Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/ hMG và phác đồ ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm.

Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất được quan tâm nhằm mục đích thu được nhiều noãn tốt trướ

Cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này là một nhiệm vụ

vô cùng khó khăn đối với những người thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất được quan tâm nhằm mục đích thu được nhiều noãn tốt trước khi đi đến giải pháp cuối cùng là thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn [2]

Sự ức chế tuyến yên của phác đồ ngắn không như phác đồ dài, không gây

ức chế tuyến yên quá mức nên được ưu tiên sử dụng cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém [3] Ngoài ra, những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng chứng tỏ vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn tối ưu, trưởng thành hoàn toàn nang noãn và gây phóng noãn [4] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng

bổ sung LH cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này [5],[6] Tuy nhiên các nghiên cứu khác nhau đưa ra những kết quả khác nhau do cách lựa

chọn đối tượng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau nên vẫn chưa thống nhất được phương pháp nào thực sự hiệu quả.

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện phụ sản Trung ương là một trung tâm thụ tinh ống nghiệm lớn nhất miền Bắc Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém

ở nhóm dùng phác đồ dài là 21% [7] Phác đồ ngắn kết hợp với FSH tái tổ hợp (rFSH) hoặc phác đồ ngắn bổ sung LH là những lựa chọn đầu tay với nhóm bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ đáp ứng kém [8] LH có thể là

LH tái tổ hợp, cũng có thể từ hMG (Human Menopausal Gonadotropin) Trên thị trường hiện nay không có chế phẩm LH tái tổ hợp đơn thuần mà chỉ có chế phẩm FSH kết hợp với LH tái tổ hợp theo tỷ lệ 2:1 có giá thành cao hMG có

tỷ lệ giữa FSH và LH là 1:1 với giá thành rẻ hơn Vì vậy LH có trong hMG là một lựa chọn khi cần phải bổ sung LH Tuy nhiên việc sử dụng LH có trong hMG cũng còn nhiều tranh cãi và còn phụ thuộc vào kinh nghiệm riêng của từng bác sỹ Hiệu quả của hMG với nhóm buồng trứng đáp ứng kém sẽ ra sao? Bổ sung LH có làm tăng nguy gây hoàng thể hoá sớm không? LH có ảnh hưởng đến niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai như thế nào? Sự kết hợp giữa phác đồ ngắn với hMG (phác đồ ngắn/hMG) có thực sự hiệu quả như phác đồ ngắn với rFSH (phác đồ ngắn/rFSH)?

Để trả lời những câu hỏi trên, nhằm tìm ra phác đồ kích thích buồng trứng có hiệu quả đối với nhóm buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống

nghiêm chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH

để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm” với các

mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để

xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả kích thích buồng trứng

- thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 1.1.1 Sinh lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ

Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của người phụ nữ, các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh

lý phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt

1.1.1.1 Vùng dưới đồi

Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic).Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 [9], [10]

Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [10]

Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể

là 2-3 giờ Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo tần số và biên độ phù hợp [11]

Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn

và pha hoàng thể [11]

1.1.1.2 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ Tuyến yên gồm thùy trước và thùy sau FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kích thích các nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron [9]

1.1.1.3 Buồng trứng

* Sự hình thành của buồng trứng:

Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng được hình thành do quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính Các nang noãn nguyên thuỷ được hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính Mỗi nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền

kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời

Pha nang noãn Phóng noãn Pha hoàng thể

gian Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hoá [12].

* Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis):

Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:

• Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự

di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục

• Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân

• Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân

• Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn

Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là dòng noãn Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín [12], [13]

Hình 1.2 Quá trình tạo noãn [12]

* Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành (nang de Graaf):

Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ

ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn

Hình 1.3 Cấu trúc của nang noãn de Graaf [14]

*Sự phát triển của nang noãn:

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành

và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [14]

Hình 1.4 Sự phát triển của nang noãn [15]

1.1.2 Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng

Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [16] Cơ chế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát triển nang noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai

tế bào, hai gonadotropins

1.1.2.1 “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)

FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt

trội của nang noãn Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH” “Ngưỡng” FSH không giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH Khái niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn Duy trì hàm lượng FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [17]

Phóng noãn

Nang De Graff Nang sơ cấp

Hoàng thể

Nang thứ cấp

1.1.2.2.“Trần” LH (LH ceiling)

Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ Sự phát triển này cho phép các tế bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với

LH Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn [18], [19]

Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol và duy trì sự vượt trội của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình thường của nang noãn Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa

ở những nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trước phóng noãn [18], [19]

1.1.2.3 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng (two cells, two gonadotropins)

Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ Hai gonadotropins là FSH và LH FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase enzym) LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển thành estradiol Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để gây phóng noãn, và phát triển hoàng thể [18]

Hình 1.5: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [20]

1.1.3 Khái niệm về “cửa sổ LH” trong kích thích buồng trứng

1.1.3.1.Vai trò của LH trong một chu kỳ phát triển nang noãn tự nhiên

LH được tổng hợp bởi các tế bào hướng sinh dục ở thùy trước tuyến yên Sự tiết LH bình thường phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học của GnRH, được cân bằng bởi cơ chế feedback âm và dương Nồng độ estrogen cao ở pha nang noãn sẽ tạo feedback dương và nồng độ progesterone cao ở pha hoàng thể sẽ tạo feedback âm lên sự chế tiết LH Như vậy, nếu nồng độ

LH dưới mức tối thiểu cần thiết, thì nồng độ estrogen tổng hợp sẽ không đầy

đủ cho sự phát triển của nang noãn và của niêm mạc tử cung [9]

Hình 1.6: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [11]

Sự phóng noãn: Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự

phóng noãn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn,

sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm vỡ nang Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [9], [11], [15]

Hình 1.7: Cơ chế phóng noãn [15]

LH kích thích sự tổng hợp androgen ở tế bào vỏ, được vận chuyển qua

tế bào hạt, là tiền chất tổng hợp estrogen ở tế bào hạt; làm buồng trứng tăng

14-24 giờ 10-12 giờ

Phóng noãn

nhạy cảm với FSH; trưởng thành nang noãn; phóng noãn; gia tăng khả năng hoàng thể hoá của nang noãn khi tiếp xúc với hCG; thụ thể LH còn được tìm thấy trên niêm mạc tử cung, do đó LH có vai trò trong quá trình làm tổ của phôi [9], [11], [15].

1.1.3.2 Khái niệm về cửa sổ LH trong kích thích buồng trứng

Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều ức chế LH nội sinh, do đó về mặt lý thuyết một số trường hợp cần bổ sung LH Thực tế có khoảng 10-20% bệnh nhân đáp ứng không phù hợp với các phác

đồ kích thích buồng trứng hiện sử dụng được cho là thiếu LH [21], [22], [23] Tuy nhiên đối tượng nào có lợi ích từ bổ sung LH và bổ sung LH như thế nào vẫn còn được tranh luận nhiều Các nghiên cứu nhận thấy:

● LH thấp <1,2 mIU/ml: Sự phát triển nang noãn bị giảm, giảm tổng hợp hormone steroid, không có sự trưởng thành noãn hoàn toàn, tỷ lệ có thai thấp [24]

● LH cao > 5mIU/ml: Thụ thể LH mất đi do quá trình điều hoà giảm thụ thể, ức chế sự tăng trưởng của tế bào hạt, làm ảnh hưởng đến kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ làm tổ kém và tỷ lệ có thai kém [56], [22]

● 1,2mIU/ml <LH< 5mUI/ml: Sự phát triển nang noãn tối ưu và trưởng thành noãn hoàn toàn [25]

1.1.3.3 Các đối tượng cần bổ sung LH [26]

● Suy buồng trứng trung tâm (nhóm 1 theo phân loại không phóng noãn của Tổ chức y tế Thế giới)

● Tiền sử buồng trứng đáp ứng kém (<4 noãn với kích thích buồng trứng với phác đồ chuẩn, liều FSH tối thiểu 300IU/ngày)

● Đáp ứng buồng trứng không tối ưu trong chu kỳ đang điều trị: ngày 6 FSH (không có nang >10mm, E2 < 200pg/ml, niêm mạc tử cung < 6mm)

● Tuổi ≥ 35

1.1.4 Đại cương về thụ tinh trong ống nghiệm

1.1.4.1 Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [27]

Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung hai bên [28],[29], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng trứng Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm làm tăng

số lượng noãn có được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng

dễ dàng hơn Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất nhiều [17]

Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic Sperm Injection: ICSI) Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị

vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [30] Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm [30],[31],[30],[33]

Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh trong ống

nghiệm ra đời Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp này và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện với tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [34],[28].

1.1.4.2 Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu

âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh Điều chỉnh lượng thuốc tránh các tác dụng không mong muốn

- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [3],[35],[36],[37]

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh

- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần

Hình 1.8 Các bước thụ tinh trong ống nghiệm [37]

1.1.4.3 Các kỹ thuật gây thụ tinh trong ống nghiệm

- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa) trong ống nghiệm Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [3], [10]

- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [38]

1.1.5 Các thuốc sử dụng trong kích thích buồng trứng

1.1.5.1 GnRH agonist

GnRH agonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người Tuy nhiên, người ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10 Các GnRH agonist

Chuyển phôi

Chọc hút trứng TTTON

Nuôi cấy

có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể [39], [40].

dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn Tuy nhiên, khi sử dụng GnRH

agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên,

do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation) dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH Do đó khi dùng GnRH agonist kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại bớt tác dụng không có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn [41], [3], [16]

GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc vào hoạt tính sinh học của từng loại [39]

Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế

phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được

ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định)

Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy

cơ loãng xương khi dùng kéo dài [29]

GnRH antagonist được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng trứng hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix (Cetrotide của Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba được đưa vào sử dụng trong khoảng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp Liều

sử dụng hiện nay thường là 0,25mg mỗi ngày tiêm dưới da [40], [42]

1.1.5.3 FSH nguồn gốc từ nước tiểu

● Human Menopausal Gonadotropins (hMG)

Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ

nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương Sản phẩm gonadotropin đầu tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [44]

Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh nhân vô kinh thứ phát và đứa trẻ gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel [44] hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được

sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng Tuy

nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH có thể gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein không cần thiết [45], [40].

Cơ chế tác dụng của thuốc là cung cấp một lượng Gonadotropins ngoại sinh gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở buồng trứng [46]

Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp Hiện nay hMG có biệt dược là Menogon, Hãng sản xuất Ferring, đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lượng 75IU/ống, với tỷ lệ FSH:LH là 1:1 [47]

● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)

Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified) Ở mức đã tinh chế thì LH được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng vẫn còn chứa protein nước tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60:1 Ở mức tinh chế cao thì các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn [47]

Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm Đóng gói dạng ống, tiêm bắp

1.1.5.4 Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinan FSH-rFSH)

Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được hoàn toàn trong quá trình chiết xuất Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng kích thích buồng trứng [46]

Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm rFSH đầu tiên trên thị trường Follitropin α (Gonal – F) Năm 1996, công ty Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin β (Puregon) [45] rFSH được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster rFSH tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học

ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu rFSH thuần khiết và loại trừ được các protein nên được tiêm dưới da [40]

Hình 1.10 Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của FSH [40], [46]

rFSH: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon), đường tiêm dưới da với liều lượng rất đa dạng từ 50 đơn vị quốc tế (IU) đến

600 IU dưới tên các biệt dược: Puregon (hãng Organon), Gonal – F (Hãng Serono) Ngoài ra, gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200IU [45]

rFSH là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới Sử dụng rFSH có tác dụng: (1) Kích thích sự phát triển của các nang noãn; (2) tránh được LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm vì vậy cải thiện chất lượng nang noãn [34] Liều lượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang [45], [15]

Chống chỉ định trong các trường hợp: có khối u ở buồng trứng; khối u

ở vú; ở tử cung; ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi; có thai và cho con bú; ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân; nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc; suy buồng trứng nguyên phát; dị dạng sinh dục [30]

Tác dụng không mong muốn của gonadotropins: (1) Quá kích

buồng trứng, xảy ra khoảng 5-11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa nang; (2) Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa; (3) Đa thai; (4) Nguy

cơ tắc mạch (hiếm), thường gặp ở người có tiền sử gia đình, béo phì [40]

1.1.5.5 LH tái tổ hợp (rLH)

Năm 2008 hãng Serono sản xuất ra biệt dược Luveris, thành phần là Lutropin alpha, chứa 75 IU LH Lutropin là LH tinh khiết sản xuất bằng cách tái tổ hợp Nó được chỉ định sử dụng ở những phụ nữ thiếu hụt LH [45] Đóng gói lọ dạng bột đông khô và lọ 1ml nước vô trùng Hiện nay Luveris không có trên thị trường

Năm 2010 Hãng Serono lại sản xuất ra Pergoveris™ (rFSH 150IU and rLH 75IU) là sự kết hợp giữa follitropin alfa tái tổ hợp (rFSH) với lutropin alfa tái tổ hợp (rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH: 75IU rLH) Pergoveris được chỉ định trong kích thích buồng trứng trên những bệnh nhân cần bổ sung LH

1.1.5.6 Human Chorionic Gonadotroin (hCG)

hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứa chuỗi β hoàn toàn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên nang noãn và noãn Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn

và thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [17]

hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn

bị phóng noãn Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon).

hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono) Một ống tiêm pha sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml tương đương với 6500 IU Sử dụng theo đường tiêm dưới da

Hình 1.11 Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của hCG [40]

1.1.6 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

Các thuốc kích thích buồng trứng được sử dụng nhằm đạt số lượng nang noãn trưởng thành tối đa trong một chu kỳ kích thích buồng trứng Sau

đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thời điểm hút noãn Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong các chu kỳ là một trong những bước tiến lớn của y học [41], [16], [3]

1.1.6.1 Phác đồ gonadotropins đơn thuần

Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [16]

Phác đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh

LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công [3], [16] Chính vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều phối hợp FSH với GnRH agonist hoặc GnRH antagonist

1.1.6.2 Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropins

Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn Sử dụng GnRH agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao Có hai phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn

*Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):

Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày

21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, sau đó khi phối hợp với FSH thì liều Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg Thời gian phối hợp này thường kéo dài

10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18 mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn Thực hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3 Phác đồ này là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối với kích thích buồng trứng[14], [16] Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [48]

* Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):

Diphereline được dùng 0,1mg vào ngày 2 của chu kỳ kinh, từ ngày 3 của chu kỳ kinh giảm liều Dipherelin xuống 0,05mg kết hợp với FSH Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ

dài Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém [49], [41], [3].

1.1.6.3 Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins

Những năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa được đỉnh LH Phác đồ này

có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH antagonist với phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [50] Phác đồ GnRH antagonist

có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [51]

Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp với gonadotropins

1.1.7 Theo dõi sự phát triển nang noãn chu kỳ kích thích buồng trứng

Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng, phát hiện sớm nguy cơ quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đúng thời điểm Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho việc đánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [52], [14], [17]

1.1.7.1 Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm

Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích được

sử dụng Tốc độ phát triển của nang noãn trung bình từ 1-2mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính trung bình 18-19mm Trong quá trình siêu

âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu trúc khác có thể nhầm với nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch máu vùng chậu, các quai ruột hay ứ dịch vòi tử cung Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn Đo cả 2 đường kính lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [52], [14].

Hình 1.12 Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm vào ngày tiêm hCG [41] 1.1.7.2.Theo dõi sự phát triển nang noãn qua định lượng nội tiết

* Định lượng Estradiol (E2):

Thường được sử dụng trong quá trình theo dõi phát triển nang noãn do

có sự tương quan giữa nồng độ E2 trong máu và sự phát triển của nang noãn trong các chu kỳ tự nhiên Tuy nhiên, sự tương quan này ít hơn ở những chu

kỳ có kích thích buồng trứng do nồng độ E2 trong máu lúc này là tổng lượng E2 của nhiều nang đang phát triển không phụ thuộc kích thước của nang Do

đó, nồng độ E2 chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng nang noãn Thông thường nồng độ E2 tăng gấp rưỡi hay gấp đôi nồng độ của ngày hôm trước, dự báo nang noãn phát triển tốt Nếu nồng độ E2 ít tăng, có thể

là chất lượng nang noãn kém, nang cơ năng hay có thể xảy ra hiện tượng hoàng thể hoá sớm Khi nồng độ E2 trung bình 150 – 200 pg/ml/ nang chứng tỏ nang noãn đã trưởng thành [41], [3]

* Định lượng LH, Progesterone (P4):

Giúp phát hiện đỉnh LH sớm, hiện tượng hoàng thể hoá sớm của nang noãn làm giảm chất lượng nang noãn Hiện tượng hoàng thể hoá được xác định khi xét nghiệm thấy P4 > 1 ng/ml [53]

1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG

Kết quả mong muốn cuối cùng của kích thích buồng trứng là thu được

nhiều noãn chất lượng tốt Điều này phụ thuộc vào một số yếu tố sau:

1.2.1 Tuổi

Phụ nữ sinh ra với lượng nang noãn sơ cấp xác định Số lượng nang noãn không tăng thêm mà chỉ có thể giảm đi theo tuổi Tuổi càng cao lượng nang này càng giảm Những thống kê về dân số cho thấy khả năng sinh sản của người phụ nữ giảm rõ rệt khi quá 35 tuổi và hầu như có rất ít phụ nữ sinh con khi quá 40 tuổi mặc dù kinh nguyệt chỉ thực sự chấm dứt khoảng tuổi 45-50 [2], [54]

Trong xã hội phát triển, độ tuổi lập gia đình và có con xu hướng tăng dần, đối tượng phụ nữ trên 30 tuổi có nhu cầu sinh con và điều trị vô sinh ngày càng tăng lên [55] Tuổi là yếu tố dự báo khả năng sinh sản trong chu kỳ

tự nhiên và các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, bởi vì tuổi là một trong những yếu tố tiên lượng dự trữ của buồng trứng Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với gonadotropins, giảm số lượng noãn, chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh và chất lượng phôi Tuy nhiên, tuổi không coi là nguyên nhân của vô sinh bởi vì tuổi thể hiện tình trạng sinh lý hơn là tình trạng bệnh lý [55]

Biểu đồ 1.1: Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi [56]

1.2.2 Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

BMI là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng đáp ứng buồng trứng khi kích thích, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiều cao x chiều cao (m2) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng liều FSH, tăng số ngày kích thích buồng trứng, thu được ít nang noãn lớn và trung bình và là thông số có giá trị để dự báo số nang ≥ 14 mm ngày tiêm hCG [57], [58]

1.2.3 Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung

Những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung,

đặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làm mất phần tổ chức lành của buồng trứng, do đó làm giảm dự trữ của buồng trứng, là nguyên nhân làm cho buồng trứng đáp ứng kém, thu được ít noãn Tiền sử phẫu thuật tiểu khung đặc biệt là phẫu thuật ở buồng trứng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng [59], [60]

Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi

1.2.4 Các thăm dò về dự trữ buồng trứng

● FSH cơ bản: Được xét nghiệm vào ngày 2 hoặc 3 của chu kỳ kinh

FSH tăng lên theo tuổi và là yếu tố tiên lượng buồng trứng đáp ứng kém

Nồng độ FSH cơ bản < 10 mIU/l là bình thường, từ 10-15 mIU/ml là giá trị giới hạn, còn gọi là vùng xám "gray zone" Khi nồng độ FSH cơ bản

>15 mIU/ml là bất thường và giảm dự trữ của buồng trứng [61]

Bancsi và cộng sự nghiên cứu 135 phụ nữ làm thụ tinh trong ống nghiệm lần đầu, trong đó có 5% bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản > 15 mIU/ml Những bệnh nhân này có tỷ lệ thất bại cao gấp 3,9 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng

độ FSH cơ bản < 15mIU/ml [61]

Tuổi và FSH cơ bản là hai yếu tố thường được sử dụng để tiên lượng đáp ứng của buồng trứng Những bệnh nhân lớn tuổi và hàm lượng FSH tăng cao có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém [62], [63], [64]

● Estradiol cơ bản (E2): E2 cơ bản tăng có thể tiên lượng buồng trứng

đáp ứng kém mặc dù FSH cơ bản bình thường Phần lớn E2 được sản xuất từ các

tế bào hạt của buồng trứng, ngoài ra, còn có sự chuyển hóa E2 từ testosterone E2 cũng được sản xuất một phần nhỏ từ vỏ thượng thận, não…[9]

Khi bước vào tuổi 40-45 pha nang noãn của người phụ nữ bị rút ngắn lại còn khoảng 10,4 ngày so với 16,9 ngày của phụ nữ lứa tuổi 18-20 [63] Khảo sát cho thấy nhiều nang noãn hơn được chiêu mộ trong giai đoạn gần tuổi mãn kinh Chính sự gia tăng này gây tăng lượng E2 chế tiết vào máu, góp phần rút ngắn pha nang noãn [65]

Cũng cần lưu ý tăng E2 có thể do sự hiện diện của các nang chức năng của buồng trứng Định lượng E2 đơn thuần đôi khi khó diễn giải kết quả vì E2 tăng trước FSH nhưng sẽ giảm đi gần thời điểm mãn kinh trong khi FSH sẽ

tăng liên tục cho đến giai đoạn hậu mãn kinh Cách tốt nhất là phối hợp E2 với FSH Ngay cả khi FSH còn trong giới hạn bình thường, nếu E2 vượt quá

75 hoặc 80 pg/ml khả năng có thai giảm rõ rệt [66], [67], [68] Ứng với mỗi

hệ thống xét nghiệm đều có những ngưỡng giá trị E2 riêng cần được thiết lập

để có thể giúp tiên lượng dụ trữ buồng trứng

Để đánh giá dự trữ buồng trứng, xét nghiệm E2 cơ bản được làm vào ngày 2 (hoặc 3) của chu kỳ kinh, cùng với thời điểm làm xét nghiệm FSH

Dự trữ buồng trứng được coi là giảm khi: FSH >12-15 mIU/ml; E2 >75-80 pg/ml [68]

● Đếm số lượng nang thứ cấp (AFC): đánh giá bằng siêu âm đầu dò

âm đạo trong giai đoạn đầu của pha nang noãn Bệnh nhân có số nang thứ cấp

< 4 nang thì liên quan đến buồng trứng đáp ứng kém và có tỷ lệ hủy bỏ chu

kỳ cao hơn so với những bệnh nhân có > 4 nang thứ cấp (41% so với 6,4%),

tỷ lệ có thai thấp hơn (24% so với 58%) trong thụ tinh trong ống nghiệm [69]

Theo Muttukishna và cộng sự ở Anh (2005) số nang thứ cấp liên quan đồng biến có ý nghĩa thống kê với số noãn thu được và tỷ lệ có thai lâm sàng Tuy nhiên số lượng nang thứ cấp không tiên lượng được khả năng có thai bởi

vì số nang noãn thứ cấp chỉ xác định được số lượng noãn trong khi đó khả năng có thai phụ thuộc vào cả số lượng noãn và chất lượng noãn [70]

● Inhibin B: Inhibin B do tế bào hạt sản xuất trong quá trình phát triển

nang noãn và là xét nghiệm đánh giá trực tiếp hơn so với các xét nghiệm khác

về hoạt động của buồng trứng [71] Theo Fried (2003) hàm lượng inhibin B thấp thì tiên lượng buồng trứng đáp ứng kém trước khi có sự tăng lên của hàm lượng FSH cơ bản [72] Nghiên cứu trên 292 bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm có nồng độ FSH cơ bản bình thường cho thấy: nồng độ inhibin B có liên quan đến đáp ứng của buồng trứng gồm số nang noãn, số noãn, số phôi

[72] Tuy nhiên nồng độ inhibin B không có liên quan với tỷ lệ có thai vì nồng độ inhibin B chỉ phản ánh chức năng của tế bào hạt và vì vậy chỉ dự đoán về đáp ứng của buồng trứng Inhibin B < 40 mg/ml tiên lượng buồng trứng đáp ứng kém với độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 49 % [72], [73].

● Anti-Mullerian hormon (AMH):

AMH là một glycoprotein và được tiết trực tiếp bởi các tế bào hạt của nang noãn Nồng độ AMH cho biết số nang noãn non hiện có trong buồng trứng, hay còn gọi là dự trữ buồng trứng Dự trữ buồng trứng càng tốt có nghĩa là khả năng sinh noãn của buồng trứng càng cao và ngược lại [74], [75]

Có thể làm xét nghiệm AMH vào bất kỳ ngày nào của chu kỳ kinh Đây

là một trong những ưu điểm của xét nghiệm này vì trước đây các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng khác phải thực hiện vào đầu chu kỳ kinh [75]

Nồng độ AMH ở các lứa tuổi khác nhau có ý nghĩa khác nhau Dựa vào biểu đồ về mối tương quan giữa nồng độ AMH và tuổi sẽ cho biết giá trị AMH của bệnh nhân ở mức bình thường hay không bình thường [76]

Giá trị của AMH

• AMH bình thường : 5 - <15pmol/l

• AMH cao >15pmol/l

• AMH thấp <5pmol/l

• PCOS nồng độ AMH tăng 2-3 lần so với người bình thường

Phụ nữ có nồng độ AMH cao sẽ có xu hướng đáp ứng với kích thích buồng trứng tốt, số noãn chọc hút được nhiều hơn và tăng tỷ lệ thành công trong thụ tinh ống nghiệm [75], [76] AMH có thể giúp đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng qua đó giúp tiên lượng được khả năng có con của phụ nữ [75] Trong tương lai gần, AMH có thể sẽ là xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân tại các trung tâm điều trị hiếm muộn ở Việt Nam

● Thể tích của buồng trứng: Nếu thể tích của buồng trứng < 3cm3 thì

tỷ lệ hủy chu kỳ cao hơn và liên quan đến số nang noãn phát triển, tuy nhiên thể tích của buồng trứng không liên quan đến số noãn thu được [77], [78] Giảm thể tích buồng trứng làm giảm số nang noãn thứ cấp, giảm lưu lượng máu tới mô đệm buồng trứng

Theo nghiên cứu của Speroff (1999) thể tích buồng trứng càng lớn và lưu lượng máu đến buồng trứng nhiều tiên lượng sẽ thu được nhiều nang noãn

và noãn khi kích thích buồng trứng [15]

Cho tới nay các xét nghiệm về dự trữ của buồng trứng chỉ tiên lượng được số lượng noãn mà chưa tiên lượng được chất lượng của noãn và cũng chưa có xét nghiệm nào tiên lượng được chính xác và đầy đủ khả năng có thai

và khả năng sinh sống [76]

● Đáp ứng với chu kỳ kích thích buồng trứng chu kỳ trước: Việc

đánh giá đáp ứng của buồng trứng trong những chu kỳ kích thích trước cũng

có giá trị đặc biệt quan trọng, trong đó buồng trứng được kích thích và theo dõi trong toàn bộ pha nang noãn Nếu những thông tin của chu kỳ kích thích buồng trứng được ghi nhận đầy đủ thì đây có thể xem như một loại nghiệm pháp động được khảo sát trong toàn pha nang noãn

Các thông tin có được từ chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trước đó rất có giá trị cho kế hoạch điều trị ở chu kỳ tiếp theo Toàn bộ các thông tin như số ngày

sử dụng FSH, liều lượng FSH, số nang noãn thu được, số noãn thụ tinh…đều

có giá trị cho việc dự báo đáp ứng với chu kỳ điều trị tiếp theo Những thông tin này giúp lựa chọn phác đồ cũng như liều lượng thuốc sử dụng phù hợp nhất cho bệnh nhân Tuy nhiên cũng cần nêu rõ rằng các thông tin trong quá khứ này không thể hoàn toàn thay thế các biện pháp đánh giá tình trạng hiện tại của buồng trứng [1], [77], [78]

1.2.5 Liều FSH ban đầu

Liều FSH ban đầu là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả của kích thích buồng trứng Với liều FSH phù hợp buồng trứng sẽ có được kết quả đáp ứng tối ưu: thu được nhiều noãn mà không bị quá kích buồng trứng Đã có nhiều nghiên cứu tiến hành xác định liều FSH ban đầu, liều FSH trung bình và kết quả liều FSH thông thường được cho từ 150 - 250 IU/ngày tuỳ theo từng phác đồ Liều FSH ban đầu dựa vào tuổi, BMI, xét nghiệm nội tiết cơ bản, AFC và tiền sử đáp ứng của buồng trứng đối với lần kích thích buồng trứng trước [79], [80], [81], [82]

1.3 BUỒNG TRỨNG ĐÁP ỨNG KÉM

1.3.1 Khái niệm

Buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm là tình trạng

số nang noãn vượt trội vào ngày tiêm hCG và số noãn chọc hút được thấp Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất trong y văn về tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng kém (low responder, poor responder) Tuy nhiên nhiều tác giả đã sử dụng một số ngưỡng sau để đánh giá buồng trứng đáp ứng kém:

•Có < 4 nang noãn vào ngày tiêm hCG

•hoặc hàm lượng E2 <500 pg/ml vào ngày tiêm hCG [22]

•hoặc chọc hút được < 4 noãn

Buồng trứng đáp ứng kém thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi (trên

35 tuổi), hàm lượng FSH cơ bản cao và số nang thứ cấp ít, những người có tiền sử phẫu thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng [2], [57], [58], [59], [60]

1.3.2 Nguyên nhân

Tất cả những nguyên nhân gây nên giảm dự trữ buồng trứng như: tuổi, tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng hoặc tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, u xơ

tử cung là những nguyên nhân dẫn đến buồng trứng đáp ứng kém.

Tuy nhiên có một nhóm bệnh nhân dự trữ buồng trứng bình thường nhưng buồng trứng vẫn kém đáp ứng [1], [22]

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [1], [22]

Chẩn đoán buồng trứng đáp ứng kém dựa vào sự hiện diện của 1 trong

2 dấu hiệu sau:

• Số lượng nang noãn trên siêu âm ngày tiêm hCG hay số noãn chọc hút được dưới 4 nang

• Nồng độ E2 ngày 6 của kích thích buồng trứng < 200pg/ml hoặc nồng

độ E2 ngày tiêm hCG < 500pg/ml

1.3.4 Phân loại đáp ứng kém

Bệnh nhân đáp ứng kém thường ở một trong ba nhóm sau: (1) Bệnh nhân có tiền sử buồng trứng đáp ứng kém mà nồng độ FSH cơ bản trong giới hạn bình thường; (2) Bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có nồng độ FSH cơ bản cao kéo dài; (3) Bệnh nhân lớn tuổi và có nội tiết bất thường [1]

Trong ba nhóm trên chỉ có 2 nhóm đầu khi thay đổi phác đồ điều trị mới có khả năng cải thiện tỷ lệ thành công Với nhóm thứ 3 thì phương án điều trị hiệu quả nhất cho những trường hợp này là kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn [1], [2], [22]

1.3.5 Tình hình buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm

● Trên thế giới

Theo các báo cáo trên thế giới, tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém xảy ra vào khoảng 9-24% [22]

● Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện Phụ Sản Từ

Dũ năm 2002 xác định tỷ lệ đáp ứng kém là 22% [1]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi thực hiện tại Bệnh viện Phụ

Sản Trung ương năm 2006, tỷ lệ đáp ứng kém ở phác đồ dài là 22,1% [7]

● Tình hình xử trí buồng trứng đáp ứng kém:

Có nhiều biện pháp xử trí đáp ứng kém:

Sơ đồ 2.1 Các biện pháp xử trí buống trứng đáp ứng kém

Lựa chọn phác đồ:

Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2012) cho thấy

53,92% bệnh nhân có kết quả đáp ứng kém khi sử dụng phác đồ dài [49]

Theo nghiên cứu đa quốc giá của Milton Leong (2006): [83]

* Tình hình sử dụng phác đồ với nhóm đáp ứng kém: 53% phác đồ

antagonist, 20% phác đồ ngắn agonist,15% phác đồ ngắn liều thấp, 9% phác

đò dài, 3% các phác đồ khác

* Lựa chọn Gonadotropins: sử dung hMG kết hợp với FSH chiếm

43% các chu kỳ, hMG hoặc FSH đơn thuần chiếm 20%, FSH kết hợp với LH

tái tổ hợp chiếm 9%, FSH kết hợp với hCG liều thấp chiếm 6%

PĐ Antagonist

Buồng trứng đáp ứng kém

* Lựa chọn liều FSH: Đáp ứng kém “thực sự” khi được kích thích

buồng trứng bằng phác đồ chuẩn với liều FSH là 300IU/ngày Đáp ứng kém

“giả” là khi kích thích buồng trứng được thực hiện đúng và đủ liều thuốc có thể buồng trứng sẽ đáp ứng bình thường Tuy nhiên liều FSH ban đầu không nên quá 450IU/ngày

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ XỬ TRÍ BUỒNG TRỨNG ĐÁP ỨNG KÉM

Các biện pháp xử trí buồng trứng đáp ứng kém bao gồm: tăng liều FSH,

sử dụng phác đồ ngắn agonist, phác đồ antagonist, phối hợp với LH, phối hợp với hormon tăng trưởng (GH), thuốc ức chế men thơm hoá, sử dụng thuốc uống tránh thai trong 3 -6 tháng… trước khi làm thụ tinh ống nghiệm hoặc xin noãn [1], [2], [83]

1.4.1 Phác đồ ngắn agonist

GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up) Tác dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn

Diphereline được dùng gần như đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu

kỳ kinh Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi [3], [16]

Theo nghiên cứu của Nguyễn ViếtTiến và cộng sự (2006) đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém bằng phác đồ ngắn agonist cho kết quả thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, nồng độ E2 ngày hCG cao hơn so với nhóm có tiền sử đáp ứng kém dùng phác đồ antagonist [8]

1.4.2 Phác đồ antagonist

GnRH agonist đã được sử dụng trong thụ tinh ống nghiệm với mục đích ức chế tuyến yên và ngăn ngừa xuất hiện đỉnh LH sớm Tuy nhiên đó có thể là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng ức chế quá mức làm ảnh hưởng đến

kết quả của chu kỳ kích thích buồng trứng đặc biệt với nhóm đáp ứng kém [1], [3], [16].

GnRH antagonist có khả năng ngăn chặn ngay tức thì khi xuất hiện đỉnh LH sớm Như vậy LH nội sinh không bị ức chế ngay từ đầu sẽ giúp buồng trứng tăng nhạy cảm với FSH, tăng số nang thứ cấp được chọn lọc và phát triển [17], [42] FSH sử dụng từ ngày 2 của chu kỳ, GnRH antagonist sẽ dùng quanh thời điểm có nguy cơ tăng LH nội sinh [3], [42]

Cho đến nay hiệu quả của việc sử dụng GnRH antagonist đối với nhóm đáp ứng kém vẫn còn có những ý kiến khác nhau:

• Nhận định về sử dụng GnRH antagonist không cải thiện tình trạng này được ghi nhận ở nghiên cứu của Al- Iany H [50] Tác giả so sánh giữa phác đồ dài với phác đồ antagonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH Phác đồ antagonist có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ antagonist Tuy nhiên, theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Lainas và cộng sự so sánh phác đồ antagonist và phác đồ ngắn agonist trên nhóm đáp ứng kém cho thấy phác đồ antagonist có tỷ lệ thai tiến triển cao hơn so với phác đồ ngắn (12,2% so với 4,4%, p <0,048) [51]

• Theo Akman và cộng sự (2000) nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 40 bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém: 20 bệnh nhân được dùng phác đồ antagonist, 20 bệnh nhân dùng phác đồ ngắn agonist Kết quả cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ phôi làm tổ tương ứng giữa 2 nhóm là 20% và 6,25% so với 13,33% và 3,44%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ [84]

• Schimitdt DW và cộng sự tại Farmington (2002) so sánh giữa 2 nhóm đáp ứng kém dùng phác đồ ngắn agonist và phác đồ antagonist nhận thấy tỷ lệ có

thai không khác biệt giữa 2 nhóm song tỷ lệ huỷ chu kỳ của nhóm dùng phác đồ ngắn agonist có xu hướng cao hơn nhóm dùng phác đồ antagonist [85].

• Theo nghiên cứu của Humaidan (2005) trên 60 bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém được chia thành 2 nhóm dùng phác đồ dài và phác đồ antagonist cho thấy số phôi chuyển cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm antagonist (2,32 ± 0,58 so với 1,5±0,83; p=0,01), tỷ lệ thai lâm sàng có xu hướng cao hơn ở nhóm antagonist khác biệt không có ý nghĩa thống kê (16,1% so với 9,4%; p= 0,22) [86]

1.4.3 Bổ sung LH

Sự phát triển bình thường của nang noãn cần sự hiện diện liên tục với nồng độ cân bằng của cả 2 loại nội tiết FSH và LH Trong kích thích buồng trứng đặc biệt với nhóm buồng trứng đáp ứng kém việc bổ sung LH là rất cần thiết để tối ưu hoá sự đáp ứng của buồng trứng [1]

• Nghiên cứu về sử dụng hMG so với rFSH của Van Wely M và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống ở nhóm rFSH thấp hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm hMG (OR 0,84; [CI: 0,72-0,09], p= 0,04) [87]

• Nghiên cứu của O’dea L., và cộng sự (2008) về vai trò của rLH trên

130 bệnh nhân dùng phác đồ dài có biểu hiện buồng trứng đáp ứng kém khi nồng độ E2 ngày 6 < 180 pg/ml: 65 bệnh nhân được bổ sung 150 IU rLH (nhóm A) được so sánh với 65 bệnh nhân chỉ dùng FSH đơn thuần (nhóm B) Kết quả cho thấy số noãn thu được của nhóm A (9,0±4,3) cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với nhóm B (6,1±2,6) Tỷ lệ làm tổ và thai lâm sàng thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) đối với nhóm B (10,5% và 29,3%) [88]

• Theo nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2007) tại bệnh viện Từ

Dũ trên 65 bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng kém dùng phác đồ dài được bổ sung 75IU rLH Kết quả cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn có ý nghĩa thống

kê giữa nhóm bổ sung rLH và nhóm không bổ sung rLH tương ứng là 28,4%

và 9,2% [1]

Tuy các nghiên cứu còn khác nhau về cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu nhưng việc bổ sung rLH đối với nhóm buồng trứng đáp ứng kém được ghi nhận làm tăng tỷ lệ có thai của chu kỳ điều trị và là hy vọng được sử dụng thường quy trong các phác đồ kích thích buồng trứng để cải thiện tỷ lệ thành công của chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này Bổ sung rLH

từ ngày 5 hoặc 6 dùng FSH với liều từ 75-150 IU/ngày Nếu 2 chu kỳ đáp ứng kém liên tiếp nên tư vấn cho bệnh nhân huỷ chu kỳ, thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn [26]

LH được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng trứng có thể là

LH tái tổ hợp (rLH) hoặc LH tự nhiên chiết xuất từ nước tiểu (hMG)

1.4.4 Bổ sung hormone tăng trưởng

Những bằng chứng y học có giá trị cả trên thí nghiệm cũng như trên mô động vật khẳng định vai trò của hormone tăng trưởng (Growth hormone = GH) trong kích thích nang noãn phát triển, tăng cường khả năng đáp ứng của buồng trứng với FSH Tác dụng này có được là do GH kích thích Insulin-like Growth Factor (IGF -1) tác động hiệp đồng với FSH gây phát triển nang noãn [89] Tuy nhiên các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về sử dụng GH trong kích thích buồng trứng vẫn còn cho các kết quả khác nhau:

• Nghiên cứu của Esinler (2006) trên 20 bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém:10 bệnh nhân được bổ sung GH liều 6 IU/ngày Kết quả chỉ làm tăng nồng

độ IGF-1 trong huyết thanh và trong dịch nang chứ không cải thiện về khả năng đáp ứng của buồng trứng [89]

• Theo Scott RT và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 61 bệnh nhân dùng phác đồ dài, có tiền sử đáp ứng kém được chia thành 2 nhóm bổ sung và

không bổ sung GH cho kết quả số noãn thu được, tỷ lệ thụ tinh cao hơn ở nhóm bổ sung GH Tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bổ sung GH (38% so với 20%) [90].

độ adrogen tại buồng trứng giúp tăng đáp ứng của nang noãn với FSH [91]

• Nghiên cứu của Panzan và cộng sự (2005) trên 38 bệnh nhân có tiền

sử buồng trứng đáp ứng kém chia 2 nhóm có bổ sung AI 2,5 mg từ ngày 3 của chu kỳ đến ngày 7 FSH và nhóm không bổ sung AI Kết quả cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng ở cả 2 nhóm là ngang nhau Tuy nhiên ở nhóm có bổ sung AI tổng liều FSH giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không bổ sung AI giúp giảm chi phí điều trị [2]

• Juan A Garcia-Velasco và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 147 bệnh nhân đáp ứng kém dùng phác đồ antagonist + FSH + hMG: 71 bệnh nhân được bổ sung AI, 76 bệnh nhân không bổ sung AI Kết quả cho thấy số noãn thu được nhiều hơn (6,1 so với 4,3), tỷ lệ làm tổ cao hơn (25% so với 9,4%) ở nhóm có bổ sung AI [91]

trong phác đồ kích thích buồng trứng làm tăng hiệu quả tác động của FSH trên buồng trứng [2].

• Juan Balasch và cộng sự nghiên cứu tại Barcelona (2006) trên những bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém nhưng có nồng độ FSH cơ bản bình thường: 25 bệnh nhân được dùng testoterone qua da liều 20µg/kg/ngày 5 ngày trước khi dùng FSH (ngày giữa của pha hoàng thể chu kỳ trước) Kết quả 20% bị huỷ chu kỳ, tỷ lệ thai lâm sàng là 30% trên tổng số chu kỳ có chọc hút noãn và chuyển phôi Tác giả kết luận điều trị trước với testoterone qua da có thể cải thiện tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân đáp ứng kém mà nồng độ FSH

cơ bản bình thường [92]

1.4.7 Các biện pháp khác

Sử dụng chu kỳ tự nhiên, sử dụng aspirrin, dùng thuốc tránh thai khoảng 3 tháng trước khi kích thích buồng trứng.Tuy nhiên các nghiên cứu chưa nhiều, chủ yếu vẫn dựa vào kinh nghiệm của mỗi người

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian nghiên cứu, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây và đồng thuận tham gia vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Nhóm có tiền sử buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm:

• Số nang trên siêu âm ngày tiêm hCG ≤ 4 nang

- Có tiền sử phẫu thuật ở buồng trứng

- Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng và tử cung

- Có bất thường ở tử cung: u xơ tử cung, tử cung xơ hoá, dính buồng tử cung.

- Tinh dịch đồ của chồng bất thường

- Số lần làm thụ tinh trong ống nghiệm ≥ 3

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hai

− β

− +

− α

Dự kiến tỷ lệ huỷ bỏ điều trị là 15%

Như vậy, nghiên cứu sẽ lấy cỡ mẫu là 110 BN cho mỗi phác đồ