Các biện pháp phòng ngừa dựa trên cơ sở cơ chế lây truyền của vi khuẩn Transmission-based precautions- bao gồm lây qua đường tiếp xúc, lây qua các giọt chất tiết droplets và mang qua đườ
Trang 1Dự phòng nhiễm trùng tại khoa hồi sức cấp cứu (Prevention of Infection in the Intensive Care Unit)
Amy M Richmond
Các nhiễm trùng mắc phải tại khoa Hồi sức tích cực là một yếu tố đóng góp có ý nghĩa vào
tỷ lệ tử vong và tàn phế của bệnh nhân nằm viện Các nhiễm trùng mắc phải tại khoa Hồi sức tích cực làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân và có thể làm gia tăng thêm chi phí tới > 50.000$ cho một lần xẩy ra Cần áp dụng nhiều biện pháp để dự phòng sự lan truyền của vi sinh vật gây bệnh tại khoa Hồi sức tích cực Các biện pháp phòng ngừa dựa trên cơ sở
cơ chế lây truyền của vi khuẩn (Transmission-based precautions)- bao gồm lây qua đường tiếp xúc, lây qua các giọt chất tiết (droplets) và mang qua đường không khí (airborne)- cần được thực hiện nếu cần, và phải giám sát sự tuân thủ quy tắc chuyên môn của các nhân viên y tế tham gia chăm sóc bệnh nhân Các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm do tiếp xúc (mặc áo phòng hộ và tay đi găng) phải được áp dụng khi thăm khám cho các bệnh nhân là
đối tượng bị nhiễm các vi khuẩn kháng kháng sinh như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
kháng methicillin, cầu khuẩn ruột kháng vancomycin, trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc
(multiple-drug resistant Gram negative bacterium) và Clostridium difficile Các biện pháp
phòng ngừa lây nhiễm qua giọt chất tiết (thực hiện đeo khẩu trang ngoại khoa) là cần thiết
để phòng ngừa lây truyền các tác nhân gây nhiễm khuẩn bằng các giọt hạt lớn như cúm
(influenza) và não mô cầu (meningococcus) Các biện pháp phòng ngừa tác nhân gây bệnh
mang qua đường không khí (mặt nạ thở N95 và buồng thông gió áp lực âm) được áp dụng
để phòng ngừa các tác nhân gây nhiễm khuẩn được mang qua đường không khí như trực
khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) và thủy đậu (varicella) Để dự phòng nguy cơ lây
nhiễm cho các nhân viên y tế và các bệnh nhân khác, các biện pháp phòng ngừa dựa trên
cơ sở cơ chế lây truyền của vi khuẩn phải được thực hiện ngay sau khi có các nghi vấn lâm sàng đầu tiên Cần tham khảo ý kiến tư vấn của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn đối với các trường hợp xẩy ra tình trạng phơi nhiễm với bệnh nhân hoặc nhân viên y tế Đứng hàng đầu trong dự phòng nhiễm trùng là vệ sinh bàn tay thỏa đáng trước khi đặt và/hoặc đung chạm tới một thiết bị gây xâm lấn hoặc khi khám xét bệnh nhân Chất sát khuẩn tay có thành phần cồn (alcohhol-based hand rubs) được đặt ngay tại giường đã chứng minh làm tăng sự tuân thủ cũng như duy trì được tính nguyên vẹn da của bàn tay của nhân viên y tế và cần được khuyến khích áp dụng Dịch rửa tay bằng cồn có thể được sử dụng bất kể bàn tay có bẩn rõ ràng hoặc không Xà phòng sát khuẩn cũng phải có sẵn để sử dụng tại các khoa HSCC khi bàn tay của người chăm sóc bệnh nhân bị bẩn hoặc sau khi tiếp xúc với các chất tiết của cơ thể bệnh nhân Làm sạch và khử khuẩn hữu hiệu môi trường của khoa HSCC cũng đóng một vai trò quan trọng trong hạn chế sự lan truyền của vi sinh vật
Trang 4Các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện liên quan với dụng cụ hay thiết bị y tế, như viêm phổi liên quan với máy thở (VAP), và các nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với đường truyền tĩnh mạch trung tâm mang lại cho các bệnh nhân nằm viện nguy cơ lớn nhất Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) đã báo cáo viêm phổi liên quan với máy thở là nguyên nhân nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện thường gặp đứng hàng thứ hai chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan với đặt xông tiểu Foley Nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với catheter tĩnh mạch trung tâm cũng là một mối lo ngại và có thể dẫn tới các biến chứng nhiễm khuẩn khác như viêm nội tâm mạc, viêm tắc mạch huyết khối nhiễm trùng (septic thrombophlebitis), và viêm tủy xương (osteomyelitis) Cả Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC), Viện nghiên cứu Cải thiện Chất lượng chăm sóc y tế (Institute for Healthcare Quality Improvement [IHI]), và Hiệp hội nghiên cứu về dịch tễ học đối với các cơ
sở chăm sóc y tế (Society for Healthcare Epidemiology [SHEA]) đã xuất bản các hướng dẫn điều trị dựa trên cơ sở bằng chứng để dự phòng các nhiễm trùng liên quan với dụng cụ hay thiết bị y tế và được tóm tắt trong các Bảng 41.1 và 41.2 Các thiết bị y tế xâm lấn tạo một lối vào cho vi sinh vật trong các thời điểm khi bệnh nhân trong tình trạng đặc biệt dễ bị tác động bởi nhiễm trùng Vì vậy, các biện pháp dự phòng chung cần bao gồm cả quy trình đánh giá lại hàng ngày về tính cần thiết của tất các các thiết bị xâm lấn sử dụng cho bệnh nhân và nên rút bỏ các thiết bị này càng sớm càng tốt nếu chúng không còn cần thiết cho bệnh nhân nữa Các quy trình cai máy thở theo định hướng của thày thuốc lâm sàng đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm tỷ lệ viêm phổi
Trang 7Các biện pháp dự phòng bổ xung thêm tập trung vào việc đặt và duy trì thiết bị y tế đặt vào
cơ thể bệnh nhân Các khuyến cáo để dự phòng viêm phổi liên quan với máy thở tập trung vào việc dự phòng hít phải phổi các chất tiết, tình trạng trú ngụ của vi khuẩn ở ngã ba họng hầu, và nhiễm bẩn hệ thông dây máy thở Duy trì đầu giường của bệnh nhân cao tối thiểu
30o giúp dự phòng hít phải dịch chứa trong dạ dày Ngoài ra, hệ thống dây máy thở phải luôn được giữ càng kín càng tốt và các thiết bị hút kết nối trên hệ thống phải được thu gom
Sử dụng sucralfat, thuốc kháng H2, hoặc thuốc ức chế bơm proton để dự phòng bệnh lý ổ loét dạ dày tá tràng ở các bệnh nhân được thông khí nhân tạo đang bị đặt nghi vấn trong những năm gần đây Trong khi góp giải pháp liên quan với thở máy của Viện nghiên cứu Cải thiện Chất lượng chăm sóc y tế (IHI) khuyến khích việc dự phòng bệnh loét dạ dày tá tràng
do acid dịch vị, các tài liệu của Hiệp hội nghiên cứu về dịch tễ học đối với các cơ sở chăm sóc y tế (SHEA) và Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) lại coi đây là một vấn đề chưa có lời giải Hướng dẫn điều trị của SHEA nhận định đây là một vấn đề chưa có lời giải với kết luận điều trị bằng thuốc ức chế tiết acid dịch vị có thể làm tăng tình trạng lưu trú
Nguy cơ bị nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở các bệnh nhân HSCC rất cao do sử dụng dài ngày catheter nhiều nòng và thường xuyên thao tác trên các đường vào này Các khuyến cáo dự phòng nhiễm trùng theo dòng máu bao gồm cả đối với đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là cần tuân thủ kỹ thuật vô trùng và sử dụng tối đa rào chắn vô trùng như mặc quần áo mổ vô khuẩn, đi găng và đeo khẩu trang vô khuẩn và che phủ ga trên toàn bộ cơ thể bệnh nhân Chlorhexidin và cồn iode là hoạt chất được ưu tiên lựa chọn để sát khuẩn da trước khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cũng như để chuẩn bị trong khi thay gạc phủ chân catheter Khi cân nhắc lựa chọn một vị trí để đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cần hạn chế sử dụng tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch dưới đòn
có nguy cơ bị nhiễm trùng ít nhất; tuy nhiên, nguy cơ và lợi ích đối với biến chứng nhiễm trùng và không do nhiễm trùng phải được cân nhắc dựa trên cơ sở xem xét từng bệnh nhân
cụ thể Sử dụng bảng kiểm đặt catheter và bộ catheter chuẩn hóa để đạt được tiêu chuẩn thực hành tốt nhất cũng được khuyến cáo Quyết định sử dụng catheter, thiết bị đặt trong
cơ thể, băng gạc hoặc tấm mút phủ có tẩm kháng sinh hoặc thuốc sát khuẩn cần được đội phòng chống nhiễm khuẩn và nhân viên khoa Hồi sức tích cực thực hiện trong quy trình
Trang 8chăm sóc và được dựa trên đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng hiện tại và tuân thủ với các tiêu chuẩn thực hành dựa trên cơ sở bằng chứng Tóm tắt các Hướng dẫn điều trịcủa Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) và Hiệp hội nghiên cứu về dịch tễ học đối với các cơ sở chăm sóc y tế (SHEA) trong đặt và duy trì catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được đọc trong Bảng 41.2 Xử trí lâm sàng tình trạng nhiễm trùng theo dòng máu liên quan với
Cuối cùng, việc theo dõi và giám sát tình trạng nhiễm trùng mắc phải tại các khoa Hồi sức tích cực bằng cách sử dụng các định nghĩa chuẩn hóa phải được thực hiện thường quy để theo dõi kết quả chăm sóc bệnh nhân Tỷ lệ nhiễm trùng phải được thông báo cho toàn bộ nhân viên điều dưỡng và các thày thuốc làm việc tại khoa Hồi sức tích cực để họ nắm bắt và
có hành động tức khắc mỗi khi tỷ lệ nhiễm khuẩn này tăng lên Thêm vào đó, các biện pháp
dự phòng phải được theo dõi đều đặn để đánh giá tình trạng tuân thủ nghiêm chỉnh của các nhân viên y tế Để làm giảm thiểu tối đa sự lan truyền nhiễm trùng, tất cả các phương pháp
dự phòng dựa trên cơ sở bằng chứng đối với từng loại nhiễm trùng phải được áp dụng đồng thời với nhau Khái niệm này chính là cơ sở của “ gói giải pháp” dự phòng nhiễm trùng được Viện nghiên cứu Cải thiện Chất lượng chăm sóc y tế đề xuất
GỢI Ý NHỮNG TÀI LIỆU ĐỘC GIẢ NÊN THAM KHẢO THÊM
1 Coffin SE, Klompas M, Classen D, et al Strategies to prevent ventilator-associated
pneumonia in acute care hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: S31-S40.
2 Ely EW, Meade MO, Haponik EF, et al Mechanical ventilator weaning protocols driven
by nonphysician health-care professionals: evidence-based clinical practice
Các khuyến cáo dựa trên 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng và 11 thử nghiệm không ngẫu nhiên có nhóm chứng về cai thở máy theo hướng dẫn phác đồ ở những bệnh nhân
3 Marschall J, Mermell LA, Classen D, et al Strategies to prevent centrail
line-associated bloodstream infections in acute care hospitals Infect Control Hosp Epidemiol.
4 O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections MMWR. 2002;51:RR10
Hướng dẫn của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) bàn luận về vi sinh y học, bệnh sinh,
5 Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al Guidelines for preventing
Cập nhật của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) bàn về phòng HCAP, bao gồm phòng sự
6 The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for isolation
precautions in hospitals Part II Recommendations for isolation precautions in hospitals Am
Các khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) và Hội đồng tư vấn thực hành kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện về các chính sách cách ly/thủ thuật liên quan tới kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện