Kiểm soát đường huyết tại khoa hồi sức cấp cứu (glucose control in the icu)

Những yếu tố góp phần gây tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức bao gồm tăng các hormon gây tăng đường huyết Vd: cortisol và glucagon, tình trạng kháng insulin tại gan

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

(Glucose Control in The ICU)

David A Rometo, Marin H Kollef

và Garry S Tobin

Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở các bệnh nhân tại các Khoa HSCC, tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân không bị đái tháo đường Những yếu tố góp phần gây tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức bao gồm tăng các hormon gây tăng đường huyết (Vd: cortisol và glucagon), tình trạng kháng insulin tại gan, giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm bắt giữ glucose chịu sự chi phối của insulin tại cơ tim và cơ vân, điều trị bằng

glucocorticoid, truyền dịch có glucose, và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa bằng chế độ giàu calo Nhiều nghiên cứu quan sát (observational studies)

đã cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong và tàn phế

ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh và tim mạch, bao gồm các bệnh nhân hậu phẫu tim và ngoại tổng quát, các bệnh nhân bị NMCT và đột quỵ cấp, và các bệnh nhân nội chung

Cho tới gần đây, người ta vẫn chưa hoàn toàn biết rõ là liệu tăng đường huyết chỉ

là một chỉ dấu (marker) sinh lý lành tính của tình trạng bệnh nặng cần hồi sức, hay đây là nguyên nhân gây một kết cục lâm sàng tồi tệ hơn mà nguyên nhân này lại có thể có thể điều trị được Chỉ có vài thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện để trả lời câu hỏi này, và kết quả của các nghiên cứu này đã gợi ý là điều trị tăng đường huyết cho bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế cho bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề vẫn chưa được làm rõ là những bệnh

nhân nào bị tăng đường huyết sẽ nhận được lợi ích nhiều nhất từ điều trị và đích kiểm soát nồng độ đường huyết tối ưu là bao nhiêu Các thử nghiệm đa trung tâm

gần đây hơn đã chứng minh là hạ đường huyết và kiểm soát qúa tích cực nồng độ đường huyết được kết hợp với các kết cục không mong muốn, kể cả gia tăng tỷ lệ

tử vong trong khi nằm viện Phần bàn luận sau đây tập trung thảo luận những chứng cứ, khuyến cáo và cả những điểm còn chưa chắc chắn liên quan với chủ đề kiểm soát nồng độ đường huyết tại các khoa HSCC ở thời điểm hiện tại

CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhất về điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh

lý nặng cần hồi sức được Van den Berghe và cộng sự công bố năm 2001 ở 1548

bệnh nhân được đặt NKQ (13% mắc bệnh đái tháo đường được biết) tại một khoa Hồi sức tích cực ngoại Các bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị kiểm soát tích cực nồng độ đường huyết với đích nồng độ đường huyết cần đạt là 4,4-6,1 mmol/L (80 – 110 mg/dL) (n =765) hoặc vào nhóm điều trị chuẩn tức là bệnh nhân chỉ được điều trị insulin khi nồng độ đường huyết của họ > 12 mmol/L (215 mg/dL), với đích nồng độ đường huyết cần đạt là 10-11,1 mmol/L (180 – 200mg/dL) (n = 783) Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được điều trị tích cực nồng độ glucose máu giảm được 42% tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức tích cực (8% so với 4,6%, p < 0,04), với các lợi ích đạt tới mức có ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân phải lưu tại khoa Hồi sức tích cực hơn 5 ngày Lý do chính giúp làm giảm tỉ lệ tử vong được quy là nhờ làm giảm xuất hiện tình trạng suy đa tạng liên quan với sepsis

Vào năm 2006, Van den Berghe và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân không phải là bệnh nhân ngoại khoa với một thử nghiệm theo dõi chỉ khu trú đối với các bệnh nhân nằm tại khoa Điều trị tích cực nội khoa Nghiên cứu đã chia ngẫu nhiên 1.200 bệnh nhân (16,9% đã biết bị ĐTĐ) điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội khoa hoặc vào nhóm được kiểm soát đường huyết tích cực hoặc vào nhóm điều trị chuẩn bằng cách sử dụng cùng phác đồ đã được tác giả sử dụng trong nghiên cứu năm 2001 Kết quả nghiên cứu đã không cho lại cùng kết quả về mặt lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong như được thấy trong nghiên cứu trên các bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực ngoại tiến hành năm 2001 Về tổng thể, không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện (37,3% so với 40%,

p = 0,33) Trong khi nghiên cứu cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện đối với 767 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực ≥ 3 ngày (43% so với 52,5%, p= 0,009), song có tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực < 3 ngày (12,9% so với 9,6%, p = 0,41 sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nền), mặc dù khác biệt này không đạt được tới mức

có ý nghĩa thống kê Mặc dù không có lợi ích trên tỷ lệ tử vong khi tính tổng thể, nhưng thấy có giảm tỷ lệ tàn phế ỏ nhóm được điều trị tích cực tăng đường huyết, như tổn thương thận mắc phải mới xuất hiện hơn ít bị hơn, làm giảm thời gian thở máy, rút ngắn thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực và rút ngắn thời gian nằm viện Cũng không thấy có khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ bị nhiễm khuẩn huyết hoặc thời gian cần dùng kháng sinh

Trong cả 2 thử nghiệm của Van den Berghe và cộng sự, số lần bị các cơn hạ đường huyết tăng lên ở nhóm được điều trị tích cực (5,2% so với 0,7% trong nghiên cứu

trên bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực ngoại, và 18,7% so với 3,1% trong nghiên cứu trên bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực nội) Mặc dù tần suất bị biến chứng hạ đường huyết cao, song không thấy có báo cáo về các tác dụng phụ tức thì nghiêm trọng như rối loạn huyết động và co giật Trong khi biến chứng hạ đường huyết thường xảy ra hơn ở các bệnh nhân bị suy gan và suy thận và điều này có thể giúp giải thích phần nào tình trạng tăng tần suất bị biến cố hạ đường huyết ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội, song hạ đường huyết được xác nhận như một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong đối với bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực nội Tuy nhiên, tác động này chỉ thấy sau cơn hạ đường huyết ít nhất

24 giờ Lý do giả thích hiện tượng này còn chưa được biết rõ Thử nghiệm thứ nhất của Van den Berghe sử dụng máu động mạch và phân tích các thành phần khí trong máu động mạch mà không phải là nồng độ đường huyết mao mạch hoặc máy

đo nồng độ đường huyết làm tại giường Thử nghiệm thứ hai sử dụng nồng độ đường huyết mao mạch được bình thường hóa theo mức nồng độ đường huyết trong máu toàn phần và sử dụng thiết bị đo đường huyết chính xác hơn so với các máy đo đường huyết làm tại giường như trong thử nghiệm thứ nhất Các bệnh nhân trong hai thử nghiệm nói trên cũng được sử dụng nhất quán can thiệp cung cấp năng lượng sớm , thường với chế độ nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch

Brunkhorst và cộng sự, đã tiến hành phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào cành điều trị insulin tích cực (nồng độ đường huyết trung bình buổi sáng là 6,2 mmol/L

(112mg/dL) hoặc vào cành điều trị insulin thường quy (nồng độ đường huyết trung bình buổi sáng là 8,3 mmol/L (151 mg/dL) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm Không thấy có khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ tử vong 28 ngày hoặc chỉ

số suy tạng trung bình được quan sát giữa hai nhóm điều trị Tuy nhiên, cành được điều trị bằng insulin tích cực được kết hợp với tần suất bị hạ đường huyết nặng (được định nghĩa là khi nồng độ đường huyết ≤ 2,2 mmol/L (≤40 mg/dL) nhiều hơn một cách có ý nghĩa (17,0% so với 4,1% với p<0,001) và các biến cố ngoại ý nghiêm trọng (10,9% so với 5,2%; p=0,01) khi so sánh với cành điều trị insulin thường quy

Nghiên cứu DIGAMI (Truyền Glucose-Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT cấp [Diabetes Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction]) đã so sánh giữa điều trị kiểm soát đường máu tích cực với với điều trị thường qui ở các bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì NMCT cấp Nhóm điều trị tích cực được truyền insulin tĩnh mạch trong 24 giờ đầu, sau đó được kiểm soát đường máu bằng tiêm insulin đường dưới da tích cực trong 3 tháng Tiêu chí nghiên cứu chính (primary

outcome) là tỷ lệ tử vong sau 1 năm được thấy là thấp hơn 29% ở nhóm được điều trị tích cực Một điều không được biết rõ là mức độ kiểm soát nồng độ glucose máu cho bệnh nhân nhân nội trú và ngoại trú đến mức độ nào sẽ mang lại lợi ích cải thiện tỷ lệ tử vong, và bất cập này được đề cập trong nghiên cứu DIGAMI-2 Trong nghiên cứu này, 1253 bệnh nhân ĐTĐ được chia ngẫu nhiên vào nhóm chỉ được điều trị tích cực trong giai đoạn nội trú, nhóm được điều trị tích cực trong cả giai đoạn nội trú và ngoại trú, và nhóm chỉ được điều trị tích cực trong giai đoạn ngoại trú Đáng tiếc là nghiên cứu này đã không tuyển chọn đủ bệnh nhân và khác biệt trong giá trị nồng độ đường huyết trung bình quá nhỏ Vì thế, không có gì là ngạc nhiên khi kết quả nghiên cứu không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong sau 1 năm giữa 3 nhóm nghiên cứu

Gần đây hơn, nghiên cứu NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân HSCC được dự kiến phải nằm lại khoa Hồi sức tích cực > 3 ngày được kiểm soát đường huyết tích cực (4,5- 5,9 mmol/L [81-108 mg/dL]) hoặc được kiểm soát đường huyết thường quy (≤10 mmol/L [180 mg/dL]) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ đường huyết nặng thường được gặp hơn

ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (6,8% so với 0,5%; p<0,001) và tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 90 ngày tăng lên (27,5% so với 24,9%; p=0,02) Tác động điều trị không khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh nhân ngoại khoa và bệnh nhân nội khoa Các bệnh nhân chấn thương và các bệnh nhân dùng corticosteroid cho thấy có khuynh hướng có được lợi ích trên cải thiện tỷ lệ tử vong khi được kiểm soát đường huyết tích cực Các tác giả của nghiên cứu rút ra kết luận là đích nồng độ đường huyết (≤10 mmol/L (180 mg/dL) mang lại tỷ lệ tàn phế và tử vong thấp hơn khi so sánh với mức kiểm soát đường huyết tích cực hơn

Nghiên cứu Glucontrol là một thử nghiệm kiểm soátngẫu nhiên khác mới được tiến hành gần đây đánh giá kiểm soát đường huyết tích cực với kiểm soát vừa phải tại khoa Hồi sức tích cực nội-ngoại khoa Thử nghiệm phải ngừng sớm do tỷ lệ vi phạm quy trình nghiên cứu ngoại dự định quá cao Các tác giả chỉ nghiên cứu được một phần ba số lượng bệnh nhân được dự định nghiên cứu và vì vậy độ mạnh của nghiên cứu không thật tốt Nhóm được điều trị tích cực cho thấy bị các cơn hạ đường huyết nhiều hơn có ý nghĩa, và không có khác biệt trong tỷ lệ tử vong khi điều trị tại khoa Hồi sức tích cực được thấy Hai mươi trong số 111 biến cố hạ đường huyết được quy do tiếp tục truyền insulin không thích hợp và được gặp nhiều hơn ở nhóm điều trị đường huyết tích cực Các thử nghiệm khác qua nhiều năm đã cố gắng xác định lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực ở các quần thể

bệnh nhân chuyên biệt song mang lại các kết quả không thống nhất Tuy nhiên, chỉ

có một kết quả luôn thu được là sự gia tăng biến cố hạ đường huyết với điều trị kiểm soát đường huyết tích cực hơn, khiến cho biến chứng hạ đường huyết là một yếu tố hạn chế đối với các phác đồ kiểm soát nồng độ đường huyết với các đích thấp hơn

XỬ TRÍ

Các kết luận và khuyến cáo gần đây dựa trên những nghiên cứu nói trên vẫn còn nhiều điểm tranh cãi Bảng 30.1 liệt kê các khuyến cáo mới nhất về kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân HSCC (bao gồm các bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi sức thuộc cả Khoa Hồi sức tích cực nội và ngoại) của Hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association [ADA] (Position Statement 2009) và Trường môn Nội tiết học Hoa kỳ (American College of Endocrinology [ACE]) Các tác giả của Chiến dịch Cứu sống bệnh nhân sepsis (Surviving Sepsis Campaign) ủng hộ đích nồng độ đường huyết < 8,25 mmol/L (150 mg/dL) ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức chủ yếu nhằm để hạn chế biến chứng hạ đường huyết và để đơn giản hóa việc xử trí Về tổng thể, một số nghiên cứu ủng hộ việc kiểm soát đường huyết tích cực ở các bệnh nhân được dự kiến sẽ nằm tại khoa Hồi sức tích cực quá 3 đến 5 ngày, và các đối tượng đang được điều trị bằng corticosteroid hoặc bị chấn thương gần đây Lý do được thừa nhận đối với quan điểm này là dự phòng tình trạng tăng đường huyết sẽ giúp ngăn ngừa các biến chứng do tăng đường huyết gây nên, và các biến chứng này cần có thời gian mới có thể xuất hiện Dường như là điều hợp

lý khi loại bỏ các bệnh nhân HSCC nội khoa thuộc đối tương vẫn còn khả năng ăn được qua miệng và được dự kiế chỉ cần nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực < 3 ngày Tuy nhiên, không phải lúc nào của có thể dự đoán được thời gian cần nằm tại khoa Hồi sức tích cực, và cần tới sự phán đoán của người thày thuốc

Các lợi ích được thấy trong nghiên cứu của Van den Berghe trên bệnh nhân HSCC ngoại khoa đã không được gặp lại trong các nghiên cứu khác sau này Lý do có thể đưa ra để giải thích kết quả này bao gồm việc sử dụng nghiêm ngặt máy phân tích khí máu đối với mẫu máu động mạch (điều này hẳn sẽ làm tăng độ chính xác của các kết quả đọc được khi so sánh với máy đo nồng độ đường huyết lại tại giường với mẫu máu mao mạch), và việc sử dụng sớm quá trình nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa mà điều này có thể làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế do các nhiễm khuẩn theo dòng máu đối với nhóm được điều trị thường quy

Ở các BN bị bệnh lý nặng cần hồi sức được nhập điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, phải ngừng dùng tất cả các thuốc viên hạ đường huyết và insulin tiêm dưới da Insulin dùng cho bệnh nhân HSCC phải được sử dụng theo đường tĩnh mạch Thời gian bán hủy của insulin tiêm tĩnh mạch là 5–9 phút, thời gian này cho phép trung hòa tác dụng hạ đường huyết nhanh nên biến chứng này xẩy ra Hiện tại, hầu hết các khoa HSCC có phác đồ điều trị đường huyết chuẩn hóa, thường do y tá thực hiện và các phác đồ điều trị này được chứng minh là có hiệu quả kiểm soát đường huyết Phác đồ điều trị tăng đường huyết hữu hiệu nhất là phải là một phác đồ điều chỉnh linh hoạt và tích hợp cách điều chỉnh liều insulin theo tốc độ thay đổi nồng

độ đường huyết Bảng 30.2 trình bày một phác đồ truyền insulin đã được kiểm chứng giúp hướng dẫn cách thức tiến hành truyền insulin, theo dõi nồng độ đường huyết, và xử trí tình trạng hạ đường huyết Lược đồ 30.1 hướng dẫn cách điều chỉnh tốc độ truyền insulin Điều quan trọng là người thày thuốc không được áp dụng mù quáng các kết luận sai lầm từ các thử nghiệm đánh giá kiểm soát chặt nồng độ đường huyết cho bệnh nhân HSCC Xử trí chuẩn ở các nghiên cứu này là

sử dụng insulin TM để dự phòng tình trạng tăng đường huyết cho bệnh nhân

HSCC được đặt nội khí quản Vấn đề gây tranh luận chính là đích giới hạn nồng độ

đường huyết cần đạt được Không nên sử dụng kết quả của nghiên cứu NICE-SUGAR và các thử nghiệm khác đã được đề cập để ủng hộ cho quyết định sử dụng insulin tiêm dưới da thay cho insulin tĩnh mạch, hoặc cho phép để tình trạng tăng nồng độ đường huyết liên tục >10 mmol/L (180 mg/dL) ở một bệnh nhân HSCC

Để kiểm soát tốt nồng độ đường huyết, người thày thuốc phải tiến hành điều chỉnh liều insulin truyền dựa trên sự thay đổi về khầu phần carbohydrat cung cấp cho bệnh nhân Ví dụ khi giảm tốc độ truyền Glucose 5% từ 150 mL/h (tức là 180g carbohydrat được chuyển hóa bình thường trong khoảng thời gian 24h) xuống 75 mL/h (90g carbohydrat được chuyển hóa bình thường trong khoảng thời gian 24h)

sẽ đòi hỏi phải giảm tốc độ truyền insulin để tránh gây biến chứng hạ đường huyết

Ở bệnh nhân HSCC, nhiều nguồn cung cấp carbohydrat cần được đưa vào bản tổng

kê khi tính toán liều insulin dùng cho bệnh nhân như từ nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua ống xông dạ dày, và glucose chứa trong dịch truyền tĩnh mạch Nuôi dưỡng, dù bằng đường tĩnh mạch hay đường tiêu hóa, cũng nên được cho theo cách truyền liên tục thay vì là dùng các liều bolus ngắt quãng để tránh làm nồng độ đường máu bị dao động nhiều Thường cần phải đánh giá lại khẩu phần calo của bệnh nhân mỗi 12 đến 24 giờ Những bệnh nhân dễ có nguy cơ

hạ đường huyết là những người bị suy gan và suy thận Cần lưu ý tỷ mỉ tới từng chi tiết và lên kế hoạch điều chỉnh liều insulin một cách “không quá tích cực” đối với

BN bị suy gan và suy thận để đảm bảo tốc độ truyền insulin an toàn Cũng cần đặc biệt lưu ý đối với BN bị suy giảm ý thức vì các đối tượng này mất khả năng nhận thức và đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết

Khi áp dụng bất cứ phác đồ nào lấy từ y văn hoặc được thiết kế riêng cho cơ sở điều trị của mình, nhất là loại phác đồ phức tạp như quy trình truyền insulin TM đều đòi hỏi phải đào tạo và huấn luyện rất kỹ lưỡng cho nhân viên sở tại Ngay cả trong điều kiện được kiểm soát nghiêm ngặt, tình trạng không tuân thủ đúng các hướng dẫn của phác đồ vẫn thường xuyên xẩy ra, như được gặp trong nghiên cứu Glucontrol Các mức độ vi phạm có thể chỉ đơn giản như quên không đo nồng độ đường huyết theo lịch trình hoặc đến mức nghiêm trọng như không biết điều chỉnh tốc độ truyền insulin Các sai sót chủ quan liên quan với vấn đề con người cần được tính tới khi đánh giá mức độ kiểm soát nồng độ đường huyết Tính toán tốc

độ truyền insulin được máy tính thực hiện sẽ giúp làm giảm thiểu tối đa các sai sót

và có thể giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân