Morphin tan ít trong mỡ, khởi phát tácdụng chậm, đạt tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm ởthắt lưng 4 - 7 giờ, thời gian tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rấtthích h
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất lớn Xuthế rút nội khí quản (NKQ) sớm sau mổ tim hở ra đời để đáp ứng nhu cầutăng số lượng mổ tim, giảm biến chứng liên quan thở máy, giảm chi phíđiều trị do áp lực về giá cả Gây mê rút NKQ sớm dựa trên cơ sở gây mêcân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn, với liều thấp hơn so với trướcnên việc giảm đau ngay sau mổ rất quan trọng (Roediger, 2004) Điều trịđau sau mổ tim không chỉ làm giảm các tác hại trên hệ tim mạch, hô hấp,miễn dịch và đông máu mà còn giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh,
là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu được Điều trị hiệu quả đau cấptính làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống (Wu,2000; Macintyre, 2010)
Việc phát hiện receptor của opioid ở chất nhầy sừng sau tủy sống mở
ra một hướng giảm đau mới Morphin tan ít trong mỡ, khởi phát tácdụng chậm, đạt tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm ởthắt lưng 4 - 7 giờ, thời gian tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rấtthích hợp cho giảm đau sau mổ Sufentanil tan nhiều trong mỡ, khởiphát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờphù hợp cho giảm đau trong mổ Các nghiên cứu phân tích gộp chỉ rarằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng tác dụng giảm đau mà tăngtác dụng không mong muốn (Gehling, 2009) Bettex và Swenson dùngsufentanil khoang dưới nhện (KDN) liều 50 mcg Việc kết hợp morphinvới sufentanil KDN vừa cho tác dụng giảm đau trong mổ vừa giúp bệnhnhân “tỉnh không đau” và giảm đau kéo dài sau mổ Trên thế giới cómột vài nghiên cứu với số đối tượng ít, ở Việt nam, chưa có nghiên cứunào về kết hợp morphin với sufentanil KDN trước khởi mê trong mổtim hở Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1 So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm
Trang 2morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở.
2 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên.
3 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn sau mổ của các phương pháp giảm đau trên.
Những đóng góp mới của luận án
- Sufentanil khoang dưới nhện làm giảm sự thay đổi huyết áp trungbình và tần số tim trong mổ, giảm rõ liều sufentanil tĩnh mạch vàsufentanil 25 mcg là liều thích hợp để giảm đau trong mổ tim hở
- Morphin khoang dưới nhện liều 0,3 mg có hoặc không kết hợp vớisufentanil có tác dụng giảm đau sau mổ, làm giảm lượng morphin tiêuthụ trong 30 giờ đầu, điểm đau VAS lúc nghỉ trong 16 giờ đầu và điểmđau VAS lúc hít vào sâu sau rút nội khí quản, không cải thiện thể tíchthở ra gắng sức trong giây đầu tiên, dung tích thở ra gắng sức, khônglàm tăng tác dụng không mong muốn nhưng cũng không kéo dài thờigian thở máy và thời gian rút nội khí quản
- Việc kết hợp sufentanil với morphin khoang dưới nhện trước khởi
mê trên bệnh nhân mổ tim hở vừa có tác dụng giảm đau trong mổ vàgiúp bệnh nhân tỉnh ít đau, vừa giảm đau hiệu quả sau mổ, nhất là giaiđoạn ngay sau mổ
Tài liệu tham khảo: 169 (16 tiếng Việt, 136 tiếng Anh, 17 tiếng Pháp).
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đau sau mổ ảnh hưởng lên cơ thể
1.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
Phẫu thuật là yếu tố chính quyết định mức độ và thời gian đau sau
mổ Phẫu thuật lồng ngực, bụng trên rốn gây đau nhiều nhất Ngoài yếu
tố phẫu thuật, các yếu tố văn hóa, ngưỡng đau, trải nghiệm về đau trước
đó, yếu tố cảm xúc, nhận thức, tình huống, hành vi và thái độ, tuổi và
giới tính cũng ảnh hưởng đến quá trình nhận cảm đau (Serrie, 2002).1.1.2 Ảnh hưởng của đau trong và sau mổ lên cơ thể
Chấn thương do phẫu thuật gây đáp ứng thần kinh - nội tiết, một sựkết hợp của phản ứng viêm tại chỗ (do các cytokin và các leukotrien) vàyếu tố chuyển hóa thần kinh - nội tiết gây ra tăng chuyển hóa, tăng dịhóa Tăng hormon dị hóa như catecholamin, cortisol, renin, aldosteron
và glucagon, giảm các hormon đồng hóa như insulin và testosteron.Trên đường đi đến vỏ não, xung động đau qua vùng dưới đồi, các kíchthích này gây nên các biểu hiện hành vi, cảm xúc, thay đổi tính tình và
cảm giác chung như lo lắng, rối loạn giấc ngủ Khi đau kéo dài dễ gây
trầm cảm Đau sau mổ không được điều trị tốt có nguy cơ gây đau mạntính, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (Wu, 2002)
Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm do đáp ứng stress hoặc giảm đaukhông đủ có thể gây ảnh hưởng trên tuần hoàn như tăng tần số tim, tăng
co bóp cơ tim và tăng huyết áp dẫn đến tăng tiêu thụ oxy của cơ tim,mất cân bằng cung - cầu oxy dẫn đến tăng nguy cơ thiếu máu hoặc nhồimáu cơ tim mà hiện tượng này đạt đỉnh ở giai đoạn sau mổ
Ảnh hưởng lên hô hấp gồm giảm chức năng hô hấp xảy ra trong 24giờ đầu và trở lại giá trị trước mổ sau 2 tuần sau mổ lồng ngực và bụng
Trang 4trên Giảm dung tích sống đến 40% sau mổ bụng trên Ngoài ra sau mổcòn có tình trạng tăng đông máu, ức chế miễn dịch và rối loạn tiêu hóa.
1.2 Các phương pháp đánh giá đau
1.2.1 Đánh giá đau trong mổ
Đau cùng với mất ý thức và bất động là ba thành phần chính tronggây mê Nhưng nhận cảm đau và nhu cầu giảm đau tùy theo từng cá thể.Chưa có một công cụ hay phương tiện nào đánh giá trực tiếp đau tronggây mê Đánh giá đau trong mổ là các theo dõi gián tiếp và theo từngthời điểm Dưới gây mê toàn thân, giảm đau liên tục bị ảnh hưởng bởikích thích ngoại khoa và tác dụng của thuốc giảm đau và không thể táchrời với gây mê Các phản xạ thần kinh tự động gồm tăng tần số tim,tăng huyết áp, tăng tiết mồ hôi và chảy nước mắt (PRST - P: bloodPressure, R: heart Rate, S: Sweat, T: tears) được Evans đề nghị, mặcdầu không đặc hiệu, nhưng luôn được xem là dấu hiệu của đau hoặcgiảm đau không đủ trong mổ Các tác giả trên thế giới dùng thang này
để đánh giá đau trong mổ khi nghiên cứu áp dụng một loại thuốc giảmđau mới dưới gây mê toàn thân (Stomberg, 2001; Turker, 2005;Guignard, 2006)
1.2.2 Lượng giá đau sau mổ bằng các thang điểm
Có nhiều thang đánh giá đau sau mổ Hiện nay, trên lâm sàng có baloại thang được áp dụng để đánh giá mức độ đau sau mổ (Viel, 2007) Thang điểm nhìn hình đồng dạng (VAS): Đây là thang tham chiếutrong đánh giá mức độ đau và hiệu quả của điều trị đau sau mổ
Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số (VNRS): Thang đánh giánày gồm một dãy số, điểm 0 tương ứng với “không đau”, điểm 10 là
“đau không chịu nổi” Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lờibằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong cácmức từ 0 đến 10 Cách đánh giá này có thể không cần thước Cách đánhgiá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi
Trang 5Thang điểm theo phân loại (CRS): Đây là thang gồm 5 số theo thứ tựtăng dần của cường độ đau, mỗi số tương ứng với một sự mô tả; 0 -không đau, 1 - đau mức độ ít, 2 - đau vừa, 3 - đau nhiều, 4 - đau khôngchịu nổi Đây là phương pháp đánh giá nhanh, đơn giản, tỷ lệ đáp ứngkhông chính xác thấp Phương pháp này đặc biệt phù hợp cho một sốbệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc thang VAS(trẻ em và người lớn tuổi)
Các tác giả chia cường độ thành 3 mức độ: Đau mức độ ít khi điểmđau VAS ≤ 3 cm, đau mức độ vừa khi VAS trong khoảng 3 và 7 cm vàđau nặng khi giá trị VAS > 7 cm
Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời bị hạn chế,VAS được cho là thang thích hợp để đánh giá đau và đánh giá đáp ứng
với điều trị đau và dùng morphin khi VAS ≥ 4 cm Điểm đau VAS ≤ 3
cm lúc nghỉ và ≤ 5 cm lúc cử động được cho là giảm đau hiệu quả
1.3 Opioid khoang dưới nhện trong giảm đau sau mổ tim hở
1.3.1 Đau trong mổ tim
Trong mổ tim, đau là do đường rạch da ở thành ngực, đường mởxương ức, banh rộng vết mổ, bóc tách trung thất, đặt canuyn mạch máu,đặt dẫn lưu dưới mũi ức và hiện tượng đọng máu, dịch trong khoangmàng phổi Các kích thích đau này được dẫn truyền chủ yếu theo dâythần kinh liên sườn từ T1 đến T11, các dây thần kinh chi phối chủ yếu chothành ngực, thần kinh hoành chi phối cho màng phổi cơ hoành và thầnkinh X chi phối cho màng phổi trung thất Ngoài ra, các nhánh da của cácthần kinh trên đòn, đi xuống từ đám rối cổ chi phối cảm giác da phần trêncủa thành ngực (Morgan, 2005) Các phương pháp giảm đau gây tê trụcthần kinh (tủy sống, ngoài màng cứng), gây tê cạnh sống khó tác dụngđến thần kinh hoành, thần kinh phế vị, đây cũng là cơ sở để áp dụngphương pháp giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật tim - lồng ngực
Trang 61.3.2 Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện
Bảng 1.5 Một số thông số dược động học của sufentanil, morphin KDN
Thuốc
Khởi phát tác dụng < 5 phút 1 - 3 giờ
Tác dụng tối đa < 30 phút 4 - 7 giờ
1.3.3 Các nghiên cứu về opioid KDN trong mổ tim
Năm 1979, Wang đã báo cáo về tác dụng của morphin KDN tronggiảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư với kết quả tốt
Mathews và Abrahams là những người đầu tiên áp dụng giảm đaubằng dùng morphin KDN trên bệnh nhân mổ tim
Các nghiên cứu trước năm 1990 dùng morphin khoang dưới nhệnliều cao Khi phương pháp gây mê rút nội khí quản sớm trong mổ tim
ra đời, các tác giả đã dùng liều thấp morphin KDN để không làm kéodài thời gian thở máy sau mổ, các tác giả dùng liều từ 6 -10 mcg/kghoặc 0,5 mg (Jacobsohn, 2006; Roediger, 2006; Yapici, 2008)
Các phân tích tổng hợp gộp các nghiên cứu gần đây khuyến cáodùng liều morphin KDN không quá 0,3 mg để giảm tác dụng khôngmong muốn
Ở Việt nam, Nguyễn Phú Vân dùng 7 mcg/kg morphin kết hợp với1,5 mcg/kg fentanyl, Nguyễn Văn Minh dùng liều morphin 0,3 mg kếthợp với sufentanil tiêm KDN trước lúc khởi mê để mổ tim hở thấy tácdụng giảm đau tốt Sufentanil KDN được một số tác giả nghiên cứu vàdùng liều 50 mcg Cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đểđánh giá hiệu quả của kết hợp morphin với sufentanil KDN
Trang 7CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được mổ tim hở theo kế hoạch
để sửa hoặc thay van tim, sửa chữa các bất thường bẩm sinh ở vách liênnhĩ, vách liên thất; dự kiến rút NKQ sớm; tuổi từ 18 - 60; ASA II - III;NYHA I - III; đồng ý tham gia nghiên cứu; không dị ứng với opioid.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theonhư bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận, có áp lực động mạch phổitâm thu > 70 mmHg; có tiền sử mổ tim; có tiền sử nghiện hoặc phụthuộc opioid, đang dùng các thuốc giảm đau trước mổ; giải phẫu cộtsống bất thường; nhiễm trùng vùng định chọc kim gây tê tủy sống; phânsuất tống máu thất trái (LVEF) < 50%; tiền sử chảy máu bất thường, tỷ
lệ prothrombin < 70%, dùng chất chống đông trước mổ, tiểu cầu < 100
x 109/lít; EuroScore ≥ 6 điểm
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Phải chọc kim tủy sống trên 3lần; chọc kim tủy sống có máu chảy ra; có tai biến về gây mê, phẫuthuật; bệnh nhân thở máy trên 24 giờ do các nguyên nhân gây suy tim,cung lượng tim thấp hoặc phải đặt bóng đối xung động mạch chủ; mổlại do các nguyên nhân; suy thận cần lọc màng bụng sau mổ
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mù đơn, ngẫu nhiên, có sosánh giữa bốn nhóm; Nghiên cứu tại Khoa Gây mê hồi sức Tim mạch,Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế; Thời gian: Từ tháng01/2010 đến tháng 07/2012
Trang 82.2.2 Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu, chúng tôi chọn mỗi nhóm 40 bệnhnhân Tổng cộng có 160 bệnh nhân, trong đó: Nhóm 1 - nhóm chứng,không chọc tủy sống; nhóm 2: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg;nhóm 3: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 25 mcg;nhóm 4: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 35 mcg
2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
2.2.3.1 Đánh giá hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ: Lượngsufentanil tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ; sự ổn định huyết áp động mạchtrung bình (HATB) và tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫuthuật gây đau, tỷ lệ % số bệnh nhân tăng HATB, tần số tim khi đặtNKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau
2.2.3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ: Lượng morphin tiêu thụsau mổ qua máy PCA; điểm đau VAS trong 3 ngày đầu sau mổ lúc nghỉ
và lúc hít vào sâu; sự cải thiện dung tích và thể tích phổi sau mổ; sự ổnđịnh tuần hoàn sau mổ: Thay đổi HATB, tần số tim khi rút NKQ, thayđổi HATB, tần số tim trong 3 ngày đầu sau mổ
2.2.3.3 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mongmuốn: Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ; thay đổi tần số thở,SpO2 và khí máu sau rút NKQ và ngày thứ nhất sau mổ; thay đổi tần sốthở, SpO2 trong 3 ngày đầu sau mổ (thở oxy qua xông mũi 4 lít/phút);Một số tác dụng không mong muốn: Mức độ an thần, buồn nôn, nôn,ngứa, bí tiểu, ức chế hô hấp, tụ máu ngoài màng cứng
2.2.4 Tiến hành: Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu bằng bắt thăm
ngẫu nhiên Bệnh nhân vào phòng mổ được đặt máy theo dõi, chọc tủysống cho bệnh nhân ở các nhóm 2, 3, 4 bằng kim gây tê tủy sống 27 Gcủa Công ty B/Braun, dùng thuốc tùy theo nhóm Gây mê hồi sức, tuầnhoàn ngoài cơ thể và hồi sức sau mổ giống nhau ở 4 nhóm
Trang 9CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xử lí số liệu của 160 bệnh nhân mổ tim hở thu được kết quả sau:
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê và phẫu thuật
3.1.1 Đặc điểm chung
Tuổi, chiều, cao cân nặng trung bình của 4 nhóm nghiên cứu khôngkhác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tuổi thấp nhất là 18 tuổi vàtuổi cao nhất 59 tuổi Cân nặng trung bình chung 49,4 6,8 kg Tỷ lệnam/nữ của 4 nhóm nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05), tỷ lệ nữ ở mỗi nhóm chiếm ưu thế
3.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật: Bệnh nhân được gây mê theo phác
đồ rút nội khí quản sớm bằng etomidat, sufentanil, vecuronium,isofluran, dùng propofol lúc tuần hoàn ngoài cơ thể Phẫu thuật sửahoặc thay van tim chiếm 70%, phần còn lại là đóng lỗ thông liên nhĩ,liên thất
3.2 Hiệu quả vô cảm trong mổ
3.2.1 Lượng sufentanil tĩnh mạch trong mổ và thời gian gây mê
*, † p < 0,05: So với nhóm 1 và 2Biểu đồ 3.1 Lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê
* †
Trang 10Thời gian gây mê không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm,lượng sufentanil tĩnh mạch dùng trong mổ ở nhóm 1 và 2 cao hơn nhóm
3 và 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhưng không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm 1, 2 và các nhóm 3, 4 3.2.2 Sự ổn định HATB, tần số tim trong mổ
CXƯ - Cưa xương ức
* p < 0,05: Nhóm 3 so với nhóm 1, 2;
† p < 0,05: Nhóm 4 so với nhóm 1, 2
Đồ thị 3.1 Sự thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau trong mổHATB tại các thời điểm sau đặt NKQ, rạch da, cưa xương ức caohơn trước đặt NKQ, rạch da, cưa xương ức ở các nhóm HATB sau rạch
da của nhóm có dùng sufentanil (nhóm 3, 4) thấp hơn nhóm không dùngsufentanil KDN (nhóm 1, 2) có ý nghĩa thống kê (p <0,05)
Trước NKQ Sau NKQ Trước rạch
da Sau rạch da Trước CXƯ Sau CXƯ
†
*
Trang 11Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân tăng HATBNhóm
Thời điểm
Nhóm 1(n = 40)
Nhóm 2(n = 40)
Nhóm 3(n = 40)
Nhóm 4(n = 40) pSau NKQ 13 (32,5%) 12 (30%) 9 (22,5%) 10 (25%) > 0,05Sau rạch da 22 (55%) 21 (52,5%) 10 (25%)* 11(27,5%)† < 0,05Sau CXƯ 7 (17,5%) 6 (15%) 4 (10%) 3 (7,5%) > 0,05
*, † p < 0,05: So với nhóm 1, 2
Tỷ lệ bệnh nhân tăng HATB tại thời điểm sau rạch da của nhóm códùng sufentanil (nhóm 3, 4) thấp hơn nhóm không dùng sufentanilKDN (nhóm 1, 2) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Trước NKQ Sau NKQ Trước rạch
da Sau rạch da Trước CXƯ Sau CXƯ
†
*
Trang 12Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân tăng tần số tim
Nhóm
Thời điểm
Nhóm 1(n = 40)
Nhóm 2(n = 40)
Nhóm 3 (n = 40)
Nhóm 4(n = 40) pSau NKQ 9 (22,5%) 8 (20%) 5 (12,5%) 6 (15%) > 0,05
Sau rạch da 14 (35%) 13 (32,5%) 6 (15%)* 5 (12,5%)† < 0,05
Sau cưa XƯ 7 (17,5%) 5 (12,5%) 6 (15%) 4 (10%) > 0,05
*, † p < 0,05: Nhóm 1 so với nhóm 3 và 4
Tỷ lệ bệnh nhân tăng tần số tim tại thời điểm sau rạch da của nhóm có
dùng sufentanil (nhóm 3, 4) thấp hơn nhóm không dùng sufentanil KDN
(nhóm 1, 2) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3.3 Hiệu quả giảm đau sau mổ
3.3.1 Lượng morphin tiêu thụ qua PCA
*
Biểu đồ 3.4 Lượng morphin tiêu thụ cộng dồn sau mổ
Lượng morphin sau mổ của nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3, 4 tại tất cả
các thời điểm đánh giá một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Lượng
morphin ở nhóm 2 trong 4 giờ đầu cao hơn nhóm 3 và nhóm 4 có ý
Trang 13Bảng 3.16 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ các ngày 1, 2, 3Nhóm
Khoảng
Nhóm 1(n = 40)
Nhóm 2(n = 40)
Nhóm 3 (n = 40)
Nhóm 4(n = 40) pSau 24 giờ 20,6 9,2*8,5 6,5 6,3 4,1 5,8 4,8 < 0,05
24 - 48 giờ 10,6 5,1*7,9 6,3 7,0 3,2 7,6 4,1 < 0,05
48 - 72 giờ 6,2 2,9 6,4 4,9 5,9 3,5 5,5 2,8 > 0,05
72 giờ 37,8 12,5*22,9 11,519,7 5,219,6 7,6 < 0,05
* p < 0,05: So với nhóm 2, 3 và 4Lượng morphin tiêu thụ ngày thứ nhất và ngày thứ hai ở nhóm 1 caohơn nhóm 2, 3, 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), lượng morphintiêu thụ ngày thứ nhất ở nhóm 2 cao hơn nhóm 3 và nhóm 4, nhưng sựkhác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
p < 0,05: So với nhóm 2, 3 và 4 Biểu đồ 3.6 Lượng morphin tiêu thụ trong các khoảng thời gianLượng morphin tiêu thụ ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3 và 4 có ýnghĩa thống kê trong khoảng 24 - 30 giờ đầu (p < 0,05) Lượng morphintiêu thụ trong các khoảng 30 - 36, 36 - 42, 42 - 48 giờ giữa các nhómkhông khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
