CTM: đánh giá mức độ mất máu

- Tỷ lệ Prothrombin, tiểu cầu trong những trờng hợp có RLĐM

 SÂ:

- Trong những trờng hợp CMDLDDTT kèm theo bệnh lý khác nh: xơ gan Viêm gam, sỏi mật nhằm loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá trên khác

Tóm lại, để chẩn đoán xác định CMDLDDTT:

- LS: dh chảy máu đờng tiêu hoá trên nhiều lần

Các Tc âm tính khác: gan ko to, TM cổ ko nổi…

- Tiền sử: loét DD-TT, chảy máu đờng tiêu hoá trên

HC > 3 T/l 2,5 – GPB: 3 < 2,5

Hb > 100 g/l 90 – GPB: 100 < 90

- Nội soi: xác định chẩn đoán, ngoài ra ko có tổn thơng chảy máu khác.

- XQ: có phim chụp DD-TT cũ với h/a loét điển hình

3- Chẩn đoán tình trạng mất máu:

 Dựa vào khối lợng máu mất:

- Nhẹ: <500ml vừa: 500-1000ml nặng: >1000ml

Tuy nhiên việc xác định khối lợng máu mất chỉ là tơng đối

 Dựa vào lâm sàng và XN: đã mô tả ở trên

4- Chẩn đoán tổn thơng: dựa vào nội soi:

 loét mạn tính: loét xơ chai, đáy sâu và rộng gây biến dạng or chít hẹp 50% ổ loét là mạn tính

 Loét tiến triển: (20%) chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét ổ loét có bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào mạch máu thành dạ dày

 Loét cấp tính: ổ loét mềm mại, đáy nông, bờ tròn đều, thờng chảy máu ít

- Xuất hiện sau 1 chấn thơng tinh thần, sau bỏng nặng

III- Chẩn đoán phân biệt:

1- Các bệnh gây chảy máu đờng tiêu hoá trên:



Bệnh lý tại DD-TT:

- Viêm dạ dày: cũng thờng gặp trong cấp cứu Có 3 loại:

+ Viêm chợt: Nhiều vết loét chợt nông, kích thớc to nhỏ ko đều < 5mm

+ Viêm do sử dụng các loại thuốc NSAID: Aspirin, Profenid

+ Viêm DD chảy máu Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi TQ-DD-TT: nhiều ổ loét chợt nông, bờ mềm mại, to nhỏ ko đều nhau, rảI rác toàn bộ DD

Erosion

- Polip dạ dày: Ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, hay đI ngoài

phân đen

+ NS DD có nhiều Polip có cuống or ko cuống trên bề mặt nm DD Điều trị bằng cắt lọng điện

- K dạ dày:

+ Thờng đI ngoài phân đen nhiều tháng nhiều năm, kèm theo có thiếu máu, gầy sút cân

+ Khối cứng vùng thợng vị: chắc ấn tức, ko di động

+ NS: chẩn đoán xác định tổn thơng:

khối sùi vào lòng DD or ổ loét to bờ cứng đáy nham nhở, niêm mạc xung quanh mất or hình ảnh thâm nhiễm cứng mất tính mềm mại, mất nhu động or di

động ít

- K tá tràng:



Các bệnh lý ngoài DD-TT:

- Giãn vỡ TM thực quản:

+ LS: nôn ra máu tơI dữ dội + ỉa phân đen + Toàn trạng: biểu hiện sốc nếu mất máu nặng + Khám: HC tăng áp lực TM Cửa: cổ chớng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, TM

cổ nổi

+ NS: nhiều búi TMTQ giãn và ổ chảy máu

- Chảy máu đờng mật:

+ Bệnh cảnh LS của nhiễm trùng đờng mật, sỏi mật, apxe đờng mật + LS: Tam chứng Charcot: đau HSF ( đặc biệt: đau dữ dội vùng gan trớc khi chảy máu) – GPB: sốt – GPB: vàng da (từng đợt)

+ Nôn ra máu nâu đen, máu cục đóng khuôn nh thỏi bút chì - đI ngoài phân

đen nhiều lần

+ Khám: vùng HSF ấn đau – GPB: có thể sờ thấy túi mật to

+ Chẩn đoán xác định bằng ERCP: chụp đờng mật ngợc dòng để loại trừ ngay các tổn thơng khác

+ Bil máu tăng, SÂ

 Các tổn thơng ít gặp khác:

- Mallory-Weiss: rách niêm mạc ở tâm phình vị Vết rách 1-3cm

+ NS: nhìn thấy vết rách đang chảy máu or đã cầm

- Viêm loét thực quản: hay gặp ở 1/3 dới TQ và tâm vị

+ hay gặp ở những ngời trẻ, sau uống rợu nhiều -> có t/c cấp tính

+ NS: vùng TQ đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu

- Thoát vị hoành

- U lành: u thần kinh, u cơ trơn, u tâm vị

 Các bệnh lý toàn thân khác:

- Cao HA

- Nhiễm trùng huýêt

- Các bệnh máu: Hemophilie

IV- Điều trị:

Xác định tình trạng chảy máu của Bn : bằng mạch, HA, XN CTM (Hct, Hb, HC)

để có tháI độ xử trí thích hợp:



Các thủ thuật cần làm:

- Đặt 1 ống thông Dạ Dày

- Đặt đờng truyền TM: 1 trung ơng, 1 ngoại vi: Theo dõi tuần hoàn của Bn bằng CVP

- đặt 1 sonde nớc tiểu để theo dõi lợng nớc tiểu

- Thở Oxy qua mask or sonde mũi

- Lờy máu XN CTM để theo dõi



Hôì sức:

- Bn nằm t thế đầu ngang or đầu thấp

- KhôI phục khối lợng tuần hoàn bằng máu tơI or dung dịch cao phân tử: dextran + Nguyên tắc: mất bao nhiêu thì bù bấy nhiêu

- Theo dõi lu lợng tuần hoàn bằng CVP, nớc tiểu, dịch dạ dày

- Cho Bn thở Oxy nếu có suy hô hấp

- Các loại thuốc hỗ trợ:

+ Trợ tim: chốn truỵ tim mạch

+ Các loại thuốc cầm máu: Transamin

+ Các loại thuốc điều trị loét: Cimetindin, Omeprazol



Nội soi cấp cứu:

- Chỉ định:

Chảy máu đ ờng tiêu hoá trên

Xác định đ ợc ổ loét

Hồi sức tích cực

Nội soi cấp cứu Hồi sức-Theo dõi

Vừa

Hồi sức-Theo dõi

Ko xác định đ ợc ổ loét

Siêu âm, X quang

Điều trị Ngoại

+ Các trờng hợp chảy máu đờng tiêu hoá trên.

+ Điều kiện: M < 120 l/p HA > 90 mmHg Nhịn ăn > 6 giờ

- Mục đích:

+ Xác định vị trí chảy máu, vị trí ổ loét

+ XĐ mức độ chảy máu

+ Dự đoán đợc diễn biến

+ Chỉ định điều trị: nội khoa or phẫu thuật

+ Cầm máu tạm thời

- Chống CĐ:

+ Tình trạng sốc or hôn mê

+ Dị dạng cột sống cổ

+ Phồng ĐMC bụng

+ K thực quản or tâm vị

+ Bớu giáp chùm

- Kỹ thuật:

+ Soi cấp cứu trong 24h đầu, or trì hoãn trong 24-72h sau

+ Soi tại phòng hồi sức or phòng mổ

+ Gây tê hầu họng, tiền mê, gây mê or an thần

+ Đánh giá các tổn thơng và hớng can thiệp

- Can thiệp cầm máu qua nội soi:

+ Chỉ định: F1 or F2 nhng cục máu có thể bong

Bn già yếu có bệnh lý kèm theo or có thai

+ Kỹ thuật:

đốt điện, lazer Tiêm xơ: Polidocanol -3%; Andrenalin 1/10.000; Ethanol 99%

Vị trí tiêm: trực tiếp vào đáy ổ loét, or xung quanh ổ loét Nếu táI phát, có thể tiêm lần 2

- Ưu nhợc điểm:

+ Ưu: Chẩn đoán chính xác tổn thơng: vị trí, mức độ tổn thơng

can thiệp đợc (cầm máu) và giúp chỉ định điều trị + Nhợc:

Khi Bn không hợp tác thì khó xđ đợc chính xác tổn thơng

 Điều trị nội khoa:

- CĐ:

+ Tổn thơng loét non

+ Chảy máu ít (F3)

+ Cha điều trị nội khoa lần nào

+ Bn qúa trẻ or qúa già

+ Có bệnh lý khác kèm theo or có thai

- Cụ thể:

+ rửa DD bằng nớc lạnh

+ Hồi sức:

truyền dịch:

Thuốc giảm tiết dịch DD: Cimetidin, Ranitidine tiêm TMC

Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, lantoprazol

Thuốc trung hoà dịch DD: Malox, Gastropulzite

Thuốc giảm co thắt: Atropin,

Kháng sinh chống HP: Amoxicilin

+ Dinh dỡng tốt: nuôI dỡng hàng ngày bằng xông DD: Ensure, cháo

Qua đờng TM: Đạm, Glucose u trơng

+ Chống lên men thối trong ruột:

KS đờng ruột: neomycin, colistin

Thụt tháo phân sớm

+ Làm các XN theo doi nớc điện giảI,

 Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ Định:

+ Chảy máu nặng, kéo dài, táI phát nhiều lần; tổn thơng đang tiếp tục chảy máu trên 1 ổ loét xơ chai (loét mạn tính)

+ Có biến chứng: Hẹp môn vị, thủng ổ loét DD-TT, ở loét có nguy cơ ác tính + Bn > 50 tuổi, có tiền sử điều trị loét DD nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều lần nhng ko khỏi or ko có điều kiện để điều trị nội

- Phẫu thuật: cần theo các nguyên tắc sau:

+ Thăm dò đánh giá tổn thơng: Kiểm tra vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, mức độ chảy máu Có thể dựa vào NS đã có từ trớc để xác định vị trí chẩymáu

Có thể mở DD để kiểm tra, đờng mở: từ hang vị đến lỗ môn vị

Nếu ko thấy ổ loét: thăm dò các tổn thơng khác: xơ gan, chảy máu đờng mật

+ Phẫu thuật điều trị CMDLDDTT là nhằm loại bỏ tổn thơng chảy máu đồng thời điều trị triệt để bệnh lý loét

- Cắt 1/3 DD:

+ Kiểu Billroth I: Nối phần DD còn lại với Tá Tràng = 2 kỹ thuật:

Pean: Khâu mỏm DD hẹp bớt sau đó khâu nối với mỏm tá tràng

Von Haberer: Để nguyên mỏm DD còn lại nối thẳng với TT

+ Kiểu Billroth II: Đóng mỏm TT rồi nối DD với hỗng tràng = 2 kỹ thuật: Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối quai hỗng tràng đầu tiên

Polya: Để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên

+ Ưu điểm: áp dụng đợc trong cả các trờng hợp ổ loét DD or TT, kỹ thuật

đơn giản hơn

+ Nhợc điểm: PP Polya dễ gây ra H/c Dumping: TĂ xuống Hỗng Tràng nhanh -> Vã mồ hôI, đau, khi nằm thì hết đau Điều trị nội

- Cắt toàn bộ DD: Khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thơng ung th.

- Khâu cầm máu ổ loét: Khi thể trạng BN yếu ko thể cắt DD, đòi hỏi thời gian phẫu thuật ngắn

- Cắt dây TK X:

+ Kết hợp với khâu cầm máu ổ loét or khoét ổ loét khi ko thể cắt bỏ DD + Mục đích: loại bỏ cơ chế tiết dịch do thần kinh

Các kiểu kỹ thuật:

+ Phẫu thuật Drasptedt: Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng

+ Cắt dây X + tạo hình môn vị

+ PT Weinberg: Cắt dây X toàn bộ + cắt Hang Vị