Siêu âm Doppler tim được coi là thăm dò chuẩngiúp đánh giá về huyết động, chức năng thất trái cũng như hoạtđộng của van nhân tạo.. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hoạt động của v
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trịcác bệnh van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phépnong van hai lá hoặc phẫu thuật sửa van hai lá
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay van tim mới được tiến hànhkhoảng hơn 10 năm gần đây nhưng số lượng bệnh nhân được phẫuthuật thay van ngày càng tăng Hiện nay, số lượng bệnh nhân đượcphẫu thuật thay van tim nhân tạo lên đến khoảng 100 ca mỗi tháng,trong đó có gần một nửa là phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần
Dù van nhân tạo có được cải tiến tốt đến đâu thì các bệnhnhân mang van nhân tạo có nguy cơ mắc các biến chứng: huyếtkhối gây kẹt van, chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tanmáu, thoái hóa van… Vì vậy, các bệnh nhân này cần được theo dõiđịnh kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra
để xử lý kịp thời Siêu âm Doppler tim được coi là thăm dò chuẩngiúp đánh giá về huyết động, chức năng thất trái cũng như hoạtđộng của van nhân tạo
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hoạt động của van nhântạo cũng như đánh giá các thay đổi về huyết động và chức năng timsau phẫu thuật bằng siêu âm tim Ở nước ta trước đây đã có một vàinghiên cứu đánh giá hoạt động bình thường của van nhân tạo bằngsiêu âm Doppler tim nhưng chủ yếu là siêu âm tim qua thành ngực(SATQTN) Tuy nhiên chưa thấy có nghiên cứu nào sử dụng siêu âmtim qua thực quản (SATQTQ) để đánh giá hoạt động của van nhân tạo,
vì vậy, việc tìm hiểu về vấn đề này có tính thời sự, khoa học và giúpích cho các nhà tim mạch học trong thực hành lâm sàng
Trang 22 Ý nghĩa của đề tài
Phẫu thuật thay van tim nhân tạo ngày càng được thực hiện nhiều.Đây là một phương pháp điều trị hiệu quả giúp cải thiện triệu chứngcũng như kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân Đa số các bệnh nhân có cảithiện huyết động, giảm suy tim và áp lực ĐMP Tuy nhiên, có một sốbệnh nhân còn biểu hiện suy tim cũng như các nguy cơ của van nhântạo luôn tồn tại Siêu âm tim có vai trò quan trọng, là một trong các xétnghiệm chủ yếu để đánh giá, theo dõi các bệnh nhân này Nghiên cứudiễn tiến sau thay van nhân tạo bằng siêu âm tim thực sự có ý nghĩavới các nhà ngoại khoa và nội khoa tim mạch trong tiên lượng bệnhnhân và theo dõi, điều trị sau phẫu thuật
3 Mục tiêu nghiên cứu
- Nghiên cứu các thay đổi về huyết động và chức năng tim sau
phẫu thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon.
- Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thể gặp của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
1.1.1 Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh VHL
Các bệnh lý VHL bao gồm HHL, HoHL, HHoHL Nguyên nhânthường gặp là hậu thấp Ngoài ra có thể là thoái hóa, vôi hóa vòng van,viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
HHL làm tăng áp lực trung bình trong nhĩ trái (NT), từ đó tăng
áp lực ĐMP trung bình để máu có thể lưu thông trong tiểu tuần hoàn
Do áp lực động mạch phổi tăng (tăng hậu tải thất phải) sẽ dẫn đến giãn
và tái cấu trúc TP, gây giãn vòng VBL và gây hở VBL
Trong HoHL, tiền tải thất trái cao lâu ngày sẽ gây nên giãn thấttrái Do trở kháng thì tâm thu thấp, các chỉ số đánh giá chức năng tâmthu cơ tim như phân xuất tống máu (EF) và phần trăm co ngắn sợi cơ(FS) thường cao hơn chức năng tâm thu thất trái thực tế Trong HoHLmạn tính, NT giãn dần nhưng áp lực NT bình thường hoặc chỉ tăngnhẹ Do vậy, áp lực ĐMP và sức cản mạch phổi thường vẫn nằm tronggiới hạn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ
Ở các bệnh nhân có HHoHL, NT giãn và áp lực NT tăng Tỷ lệhuyết khối nhĩ trái thường ít hơn khi có hở hai lá đáng kể Tăng áp lựctrong nhĩ trái lâu ngày sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi Mức độgiãn thất trái phụ thuộc mức độ dòng hở van
1.1.2 Điều trị bệnh van hai lá
Bao gồm điều trị nội khoa, nong VHL bằng bóng qua da, điềutrị phẫu thuật (mổ tách mép van trên tim kín, phẫu thuật sửa van hai lávới tuần hoàn ngoài cơ thể, phẫu thuật thay van hai lá)
Trang 4Có hơn 80 loại van nhân tạo đã được nghiên cứu để đưa ra sửdụng gồm 2 loại chính: van cơ học và van sinh học trong đó van SorinBicarbon là loại van cơ học hai cánh được sử dụng khá phổ biến trênthế giới và tại Việt Nam
1.1.3 Đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo
Các thăm dò chính cho phép đánh giá hoạt động của van cơ họcgồm soi dưới màn tăng sáng, thông tim, chụp cắt lớp vi tính và siêu âmtim trong đó siêu âm tim là xét nghiệm cơ bản nhất
Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản giúp quan sát cấutrúc cũng như vận động của van nhân tạo, đồng thời giúp xác địnhnguyên nhân gây rối loạn hoạt động của van (nếu có) SÂ Doppler còncung cấp các thông tin về huyết động của van nhân tạo như chênh ápqua van, diện tích lỗ hở hiệu dụng (EOA), các dòng hở van Hơn nữa,
nó còn giúp đánh giá các cấu trúc giải phẫu khác của quả tim, kíchthước và chức năng tim cũng như ước tính áp lực động mạch phổi
1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ
- Nghiên cứu về đặc điểm siêu âm Doppler bình thường của cácloại van nhân tạo khác nhau: Badano (1997), Reisner (1998), Joseph(2005), tổng kết của Rosenhek (2003)… Các nghiên cứu đánh giá vai
Trang 5trò của SATQTQ trong đánh giá rối loạn hoạt động van cơ học:Muratori (2006), Ozkan (2006), Pedersen (2010)…:
- Nghiên cứu về thay đổi chức năng thất trái và / hoặc áp lựcĐMP sau phẫu thuật thay VHL: Le Tourneau (2000), Chowdhury(2005), Zakai (2010), Aris (1996), Mubeen (2008)
1.2 Tại Việt Nam
Năm 2005, Nguyễn Hồng Hạnh nghiên cứu đặc điểm siêu âmDoppler tim bình thường của van St Jude Nghiên cứu của Hồ HuỳnhQuang Trí (2007), Đặng Hanh Sơn (2010) cho kết quả trung và dài hạn
về một số thông số chính trên lâm sàng và siêu âm của các bệnh nhânsau phẫu thuật thay VHL Phần lớn các bệnh nhân có giảm độ NYHA,
áp lực ĐMP, kích thước nhĩ trái, thất phải… Nghiên cứu của NguyễnDuy Thắng (2011), Nguyễn Hồng Hạnh (2012) cho thấy kết quả phẫuthuật thay VHL bằng van St Jude tốt với tỷ lệ biến chứng thấp Nghiêncứu năm 2012 của Nguyễn Hồng Hạnh cho thấy sau 6 tháng các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện rõ Các nghiên cứu này chưaphân tích kỹ các thay đổi trên siêu âm tim cũng như không thực hiệnsiêu âm tim qua thực quản
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 104 bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL cơ học loạiSorin Bicarbon tại bệnh viện Tim Hà nội trong thời gian từ 9/ 2008đến tháng 11/ 2009 Tất cả các bệnh nhân này được theo dõi dọc đến 6tháng Có 80 bệnh nhân được đánh giá tiếp ở thời điểm 1 năm sauphẫu thuật
Trang 62.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bao gồm tất cả các bệnh nhân có tổn thương van hai lá (hẹpvan, hở van hoặc hẹp hở van) được hội chẩn và được phẫu thuật thayvan hai lá loại Sorin Bicarbon có thể kèm theo hoặc không sửa van
ba lá Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu liên tiếp theo trình
tự thời gian
Để việc nghiên cứu và xử lý số liệu được khoa học, chính xác,
chúng tôi chia bệnh nhân thành 3 nhóm:
- Nhóm I: Nhóm HHL gồm 32 bệnh nhân HHL khít có thể kèmtheo HoHL nhẹ ( 1/4) và/ hoặc tổn thương van ĐMC nhẹ
- Nhóm II: Nhóm HoHL gồm 35 bệnh nhân HoHL nặng, có thể
kèm theo HHL nhẹ và/ hoặc tổn thương van ĐMC nhẹ
- Nhóm III: Nhóm HHoHL gồm 40 bệnh nhân HHL khít kèmHoHL ≥ 2/4 và/ hoặc tổn thương van ĐMC nhẹ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân được phẫu thuật thay đồng thời cả van hai lá vàvan động mạch chủ
- Được phẫu thuật bắc cầu nối ĐMC- ĐM vành đồng thời
- Có kèm sửa các dị tật tim bẩm sinh
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, cắtngang, theo dõi dọc theo thời gian
2.2.2 Các bước tiến hành:
+ Trước phẫu thuật: Các bệnh nhân được khám lâm sàng và làmcác xét nghiệm chụp tim phổi thẳng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, SAtim theo quy trình trong vòng 1 tuần trước phẫu thuật theo mẫu, làmmột số xét nghiệm sinh hóa, công thức máu, đông máu theo quytrình chung
Trang 7+ Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá dưới tuần hoànngoài cơ thể và sửa VBL nếu có chỉ định Ghi lại một số thông số theomẫu bệnh án.
+ Sau phẫu thuật, các bệnh nhân được khám lại ở các thời điểm1-2 tuần sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng hoặc khi có bất thường về
cơ năng Ghi nhận các thông số nghiên cứu về lâm sàng và siêu âm timtheo mẫu bệnh án SATQTQ được làm sau phẫu thuật trong vòng 1tháng và khi có nghi ngờ rối loạn hoạt động van cơ học hoặc viêm nộitâm mạc nhiễm trùng
2.2.3 Các thông số siêu âm tim
A SATQTN
* Ở thời điểm trước phẫu thuật:
- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu(Ds), phần trăm co cơ (FS) và phân suất tống máu (EF)
- Đánh giá tình trạng và mức độ tổn thương VHL (HHL, HoHLhay HHoHL)
- Đánh giá mức độ HoBL và áp lực ĐMP tâm thu ước tính(ALĐMPtt)
- Đo đường kính và diện tích các nhĩ, đường kính thất phải (đkTP), biên độ vận động của vòng VBL (TAPSE), vận tốc di chuyển củavòng VBL trên Dopler mô (Sa VBL)
* Các thông số được đánh giá trong tất cả các lần siêu âm – Doppler tim khi tái khám bao gồm:
- Tất cả các thông số đã đánh giá từ trước phẫu thuật và thêmmột số thông số khác để đánh giá tình trạng van nhân tạo: chênh áp vàvận tốc tối đa và trung bình qua VHL nhân tạo (Gmax và Gmean,Vmax và Vmean), thời gian bán giảm áp lực (PHT), diện tích hữudụng của van (EOA), đánh giá các dòng hở sinh lý trong van và cácdòng hở cạnh van; Đánh giá tràn dịch màng tim
Trang 8B SATQTQ
- Đánh giá tình trạng van nhân tạo: chênh áp tối đa và tối thiểuqua van (Gmax và Gmean), vận tốc tối đa và tối thiểu dòng qua VHLnhân tạo (Vmax và Vmean), thời gian bán giảm áp lực (PHT), cácdòng hở trong van và cạnh van (nếu có)
2.4 Phương pháp xử lý thống kê
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo cácthuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phầnmềm SPSS 15.0
Các kết quả được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩnTest “t” student và χ2 để so sánh kết quả siêu âm giữa các nhómđối tượng, kết quả SATQTN và kết quả SATQTQ Sự khác biệt đượccoi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 So sánh phương sai ANOVAđược sử dụng để so sánh giá trị trung bình của 2 nhóm
Dùng test t có ghép cặp (paired - t test) để so sánh các kết quảthu được trước và sau phẫu thuật, kết quả SATQTN và SATQTQ Kếtquả được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức p < 0,05
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân được phẫu thuật thayVHL cơ học Sorin Bicarbon trong thời gian từ 9/ 2008 đến tháng11/2009 và được theo dõi dọc trong vòng 6 tháng Có 80 bệnh nhânđược đánh giá tiếp ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 64,4% nữ và 35,6% nam, độtuổi trung bình là 44,2 11,5 (năm)
Tất cả các bệnh nhân đều có khó thở NYHA II trở lên, trong đó
Trang 914 bệnh nhân (13,5%) ở mức NYHA III – IV 80 bệnh nhân (76,9%)
bị rung nhĩ, 24 bệnh nhân (23,1%) vẫn duy trì nhịp xoang
3.2 Kết quả siêu âm -Doppler tim trước phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu có hình ảnh tổn thươngVHL hậu thấp trên siêu âm tim: 84 bệnh nhân chiếm 80,8%
Các bệnh nhân đều có nhĩ trái giãn (trung bình 56,5mm) 64,4%bệnh nhân có âm cuộn tự nhiên trong NT trong đó có 17 bệnh nhân(16,3%) quan sát thấy huyết khối trong NT, hoặc TNT hoặc cả NT vàTNT 74 bệnh nhân (71,2%) có HoBL mức độ 2 69,9% bệnh nhân
có tăng áp ĐMP nặng (ALĐMPtt ≥ 60mmHg) và 16 bệnh nhân(15,4%) có EF < 50% trước mổ
3.3 Đặc điểm phẫu thuật thay VHL
Các bệnh nhân được thay van Sorin Bicarbon từ số 25 đến số
33, trong đó cỡ van được sử dụng nhiều nhất là 29 và 31 (63,4%) Có
68 BN (65,2%) được sửa VBL cùng lúc PT thay VHL Có 20 BN đượclấy huyết khối trong NT và TNT 71 BN (68,9%) được khâu chân tiểunhĩ trái
3.4 Kết quả siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của VHL nhân tạo Sorin Bicarbon.
3.4.1 SATQTN
Dòng chảy bình thường qua VHL nhân tạo Sorin Bicarbon đượcnghiên cứu ở 103 BN do có một bệnh nhân bị kẹt van sớm sau mổ
Trang 10Bảng 3.8 Một số thông số siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động van
hai lá nhân tạo trên SATQTN
ở 83 bệnh nhân (80,5%)
3.4.2 SATQTQ
Các thông số trên SATQTQ được đánh giá ở 98 BN Chênh áp tối đa
và trung bình qua van trên SATQTQ thấp hơn trên SATQTN (p < 0,001 và <0,05) PHT cũng ngắn hơn và EOA tính theo phương pháp PHT cũng caohơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Trên SATQTQ, 3 dòng hở sinh lý được quan sát thấy ở cả 98bệnh nhân, gồm 1 dòng hở trung tâm và 2 dòng hở ngoại biên, trong
đó dòng hở ngoại biên thường có kích thước lớn nhất Đk dòng hởtrung bình 2,1 ± 0,3 (mm), chiều dài dòng hở trung bình 20,2 ± 4,6(mm), diện tích dòng hở trung bình 1,3 ± 0,5 (cm2)
Trên SATQTQ trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật thay van
Trang 11VHL, 10 bệnh nhân (10,2%) có dòng hở cạnh van nhỏ, không lan xa.Không có dòng hở nào có đường kính > 2,6 mm, lan xa quá 38 mm vàdiện tích > 3,4 cm2.
3.5 Thay đổi kích thước và chức năng tim trước và sau phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon.
Ngay sau PT, kích thước thất trái cuối tâm trương ( Dd, Vd) giảm có
ý nghĩa thống kê nhưng các kích thước thất trái cuối tâm thu ( Ds, Vs) thayđổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Do vậy, FS và EF ngay sau mổgiảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Ở thời điểm 6 tháng và 12 thángsau mổ, kích thước thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu đều giảm có ýnghĩa thống kê (p < 0,001), đồng thời chức năng tâm thu thất trái được cảithiện rõ rệt với p < 0,001
Kích thước và chức năng thất phải sau phẫu thuật giảm có ýnghĩa thống kê Các chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất phải tăng có
ý nghĩa thống kê từ 3 tháng sau mổ Áp lực ĐMP tâm thu cũng giảmđáng kể ngay sau phẫu thuật thay VHL với p < 0,001 Áp lực ĐMP tiếptục giảm ở 6 tháng và 1 năm so với ngay sau mổ tuy mức giảm khôngnhiều bằng ngay sau mổ (p < 0,05)
Để phân tích kỹ hơn các thay đổi này, chúng tôi chia đối tượngnghiên cứu thành 3 nhóm, nhóm HHL, nhóm HoHL và nhóm HHoHL
3.5.1 Thay đổi kích thước và chức năng tim ở nhóm bệnh nhân HHL
Bảng 3.20 Một số thông số SA – Doppler tim đánh giá kích thước và chức năng thất trái theo thời gian
Trang 12EF (%) 59,2 ± 7,1 57,5 ± 9,2 61,7 ± 8,4* 61,6 ± 6,9* 62,9 ± 6,6*
*- p < 0,05; ‡: p = 0,05 so với ngay sau phẫu thuật (M0)
Các thông số siêu âm Doppler tim đánh giá kích thước và chứcnăng tâm thu thất trái ngay sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân HHL đều
thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo dõi dọc đến 12
tháng cho thấy Dd và Vd thay đổi không có ý nghĩa thống kê nhưng Ds
và Vs giảm đáng kể từ tháng thứ 3 và chức năng tâm thu thất trái được cảithiện rõ từ thời điểm này
Bảng 3.22 Các chỉ số đánh giá kích thước, chức năng tâm thu thất phải
†- p < 0,001 so với trước PT ; *- p < 0,05; §- p < 0,001 so với M0
Ở nhóm bệnh nhân HHL, kích thước và chức năng tâm thu thấtphải đều giảm có ý nghĩa thống kê ngay sau mổ Áp lực ĐMP giảmđáng kể sau phẫu thuật thay VHL (p< 0,001) Theo dõi dọc cho thấy,đkTP thay đổi không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên chức năng tâm thu
Trang 13lại cải thiện rõ rệt từ tháng thứ 3 (p< 0,001); Áp lực ĐMP có xu hướnggiảm thêm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
