nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5t trong chẩn đoán và phát hiện nguyên nhân chảy máu dưới nhện

Theo nghiên cứu của các nước cho thấy, nguyên nhân chảy máu dưới nhện khoảng 60-70% là do vỡ phình động mạch não.. Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một vấn đề cổ điển, nhưng lại luôn mang tính thời sự Theo tổ chức Y tế thế giới (1990) tỷ lệ tử vong và tàn phế cao đứng thứ ba sau các bệnh lý tim mạch và ung thư Chảy máu dưới nhện là một thể của tai biến mạch máu não Máu từ các mạch vỡ chảy vào các khoang dưới nhện và hòa lẫn vào dịch não tủy Theo nghiên cứu của các nước cho thấy, nguyên nhân chảy máu dưới nhện khoảng 60-70% là do vỡ phình động mạch não Có khoảng 15% các trường hợp chảy máu dưới nhện tử vong trước khi đến viện Đối với phình động mạch đã vỡ, điều trị sớm trong vòng 24-72 giờ được đề cập tới vì nguy cơ vỡ trở lại cao với xấp xỉ 20% trong vòng hai tuần đầu sau khi có chảy máu dưới nhện [17], [18], [28]

Chảy máu dưới nhện xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh cho đến người cao tuổi Tuy tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn chảy máu não và nhồi máu, nhưng bệnh diễn biến lại rất phức tạp, việc tiên lượng và điều trị còn gặp nhiều khó khăn, phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán sớm và nguyên nhân gây bệnh

Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, không chỉ dừng lại ở chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện, tìm ra được nguyên nhân gây chảy máu mà còn điều trị nút phình mạch não bằng can thiệp nội mạch

Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán chảy máu dưới nhện Chụp CLVT trong vòng 24h đầu sau khi đột quỵ có thể phát hiện

ra chảy máu dưới nhện tới 95% [34] Giai đoạn bán cấp và muộn xung T2* có viền giảm tín hiệu do thoái hóa hemosiderin bề mặt khoang dưới nhện và tồn tại lâu dài, khẳng định di chứng của xuất huyết dưới nhện[18],[28]

Mặt khác, cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán phình mạch nội sọ không xâm nhập, rất chính xác và không có nguy cơ tai biến như chụp mạch

số hóa xóa nền [5],[14],[17],[18]

Tuy nhiên chỉ có ở những bệnh viện tuyến trung ương mới được trang bị đầy đủ máy chụp cắt lớp vi tính, máy cộng hưởng từ từ lực 1,5Tesla trở lên, máy chụp mạch số hóa xóa nền

Đối với bệnh viện tuyến tỉnh trang bị máy cộng hưởng từ từ lực 1.5 Tesla, đủ để chẩn đoán chảy máu dưới nhện và phát hiện một số nguyên nhân gây chảy máu Với mong muốn góp phần chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết dưới nhện không do chấn thương trên CHT 1.5T, chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5T

trong chẩn đoán và phát hiện nguyên nhân chảy máu dưới nhện”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ

2 Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ 1.5T trong chẩn đoán nguyên nhân chảy máu dưới nhện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu chảy máu dưới nhện ở Việt Nam và thế giới

Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp mạch qua ống thông một cánh dễ dàng cho phép chụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi

và trung tâm cơ thể Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa Tim- mạch, Thần kinh, Hô hấp, Tiêu hóa

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, đã tạo bước ngoặt lớn trong nền y học, có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán bệnh tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng [14] Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch máu số hóa xóa nền cho phép nhìn thấy rõ các mạch máu với lượng thuốc cản quang rất ít Cộng hưởng từ não – mạch não có thể phát hiện được các dị dạng mạch máu và các phình mạch lớn ở các động mạch chính của não, đặc biệt là

đa giác Willis [14], [18]

Gần đây chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm các dị dạng mạch [19] Đây là phương pháp chụp mạch không xâm nhập nên được

áp dụng ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn đông máu

Năm 1988, Lê Xuân Trung đã nghiên cứu sâu về phình động mạch và các dị dạng mạch não [31]

Trong luận án phó tiến sĩ của Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ dưới

50 tuổi” mới đề cập một phần chảy máu dưới nhện [8]

Năm 1993, Phạm Thị Hiền trong luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II đã đưa ra nhận xét lâm sàng chẩn đoán xử trí chảy máu dưới nhện mà nguyên nhân là

do vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch, lứa tuổi hay gặp 20-40 [11] Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính một dãy đa số phình mạch não nhỏ không hiện hình Chẩn đoán xác định phải dựa vào chụp mạch [14], [17]

Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Chương, Lê Văn Thính qua nghiên cứu 35 trường hợp phình mạch não Có 12 trường hợp phình dạng túi, không trường hợp nào phình tách và phình dạng hình thoi Túi phình có cuống gặp 7/12 trường hợp Vị trí phình hệ mạch cảnh trong là 75% ( thông sau 33,3% thông trước 16,7%, não giữa 25%), hệ sống nền 25% Thể vỡ tỷ lệ cao gặp

ở động mạch não trước và não giữa, thể chưa vỡ có một số trường hợp ở động mạch thân nền, ba trường hợp ở động mạch thông sau Tỷ lệ các bệnh nhân có nhiều túi phình hơn 1 túi phình là 0% (có thể cỡ mẫu nhỏ) Kích thước túi phình 3-25mm chiếm 92,77%, trên 25mm hay phình khổng lồ 8,33% [1], [25]

Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự nghiên cứu 96 bệnh nhân chảy máu dưới nhện điều trị nội trú tại khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2001 đến tháng 6 năm 2002 đã đưa ra nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và

xử trí chảy máu dưới nhện và nguyên nhân số một vẫn là phình mạch não [26] Năm 2008, Trần Anh Tuấn và Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị chẩn đoán phình mạch não bằng máy chụp cắt lớp 64 dãy đã kết luận: CLVT 64 dãy có khả năng chẩn đoán phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác rất cao (lần lượt là 94,5%, 97,6%, và 95,5%) [19]

Những năm gần đây, Việt Nam đã bắt đầu triển khai điều trị phình mạch não bằng can thiệp nội mạch với kết quả rất khả quan Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông nhận thấy tỉ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp nội mạch đối với các phình mạch não là rất cao (90,32%) Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn sau can thiệp 89,66%, không có trường hợp nào xuất hiện dòng chảy mới (có thể cỡ mẫu nhỏ thời gian theo dõi chưa dài) [17], [18], [28]

1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện

Màng não có ba màng:

+ Màng cứng

+ Màng nhện

+ Màng mềm hay màng nuôi

Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang

để làm giảm nhẹ va chạm Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não và tủy sống

1.2.2 Màng cứng:

Gồm hai lớp: Lớp ngoài dính chặt vào xương sọ giống như màng xương, lớp trong hay màng não cứng dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy bị rách trong chấn thương sọ não Màng cứng dính vào xương sọ nhưng không đều

Ở vùng vòm sọ đặc biệt là vùng thái dương màng cứng dính ít do đó dễ có tụ máu dưới màng cứng hay khi có chấn thương

là khoang dưới nhện Trong khoang dưới nhện có chứa dịch não tủy

Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe các rãnh bề mặt của não mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm (trừ rãnh liên bán cầu)

Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang dưới nhện có chứa dịch não tủy Khoang dưới nhện của tủy sống thông với khoang dưới nhện của não và não thất IV qua lỗ Magendie và lỗ Luschka

+ Bể cầu- tiểu não là khoang nằm phía trước của cầu não, trong khoang

có động mạch thân nền Bể cầu tiểu não thông ở dưới với khoang dưới nhện của tủy sống, ở trên với bể gian cuống

+ Bể gian cuống là khoang dưới nhện ở giữa hai cuống đại não, trong bể

có vòng động mạch não (Đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius, có động mạch màng não giữa, được hình thành do màng nhện bắt ngang qua rãnh bên ở mỗi bán cầu đại não

+ Bể vòng quanh (bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên) là khoang nằm giữa hai khối thể chai và mặt bên của tiểu não

Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai

Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ: lỗ giữa hay lỗ Magendie ở chính giữa của màng mái não thất IV Hai lỗ bên hay lỗ Luschka nằm ở ngách bên của não thất IV, không có sự nối thông của khoang dưới cứng và khoang dưới nhện

Khoang dưới nhện ở vùng tủy tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất ở vùng đuôi ngựa.Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng đốt sống cùng II

1.2.6 Hạt nhện:

Hạt nhện hay hạt Pachioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện tạo thành từng búi Trên mặt của các hạt nhện có một lớp tế bào trung mô Khi dịch não tủy đi qua hạt nhện được hấp thu vào các xoang tĩnh mạch sọ

1.2.7 Các mạch máu của màng não:

- Động mạch nuôi màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn

+ Hố sọ trước: Được nuôi dưỡng bởi các nhánh màng não trước, tách từ nhánh sàng trước và sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động mạch não giữa

+ Hố sọ giữa: Được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não giữa và nhánh màng não phụ (nhánh của động mạch hàm trên)

+ Hố sọ sau: Được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch đốt sống và động mạch hầu trên

- Động mạch nuôi dưỡng cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách

Do sự phát triển của não phần tiếp tục của ống nội tủy (ống trung tâm)

ở não biến đổi thành các não thất

- Não thất IV: thuộc trám não có hình cái lều gồm hai phần là phần nền

và phần mái, não thất IV thông với khoang dưới nhện bởi ba lỗ ở màng mái,

lỗ giữa hay lỗ Magendie và hai lỗ bên hay lỗ Luschka

Não thất IV thông với ống nội tủy ở góc dưới với cuống não qua cống Sylvius ở góc trên của nền não thất IV

- Não thất III: là một khe đứng dọc thuộc gian não, ở dưới thông với não thất IV qua cống Sylvius, hai bên thong với não thất bên qua các lỗ Monro

- Não thất bên: Trong lòng chất trắng của bán cầu đại não, có một khoang gọi là khoang não thất bên, não thất bên có nhân thân và các sừng là sừng trán, sừng chẩm và sừng thái dương

Atlas giải phẫu người hình 102

Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống não thất

1.2.9 Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn: Hệ động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ động mạch sống nền ở phía sau mỗi hệ gồm hai động mạch giống nhau về giải phẫu, chức năng ở bên phải và trái

1.2.9.1 Động mạch cảnh trong

Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong đi thẳng lên ở phía bên tới lỗ động mạch ở nền sọ đi qua xoang hang, sau đó phân ra các nhánh tận quan trọng nhất là động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau

1.2.9.2 Động mạch mạch mạc trước:

Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch thông sau Ở sâu nhánh này tưới máu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã,

phần đuôi nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên Ở nông nhánh này tưới máu cho vỏ não

1.2.9.5 Động mạch não trước:

Động mạch này thoát ra từ động mạch cảnh đi ra phía trước và giữa trên của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của đường nứt dọc nối với động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heuber bắt nguồn ngay trên hoặc dưới động mạch thông trước, tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu nhân đuôi và nhân bèo xám

1.2.9.6 Động mạch sống:

Động mạch này xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên trong các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhập với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền

1.2.9.7 Động mạch thân nền:

Động mạch này được tạo nên bởi sự nối liền của hai động mạch sống và nằm ở rãnh giữa phía trước của cầu não, nó nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở trên

1.2.9.8 Động mạch tiểu não trên:

Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho phần trên tiểu não Nó cũng có một nhánh quan trọng cho tiểu não và tuyến tùng

1.2.9.9 Động mạch não sau:

Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền, có vai trò quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau Động mạch não sau đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra các nhánh đi lên trên tưới máu cho thùy thái dương và thùy chẩm

Giữa động mạch cảnh trong hai bên với nhau và với động mạch sống nền cũng như giữa các nhánh tận của động mạch cảnh trong và động mạch sống nền có các hệ thống nối gọi là tuần hoàn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ giữ vai trò quan trọng trong hoạt động cung cấp máu cho não khi có một động mạch nào đó của não bị tắc Đa giác Willis là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ quan trọng nhất nối giữa động mạch cảnh trong hai bên và với động mạch thân nền

1.2.9.10 Đa giác Willis

Đa giác Willis nằm vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do các nhánh nối của động mạch cảnh trong hai bên và với động mạch sống nền

Đa giác Willis thường có 7 cạnh:

+ Động mạch não trước hai bên đoạn A1

+ Động mạch thông trước

+ Hai động mạch thông sau

Não sau

Thông sau

Não trước

Cảnh trong Thông trước

Thân nền Não giữa

Hình 1.3 Sơ đồ đa giác Willis [19]

Theo Alper, Berry và Paddison (1959) các thay đổi giải phẫu có thể gặp: + Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2% + Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%

+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%

+ Thiểu sản một động mạch não (ít gặp)

1.2.10 Hệ tĩnh mạch não:

Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu Các nhánh tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang Các xoang tĩnh mạch này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

1.3 Nguyên nhân và cơ chế chảy máu dưới màng nhện

1.3.1 Nguyên nhân chảy máu dưới nhện

1.3.1.1.Vỡ phình mạch não

Đây là nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu dưới nhện, chiếm khoảng 60-70% [ 17], [18], [28]

Phình mạch được hình thành và phát triển dần trên cơ sở những chỗ thành mạch bị suy yếu bẩm sinh hoặc do bệnh lý Phình mạch hay gặp ở đa giác Willis và các động mạch não lớn nằm ở nền sọ 80- 90% thuộc động mạch cảnh trong, 10-20% thuộc động mạch hệ sống nền [17],[18], [56]

Phình động mạch não chia làm 3 loại: dạng hình túi, hình thoi và phình tách

1.3.1.1.1 Phình dạng hình túi

+ Dạng hay gặp nhất: Động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ- đáy túi

và thành túi, thường nhô ra từ điểm chia đôi của động mạch nơi có thay đổi huyết động dẫn đến sang chấn thoái hóa mạch

+ Vị trí: 90% gặp trong đa giác Willis, trong đó 85% túi phình ở vòng tuần hoàn phía trước Thông thường ở động mạch thông trước gặp 30-35%, động mạch cảnh trong ở chỗ chia nhánh động mạch thông sau gặp 30-35% và động mạch não giữa chỗ chia đôi gặp 20% [28]

Túi phình ở vòng tuần hoàn phía sau (động mạch đốt sống – thân nền) gặp khoảng 10% các phình mạch trong não [28]

+ Các vị trí khác: rất hiếm 1-3%gặp túi phình ở xa vòng tuần hoàn Willis, nếu có thường do chấn thương

+ Số lượng túi phình: Có nhiều túi phình 15-20%, trong đó 75% hai túi phình, 15% 3 túi [28] Nhiều túi có thể đối xứng hai bên hoặc không

+ Kích thước túi phình thay đổi từ vài mm đến vài cm Túi phình trên 25mm gọi là túi phình khổng lồ

+ Túi phình thực sự bao gồm:

Lớp nội mạch lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn

Lớp áo ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho bào và đại thực bào Lớp áo giữa thường mất ngay ở cổ túi phình

Hình 1.4: Vị trí túi phình [19] Hình 1.5 Cấu trúc túi phình [19]

a-Lớp áo ngoài; m- Lớp áo giữa; i- Lớp nội mạc

Não 

gi a

Thông trước

Túi phình

Thông sau Đỉnh thân

nền

1.3.1.1.2 Phình động mạch dạng hình thoi

+ Là giãn khu trú một đoạn mạch, có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, không có cổ túi Khi kích thước lớn gây chèn ép tổ chức não lân cận hoặc gây liệt thần kinh sọ Cục máu đông thường có trong lòng mạch và ảnh hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó gây nhồi máu não

+ Vị trí hay gặp phình hình thoi thuộc hệ thống động mạch đốt sống thân nền, nhất là đoạn V4 [19]

1.3.1.1.3 Phình dạng bóc tách

Trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách nội mạc Nếu khối máu tụ này đẩy vào trong lòng mạch sẽ gây hẹp hoặc tắc lòng mạch, nếu khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi

đó được gọi là phình tách

1.3.1.2 Chảy máu dưới nhện do dị dạng động mạch- tĩnh mạch não

Dị dạng động mạch – tĩnh mạch não đa số là do bẩm sinh, hay gặp ở bề mặt bán cầu đại não và trong nhu mô Do có sự thông động mạch – tĩnh mạch làm lưu lượng máu khu vực này tăng lên, máu động mạch chảy vào trong tĩnh mạch gây chảy máu tĩnh mạch vào khoang dưới nhện ở bán cầu đại não

Cấu tạo của một ổ dị dạng thông động – tĩnh mạch não gồm ba thành phần cơ bản là động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu

+ Các động mạch nuôi ổ dị dạng: có thể có một hay nhiều động mạch nuôi ổ dị dạng Các động mạch này có kích thước khác nhau, thường có thành dày, chạy ngoằn ngoèo, với dòng chảy có lưu lượng cao đi vào ổ dị dạng mà

sự nối thông động – tĩnh mạch xảy ra qua một hay nhiều lỗ rò Các động mạch nuôi thường được tách ra từ một hay nhiều nhánh của hệ mạch cảnh hoặc sống nền, đôi khi từ động mạch đốt sống xuyên qua màng cứng

+ Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu Chúng bao gồm các tiểu động mạch có thành mỏng nối với nhau và nối với các tiểu tĩnh mạch Ở đây không có giường mao mạch trung gian và không có tổ chức thần kinh đệm trong ổ Khoảng 60% ổ dị dạng có túi phình [3] Kích thước ổ dị dạng là phần được quan tâm nhiều nhất ở nhiều nghiên cứu về tiên lượng cũng như điều trị, mặc

dù phương pháp đo phù hợp và chính xác nó còn gặp vài khó khăn

+ Tĩnh mạch dẫn lưu: Có thể có một hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu bắt nguồn từ sâu trong ổ dị dạng và tiến tới bề mặt của nó, thu máu từ các nhánh trên đường dẫn lưu, trực tiếp hoặc qua hệ thống bàng hệ để tiến tới hệ thống tĩnh mạch nông hay sâu của não

Phân loại dị dạng thông động – tĩnh mạch não: Spetzler và Martin (1986)

đã đưa ra bậc thang phân loại tính điểm dựa theo kích thước khối dị dạng, vị trí có chức năng nhiều hay ít và dựa theo tĩnh mạch dẫn lưu nông hay sâu theo

công thức: Kích thước ổ dị dạng + vùng chức năng não + hệ tĩnh mạch = độ

dị dạng thông động – tĩnh mạch [3]

Bảng 1.1 Phân loại theo Spetzler và Martin

- Chảy máu dưới nhện quanh cầu não không rõ nguyên nhân chiếm 10 – 15%

- Một số nguyên nhân khác: do chấn thương, do rối loạn đông máu, do viêm mạch…

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu dưới nhện

- Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não được xác định khi phình mạch phát triển dần dần, kích thước to ra, thành mỏng hơn và cuối cùng nó không chịu được áp lực dòng máu nữa sẽ vỡ ra gây chảy máu vào khoang dưới nhện, có thể kết hợp chảy máu trong nhu mô và não thất [28]

- Chảy máu dưới nhện do dị dạng động – tĩnh mạch

Do tuần hoàn dòng máu ở đây bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp lực máu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm giãn các tĩnh mạch và gây chảy máu Người ta cũng thấy trong khối dị dạng động – tĩnh mạch có rất nhiều phình mạch hoặc giả phình đi kèm, chúng rất dễ vỡ khi thay đổi huyết áp [3]

1.4 Lâm sàng chảy máu dưới nhện

Phình mạch não vỡ là nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện, chiếm 60-70% các trường hợp chảy máu dưới nhện [18], [28]

Bệnh cảnh điển hình:

Biểu hiện đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, đôi khi được mô tả kiểu “sét đánh” diễn ra trong vài giây Nhanh chóng liên quan đến nôn và buồn nôn, có thể đi vào hôn mê và co giật

Khám lâm sàng phát hiện hội chứng màng não: gáy cứng, chóng mặt, tùy mức độ có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý nguyên nhân tổn thương; liệt dây vận nhãn và sụp mi gợi ý phình động mạch thông sau hoặc đỉnh thân nền, yếu nhẹ hai chân hoặc giảm thị lực gợi ý phình động mạch thông trước, rung giật nhãn cầu hoặc hội chứng tiểu não gợi ý chảy máu dưới nhện hố sau, thất ngôn

và liệt nửa người gợi ý phình động mạch não giữa

Bệnh cảnh lâm sàng khác:

+ Vị trí đau đầu thay đổi hoặc khu trú hoặc toàn bộ, cường độ có thể tăng lên hoặc giảm đi sau khi điều trị giảm đau thông thường

+ Rối loạn nhẹ thị lực, loạn cảm, chóng mặt hoặc co giật

- Chẩn đoán phân biệt với tất cả các bệnh lý đau đầu cấp tính và bất thường phải tìm có chảy máu dưới nhện hay không

- Phân loại lâm sàng bệnh nhân chảy máu dưới nhện ở thời điểm cấp tính qua đó giúp tiên lượng Hai thang phân loại hay được sử dụng để tiên lượng của Hunt-Hess và theo hội phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS)

Bảng 1.2 Phân loại theo Hunt –Hess và WFNS

I Có triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ Glasgow 15 đ

II Đau đầu vừa đến nặng, gáy cứng, liệt

dây thần kinh sọ

G 13-14 đ, không liệt khu trú

III Ngủ gà, lú lẫn, liệt khu trú G 13-14đ, liệt khu trú

IV Sững sờ, liệt vừa đến nặng, mất não G 7-12đ

Theo các bài báo được ấn hành ,70% các tác giả sử dụng thang phân loại

Hunt- Hess, khoảng 20% theo WFNS và dưới 10% theo phân loại khác [28]

Đa số các tác giả đều đồng ý rằng, thang phân loại Hunt –Hess đánh giá chính

xác tiên lượng tử vong hơn, trong khi thang phân loại GCS (Glasgow coma

score) và thang phân loại sửa đổi WFNS tiên lượng chức năng tốt hơn và chủ

yếu đánh giá phục hồi

1.5 Biến chứng chảy máu dưới nhện

1.5.1.Co thắt mạch não

Co thắt mạch não là một trong những biến chứng hay gặp và quan trọng

nhất của chảy máu dưới nhện, chiếm 46% và là nguyên nhân chính gây tử

vong và tàn tật trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện, thường kèm nhồi máu

muộn theo Solenski 1995

Co thắt mạch não xuất hiện sớm từ ngày thứ ba sau chảy máu dưới nhện

và đỉnh cao là ngày thứ sáu đến ngày thứ tám, rồi giảm dần từ ngày thứ 12

cho đến ngày 21 của bệnh [21], [28]

Cơ chế gây co mạch khi chảy máu dưới nhện:

Do sản phẩn thoái hóa biến hồng cầu trong DNT… từ oxiheamoglobin

→ deoxiheaglobin→ metheamoglobin→ bilirubin, các chất này kích thích thành mạch gây co thắt mạch

Khi vỡ phình mạch: nội mạc động mạch tăng sinh, dày lên, hoại tử sợi cơ

và xơ hóa lớp áo giữa, tăng sinh cơ trơn, lắng đọng collagen, tăng kết dính tiểu cầu, dẫn đến dày thành động mạch, rối loạn các yếu tố vận mạch, mất khả năng tự điều hòa vận mạch dẫn đến co thắt và gây nhồi máu

1.5.2.Chảy máu tái phát

Đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tử vong cao và di chứng nặng nề, hay xảy ra trong chảy máu dưới nhện

Chảy máu dưới nhện tái phát thường xảy ra vào ngày thứ ba và cuối tuần

lễ thứ nhất đầu tuần thứ hai của bệnh [21],[28] Nguyên nhân là do huyết khối quanh túi phình tiêu đi

Theo Fujii và cs 1999, chảy máu tái phát sớm trong vài giờ đầu sau lần chảy máu lần đầu tiên chiếm khoảng 18% các trường hợp Khoảng 20% bệnh nhân có chảy máu tái phát trong 2 tuần đầu, 1/3 chảy máu tái phát trong tháng đầu tiên, 50% trong vòng 6 tháng [35]

1.5.3 Ứ nước não thất

Sau chảy máu dưới nhện có thể gây ứ nước não thất cấp hoặc mạn tính

- Ứ nước não thất cấp tính: xuất hiện trong vòng 24h đầu sau chảy máu dưới nhện, do máu trong các bể não và trong hệ thống não thất gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy [28]

- Ứ nước não thất mạn tính: có thể hình thành trong vài ngày hoặc vài tuần sau chảy máu dưới nhện Khi đó chỉ đinh dẫn lưu não thất ổ phúc mạc hoặc não thất tâm nhĩ

1.5.4 Các rối loạn bệnh lý khác

Chảy máu dưới nhện có thể gây hạ Natri máu, rối loạn nhịp tim, rung nhĩ, tăng mức độ suy tim ở bệnh nhân có bệnh tim, do tăng mức catecholamine ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện

1.6 Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm

1.6.1 Xét nghiệm dịch não tủy

Trước kia khi không có máy chụp CLVT, để chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện thì phải chọc dò dịch não tủy: thấy có máu không đông ở cả

ba ống nghiệm là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện

Trong tuần đầu dịch não tủy màu đỏ hay màu hồng Máu trong dịch não tủy để không đông cả ba ống nghiệm vì nó hòa lẫn dịch não tủy Nếu sai sót

do kim chọc ống sống thắt lưng thì chỉ thấy máu trong ống đầu, các ống sau nhạt hơn, để một lúc sẽ động lại ở đáy

Xét nghiệm dịch não tủy còn có giá trị để chẩn đoán phân biệt chảy máu dưới nhện với viêm màng não, chẩn đoán nguyên nhân viêm màng não

1.6.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.6.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não đơn dãy

Trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc:

+ Chảy máu dưới nhện có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong khoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius, chảy máu não thất Vùng tập trung máu khoang dưới nhện gợi ý vị trí phình mạch Chảy máu khe liên bán cầu hoặc trong não thất là đặc điểm vỡ phình mạch thông trước hoặc phần xa động mạch não trước

Hình 1.6 Chảy máu dưới nhện thái dương và khe Sylvius phải [19]

+ Chảy máu trong nhu mô não, hay gặp với phình mạch vị trí thông sau

và não giữa hơn là các phình mạch vị trí khác Chảy máu trong nhu mô não cũng thường thấy trên bệnh nhân có chảy máu tái phát, vì sau lần chảy máu trước, có các sợi fibrin gây co kéo dính khoang dưới nhện xung quanh và kéo túi phình về phía nhu mô não

+ Chảy máu trong não thất: Nếu lượng máu ít, thấy đọng ở vị trí thấp của sừng chẩm tạo mức ngang ngăn cách giữa máu và dịch não tủy Nếu chảy máu nhiều lượng máu chiếm toàn bộ não thất

Tuy nhiên, trường hợp chảy máu ít trong khoang dưới nhện thì rất khó xác định Vì thế độ nhạy của chụp CLVT phát hiện chảy máu dưới nhện phụ thuộc vào thể tích máu thoát ra, độ cô đặc máu và khoảng thời gian từ khi vỡ tới khi chụp CLVT liên quan hoà loãng máu dịch não tủy Sử dụng máy chụp CLVT hiện đại và chụp trong vòng 24h sau khi xuất hiện bệnh cảnh đột quỵ, thì CLVT phát hiện máu trong khoang dưới nhện tới 95% các trường hợp Theo Adams và cs 1983, độ nhạy của CLVT giảm xuống còn 80% ngày thứ

3, 70% ngày thứ 5, 50% sau một tuần, 30% sau 2 tuần [34] Vì vậy sau vài ngày có thể sẽ không quan sát thấy chảy máu dưới nhện trên CLVT Do vậy, khi CLVT thực sự bình thường mà trên lâm sàng có đau đầu đột ngột thì cũng chưa loại trừ được vỡ phình mạch não

1.6.1.3 Chụp cộng hưởng từ

* Kỹ thuật chụp CHT não- mạch não

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở đầu đồng thời phát và thu tín hiệu

+ Chuỗi xung thăm khám: T1W, T2W, FLAIR, T2*, TOF 3D (Time of Flight)

+ Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc

Mặt phẳng đứng dọc: chuỗi xung T1W với TR (repetition time) 500ms, TE (echo time) 8,1ms, FOV (trường nhìn) 230, ma trận 512x512

Mặt phẳng trục ngang (axial):

• Chuỗi xung T2: TR 4000ms, TE 106ms, FOV 230, ma trận 512x512

• Chuỗi xung T2*: TR 800ms, TE 26ms, FOV 230, ma trận 512x512

• Chuỗi xung FLAIR: TR 7000ms, TE 101ms, TI 1799 ms, FOV 230,

ma trận 512x512

• Chuỗi xung mạch TOF: TR 25 ms, TE 7ms, FOV 230, ma trận 512x512 Tái tạo đứng ngang và đứng dọc

* Khái quát các chuỗi xung :

• Chuỗi xung T1 EG:

• Chuỗi xung FLAIR:

- Đây là chuỗi xung xóa tín hiệu của các dịch đơn giản như dịch não tủy

- Sử dụng TR thật dài, TE dài, TI dài

- Ảnh thu được thuộc loại ảnh T2, nhưng các thành phần thuần nước

Chuỗi xung mạch TOF 3D :

* Nguyên lý chuỗi xung TOF 3D:

Phát hiện hình ảnh đi vào trong mặt phẳng cắt Thực hiện chuỗi xung Echo gradient, với thời gian lặp lại xung ngắn để bão hòa các Proton cố định trong một mặt phẳng cắt Trên thực tế, thực hiện thời gian lặp lại xung ngắn hạn chế xuất hiện trở lại từ trường dọc tối đa của các Proton cố định, do đó đo được từ trường ngang Nói cách khác, những Proton cố định tạo ra tín hiệu rất yếu và xem như bằng 0 Cũng chính vì vậy, chỉ những Proton chuyển động tuần hoàn trong mạch máu mới không chịu ảnh hưởng bởi kích thích trên, và

nó tạo ra từ trường dọc tối đa xuất phát từ từ trường ngang tối đa đo được và tăng tín hiệu Để hiển thị đẩy đủ tín hiệu mạch máu, thì cần phải thực hiện cùng lúc các lớp cắt kiểu 2D hoặc cắt thể tích toàn bộ 3D sau đó áp dụng thuật toán

tái tạo Thuật toán hay được sử dụng là MIP (Maximum intensity projection),

nó được quan sát trên mặt phẳng 2D, nhưng khi tái tạo từ giữ liệu 3D chỉ giữ lại các thể tích có cường độ tối đa

Có thể, trước khi thực hiện xung mạch ARM, dùng dải chặn bão hòa trước để chặn các tín hiệu tĩnh mạch hoặc động mạch mà không cần thiết nghiên cứu Nguyên lý của kỹ thuật dựa trên áp dụng hàng lọat xung liên tục

để không cho sự xuất hiện trở lại của từ trường dọc và tất cả khả năng tín hiệu Ví dụ, để nghiên cứu động mạch não nội sọ, cần áp dụng dải chặn trước

ở vùng đỉnh để loại trừ tín hiệu xoang tĩnh mạch trở về

Phương pháp chụp xung TOF 3D có đặc điểm thời gian thực hiện dài (khoảng 5 phút) để có được tỉ lệ tín hiệu/tiếng ồn (signal/bruit) tối ưu Mặt khác, sử dụng Temp echo khá ngắn so với xung 2D có thuận lợi giảm sự lệch pha các Spins và do đó giảm nhạy với dòng chảy rối Nó hay được áp dụng với dòng chảy nhanh (động mạch)

Hướng thể tích cắt để thực hiện ARM 3D phải vuông góc với các mạch chính Đối với đa giác Willis, thực hiện lớp cắt Axial

Hình 1.7 Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA

có tiêm thuốc đối quang từ[16]

Hình 1.8 Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ[16]

Trên cả 2 phương pháp chụp đều thấy hình ảnh túi phình đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong phải, kích thước 6x12mm, bờ túi phình rõ

- Hình ảnh xuất huyết dưới nhện trên cộng hưởng từ

+ Giai đoạn bán cấp : dựa chủ yếu trên xung FLAIR và T2 echo gradient Trên xung FLAIR thấy hình tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy và quanh não Thực tế khi có một lượng nhỏ máu trong khoang dưới nhện đã có thể phát hiện trên xung FLAIR và Protondensity Sau vài ngày tiến triển, thì tín hiệu trên T2 FLAIR mờ nhạt đi Xung T2* có hình giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin Sự giảm tín hiệu này tồn tại suốt đời khi đã có chảy máu Do đó vai trò quan trọng của cộng hưởng từ là chẩn đoán chảy máu dưới nhện khi CLVT âm tính

Hình 1.9 Hình ảnh chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch trên CLVT(A),

CHT(B) và DSA(C)[18]

+ Kết quả dương – âm tính giả trên FLAIR có thể gặp liên quan tới dòng chảy trong dịch não tủy hay gặp tại hố sau và bể nền sọ, tăng protein trong DNT (bệnh viêm), tăng áp lực oxy ở bệnh nhân thông khí nhân tạo (tăng tín hiệu ở rãnh cuộn não và não thất), trên bệnh nhân được gây mê bằng Propofol Tuy nhiên vấn

đề này được khắc phục trên xung PD (Protondensity) và T2*

- Chụp mạch não CHT:

Là phương pháp chẩn đoán phình mạch nội sọ không xâm nhập, rất chính xác và không có nguy cơ tai biến như chụp mạch số hóa xóa nền Hai kỹ thuật TOF và chụp mạch CHT có tiêm thuốc đối quang từ là hay được sử dụng nhất

để nghiên cứu mạch não

+ Chụp mạch không tiêm thuốc xung TOF 3D Các tín hiệu như dòng máu đi vào mặt phẳng cắt sẽ tăng tín hiệu Hướng thể tích cắt để thực hiện

chụp mạch CHT 3D phải vuông góc với các mạch chính Đối với đa giác Willis, thực hiện lớp cắt ngang

Hình 1.10 Hình ảnh đa giác Willis trên chuỗi xung TOF 3D [18]

Hạn chế của chuỗi xung mạch TOF 3D: chủ yếu liên quan đến nhiễu ảnh gồm: Nhiễu ảnh dòng chảy, nhiễu tai chỗ chia đôi nhánh động mạch, nhiễu ảnh ở đoạn cong, nhiễu do chỗ hẹp tạo ra vùng trống tín hiệu ở trong lòng mạch, nhiễu ảnh do bão hòa làm không hiện hình túi phình kích thước lớn do dòng chảy xoáy và ứ đọng, nhiễu ảnh bởi các cấu trúc có T1W ngắn như huyết khối (Methemoglobin), mỡ, giàu protein

+ Chụp mạch cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang: Khắc phục được những yếu điểm của phương pháp chụp mạch không tiêm thuốc đó là: thời gian cắt lâu, giảm các nhiễu ảnh do dòng chảy Sự hiện diện của Gadolium trong mạch máu làm giảm T1 của các Proton chứa trong máu với giá trị thấp hơn T1 của tổ chức lân cận Kết quả là tăng tín hiệu rất mạnh mạch máu, không phụ thuộc vào kiểu dòng chảy và hướng dòng chảy trong các mặt phảng cắt

Hạn chế của phương pháp chụp mạch CHT có tiêm thuốc là do sự không đồng bộ giữa tiêm thuốc và thời điểm thực hiện xung Nếu thực hiện xung quá sớm, nhiễu ảnh dạng dải sẽ xuất hiện, biểu hiện là trung tâm mạch máu ngấm thuốc, trong khi đó, phía ngoại vi xung quanh giảm tín hiệu Ngược lại, nếu thực hiện quá muộn, thì hiện hình các tĩnh mạch do thuốc trở về Tuy nhiên,

các máy có từ lực lớn 1,5T trở lên có thể hạn chế được do tăng độ tương phải giữa mạch máu và tổ chức lân cận

+ Giá trị chụp mạch cộng hưởng từ chẩn đoán phình mạch não

Kích thước túi phình là yếu tố quyết định chính ảnh hưởng đến độ nhạy, các nghiên cứu chỉ ra rằng, với các túi phình kích thước trên 6mm có độ nhạy

> 95%, tỉ lệ này thấp hơn các phình mạch nhỏ [28] Với các phình mạch nhỏ

< 5mm, trong đó khoảng 1/3 trường hợp là không có triệu chứng, độ nhạy CHT đạt 56% và tỷ lệ này thấp hơn nữa theo nghiên cứu của Korogi Theo nghiên cứu của Ronkaine và cs (1997) Tỷ lệ dương tính thật của CHT khoảng 78%, dương tính giả 15% và âm tính giả 22% Giá trị dự đoán dương tính khoảng 78%

+ Một chỉ định khác rất tốt với chụp mạch não cộng hưởng từ là để theo dõi túi phình sau can thiệp nội mạch, đủ để chẩn đoán tái thông túi phình cần điều trị

Hầu hết các tác giả đều khẳng định vai trò của chụp mạch cộng hưởng từ

để theo dõi đánh giá tình trạng giải phẫu túi phình sau can thiệp với độ nhạy

và độ đặc hiệu thay đổi từ 70,3%- 91,3% và 80,4%-95,85% [28]

Theo nghiên cứu của Lê Thúy Lan và cộng sự 2009, CHT xung mạch TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt 100%, 93,33% và 96,67% [16]

1.6.1.4 Chụp mạch não xóa nền

Chụp mạch não không những có chỉ định cho bệnh nhân chảy máu dưới nhện

mà còn có chỉ định khi nghi ngờ phình mạch hay dị dạng mạch não chưa vỡ

Chụp mạch số hóa xóa vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán phình mạch não [19] Trên chụp mạch người ta có thể đo được kích thước thật tổn thương, mạch mang tổn thương, đánh giá cổ túi để quyết định can thiệp nội mạch hay phẫu thuật

1.6.1.5 Doppler xuyên sọ

Phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số 1-2MHZ thăm dò các

dòng chảy của mạch máu trong động mạch [27]

Doppler xuyên sọ có thể khảo sát được:

+ Dị dạng thông động tĩnh mạch

+ Co mạch sau chảy máu dưới nhện

+ Đánh giá tuần hoàn bàng hệ

1.7 Chẩn đoán

Chẩn đoán chảy máu dưới nhện căn cứ vào lâm sàng đã mô tả trên, chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện dựa vào chọc dịch não tủy, chụp CLVT Chẩn đoán nguyên nhân cần dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, CLVT đa dãy, cộng hưởng từ hay chụp mạch số hóa xóa nền

- Chống co giật và hạn chế nguy cơ chảy máu tái phát

1.8.2 Điều trị ngoại khoa

Hiện nay có hai phương pháp điều trị dị dạng mạch não đang được áp dụng phổi biến tại Việt Nam là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch

- Phẫu thuật kẹp cổ túi phình được chỉ định trong trường hợp túi phình

cổ quá rộng, vị trí túi phình dễ tiếp cận, có tụ máu nhu mô lớn nguy cơ gây thoát vị não Trong trường hợp này thủ thuật kẹp túi phình và lấy khối máu tụ thự hiện trong một lần

- Can thiệp nội mạch là phương pháp mới nhất được áp dụng trong điều trị phình mạch não Người ta đưa ống thông siêu nhỏ (Microcatheter) tới túi phình qua động mạch đùi Phình mạch não có thể được gây tắc bằng thả vòng xoắn kim loại (coils), bóng hay keo tổng hợp [19] Phương pháp này rất có ý nghĩa là ít xâm phạm và gần đây với sự trợ giúp của một số dụng cụ mới (bóng, stent) thì nó được ưu tiên cho điều trị phình mạch não, đặc biệt các phình mạch não hố sau với biến chứng cao nếu phẫu thuật

a b

Hình 1.11 Sơ đồ minh họa điều trị can thiệp nội mạch bằng coils (a) và

stent chẹn cổ túi phình với túi phình cổ rộng (b)[18]

Đối với nguyên nhân là dị dạng thông động tĩnh mạch có thể áp dụng ba phương pháp đó là ngoại khoa, quang tuyến phẫu thuật (Radiosurgery) hoặc can thiệp nội mạch [29]

Điều trị ngoại khoa: loại bỏ ổ dị dạng nhằm loại trừ nguy cơ xuất huyết hoặc động kinh Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu ổ dị dạng và tình trạng bệnh nhân trước mổ

Điều trị bằng quang tuyến phẫu thuật :

Cơ chế điều trị: phóng xạ được chiếu với liều qui định chỉ tập trung ở vùng ổ dị dạng, làm mạch máu trong ổ dị dạng tổn thương, thành dày, huyết khối dẫn đến tắc lòng mạch

Phương pháp này thường được chỉ định: đối với ổ dị dạng kích thước nhỏ (< 2cm); bổ sung sau khi tắc mạch hoặc đôi khi sau phẫu thuật cắt bỏ Điều trị bằng can thiệp nội mạch:

Các trường hợp có ổ dị dạng khu trú, các cuống mạch nuôi đủ lớn để có thể đưa ống thông vào tận ổ được Nếu ổ dị dạng nhỏ, ít động mạch nuôi thì

có thể gây tắc hoàn toàn Nếu ổ dị dạng lớn, có nhiều cuống nuôi thì thường can thiệp nhiều lần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân đến chụp cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lâm sàng chảy máu dưới nhện (thời gian từ 10/2010 đến 10/2012)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân chảy máu dưới nhện đã được chẩn đoán bằng chụp CLVT không tiêm thuốc, sau đó chụp cộng hưởng từ não- mạch não không tiêm thuốc đối quang và chụp mạch số hóa xóa nền

- Thời gian từ 10/2010 đến 10/ 2012

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ theo mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có chống chỉ định với cộng hưởng từ: bệnh nhân dùng máy tạo nhịp, thiết bị khử dung, Sonde có bơm tiêm điện, kẹp mạch có từ , dị vật có từ…

- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu dưới nhện do chấn thương

- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu dưới nhện bằng CLVT mà không chụp CHT

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất

cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân thu thập qua mẫu bệnh án thống nhất

- Các đối tượng này sẽ được chụp cộng hưởng từ não- mạch não không tiêm thuốc, sau đó chụp mạch số hóa xóa nền

- Đọc kết quả: kết quả chụp cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền

do hai nhà điện quang thần kinh nhiều kinh nghiệm đọc độc lập Kết quả chụp mạch số hóa xóa nền đọc sau khi chụp cộng hưởng từ

2.2.3.1 Các biến số về đặc điểm lâm sàng

- Giới: nam, nữ

- Tuổi: chia theo các nhóm tuổi: < 30, 30- 39, 40- 49, 50- 59, ≥ 60

- Tình trạng ý thức khi vào viện:

Dựa vào thang điểm Glasgow theo phân chia của Scotti G [55] chia làm 3 mức độ: 3- 8 điểm, 9- 12 điểm, 13- 15 điểm

- Thời điểm chụp CHT: chia làm các khoảng thời gian sau: trước 6h, từ 7- 72h, 4- 7 ngày, sau 7 ngày- 1 tháng, > 1 tháng Căn cứ vào quá trình tiến triển giáng hóa của Hb [52]

2.2.3.2 Các biến số về hình ảnh chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ

- Vị trí chảy máu dưới nhện

- Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn cấp:

+ T1W: tăng, đồng, giảm

+ T2W: tăng, đồng, giảm

+ FLAIR: tăng, đồng, giảm

+ T2*: có viền giảm tín hiệu, không có viền giảm tín hiệu

- Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn bán cấp:

+ T1W: tăng, đồng, giảm

+ T2W: tăng, đồng, giảm

+ FLAIR: tăng, đồng, giảm

+ T2*: có viền giảm tín hiệu, không giảm tín hiệu

- Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính

+ T1W: tăng, đồng, giảm

+ T2W: tăng, đồng, giảm

+ FLAIR: tăng, đồng, giảm

+ T2*: có viền giảm tín hiệu, không có viền giảm tín hiệu

2.2.3.3 Các biến số về nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện không do chấn thương

Trên chuỗi xung TOF 3D không tiêm thuốc:

Tỉ lệ túi/ cổ được xếp thành 3 loại (< 1,2; 1,2- 1,5; > 1,5)

Bờ túi phình (bờ đều hay không đều)

+ Khẳng định lại trên DSA từ đó:

Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CHT so với DSA về số bệnh nhân có túi phình, số lượng túi phình và kích thước túi phình

Âm tính thật (AT) khi khẳng định không có phình mạch não trên cộng hưởng từ và trên chụp mạch số hóa xóa nền giống nhau

Âm tính giả (AG) khi khẳng định không có phình mạch não trên cộng hưởng từ nhưng có trên chụp mạch số hóa xóa nền

+ Nếu không có phình: đối chiếu lại trên DSA

* Có dị dạng thông động mạch- tĩnh mạch não hay không

+ Nếu có thông động tĩnh mạch não:

Đánh giá đặc điểm ổ dị dạng

Vị trí, kích thước

Số lượng động mạch nuôi

Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu

Phân độ theo Spetzler và Martin (1986)

+ Đối chiếu lại kết quả dị dạng thông động tĩnh mạch não với DSA + Nếu không có thông động tĩnh mạch: đối chiếu lại trên DSA

* Không tìm thấy nguyên nhân: khẳng định lại trên DSA loại trừ âm tính giả của nguyên nhân mạch máu trên CHT

2.3 Xử lý số liệu

- Chúng tôi xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0

- Dùng test “ khi bình phương” và test Fisher để so sánh các tỷ lệ

- Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện kết quả nghiên cứu

2.4 Phương tiện kỹ thuật khi tiến hành nghiên cứu

Các máy cộng hưởng từ 1.5T Avanto và Avenza của hãng Siemens, máy chụp mạch số hóa xóa nền 1 bình diện của hãng Philips được trang bị tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 1.5T (A), máy chụp mạch số hóa xóa nền (B)

2.5 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu dưới nhện trên lâm sàng và CLVT

- Tháo bỏ dị vật kim loại, bộc lộ vùng thăm khám

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay xuôi theo cơ thể

* Kỹ thuật chụp:

- Chụp sọ não các xung T1W, T2W, FLAIR và T2*

- Chụp CHT xung TOF gốc không tiêm thuốc đối quang từ, tái tạo trên các mặt phẳng để bộc lộ nguyên nhân rõ nhất

- Xử lý tái tạo hình ảnh trên MIP, VRT

2.6.2 Kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền

- Đặt băng cuốn đo huyết áp và các điện cực tim để theo dõi huyết động học

và hoạt động tim trong quá trình chụp

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, vệ sinh, sát trùng bằng Betadin vùng bẹn hai bên, đặt thông tiểu

- Phủ champ vô khuẩn trên bệnh nhân

- Đặt bộ ống thông luồn vào động mạch đùi

* Chụp hệ động mạch não:

- Sử dụng thuốc cản quang không ion hóa (Xenetic, Ultravist…)

- Luồn chọn lọc động mạch mang túi phình theo phương pháp Seldinger, chọn

tư thế giống với tư thế nút mạch

- Trước khi tiến hành chụp cần kiểm tra hệ thống được lưu thông sạch và không có khí rồi bơm thuốc chụp Với mỗi trục mạch máu, thực hiện chụp tư thế thẳng, nghiêng và chếch

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua tại hội đồng xét duyệt đề cương luận văn thạc sỹ Trường đại học Y Hà Nội

- Bệnh nhân được giải thích trước khi tham gia nghiên cứu

- Phương pháp và kỹ thuật tiến hành không ảnh hưởng đến tính mạng, sức khỏe và kinh tế của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Mọi thông tin về bệnh và bệnh nhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu có lợi cho bệnh nhân khi phát hiện ra nguyên nhân gây XHDN

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ 10/2010 đến 10/2012 chúng tôi thu thập được 36 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện được chụp cộng hưởng từ não mạch não TOF 3D và chụp DSA Trong đó, có 29 bệnh nhân phình mạch não và 4 bênh nhân dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM), 2 bệnh nhân không tìm thấy nguyên nhân, một bệnh nhân giả phình kết hợp bệnh Moyamoya

Có 21 bệnh nhân có 1 túi phình, 7 bệnh nhân có 2 túi phình, không có bệnh nhân nào có trên 2 túi phình, một bệnh nhân âm tính giả trên CHT nhưng được khẳng định lại trên DSA là túi phình nhỏ động mạch thông trước nên tổng số túi phình là 36 của 29 bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Trong số 36 bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, độ

tuổi trung bình 49, tuổi lớn nhất 76, tuổi thấp nhất 17

Số bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/ nữ 20/16

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ≥ 60 chiếm 36,1%, tiếp đến là nhóm

tuổi 40- 49, nhóm tuổi < 30 chiếm 16,7%

3.1.2 Tình trạng ý thức bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.2: Ý thức bệnh nhân khi vào viện

Nhận xét:

Bệnh nhân nhập viện với rối loạn ý thức nhẹ chiếm tỷ lệ cao 80,5%, có 1 bệnh

nhân có Glasgow 8 điểm chiếm 2,8% và mức độ rối loạn ý thức trung bình

- Trong số các bệnh nhân nghiên cứu không có bệnh nhân nào được chụp

CHT trong vòng 6 h đầu sau chụp CLVT

- Bệnh nhân chụp trong vòng 4- 7 ngày chiếm 47,2%, trong vòng 7 ngày – 1

Biểu đồ thời điểm chụp CHT