Tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ do suy hô hấp chiếm 40- 60% gặp chủ yếu ở bệnh nhân tự tử.. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, nguyên nhân trực tiếp gây tửvong trong ngộ độc cấp
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nước châu Á,
các nước nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặcbiệt là phospho hữu cơ Tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ
do suy hô hấp chiếm 40- 60% gặp chủ yếu ở bệnh nhân tự tử
Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đềlớn Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, nguyên nhân trực tiếp gây tửvong trong ngộ độc cấp hóa chất này khá đa dạng và phức tạp, phụthuộc vào liều lượng chất độc vào cơ thể, đường xâm nhập cũng nhưhiệu quả của công tác cấp cứu, điều trị song phần lớn trường hợpđược các nhà nghiên cứu thừa nhận là do suy hô hấp
Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiệnsớm với tỷ lệ cao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú,suy hô hấp ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân Tử vong cònphụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hô hấp của thầy thuốc
và phương tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở
Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy
hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên việc xácđịnh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kếtquả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và chưađược nghiên cứu một cách đầy đủ
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hôhấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ
2 Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quangiữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ởbệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Trang 2Tính cấp thiết của đề tài:
Hiện nay việc sử dụng các hóa chất trừ sâu ở các nước Châu
Á, trong đó có Việt Nam còn phổ biến Ngộ độc cấp phospho hữu cơcòn gặp nhiều ở các bệnh viện đa khoa Tử vong chủ yếu là do suy hôhấp Việc nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí suy
hô hấp do ngộ độc cấp phospho hữu cơ là chủ đề rất cần thiết, có ýnghĩa khoa học và thực tiễn, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong
Đóng góp mới của luận án:
- Đã xác định được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy
hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ: tỷ lệ suy hô hấp rấtcao; co thắt và tăng tiết phế quản, liệt cơ hô hấp, rung cơ gặp với tỷ lệcao là những yếu tố gây suy hô hấp, viêm phổi là biến chứng hay gặpnhất, cholinesterase huyết tương giảm nhiều ở bệnh nhân suy hô hấp,
pH và HCO3- máu giảm ở bệnh nhân suy hô hấp và giảm nhiều ởbệnh nhân tử vong
- Đã đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và các yếu tố liênquan đến kết quả điều trị: tỷ lệ tử vong chung là 12,6%, tử vong trong
3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 70,6%, tử vong do suy hô hấp xuất hiện sớm(< 6 giờ sau ngộ độc) chiếm 88,2%; trụy mạch, ngưng thở, hôn mê,cholinesterase huyết tương là những dấu hiệu tiên lượng xấu
Bố cục luận án
Luận án có 122 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1:Tổng quan (31 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiêncứu (21 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4:Bàn luận (36 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang)
Luận án có 53 bảng, 6 biểu đồ, 5 hình và 2 sơ đồ
Luận án có 142 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 30, tiếng Anh: 105 vàtiếng Pháp: 7)
Trang 3Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ
1.1.1 Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Cơ chế hoạt động chủ yếu của phospho hữu cơ là sự ức chếacetylcholinesterase (AChE)
Một khi AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thốngthần kinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin vànicotin, từ đây sẽ xuất hiện các hội chứng lâm sàng
1.1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
1.1.2.1 Lâm sàng:
+ Hội chứng muscarin: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tăng tiết phếquản, co thắt phế quản, tăng tiết nước bọt, nôn mửa, đau bụng, tiêuchảy, co đồng tử
+ Hội chứng nicotin: rung cơ, yếu liệt, liệt cơ hô hấp, tăng huyết
áp, tăng nhịp tim
+ Hội chứng thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, mất điều hòa, cogiật, mất phản xạ, hôn mê, trụy hô hấp và tuần hoàn
Ngoài ra có thể gặp:
Hội chứng trung gian: phát triển 24-96 giờ sau khi hết các triệu
chứng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ, biểu hiện chủ yếu là liệt vàsuy hô hấp, không đáp ứng với điều trị atropin và PAM, cần thôngkhí nhân tạo
Bệnh lý đa dây thần kinh muộn do phospho hữu cơ: xảy ra
2-3 tuần sau khi tiếp xúc với số lượng lớn một số loại phospho hữu cơ
và do sự ức chế enzym esterase đích thần kinh Sự hồi phục có thểmất 12 tháng
Trang 41.1.2.2 Cận lâm sàng
+ Nồng độ cholinesterase : xác định ngộ độc phospho hữu cơ dựatrên việc đo nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥50% giá trịbình thường
+ Khí máu động mạch: nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc hô hấp + Các dấu hiệu cận lâm sàng khác bao gồm: tăng bạch cầu, tăngđường máu và rối loạn chức năng gan
X quang lồng ngực: có thể phát hiện các tổn thương phổi
+ XN độc chất: tìm phospho hữu cơ trong máu và nước tiểu
1.1.3 Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Suy hô hấp là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong chobệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ (chiếm 42,86- 56,25%)
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp: tăng tiết và co thắtphế quản, liệt cơ hô hấp, ức chế trung tâm hô hấp, bội nhiễm phổitrong đó nguyên nhân co thắt và tăng tiết phế quản chiếm hàng đầu
có thể khắc phục được nhanh chóng với liều atropin thích hợp Suy hô hấp luôn luôn phát triển trong thời kỳ của cơn cholinergic,thường là 24 giờ đầu tiên sau ngộ độc phospho hữu cơ
Một trong những nguyên nhân có thể gặp gây suy hô hấp nặng làsặc phổi, hít phải than hoạt, đây là biến chứng thường gây tử vong
1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ
1.2.1 Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ dựa trên:
- Bệnh sử tiếp xúc hóa chất nghi PHC
- Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng cường cholinergic cấp
- Nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥ 50% GTBT
- Đáp ứng với điều trị atropin và PAM
Trang 51.2.2 Điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Các nguyên tắc điều trị: gồm biện pháp hồi sức bệnh nhân vàthuốc chống độc đặc hiệu
- Biện pháp hồi sức: gồm bảo đảm hô hấp, bảo đảm tuần hoàn,bảo đảm cân bằng nước, điện giải, chống co giật và dinh dưỡng
+ Pralidoxim có tác dụng tái hoạt hóa cholinesterase mới bị bấthoạt do nhiễm độc phospho hữu cơ
Tiêm tĩnh mạch chậm 1g/1 lần/ngày, hoặc truyền tĩnh mạch 1-2g/
1 lần/ngày Có thể lặp lại nếu thấy cần thiết Liều tối đa 12g/ngày
1.2.3 Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ
- Suy hô hấp chủ yếu do hội chứng cường cholinergic vì vậy cầnphải cho atropin và PAM liên tục
- Thở oxy qua sonde mũi đồng loạt cho bệnh nhân (3-5 lít/phút)
- Đặt nội khí quản: để hút đờm dãi, bảo vệ đường thở nếu có tăngtiết, ứ đọng phế quản hoặc liệt cơ hô hấp, chuẩn bị thở máy
- Thở máy : khi có SHH: thở nhanh >30 lần/phút hoặc thở chậm
<8 lần/phút, xanh tím, SpO2 <90% hoặc PCO2 >40 mmHg, PaO2 <60mmHg thì cho thở máy phương thức A/C: Vt = 8-12 ml/kg cân nặng,
F = 12-14 lần/phút, FiO2 30% tùy theo đáp ứng điều trị
- Mở khí quản nếu SHH kéo dài và có tắc đờm, xẹp phổi
- Khi có hội chứng trung gian: cần thông khí nhân tạo
Trang 6Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 135 bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp phosphohữu cơ, được điều trị tại các bệnh viện: Bệnh viện Đà Nẵng, Bệnhviện Trung Ương Huế, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam, Bệnhviện đa khoa tỉnh Đắc Lắc, thời gian từ 7/2008-5/2011 Bệnh nhânđược chia thành 2 nhóm: có suy hô hấp và không suy hô hấp
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ: tiếp xúc với hóa chất
và mùi hơi thở đặc hiệu, hội chứng cường cholinergic, đáp ứng vớiatropin và PAM, cholinesterase huyết tương giảm
Chẩn đoán suy hô hấp: lâm sàng: thở nhanh, thở chậm, thởyếu, ngừng thở, tím tái… ; cận lâm sàng: PaO2 <60 mmHg kèm tănghoặc không tăng PaCO2
2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Nội dung nghiên cứu
* Nghiên cứu lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân, hội chứng cường cholinergic: triệu chứngthần kinh, tâm thần, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa và vận động…
- Nghiên cứu về kết quả điều trị ngộ độc và suy hô hấp:
+ Các triệu chứng ngộ độc giảm hoặc không cải thiện
+ Thời gian điều trị
+ Các biến chứng
+ Tỷ lệ tử vong
* Nghiên cứu về cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu
- Xét nghiệm cholinesterase huyết tương
Trang 7- Xét nghiệm khí máu động mạch
- X quang phổi phát hiện các tổn thương phổi
* Nghiên cứu về mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với thời gian điều trị
+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa mức độ hôn mê với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa cholinesterase huyết tương với kết quả điều trị.+ Mối liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa thời gian phát hiện đến khi được cấp cứu vớikết quả điều trị
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả
Cỡ mẫu nghiên cứu:
n = Z2
1-α/2 p(1 – p)/ d2 = 93 Nghiên cứu của chúng tôi có 135 bệnh nhân
2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.3.1 Đánh giá về lâm sàng
- Hôn mê: đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow
- Trụy tim mạch, sốc: dựa vào mạch nhanh, huyết áp hạ, da tái nhợt,
Trang 8- Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO2< 60mmHg, cókèm theo tăng hoặc không tăng PaCO2.
- Đánh giá tình trạng huyết áp:
+ Huyết áp cao: HA tối đa > 140 mmhg
+ Huyết áp bình thường: huyết áp là 90/60 mmHg-140/ 80mmHg+ Huyết áp thấp: HA tối đa < 90mmHg
2.3.2 Đánh giá về cận lâm sàng
- Đánh giá các chỉ tiêu khí máu: so sánh với giá trị bình thườngnhư sau: pH máu: 7,35-7,45; PaCO2 : 35-45 mmHg, PaO2 : 80-100mmHg, HCO3- : 22-26 mmol/L, SaO2 : 95-100%
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp: Giảm oxy máu khiPaO2 < 70mmHg; tăng CO2 máu khi PaCO2 > 45mmHg
+ Gọi là suy hô hấp khi: PaO2 < 60mmHg; SaO2 < 90%;PaCO2 bình thường hoặc tăng, pH máu < 7,30
- Đánh giá rối loạn cân bằng kiềm toan dựa vào 3 chỉ tiêuchính là pH, PaCO2 và HCO3-
2.3.3 Đánh giá về kết quả điều trị
- Hết suy hô hấp
- Cải thiện về ý thức
- Hết ngộ độc
- Thời gian thở máy
- Thời gian điều trị
Trang 9Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP
VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Phân bố về giới: số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, nam chiếm tỷ lệ60,7%
Tuổi trung bình: 39,2 ± 18,2 tuổi, lứa tuổi < 30 tuổi có tỷ lệ # 40%.Nghề nghiệp: nông dân bị ngộ độc cao nhất chiếm tỷ lệ 45,2% Trình độ học vấn: khoảng 55% bệnh nhân ngộ độc phospho là những người có học vấn tương đối thấp (từ cấp I trở lại) Nguyên nhân ngộ độc: do tự tử chiếm đa số (97,1%), do nhầm lẫn và tai nạn nghề nghiệp ít (2,9%)
Thời gian từ khi bị ngộ độc đến khi vào viện được điều trị: trung bình
là 2,9 giờ; 80,7% bệnh nhân ngộ độc nhập viện sớm ≤ 3 giờ, 93,3%bệnh nhân trước 6 giờ, chỉ có một số ít nhập viện sau 6 giờ (6,7%).Bảng 3.7 Mức độ ngộ độc
Nhóm BN
Mức độ NĐ
Nhóm suy hôhấp (n=70)
Nhóm khôngsuy hô hấp(n=65) Tổng p
Trang 103.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp
48%
52%
Không suy hô hấp
Suy hô hấp
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN ngộ độc có suy hô hấp chiếm số lượng nhiều hơn số BN không suy hô hấp (# 52%)
Bảng 3.10 Triệu chứng toàn thân và thần kinh-cơ khi nhập viện
n (%) n (%)Sốt 5 (7,14) 0 (0,0) 5 (3,7)
Hạ thân nhiệt 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4)
Da lạnh tái 61 (87,14) 39 (60,0) 100 (74,1) 4,52 <0,00
1Đồng tử co 60 (85,71) 53 (88,33) 113 (83,7) 1,36 0,442Mùi PHC (hơi thở) 61 (90,0) 43 (66,15) 104 (77,0) 3,47 <0,00
1Rung cơ 20 (28,57) 5 (8,33) 25 (18,5) 4,48 0,002PXGX tăng 3 (4,29) 1 (1,67) 4 (3,0) 2,87 0,350PXGX giảm 7 (10,0) 0 (0,0) 7 (5,2)
Trang 11Liệt cơ hô hấp 28 (40,0) 0 (0,0) 28 (20,7)
Liệt vận động ng
Nhận xét: Các triệu chứng toàn thân và thần kinh-cơ gặp nhiều ởnhóm BN suy hô hấp hơn nhóm bệnh nhân không suy hô hấp, đặcbiệt các biểu hiện như da tái lạnh, rung cơ, liệt cơ hô hấp, mùi thuốcphospho hữu cơ trong hơi thở có sự khác biệt rõ rệt (p<0,05), các dấuhiệu khác không có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN (p>0,05)
Bảng 3.12 Các triệu chứng tim mạch, hô hấp khi nhập viện
Nhóm bệnh nhân
Triệu chứng
NhómSHH(n=70)
NhómkhôngSHH (n=65)
Tổng
n (%) n (%)Mạch nhanh nhỏ 51 (72,86) 54 (83,08) 105 (77,8) 0,55 0,113Không bắtđược mạch 4 (5,71) 0 (0,0) 4 (2,9)
Huyết áp tăng 11 (15,71) 10 (15,38) 21 (15,6) 1,03 0,426Huyết áp hạ 6 (8,57) 1 (1,54) 7 (5,2) 6 0,073Không có huyết áp 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4)
Khó thở 51 (72,86) 0 (0,0) 51 (37,8)
Ngưng thở 19 (27,14) 0 (0,0) 19 (14,1)
Ran ở phổi 49 (70,0) 0 (0,0) 49 (36,3)
Co thắt, tăng tiết PQ 49 (70,0) 0 (0,0) 49 (36,3)
Trang 12Nhận xét: Các dấu hiệu không có huyết áp, ngưng thở, khó thở, cácloại ran ở phổi, co thắt và tăng tiết phế quản gặp chủ yếu ở nhómbệnh nhân suy hô hấp (p<0,05), các dấu hiệu khác như huyết áp hạ,không bắt được mạch có khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân nhưngchưa đủ ý nghĩa thống kê (p=0,073).
Bảng 3.14 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với độ hôn mê (điểm Glasgow).
Mức độ suy hô hấp n
Điểm Glasgow
p
X ± SDKhông suy hô hấp (1) 65 14,06 ± 1,84
Nhẹ (2) 1 15 ± 0 (2) & (1): 0,613Nặng (3) 48 10,37 ± 3,36 (3) & (1): <0,001Nguy kịch (4) 21 4,62 ± 2,31 (4) & (1): <0,001
Nhận xét: So sánh với nhóm bệnh nhân không suy hô hấp, bệnh nhânsuy hô hấp nặng và nguy kịch có điểm Glasgow trung bình thấp hơnnhiều (p<0,001)
Bảng 3.18 Biểu hiện mức độ suy hô hấp theo mức độ ngộ độc
Vừa(n=36)
Nặng(n=67)
SHH nhẹ 1 3,12 0 0,0 0 0,0 0,352
Trang 13SHH nặng 0 0,0 2 5,55 46 68,66 <0,001SHH nguy kịch 0 0,0 0 0,0 21 31,34 <0,001Nhận xét: Suy hô hấp nặng và nguy kịch chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nhân ngộ độc nặng (p<0,001).
Bảng 3.19 Kết quả trung bình các giá trị khí máu động mạch (n=77) Nhóm bệnh
nhân
Chỉ số
Nhóm SHH(n=60)
Nhóm không SHH (n=17) Chung
p
X ± SD X ± SD X ± SD
pH 7,22 ± 0,16 7,35 ± 0,07 7,25 ± 0,15 0,002PaO2 (mmHg) 74,38 ± 20,10 82,81 ± 3,66 76,28±17,94 0,101PaCO2 (mmHg) 42,89 ± 11,93 40,11 ± 4,72 42,26±10,66 0,367HCO3 (mmol/l) 18,52 ± 4,22 21,13 ± 2,40 19,12 ± 3,98 0,021Nhận xét: So sánh giá trị khí máu động mạch giữa hai nhóm bệnhnhân suy hô hấp và không suy hô hấp nhận thấy: pH và HCO3 thấphơn giá trị bình thường, giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp(p<0,05), PaO2 và PaCO2 trong giới hạn bình thường và không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân (p>0,05)
Bảng 3.21 Giá trị trung bình men cholinesterase huyết tương
Nhóm
bệnh nhân
Suy hô hấp(n=61)
Không suy hô hấp
X ± SD X ± SD
Trang 14ht (U/L)
1416,27 ± 691,58 4784,36 ± 2891,03 <0,001
Trung bình (X ± SD): 3265,37 ± 2801,89 U/L (125-10320)Nhận xét: Men cholinesterase huyết tương ở nhóm bệnh nhân suy hôhấp thấp hơn rõ rệt so với nhóm không suy hô hấp (p<0,001)
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Kết quả điều trị
Bảng 3.27 Các biện pháp điều trị đã thực hiện tại các cơ sở NC
Nhóm bệnh nhân
Biện pháp
xử trí
Nhóm suy hôhấp (n=70)
Nhóm khôngsuy hô hấp(n=65) Tổng p
