ĐỊNH NGHĨA TOÀN cầu lần THỨ III về NHỒI máu cơ TIM

phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc iv bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.- NMCT do huyết khối trong stent kh

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN THỨ III VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

Người dịch: BS Nguyễn Thái Bình - BS Nguyễn Kim Chung

Hiệu đính: GS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh

Bài báo gốc

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

Các tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp

Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại

tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT) cấp Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn đoán NMCT

- Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sửdụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT

+ Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện

+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận độngvùng

+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi

- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ timmới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

- NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân

có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc(ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành

phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.

- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc

mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên

- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên Ngoài ra, cần phải

có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình

ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng

Tiêu chuẩn cho chẩn đoán NMCT cũ

NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT

- Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim

- Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó

Giới thiệu

Chẩn đoán NMCT có thể căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, các thay đổi trên ĐTĐ, tăng giá trị của các chất chỉ điểm sinh học do hoại tử cơ tim, và bằng chẩn đoán hình ảnh, hoặc có thể xác định bằng giải phẫu bệnh NMCT là nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế trên thế giới NMCT có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnhmạch vành mãn (BMV) hoặc nó thể xảy ra nhiều lần trước đó Tần suất NMCT có thể là dữ liệu quan trọng trong việc đánh giá gánh nặng BMV trong dân số, đặc biệt khi các dữ liệu thu thập được chuẩn hóa với mục đích phân biệt các trường hợp mới mắc hoặc tái diễn Theo quan điểm dịch tễ học, tần suất của NMCT trong

một cộng đồng dân số có thể dùng để đại diện tỷ lệ mắc BMV trong cộng đồng dân

cư đó Cụm từ “nhồi máu cơ tim” có thể có ảnh hưởng quan trọng cả về tâm lý và pháp lý đối với cá nhân và cho cộng đồng Nó cho thấy đây là một trong những vấn

đề sức khỏe cần quan tâm hàng đầu trên cả thế giới và nó là một tiêu chí đánh giá các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu quan sát và trong các chương trình kiểm soát chất lượng Các cuộc nghiên cứu và các chương trình trên đòi hỏi phải có một định nghĩa về NMCT chính xác và thích hợp

Trong quá khứ, có tồn tại một đồng thuận chung là dùng các triệu chứng lâm sàng

để chẩn đoán NMCT Trong các cuộc nghiên cứu về tần suất bệnh tật, Tổ chức Y

Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa NMCT theo các triệu chứng lâm sàng, bất thường trên ĐTĐ và men tim Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của tim có độ nhạy và chuyên biệt cao hơn bao giờ hết và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng có độ nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương hoặc hoại tử cơ tim có diện tích rất nhỏ Thêm nữa, việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân bị NMCT cũng có những bước tiến lớn, kết quả là làm giảm tổn thương và hoại tử cơ tim, ngay cả khi tình huống lâm sàng tương tự như trước Hơn nữa, cũngcần phải phân biệt có thể có các nguyên nhân khác nhau gây ra NMCT, như

“nguyên phát” hoặc “có liên quan tới thủ thuật” Do đó, các bác sĩ, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân đòi hỏi một định nghĩa cập nhật mới

về NMCT

Năm 2000, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ nhất về NMCT (the First Global

MI Task Force) đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT, trong đó nhấn mạnh khi có bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có TMCBCT nên được gọi là

NMCT.****1 Các nguyên tắc trên được Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu về NMCT lần thứ hai làm rõ hơn, điều này dẫn tới sự ra đời Tài Liệu Đồng Thuận Định

Nghĩa Quốc Tế về NMCT năm 2007, nội dung nhấn mạnh ở những điều kiện đặc biệt khác nhau có thể gây ra NMCT 2 Văn bản này đã được Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC), Tổ Chức Các Trường Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim MạchHoa Kỳ (AHA), và Liên đoàn Tim Mạch thế giới (WHF) ủng hộ, cộng đồng y tế chấp nhận và được WHO thông qua.3 Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có độ nhạy cao hơn bắt buộc chúng ta phải xem xét lạivấn đề chẩn đoán NMCT thận trọng hơn, đặc biệt khi có hoại tử cơ tim trên bệnh nhân có bệnh rất nặng, sau thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da hoặc sau phẫu thuật tim Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCTtiếp tục liên kết với ESC/ACCF/AHA/WHF để hợpnhất kiến thứcvà các dữ liệu mới vào trong tài liệu này Ngày nay, người ta thấy rằng chỉ một lượng rất nhỏ tổn thương hoặc hoại

tử cơ tim cũng có thể phát hiện được bằng chất chỉ điểm sinh học và hoặc chẩn đoán hình ảnh

Đặc điểm giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT.

NMCT được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do TMCBCT kéo dài Sau khi TMCBCT xảy ra, các tế bào cơ tim không bị chết ngay lập tức mà cần phải có khoảng thời gian biến đổi nhất định khoảng 20 phút, hoặc ít hơn trên các mẫu bệnhphẩm động vật4 Phải mất vài giờ hình ảnh hoại tử cơ tim mới có thể xác định được bằng giải phẫu đại thể hay vi thể Hoại tử hoàn toàn các tế bào cơ tim đòi hỏi

ít nhất từ 2 – 4 giờ, hoặc lâuhơn, nó còn phụ thuộc vào sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, sự nhạy cảm của tế bào cơ tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, và nhu cầu về Oxy vàdinh dưỡng của từng cá nhân2 Toàn bộ quá trình hồi phục vùng nhồi máu thường cần ít nhất từ 5 tới 6 tuần Tái tưới máu có thể làm thay đổi hình ảnh đại thể và vi thể

Phát hiện tổn thương cơ tim có hoại tử bằng chất chỉ điểm sinh học.

Tổn thương cơ tim được phát hiện khi có tăng nồng độ các chất chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu, ví dụ cTn hoặc CK-MB tăng 7 Troponin I và T của tim là thành phần của bộ máy co thắt trong tế bào cơ tim và hầu như chỉ chuyên biệt cho tim Mặc dù sự tăng của các chất chỉ điểm sinh học trong máu phản ánh quá trình tổn thương dẫn tới hoại tử tế bào cơ tim nhưng chúng không cho thấy được cơ chế của quá trình này Vài giả thuyết đã được đề nghị về việc phóng thích các protein cấu trúc từ tế bào cơ tim, bao gồm sự thay thế tế bào bình thường, chết theo chương trình, tế bào phóng thích các sản phẩm thoái giáng của troponin, sự tăng tính thấm màng tế bào, sự hình thành và phóng thích chỗ phồng của màng tế bào, và hoại tử

tế bào Bất kể cơ chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào cơ tim do TMCBCT được định nghĩa là NMCT

Hình 1: Hình trên cho thấy vài tình huống lâm sàng khác nhau như suy thận, suy

tim, nhịp nhanh hay nhịp chậm, các thủ thuật có hoặc không liên quan tới tim có kèm tổn thương cơ tim kèm chết tế bào đánh dấu bằng việc tăng men troponin tim Tuy nhiên, các tình huống trên cũng có thể đi kèm với NMCT trong trường hợp có bằng chứng lâm sàng của TMCBCT cấp kèm với tăng hay giảm của men tim

troponin.

Hơn nữa, bằng chứng mô học về tổn thương cơ tim đi kèm với hoại tử cũng có thể được phát hiện trong những tình huống lâm sàng có liên quan tới cơ chế chủ yếu tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim Một lượng nhỏ cơ tim bị tổn thương kèm hoại tử cũng có thể được phát hiện trong trường hợp suy tim, suy thận,viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ thuật qua da hoặc phẫuthuật động mạch vành Chúng ta không nên gọi các trường hợp trên là NMCT hoặcmột biến chứng của thủ thuật, mà nên xem như là tổn thương cơ tim, như được minh họa ở Hình 1 Điều này cho thấy rằng các tình huống lâm sàng rất phức tạp đôi khi khó khăn để xác định những trường hợp nào nằm trong các hình bầu dục như ở Hình 1

Trong trường hợp này, điều quan trọng là phân biệt giữa các nguyên nhân gây tăngcTn cấp (đòi hỏi có sự tăng và hoặc giảm của trị số cTn) khác với các trường hợp tăng mãn tính (các trị số có khuynh hướng không thay đổi rõ rệt) Một danh sách các trường hợp lâm sàng liên quan đến tăng nồng độ cTn như vậy được liệt kê ở

Bảng 1 Một khi có nhiều yếu tố góp phần gây tổn thương cơ tim nên được mô tả đầy đủ trong hồ sơ bệnh nhân Chất chỉ điểm sinh học được ưu tiên – toàn bộ hoặc một loại chuyên biệt cho NMCT là cTn (I hoặc T), chúng có vừa có độ đặc hiệu cao cho mô cơ tim vừa có độ nhạy cao về mặt lâm sàng Ghi nhận được sự tăng và hoặc giảm của trị số là rất quan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp Nồng độ cTn tăng được xác định khi trị số tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên Giátrị cụ thể của 99% bách phân vị dùng để làm tham chiếu cho chẩn đoán NMCT phải được xác định cụ thể cho từng mẫu thử riêng biệt, với quy trình kiểm soát chấtlượng thích hợp cho từng phòng thí nghiệm Các nhà sản xuất đã xác định giá trị của 99% bách phân vị của giới hạn trên, chúng bao gồm nhiều mẫu thử có độ nhạy cao đang được phát triển, có thể tìm thấy trong bản tham chiếu kèm theo của văn bản này hay trong những ấn phẩm gần đây.10,11,12

Kết quả nên được tính bằng các con số có đơn vị là nanogram trên lít (ng/L) hoặc picogram trên mililít (pg/mL) Tiêu chuẩn đánh giá sự tăng trị số của cTn tùy thuộcvào mẫu thử nhưng cũng có thể được xác định bằng tham số của từng mẫu thử riêng biệt, bao gồm cả các mẫu thử có độ nhạy cao Độ chính xác tối ưu của từng mẫu thử, được định nghĩa như hệ số sai số ở mức 99% bách phân vị của giới hạn trên, nên lấy ở mức ≤10% Độ chính xác cao hơn (sai số ≤10%) cho phép làm ra các mẫu thử nhạy hơn, như vậy việc xác định giá trị mẫu thử có thay đổi sẽ dễ dàng hơn Sử dụng các mẫu thử không có độ chính xác tối ưu (sai số >10%) việc xác định hiệu giá mạnh trở nên khó khăn hơn nhưng không tạo ra kết quả dương tính giả Không nên dùng các mẫu thử có sai số >10% ở mức 99% bách phân vị của giới hạn trên Cũng cần phải ghi nhận rằng các vấn đề kỹ thuật trước và trong khi phân tích mẫu máu cũng gây ra tăng và giảm của trị số cTn

Mẫu máu dùng để thử cTn nên được lấy ở lần thăm khám đầu tiên và lập lại sau 3 – 6 giờ Cũng cần thử các mẫu tiếp theo nữa nếu có xuất hiện các cơn thiếu máu cục bộ cơ tim khác, hoặc trong trường hợp thời gian lấy mẫu máu đầu tiên không

rõ Để chẩn đoán xác định NMCT, cần phải có sự tăng và hoặc giảm của các trị số trong đó đòi hỏi ít nhất có một trị số cao hơn nồng độ giới hạn, đi kèm với khả năng cao xảy ra NMCT trước khi test Việc chứng minh hiệu giá tăng hoặc giảm làcần thiết để phân biệt giữa tăng nồng độ cTn cấp hoặc mãn trong các trường hợp

có kèm bệnh lý về cấu trúc của tim.10,11,15-19 Chẳng hạn như các bệnh nhân suy thận hoặc suy tim cũng có thể có cTn tăng cao mãn tính đáng kể Sự tăng này có thể rất cao như các bệnh nhân bị NMCT, nhưng chúng không thay đổi rõ ràng Tuynhiên, hiệu giá tăng hay giảm không là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán NMCT trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao; ví như các giá trị gần đỉnh của đường cong thời gian-nồng độ hoặc ở phân khúc giảm chậm, lúc đó xác định có hiệu giá là cả một vấn đề Các trị số cũng có thể giữ nguyên ở mức cao trong 2 tuần hay hơn sau

một đợt khởi phát hoại tử cơ tim.

Các mẫu thử troponin có độ nhạy cao có giá trị thay đổi theo giới tính.Trong

trường hợp có trị số cTn cao (>99% bách phân vị của giới hạn trên), có hoặc khôngkèm theo động học về hiệu giá hoặc không có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim

cơ tim trên lâm sàng, ta nên tìm ngay các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim,như viêm cơ tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi hoặc suy tim Suy thận

và các tình trạng bệnh lý mãn tính không liên quan tới TMCBCT khác có thể liên quan với tăng nồng độ cTn được liệt kê ở Bảng 1.10, 11 Nếu không có mẫu thử cTn, thay thế tốt nhất là CK-MB Tương tự như tropinin, tăng CK-MB được định nghĩa khi có một trị số trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, giá trị này cũng được xem như là mức giới hạn quyết định chẩn đoán NMCT Các giá trị chuyên biệt theo giới tính cũng nên được sử dụng

Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT.

Khởi phát của TMCBCT là bước đầu tiên trong tiến trình dẫn tới NMCT và đưa đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu của Oxy TMCBCT có thể xác định trên lâmsàng bằng cách hỏi bệnh sử hoặc dùng ĐTĐ Nghi ngờ TMCBCT bao gồm sự kết hợp khác nhau của triệu chứng khó chịu ở ngực, chi trên, hàm dưới hoặc thượng vị (khi gắng sức hoặc khi nghỉ) hoặc những triệu chứng tương đương đau ngực như khó thở hoặc mệt

Bảng 1: Tăng trị số men troponin tim do tổn thương cơ tim

Tổn thương do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim nguyên phát

Vỡ mảng xơ vữa

Tạo thành huyết khối trong lòng mạch vành

Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu của thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim

Loạn nhịp nhanh/ nhịp chậm

Bóc tách động mạch chủ hoặc bệnh van động mạch chủ nặng

Bệnh cơ tim phì đại

Sốc tim, giảm thể tích hoặc sốc nhiễm trùng

Suy hô hấp nặng

Thiếu máu cục bộ cơ tim nặng

Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm dày thất trái

Co thắt mạch vành

Tắc hoặc viêm mạch vành

Bất thường nội mạc mạch vành không kèm BMV đáng kể

Tổn thương không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim

Va đập, phẫu thuật, cắt đốt, tạo nhịp tim hoặc shock điện

Tổn thương cơ có kèm theo tim

Viêm cơ tim

Chất gây độc cho tim như anthracyclines, herceptin

Đa yếu tố hoặc tổn thương cơ tim không xác định

Suy tim

Stress (bệnh Takotsubo), bệnh cơ tim

Thuyên tắc phổi nặng hoặc tăng áp phổi nặng

Bệnh rất nặng hoặc bị nhiễm trùng

Suy thận

Các bệnh lý thần kinh cấp tính nặng như đột quỵ, xuất huyết dưới màng nhện

Bệnh lý thâm nhiễm như amyloidosis, sarcoidosis

Tập thể thao với cường độ nặng

Phân loại lâm sàng của NMCT

Vì cần áp dụng cho các chiến lược điều trị cấp thời, chẳng hạn như điều trị tái tưới máu, trên lâm sàng chúng ta thường định nghĩa NMCT với ST chênh lên (STEMI) trên những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ở ngực, hoặc có những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim khác mà dẫn tới ST chênh lên trên hai chuyển đạo kế tiếp nhau (xin xem thêm phần ĐTĐ) Ngược lại, các bệnh nhân như trên không kèm theo ST chênh lên thường được chẩn đoán NMCT không ST chênh lên (NSTEMI).Nhiều bệnh nhân bị NMCT xuất hiện sóng Q (NMCT có sóng Q), nhưng nhiều người thì không bị (NMCT không sóng Q) Những bệnh nhân không có tăng trị số của chất chỉ điểm sinh học có thể được chẩn đoán như đau ngực không ổn định Ngoài những loại trên, NMCT được phân thành nhiều loại dựa vào bệnh học, lâm sàng và tiên lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau (Bảng 2)

Bảng 2: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim

Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát

Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây

ra hoại tử cơ tim Bệnh nhân có thể đang bị bệnh động mạch vành nặng nhưng có vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành

Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát

Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh khác ngoài BMV gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim Ví dụ như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không kèm phì đại thất trái

Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim

Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng

Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)

NMCT do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ có thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc bloc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent

NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ

tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và đi kèm với có sự tăng/giảmchất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới

hạn trên.

Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành

NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc nghẽn mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh

cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

Nhồi máu cơ tim nguyên phát (NMCT loại 1)

Trường hợp mảng xơ vữa bị vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách gây ra huyết khốitrong lòng một hoặc nhiều nhánh mạch vành làm giảm tưới máu nuôi cơ tim hoặc gây nghẽn mạch tiểu cầu ở đoạn xa đưa tới hoại tử cơ tim Bệnh nhân có thể có BMV nặng trước đó nhưng trong một vài trường hợp (khoảng 5-20%) có kết quả chụp mạch vành không tắc nghẽn hoặc không bệnh động mạch vành, đặc biệt là ở phụ nữ.23-25

Nhồi máu cơ tim thứ phát do mất cân bằng cán cân thiếu máu cục bộ cơ tim (NMCT loại 2)

Trong các trường hợp có tổn thương cơ tim kèm hoại tử mà có một biến cố khác ngoài BMV làm mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy cơ tim thì cụm từ

“NMCT loại 2” được sử dụng (Hình 2) Trên những bệnh nhân bệnh rất nặng, hoặctrải qua các cuộc phẫu thuật lớn (không liên quan tới tim), có thể tăng trị số men tim, do tác động trực tiếp của các chất độc nội sinh hoặc nồng độ catecholamine ngoại sinh trong máu cao Co thắt mạch vành và/hoặc rối loạn chức năng nội mạc mạch vành cũng có khả năng gây ra NMCT.26-28

Hình 2 Phân loại NMCT loại 1 và 2 theo tình trạng mạch vành

Plaque rupture with thrombus: Vỡ mảng xơ vữa tạo huyết khối

Vasopasm or endothelial dysfunction: Co thắt hoặc rối loạn chức năng nội mạc Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi

nhưng kèm theo mất cân bằng cung-cầu Suply-demand imbalance alone: Mất cân bằng cung-cầu đơn thuần

Tử vong tim mạch do nhồi máu cơ tim (NMCT loại 3)

Những bệnh nhân bị đột tử nghi ngờ có triệu chứng TMCBCT đi kèm với dấu hiệuthiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới - nhưng không có trị số men tim – đại diện cho một nhóm khó chẩn đoán Những cá nhân trên có thể

tử vong trước khi lấy được mẫu máu, hoặc trước thời điểm men tim kịp tăng Nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng của TMCBCT, hoặc có động học thiếu máu cục bộ cơ tim trên ĐTĐ, bệnh nhân nên được phân loại tử vong do NMCT, ngay cả khi thiếu bằng chứng về chất chỉ điểm sinh học

Nhồi máu cơ tim do tái tưới máu mạch vành (NMCT loại 4 và 5)

Tổn thương hoặc NMCT sau thủ thuật có thể xảy ra ở một số giai đoạn làm thủ thuật tái tưới máu bằng phương pháp PCI hoặc bắc cầu động mạch vành

(BCĐMV) Có thể phát hiện tăng trị số của men cTn sau khi thực hiện những thủ thuật này, có thể xảy ra một số sang chấn khác nhau dẫn tới tổn thương cơ tim kèmhoại tử.23-32 Thường thì việc giới hạn các sang chấn trên sẽ có lợi cho bệnh nhân, tuy nhiên để tìm một ngưỡng để kết luận cho tiên lượng xấu lại không được xác định rõ ràng khi mà bệnh nhân có tăng men tim không triệu chứng và không ghi nhận các biến chứng của thủ thuật Các phân nhóm phụ của NMCT sau PCI khác như huyết khối trong stent hoặc tái hẹp cũng có thể xuất hiện sau thủ thuật lần đầu

Phát hiện nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ

ĐTĐ là một trong những phương tiện được sử dụng để chẩn đoán cho các bệnh nhân nghi có NMCT, ĐTĐ nên được đo và đọc nhanh chóng (trong vòng 10 phút) ngay khi thăm khám Cần tìm những thay đổi động học trên các sóng ĐTĐ trong các cơn NMCT cấp nên yêu cầu phải đo ĐTĐ nhiều lần, đặc biệt khi ĐTĐ đầu tiênkhông chẩn đoán ra Nên đo nhiều lần cách nhau 15-30 phút trên những bệnh nhân

có triệu chứng mà ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán được, hoặc nếu có thể nên đo ĐTĐ liên tục 12 chuyển đạo bằng máy vi tính Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện lại sau một khoảng thời gian không triệu chứng là một chỉ định để tiếp tục theo dõi ĐTĐ Những bệnh nhân có bất thường diễn tiến trên ĐTĐ, nên ghi lại ĐTĐ trước xuất viện để làm cơ sở so sánh lần sau Những thay đổi cấp hoặc tiến triển trên đoạn ST-T hoặc sóng Q, nếu xuất hiện sẽ giúp bác sĩ biết được thời gian, đoạn động mạch vành liên quan đến nhồi máu, ước lượng vùng cơ tim có nguy cơ cũng như tiên lượng, và xác định được chiến lược điều trị Đoạn ST chênh xuống nhiều hơn hoặc T đảo trên nhiều chuyển đạo hoặc nhiều vùng dự đoán cho TMCBCT nhiều hơn hoặc một tiên lượng xấu hơn Các dấu hiệu ĐTĐ khác liên quan đến TMCBCT cấp như rối loạn nhịp, chậm dẫn truyền trong thất hoặc nhĩ thất, giảm biên độ sóng R ở chuyển đạo trước tim Kích thước của động mạch vành, sự phân

bố các đoạn động mạch, mạch máu bàng hệ, vị trí, mức độ lan rộng và hẹp nặng của động mạch vành, và hoại tử cơ tim đã có trước đều có biểu hiện TMCBCT của ĐTĐ Do đó, ĐTĐ lúc đến phòng khám nên được so sánh với những ĐTĐ trước

đó, nếu có Chỉ ĐTĐ không thôi thì không đủ để chẩn đoán TMCBCT hoặc NMCTcấp, do ST chênh cũng có thể thấy trong những trường hợp khác, như viêm màng ngoài tim cấp, phì đại thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada, bệnh cơ tim phì đại, bệnh Takotsubo, hoặc tái cực sớm Đoạn ST chênh mới lên kéo dài (ví dụ:

>20 phút), đặc biệt khi có đi kèm ST chênh xuống soi gương, thường phản ánh tìnhtrạng tắc mạch vành cấp đưa tới TMCBCT kèm hoại tử Do vậy trong bệnh cơ tim không kèm BMV, sóng Q vẫn có thể có do sợi hóa cơ tim Các bất thường trên ĐTĐ trong TMCBCT hoặc NMCT có thể biểu hiện trên đoạn PR, phức hợp QRS, đoạn ST hoặc sóng T Biểu hiện sớm nhất của TMCBCT thường là thay đổi đặc hiệu của sóng T và đoạn ST Biên độ sóng T cao hơn, đối xứng ít nhất ở hai

chuyển đạo kề nhau là một dấu hiệu sớm trước khi có ST chênh lên Sóng Q

thoáng qua có thể thấy trong những cơn thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc trên bệnh nhân NMCT cấp có tái tưới máu thành công (hiếm khi) Bảng 3liệt kê tiêu chuẩn của ST-T để chẩn đoán TMCBCT cấp có hoặc không có NMCT Điểm J được sử dụng để xác định mức độ thay đổi đoạn ST Cần có điểm J chênh lên mới hoặc xem như mới ≥0.1 mV ở tất cả các chuyển đạo trừ V2 và V3 Ở đàn ông khỏemạnh dưới 40 tuổi, điểm J có thể chênh lên tới 0.25 mV ở V2 hoặc V3, nhưng sẽ giảm hơn khi lớn tuổi hơn Sự khác biệt về giới tính dẫn đến có điểm cắt khác cho

phụ nữ, do có sự chênh lên của điểm J tại V2 và V3 trên phụ nữ khỏe mạnh điều này thì ít hơn ở đàn ông “ Các chuyển đạo kề nhau” ám chỉ đến các nhóm chuyển đạo chẳng hạn như các chuyển đạo thành trước (V1-V6), các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF) hoặc chuyển đạo thành sau/mỏm (I, aVL) Các chuyển đạo bổ sung như V3R và V4R phản ánh thành tự do của thất phải, V7-V9 là thành dưới-đáy Tiêu chuẩn ở Bảng 3 đòi hỏi sự biến đổi về ST có mặt tối thiểu ở hai chuyển đạo kề nhau Ví dụ, ST chênh lên ≥0.2mV ở V2 và ≥0.1 mV ở V1 thỏa mãn điều kiện bất thường ở hai chuyển đạo kề nhau trên người đàn ông >40 tuổi Tuy nhiên,

ST chênh lên ≥0.1 mV và <0.2 mV chỉ có ở V2-V3 trên đàn ông (hoặc <0.15 mV ởphụ nữ) có thể là một hình ảnh bình thường Cần phải để ý rằng trong một vài trường hợp TMCBCT cấp có thể có ST thay đổi đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo nhưng hơi ít hơn ở chuyển đạo liền kề Thay đổi ST ít hơn hoặc T đảo không loại trừ đượcTMCBCT cấp hoặc NMCT đang tiến triển, vì chỉ đo một lần có thể bỏ sót

sự thay đổi ĐTĐkhi được đo nhiều lần

Bảng 3: Các biểu hiện trênĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim cấp (không kèm dày thất trái hoặc LBBB)

ST chênh lên

ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1 mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3 Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV ở đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở phụ nữ

ST chênh xuống và thay đổi sóng T

ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo

kề nhau và/hoặc T đảo ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S >1.

ST chênh lên hoặc Q bệnh lý trên các chuyển đạo kề nhau đặc hiệu hơn ST chênh xuống ở cùng một vùng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc hoại tử cơ tim Các chuyển đạo bổ sung cũng như đoĐTĐnhiều lần nên được xem xét trên các bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim với ĐTĐđầu tiên chưa chẩn đoán được Bằngchứng ĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra do tắc nhánh mũ thường bị bỏ qua,

nó dễ thấy nhất trên các chuyển đạo sau ngực ở liên sườn thứ 5 (V*7 cắt đường nách sau, V8 cắt đường qua mỏm xương bả vai trái, V9 cắt bờ ngoài khối cơ cạnh cột sống bên trái) Cần phải ghi những chuyển đạo này khi trên lâm sàng nghĩ nhiều đến tắc cấp nhánh mũ (chẳng hạn ĐTĐlần đầu không thay đổi, hoặc đoạn ST

chênh xuống ở V1-3).Ở chuyển đạo V7-V9 điểm cắt đoạn ST chênh lên được khuyến cáo lấy 0.05mV; độ đặc hiệu sẽ tăng lên khi lấy điểm cắt của ST chênh lên

là ≥0.1 mV và nên sử dụng điểm này trên các bệnh nhân nam <40 tuổi Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1-V3 có thể gợi ý cho thiếu máu cục bộ cơ tim của vùng thành dưới-đáy (nhồi máu thành sau), đặc biệt khi sóng T dương (tương đương với ST chênh lên), tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu.*****41-43 Trên các bệnh nhân nhồi máu thành dưới nghi ngời nhồi máu thất phải, nên đo các

chuyển đạo trước tim phải như V3R và V4R, do ST chênh lên ≥0.05mV (≥0.1mV

ở đàn ông <30 tuổi) cung cấp tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán.42

Trong cơn đau ngực cấp tính, hình ảnh giả bình thường của T đảo có trước có thể

là dấu hiệu của TMCBCT cấp Thuyên tắc phổi, các tổn thương nội sọ, rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt, hoặc viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim cũng có thể gây ra bất thường ST-T và nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán NMCT sẽ khó khăn hơn nữa trong trường hợp có hiện diện của blốc nhánh trái.44,45 Tuy nhiên, đoạn ST chênh lên phù hợp hoặc có ĐTĐcũ có thể giúp cho việc chẩn đoán NMTC trong các trường hợp này Trên bệnh nhân có blốc nhánh phải, bất thường ST-T trên chuyển đạo V1-V3 thường gặp, gây khăn cho việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trên các chuyển đạo này: tuy nhiên, khi có ST mới chênh lên hoặc thấy sóng Q, TMCBCT hay NMCT nên được xem xét

Nhồi máu cơ tim cũ

Như đã nêu trong Bảng 4, sóng Q hoặc phức hợp QS khi không có QRS là dấu bệnh lý của NMCT trước đó trên một bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

cơ tim, dù có triệu chứng hay không 46, 47 Sóng Q xuất hiện ở một số chuyển đạohoặc các chuyển đạo liền kề là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán NMCT cũ trênĐTĐ Khi sóng Q đi kèm với ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T trên cùng một số chuyển đạo, khả năng NMCT tăng; chẳng hạn như sóng Q nhỏ ≥0.02 giây

và <0.03 giây và sâu ≥0.1 mV gợi ý cho NMCT cũ nếu đi kèm với T đảo trên cùngmột nhóm chuyển đạo Các thuật toán mã hóa khác dùng để chẩn đoán xác định NMCT như Minnesota Code và WHO MONICA đã được dùng trong các nghiên cứu về dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng.3

Bảng 4 Thay đổi ĐTĐ do nhồi máu cơ tim cũ

Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3

Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF

hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF).a

Sóng R ≥0.04 giây ở V1-V2 và R/S ≥1 với sóng T dương ở cùng chuyển đạo khi không có bất thường về dẫn truyền

aTiêu chuẩn tương tự được dùng cho V7-V9

Nhồi máu cơ tim yên lặng

Những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đo ĐTĐthường quy phát hiện sóng

Q bệnh lý mới đủ tiêu chuẩn NMCT, hoặc phát hiện bằng chứng NMCT trong chẩn đoán hình ảnh tim, tổn thương này không liên quan trực tiếp tới thủ thuật tái tưới máu mạch vành, nên được gọi là “NMCT yên lặng”.48-52 Trong các nghiên cứu, NMCT yên lặng có sóng Q chiếm 9-37% tất cả các trường hợp NMCT không gây tử vong và có liên quan tới việc tăng cao nguy cơ tử vong.48,49 Lỗi đặt sai điện cực hay bị nhiễu có thể tạo thành hình ảnh sóng Q hoặc QS mới so với trước

đó Do đó, chẩn đoán NMCT yên lặng có sóng Q nên được khẳng định bằng cách

đo lại ĐTĐvới đặt điện cực đặt chính xác, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh, và bằng cách tập trung hỏi về những triệu chứng TMCBCT cơ tim trước đó

Các yếu tố gây nhiễu trong chẩn đoán NMCT bằng ĐTĐ

Một phức bộ QS ở V1 là bình thường Một sóng Q <0.03 giây và <25% biên độ sóng R ở chuyển đạo DIII là bình thường nếu trục thẳng đứng của QRS nằm giữa -30o và 0o Một sóng Q cũng có thể là bình thường ở aVL nếu trục thẳng đứng củaQRS ở giữa 60˚ và 90˚ Sóng Q vách là những sóng Q nhỏ, không bệnh lý <0.03 giây và <25% biên độ sóng R trên các chuyển đạo I, aVL, aVF, và V4-V6 Hội chứng kích thích sớm, bệnh cơ tim hạn chế, dãn nở hoặc Takotsubo, amyloid tim, blốc nhánh trái, blốc phân nhánh trái trước, dày thất trái, dày thất phải, bệnh cơ timphì đại, viêm cơ tim, tâm phế cấp, hoặc tăng kali máu cũng có thể gây ra sóng Q hoặc QS mà không có NMCT Những bất thường ĐTĐgiống như TMCBCT hoặc NMCT được ghi ở Bảng 5

Bảng 5: Lỗi thường gặp trên ĐTĐtrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Dương tính giả

· Khử cực sớm