Nghiên cứu xây dựng mô hình hệ thống phòng chống độc ở Việt Nam và biện pháp xử trí nhiễm độc cấp đối với chất độc có khả năng gây nhiễm độc hàng loạt trong công, nông nghiệp và đời sống

ở nước ta, ngộ độc hàng loạt trong đời sống sinh hoạt luôn xảy ra mặc dù không lớn, không gây những chấn động xã hội và chính trị, tuy nhiên việc xây dựng mô hình mạng lưới phòng Chống đ

Bộ y tế

Trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

Báo cáo tổng kết Đề tài nhánh kc.10-13.05

Nghiên cứu xây dựng mô hình hệ thống

phòng chống độc ở việt nam và biện pháp

xử trí nhiễm độc cấp đối với chất độc

có khả năng gây nhiễm độc hàng loạt

trong công, nông nghiệp và đời sống

Chủ nhiệm ĐTN: PGS.TS Nguyễn Thị Dụ

thuộc đề tài cấp nhà nước M∙ số kc 10.13

“ xác định nguyên nhân, xây dựng biện pháp dự phòng

Báo cáo tóm tắt

Ngộ độc hàng loạt hay khủng bố ngộ độc đang là vấn đề bức xúc nhất hiện nay trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, úc Ngộ độc hàng loạt không chỉ cướp đi sinh mạng, phá huỷ nhiều cơ sở kinh tế mà còn mang tính xã hội chính trị Hệ thống chống độc đã có ở trên 70 quốc gia với những mô hình hiện

đại, chất lượng tuỳ thuộc từng nước

ở nước ta, ngộ độc hàng loạt trong đời sống sinh hoạt luôn xảy ra mặc dù không lớn, không gây những chấn động xã hội và chính trị, tuy nhiên việc xây dựng mô hình mạng lưới phòng Chống độc là cần thiết phải được đặt ra vì thế mục đích chính của đề tài nhánh KC-10-13-05 Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai thực hiện:

1 Xây dựng mô hình mạng lưới hệ thống phòng chống độc ở Việt Nam

2 Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán, phác đồ cấp cứu và điều trị nhiễm độc cấp với chất độc có khả năng gây ngộ độc hàng loạt trong Công, Nông nghiệp và đời sống Phương pháp nghiên cứu là:

- Nghiên cứu lịch sử các vụ ngộ độc hàng loạt trên thế giới, các chất gây ngộ độc hàng loạt

- Nghiên cứu mạng lưới phòng Chống độc các nước trên thế giới đặc biệt mô hình hoạt động của các TTCĐ quốc gia và vùng

- Mô hình cấp cứu thảm hoạ, ngộ độc hàng loạt trên thế giới

- Tình hình ngộ độc và mạng lưới phòng chống độc hiện có ở nước ta

Kết quả đưa ra:

- Xây dựng một mô hình mạng lưới phòng chống ở nước ta một mô hình phù hợp với hoàn cảnh nước ta trong tương lai và hoà nhập

- Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí ngộ độc một số chất có khả năng gây ngộ

độc hàng loạt trong công nghiệp, nông nghiệp và đời sống Bao gồm 12 chất là: ngộ

độc khí CO, khí Chlor, NH3, hợp chất khí Nitơ, As, Hg, Phospho hữu cơ, Carbamate, Pyrethroid, Nấm độc, cá Nóc

Kết luận:

Mô hình mạng lưới phòng chống độc được áp dụng trong toàn quốc sẽ đóng góp một phần rất quan trọng nhằm quản lý ngộ độc, có những kế hoạch dự phòng tốt khi

có ngộ độc hàng loạt xảy ra, giảm nhẹ thương vong, giảm tử vong và giảm được những chi phí khó lường trước nếu có một khủng bố ngộ độc mà không được báo

trước

những kết quả nổi bật phục vụ đề tài Kc 10-13-05

1 Các Hội thảo tập huấn về Chống độc đã thực hiện với đề tài KC10-13-05

1.1 IPCS Intox Workshop on Diagnosis, Treatment and Prevention of Toxic Exposure in Cambodia, Laos and Viet Nam (hội nghị chống độc 3 nước Đông Dương) Ha Noi, Viet Nam 16 – 20 Nov 1998 Có sự tham gia của các chuyên gia của IPCS (WHO) Geneva: Jenny Pronczuk de Garbino, John Haines, Braithwait, K Hartigan Go

1.4 Hội thảo tập huấn về thảm họa do JICA tổ chức 18/9/03 – 20/9/03

1.5 Lớp tập huấn các bác sĩ ở các tỉnh phía Bắc phụ trách HSCC, kế hoạch tổng hợp Bệnh viện, phòng nghiệp vụ Sở, Hà Nội 15 – 26/3/2004 do đại diện WHO tổ chức có

sự tham gia giảng của bác sĩ Việt Nam, Philippin, Nhật về tổ chức chống thiên tai và thảm họa 15 – 26/3/2004

1.6 Lớp tập huấn (15 ngày) về tổ chức, chẩn đoán, điều trị nhiễm độc cấp hàng loạt, cho các bác sĩ TTCĐ và các bệnh viện Hà Nội, Fg George, Braitberg giám đốc trung tâm CC và TTCĐ Bệnh viện Austin, úc 7/3 – 22/3/04

1.7 Tổ chức diễn tập chống thảm họa trước SEA games 22 (2003) tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh (mục tiêu chấn thương và nhiễm độc) quy mô lớn với sự tham gia của các bệnh viện Hà Nội, Hà Tây và Nam Định

1.8 Lớp tập huấn về EMS (Emergency Medicine Service) do trường Đại học Nantes

tổ chức với sự tham gia của các Gs và bác sĩ chuyên KCC của SAMU Amiens (Pháp), Ch Ammirati, B Nemitz, D Nicolle, J L Jallu

Đây là một chương trình lồng ghép sẽ được thực hiện hàng năm cho các đối tượng

CK định hướng

1.9 Lớp tập huấn “Quản lý y tế công cộng và các tình huống khẩn cấp tại châu á và Thái Bình Dương”, Hà Nội 15 – 26/3/2003 do WHO tài trợ

1.10 Dự án Thành lập TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai, 1-2003

2 Các chương trình giáo dục lồng ghép đã thực hiện

a Tập huấn về chống thảm họa nằm trong chương trình giáo dục lấy chứng chỉ DIU (Diplôme inter universitaire) do các bác sĩ Pháp thực hiện hàng năm từ 2004

b Bài giảng về chống thảm họa nói chung và nhiễm độc nói riêng cho các lớp CK1, CK2, cao học, nội trú, lồng ghép vào chương trình CK định hướng

c Chương trình giảng về xử trí thảm họa có thực hành thực hiện trong chương trình

đào tạo y tá điều dưỡng phần CC ở trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai

và Đại học Điều dưỡng Nam Định, do Gs Vũ Văn Đính được phân công chuẩn bị

d Với sự tham gia tích cực của nhóm nghiên cứu KC 10 – 13, các sở y tế Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã thiết lập được một mạng lưới CC thảm họa nói chung và thảm họa ngộ độc nói riêng có sự tham gia của tất cả các bệnh viện Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự lãnh đạo trực tiếp của các Sở Y tế và sự chỉ đạo của

Vụ Điều trị và GS Lê Ngọc Trọng Thứ trưởng Bộ Y tế

3 Các mẫu thống kê đã làm và các thống kê đã thực hiện

a Bảng thống kê về Độ nặng của nhiễm độc Poison Severity Score (PSS) đã được dịch ra Tiếng Việt và đưa vào nghiên cứu trong luận văn cao học của Bác sĩ CKII Nguyễn Hữu Hà: Nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp các thuốc thường gặp tại TTCĐ

BV Bạch Mai trong 2 năm 2002-2003

b Bảng điều tra thống kê tình hình nhiễm độc tại các bệnh viện tỉnh

Bảng thống kê này đã được thực hiện tại 33 tỉnh cho phép kiểm soát được khả năng gây độc nhiều nhất ở mỗi địa phương

c Bảng điều tra theo mẫu của IPCS (bệnh án mẫu) cho từng nạn nhân được nhập viện Đã thực hiện cho các BN ở TTCĐ

d Phác đồ chọn lọc đơn giản và xử trí nhanh chóng trong ngộ độc cấp hàng loạt

4 Các đề tài nghiên cứu phục vụ cho chương trình:

- Đề tài "Đánh giá và điều chỉnh phác đồ sử dụng PAM liều cao phối hợp với atropin

điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ" của BS Phạm Duệ đã bảo vệ Tiến sĩ cấp cơ sở

5 Các kết quả do điều tra đem lại

a Báo cáo về tình hình nhiễm độc cấp tại 33 bệnh viện trong toàn quốc (xem nội dung phụ lục kèm theo) Báo cáo tại Hội nghị Chống độc toàn quốc

b Báo cáo thống kê về tình hình ngộ độc hàng loạt trong nước qua các báo chí 2003 Kết quả cho thấy ngộ độc thực phẩm chiếm vị trí hàng đầu về số nạn nhân và sự thường gặp ngộ độc cá nóc ở các tỉnh phía Nam gây nhiều tử vong là một điều đáng

lo ngại Phải có những giải pháp chính quyền và tăng cường tuyên truyền giáo dục

c Báo cáo của khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy về công tác phòng chống và CC ngộ

độc

Trong năm 2003 KCC đã tiếp nhận 1238 ngộ độc Rắn độc cắn chiếm tỉ lệ cao nhất

648, thứ hai là thuốc trừ sâu 269, thứ ba là các thuốc an thần gây nghiện 227

d Nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng I và Nhi Đồng

II năm 2002

phần chính báo cáo

Nghiên cứu xây dựng mạng lưới hệ thống phòng chống độc

ở Việt Nam và các biện pháp xử trí ngộ độc cấp đối với chất độc

có khả năng gây độc hàng loạt trong công nghiệp, nông

nghiệp và đời sống

i Lời mở đầu

Ngày nay, nhờ sự phát triển tột bực của KHKT, loài người ngày càng mở rộng khả năng sử dụng các hóa chất, khoáng chất và cả dược chất để phục vụ cho

đời sống Và cũng trong vài thập kỷ vừa qua, không chỉ những người làm công tác y

tế mà cả những quan chức chính quyền các cấp đều nâng cao nhận thức về những nguy cơ và tác hại của ngộ độc hóa chất, độc chất đã và đang đe dọa tính mạng, sức khỏe của toàn nhân loại

Mỗi quốc gia trên thế giới lại có những loại độc chất khác nhau trong tự nhiên từ thực vật, động vật, hay thậm chí ngay cả những thói quen sinh hoạt cũng có thể làm cho người dân của nước đó có thể bị ngộ độc; các quốc gia, các bệnh viện

địa phương thường đưa ra những thông báo về nguy cơ ngộ độc và số lượng nạn nhân bị ngộ độc ngày một tăng lên trong các KCC

Trên phạm vi toàn thế giới, có 10.000 hóa chất cơ bản do con người tạo ra

được sử dụng thường xuyên, và mỗi năm trên thị trường lại xuất hiện thêm từ một

đến hai ngàn hóa chất mới, ở các quốc gia công nghiệp phát triển, có hàng triệu sản phẩm thương mại làm từ các hóa chất hỗn hợp, và một phần ba trong số này được thay đổi hình thái hàng năm Điều này cũng giống như ở các nước đang phát triển nhưng có tốc độ phát triển công nghiệp nhanh Và ngay cả ở những nước phát triển nhất, việc sử dụng các hóa chất trong nông nghiệp như thuốc trừ sâu, phân bón, các hóa chất công nghiệp cơ bản, đặc biệt công nghiệp có tỉ trọng nhỏ dùng trong đời sống gia đình và các sản phẩm công nghiệp khác như dược phẩm cũng gia tăng

Mỗi cá thể dễ bị nhiễm hóa chất độc, thường trong vài phút cấp tính hay ít một dần dần trở thành mãn tính thông qua môi trường khí, nước, hay thực phẩm, có thể gây tử vong ngay hoặc một thời gian sau Đặc biệt nếu một số lượng lớn người bị

nhiễm độc, nhiều người tử vong và thương vong trở thành một thảm họa hóa chất Thảm họa này dẫn đến hậu quả của các ngộ độc cấp tính và ngộ độc mãn tính Cũng như vậy, tinh vi hơn, ngộ độc một bệnh nhiễm trùng có thể thông qua hóa chất vào cơ thể và cơ thể hấp thụ dần dần một khối lượng nhỏ không có dấu hiệu bệnh lý cho đến khi số lượng tích tụ đủ lớn thì gây độc cho cơ thể đó

Người ta chưa thể thống kê chính xác những vụ ngộ độc trên toàn cầu Song theo suy đoán chưa đầy đủ thì mỗi năm có đến hơn nửa triệu người chết do ngộ độc

kể cả chất độc trong tự nhiên WHO đánh giá là trong 10 năm qua, ngộ độc thuốc trừ sâu có tỉ lệ cao trong các nước đang phát triển Theo số liệu thống kê, năm 1982, các nước đang phát triển chỉ sử dụng 15% tổng lượng thuốc trừ sâu trên toàn thế giới, nhưng số BN ngộ độc thuốc trừ sâu lại chiếm tới 50% mà nguyên nhân chủ yếu

là sử dụng sai các hóa chất trong khi trên thực tế là hoàn toàn có khả năng phòng tránh được

Thêm vào đó ngộ độc do các vật nuôi cũng là điều đáng quan tâm trong một vài quốc gia nhất định do sự tác động kinh tế vào việc quản lý chăn nuôi động vật

Ví dụ vụ dịch bò điên và gần đây nhất là vụ dịch bệnh SARS, Bird Flu Các vụ ngộ

độc, hay thảm họa ngộ độc từ hóa chất, độc chất tự nhiên, bệnh nhiễm khuẩn có thể

do tai nạn trong giao thông vận chuyển, công nghiệp, nông nghiệp, nhưng cũng có thể do ý muốn của một nhóm người như các vụ tự tử đồng loạt, khủng bố mang tính xã hội chính trị, đã giết chết nhiều sinh mạng cùng một lúc

Nước ta là một nước nông nghiệp đang phát triển, việc sử dụng hóa chất trong nông nghiệp, chăn nuôi, công nghiệp, dược phẩm ngày một mở rộng với một tốc độ nhanh Ngộ độc xảy ra không chỉ cho từng cá nhân, gây tử vong hàng ngày mà còn xuất hiện những vụ ngộ độc tập thể có khi trong phạm vi một gia đình, một đám cưới hay cả một xí nghiệp sau những bữa ăn mà thực phẩm còn nhiều bất cập, do đó ngộ độc thường xảy ra hàng ngày, gia tăng, khó kiểm soát và nhiều người tử vong vì ngộ độc Trong các bệnh viện, các KCC, hồi sức luôn phải đối phó với nhiều BN ngộ

độc, việc chẩn đoán và điều trị chỉ qua kinh nghiệm lâm sàng, có BN tử vong do không có thuốc giải độc hay đến bệnh viện quá chậm, người dân không có thông tin tư vấn, nhiều đồng nghiệp lúng túng trước chẩn đoán và điều trị 1 BN ngộ độc nặng không biết hỏi ai Từ một đơn vị chống độc của Khoa HSCC – BV Bạch Mai, năm

1998 đã trở thành Khoa Chống độc và năm 2003, Bộ Y tế đã ra quyết định thành lập

TTCĐ; Bộ Quốc phòng cũng thành lập một TTCĐ viện 103 nhằm đáp ứng những yêu cầu mới của lĩnh vực dự phòng và điều trị ngộ độc trong quân đội

Vì thế, đề tài này đ−ợc nghiên cứu xây dựng nhằm mục tiêu sau:

1.Nghiên cứu xây dựng mô hình hệ thống phòng chống độc ở Việt Nam

2.Xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị ngộ độc cấp đối với chất

độc có khả năng gây độc hàng loạt trong công nghiệp, nông nghiệp và đời sống

ii Nội dung chính

A.Tổng quan tình hình ngộ độc trên thế giới

1 Lịch sử:

Từ “chất độc” (poison) xuất hiện đầu tiên trong văn học Anh những năm

1930 được mô tả như một loại nước uống có thành phần độc chết người Tuy nhiên, lịch sử về chất độc (poison) và ngộ độc (poisoning) đã có từ hàng ngàn năm trước

đó Chất độc đóng một vai trò quan trọng trong lịch sử loài người, và nó được xem là

“kẻ ám sát” người đứng đầu đế chế La mã

Song song với sự hiểu biết về môi trường, nhân loại cũng biết đến độc chất và các chất độc được phát hiện sớm nhất trong thời cổ đại là được chiết tách từ cây cỏ, nọc độc và khoáng chất

- Cây độc: aconite (củ ấu tàu), cyanide (vỏ sắn, măng tươi, prunus specise), opium (cây thuốc phiện), strychnine (mã tiền)

- Độc vật và cá độc: cantharides (sâu ban miêu), cá nóc, bọ cạp, rắn độc, cá

độc đuôi gai, ong đốt

- Chất khoáng độc: antimony, arsenic, đồng, chì, thủy ngân

Với những chất độc trên, người cổ xưa thường dùng để săn bắn, đánh nhau thôn tính và hành quyết Những tài liệu được viết trong các sách Ai Cập cổ đại khoảng 1500B.C đã cho thấy điều này Tranh vẽ trong các hang ở của người đi săn Masai Kenya, họ sống từ 1800 năm trước đây, cho thấy họ sử dụng cung tên độc (với chất độc gắn và mũi tên) để làm tăng hiệu quả cho những vũ khí giết độc vật hay đối phương, một trong những độc chất ấy là chất Strophantin chiết xuất từ một loại cây Strophantus giống chất digitalis Vì thế, thuật ngữ Toxikon (chất độc trong

đỉnh nhọn của mũi tên) Việc dùng cung tên có tẩm độc đã xuất hiện ở nhiều dân tộc

cổ xưa như ấn Độ, Hy Lạp và lưu truyền trong các sách cổ đại Để giết chết động vật và đối phương đồng thời cũng xuất hiện những thầy thuốc Hy Lạp và La Mã cổ

đại đầu tiên phân loại và định hướng độc chất Phân loại đơn giản của họ dựa vào gốc của độc chất: chất độc trong động vật, chất độc trong thực vật và chất độc trong chất khoáng

Những thầy thuốc cổ đại Hy Lạp và La Mã cũng đồng thời đi tìm những thuốc giải độc chung cho các loại chất độc như gây non, đất thánh và những thứ làm

mê hoặc (hòn đá ở đầu con cóc, sừng kỳ lân) rồi đến các biện pháp rửa dạ dày

Sau này một số loại antidotes chung khác thường được sử dụng giải độc như bánh mỳ đốt cháy, sữa magnesia, trà đặc và than hoạt Và cho tới giữa năm 1980 có nghiên cứu chứng minh rằng than hoạt có tác dụng hấp thụ chất độc và trở thành antidotes chung có hiệu quả cho tới nay

2.Thảm họa ngộ độc hay ngộ độc hàng loạt

Khi một số lớn người cùng bị ngộ độc một lúc thì gọi là thảm họa Thảm họa ngộ độc đã có nhiều trong lịch sử y học thế giới, từ vụ dịch ngộ độc ergot trong thực phẩm ở Aquitamia Pháp AD 994 làm 40.000 người chết, đồng thời liên tiếp là những thảm họa do công nghiệp đưa đến hậu quả về kinh tế, chính trị, xã hội, môi trường rất lớn lao Đặc biệt, trong 100 năm gần đây số độc chất trong thực phẩm tăng lên trở thành những sự kiện thường gặp, đặc trưng về môi trường nhiễm độc của chúng

ta Các thảm họa ngộ độc trên thế giới trong vòng 10 năm gần đây lại càng trở nên nguy hiểm hơn, tàn khốc hơn vì đó là những vụ khủng bố chất độc (Toxic Terrorism) như dùng khí Sarin trong vụ Matsumoto, Tokyo (Japan) năm 1994 và

1995

2.1.Thảm họa khí độc (xem thêm phụ lục)

Khí độc vào cơ thể qua đường hít thở, đôi khi vào bằng đường tiêu hóa, vì thế

sẽ có một khối lượng người bị ngộ độc khí độc, có thể từ tự nhiên: vỡ núi lửa, hay một sai lầm về cháy xí nghiệp, sập hầm, nổ thùng chứa khí CO2 Các khí độc gây

ra thảm họa chết người hàng loạt thường là Chlorine, Phosgene, Mustand, NO2, CO,

NO, CO2, SO2, Methyisocianate, Sarin, Hydrofluoric acid đặc biệt trong những cuộc chiến tranh gần đây, chẳng hạn như cuộc chiến tranh ở Việt Nam, đế quốc Mỹ

đã sử dụng rộng rãi tác nhân màu da cam (Agent Orange) hủy diệt Các chất diệt cây cỏ này bao gồm hợp chất 2,4,5-Trichlorophenoxyacetic acid (gọi là 2,4,5-T) và 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D), cũng như một số lượn nhỏ chứa Dioxin (2,3,7,8 Tetrachlorodibenzo-p-Dioxin) Các chất này chẳng những hủy diệt cây cỏ,

động vật và con người Việt Nam mà đến nay vẫn còn để lại nhiều độc hại cho những

người dân và người lính trong nhiều năm như: ung thư da, tật bẩm sinh, dị dạng, ung thư máu

2.2.Thảm họa thực phẩm và các hóa chất nguy hiểm (Xem thêm phụ lục thảm họa thực phẩm)

Thực phẩm bao gồm cả nước uống bị nhiễm chất độc sẽ dẫn đến một số lớn người bị ngộ độc thực phẩm Nhiều thế kỷ trước, chất ergot có trong 1 loại nấm Chaviceps Pupurea đã gây ra 1 vụ dịch chết người tại Aquitania (Pháp) với 40000 người bị chết, và sau đó sự kiện này còn diễn ra tại Salem 1692 gây ra cho nhiều người rối loạn tâm thần, đỏ giác

Trong thế kỷ 20, thảm họa ngộ độc thực phẩm và nước uống có nhiễm chất

độc trở nên thường gặp hơn

Các chất độc nhiễm trong thực phẩm và nước uống thường là:

- Kim loại năng: Chì, Arsenic, Cadnium, Methyl mercury, Cobalt

- Hóa chất độc: Thuốc diệt nấm lúa mì Hexachlorobenzene Bao tải bột mì chứa Methylêndianiline, thức ăn vật nuôi chứa polybrominate biphenyls, người ăn vật nuôi bị nhiễm độc gan

- Hóa chất trừ sâu, diệt chuột: Organophotphat, mã tiền (Strychnin), Tetramyl, Fluoroacetate

2.3.Thảm họa môi trường và chất phóng xạ

Đó là các hóa chất gây độc cho người và vật nặng nề từ Dioxin, và các loại tương tự hợp chất Poly chlorine

Các chất phóng xạ: Vụ bom nguyên tử (Japan 1945), vụ Chernobyl (Ukraine – 1986) chẳng những gây tử vong hàng loạt mà còn để lại những bệnh tật, biến đổi gene, ung thư cho nhiều thế hệ con người

2.4.Thảm họa thuốc điều trị

Chủ yếu trong quá trình sản xuất bào chế các loại thuốc điều trị nhưng có lẫn các dược độc Ví dụ: 1996, ở Haiti có 76 trẻ em chết sau khi uống Paracetamol nhưng có chứa diethylene glycol rất độc Một số thuốc điều trị khác, lại có những tác dụng độc cho thai, gây ung thư như Thorotrast (thuốc cản quang), thuốc chống sẩy thai Diethyestilbestrol (DES)

2.5.Thảm họa thuốc nhập lậu và rượu

Trong lịch sử, có nói đến các loại rượu chiết xuất từ một giống cử gừng Jamaican, gọi là “Jake” thực chất là ngộ độc Triorthocresylphosphate (TOCP) một chất ngộ độc thần kinh nặng gây liệt tứ chi Ngộ độc Methanol trong Whiskey, rồi một số thuốc gây nghiện như Fentanyl, Heroin, Meperidin

3 Xu thế mới của thế giới về độc học trong những năm gần đây

Do yêu cầu bức thiết về tư vấn, chẩn đoán và xử trí ngộ độc, đã có nhiều nước tiên phong trong việc thiết lập chương trình phòng chống ngộ độc cho quốc gia của mình Chương trình này chú trọng vào mục tiêu dự phòng và hướng dẫn xử trí ngộ

độc Trong mỗi quốc gia, hình thành 1 hay nhiều TTCĐ Năm 1980 tổ chức WHO xây dựng chương trình an toàn hóa chất (IPCS) Chương trình này là một sự hợp tác của chương trình lao động thế giới (ILO), chương trình môi trường các quốc gia (MNEF) và tổ chức y tế thế giới (WHO) IPCS đã và đang làm việc hợp tác với hàng loạt các tổ chức nghề nghiệp trên thế giới trong phạm vi dự phòng và điều trị ngộ

độc IPCS giúp đỡ tư vấn cho các quốc gia trong xây dựng hệ thống mạng lưới chống độc, khuyến khích các quốc gia trong xây dựng TTCĐ Tại các hội nghị quốc

tế lớn về chống độc được tổ chức ở nhiều quốc gia khác nhau, IPCS đưa ra khuyến cáo hướng dẫn dự phòng ngộ độc, đặc biệt là vai trò quan trọng của các TTCĐ với các phương tiện lâm sàng và phân tích độc chất và một hệ thống thống kê số liệu

ngộ độc ở mỗi nước

3.1 Sự hình thành các TTCĐ

Những khó khăn, phức tạp trong lĩnh vực chất độc và ngộ độc đã được loài người thừa nhận dẫn đến những yêu cầu bức bách phải có những phương tiện chuyên ngành nhằm dự phòng, chẩn đoán và xử trí ngộ độc phục vụ cho sức khỏe con người Trước hết là sự ra đời đầu tiên của một Trung tâm thông tin về ngộ độc (Poison Information Center) được hình thành ở Bắc Mỹ và Châu Âu trong những năm 1950 Tiếp theo một số TTCĐ ở các nước khác cũng thành lập, nhưng chủ yếu chỉ ở các nước công nghiệp phát triển dưới các tên như: Trung tâm kiểm soát độc chất Châu

Âu (Europe of Poison Control Centre), Trung tâm thông tin Chống độc, TTCĐ (Centres antipoisons) Có Trung tâm bắt đầu thiết lập từ cơ sở phòng điều trị nhi khoa như: Thụy Điển – Viện Karolinska, Stockholm, 1960, Swedish Poison Centre,

TTCĐ Victorian Australia, 1962 Cũng từ bệnh viện trẻ em Royal, Melbourne, một

số khác lại triển khai từ ICU, Y học hình sự, sức khỏe bệnh nghề nghiệp hay Khoa Dược, tuy nhiên những đặc điểm chức năng chung của các TTCĐ đều duy trì giống nhau

Trong giai đoạn 1984-1986, một nghiên cứu toàn cầu của WHO cho thấy rằng trong khi hầu hết các nước công nghiệp phát triển đã thiết lập hệ thống Trung tâm Chống đọc Với các phương tiện hiện đại, phục vụ hiệu quả cho việc phòng chống độc thì điều này lại hiếm gặp ở các nước đang và ít phát triển, nơi mà ngộ độc còn là vấn đề khó khăn phức tạp

Trog thập kỷ 90, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều có từ 1 đến nhiều TTCĐ, ví dụ ở Mỹ có 74 TTCĐ, ở pháp có 7 còn ở Thụy Điển chỉ có 1 TTCĐ, úc có

3 TTCĐ, Thái Lan 1 , Malaysia 1 TTCĐ Năm 2000, theo đánh giá của Tổ chức an toàn hóa chất thế giới (IPCS International Programme on Chemical Safety) đã có 70 quốc gia thiết lập TTCĐ, tuy nhiên sự hoàn chỉnh về tổ chức, chức năng và trang thiết bị của TTCĐ ở mỗi nước có sự chênh lệch khác nhau, tùy thuộc vào sáng kiến hay sự phát triển kinh tế, y tế của mỗi nước và tổ chức IPCS đã phân loại các TTCĐ

ở các nước thành 5 nhóm:

Nhóm A: Các quốc gia có TTCĐ thiết lập hoàn chỉnh có đủ phương tiện, trang bị máy móc cho điều trị, phân tích độc chất và thông tin ngộ độc phục vụ cho dân số toàn nước đó Các phương tiện và trang bị có thể đảm bảo cho việc tăng cường phát triển và công tác hỗ trợ với các TTCĐ trong vùng hay nước khác ví dụ như TTCĐ ở

Mỹ, Pháp, Anh, Thụy Điển, úc, Nhật

Nhóm B: Các quốc gia thiết lập các TTCĐ hoạt động tốt, tuy nhiên còn thiếu các phương tiện và trang bị phục vụ cho chuyên ngành độc học trong toàn quốc gia, có thể đáp ứng phát triển trong tương lai gần theo tiêu chuẩn của IPCS

Nhóm C: Có đủ phương tiện như TTCĐ nhưng đòi hỏi phải được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiều mới đáp ứng được với tiêu chuẩn của IPCS, chưa mở rộng địa bàn phục vụ trong toàn quốc

Nhóm D: Các quốc gia này chưa có 1 TTCĐ rõ ràng, nhưng bước đầu đã có những chuẩn bị cho thiết lập 1 TTCĐ

Nhóm E: Chưa có một hoạt động nào nhằm thiết lập TTCĐ ở mức độ, nhưng họ đã

có thể sử dụng các TTCĐ của các nước láng giềng theo sự thỏa thuận 2 bên (ví dụ Andorra, Luxembourg, Monaco, San Marino)

ở thời điểm này,Việt Nam được IPCS xếp trong nhóm D (có Khoa Chống độc

và xây dựng đơn vị thông tin Chống độc) cùng với một số nước ở Châu á như Lào, Campuchia, Myanmar, Guinea, Bangladesh, Jordan, Kuwait

+ Tại sao có mạng lưới TTCĐ (Poison Control Center Network)

- Trước hết tất cả các TTCĐ ở các nước đều thừa nhận qua các công tình nghiên cứu về những lợi ích to lớn của hệ thống mạng lưới TTCĐ Nhờ có TTCĐ số BN vào viện không cần thiết được giảm đi, kể cả giảm sự vận chuyển BN đến các bệnh viện lớn, ngược lại những BN ngộ độc nguy cơ nặng

sẽ được giảm nhẹ độ nặng và giảm tỉ lệ tử vong bởi sự tư vấn điều trị kịp thời cũng như sự đề xuất từ các nghiên cứu những thuốc giải độc như huyết thanh kháng nọc rắn, nọc ong, các tác nhân gắp sẽ giảm tử vong trong ngộ độc nặng Từ các thống kê,nghiên cứu về chất độc, hóa chất độc, động vật độc; TTCĐ có thể tư vấn cho chính phủ lập kế hoạch phòng chống độc đặc biệt những kế hoạch phòng chống thảm họa gây ra do ngộ độc

- Số điện thoại quốc gia

- Có thể làm việc giữa 2-3 TTCĐ để đáp ứng với cộng đồng

- Đội ngũ nhân viên 24giờ/ngày, 7ngày/tuần

o Y tá chuyên môn

o Dược sĩ

o Bác sĩ Tất cả cả TTCĐ đều sử dụng các phác đồ hướng dẫn và xử trí ngộ độc từ TTCĐ quốc gia có các chuyên gia về chống độc

Tất cả các TTCĐ đều có chung cách thu thập số liệu qua gọi điện thoại và sử dụng chức năng của mình

+ Chức năng, nhiệm vụ của một TTCĐ

Một TTCĐ tiêu chuẩn có những chức năng sau:

Điều trị ngộ độc (đơn vị hay Khoa lâm sàng ngộ độc):

Có một vị thế tối ưu trong một bệnh viện đa khoa hiện đại

Luôn luôn ở trong hay gần một bệnh viện

- Nhận điều trị tối ưu các BN ngộ độc cấp và mãn: các BN này có thể nằm điều

trị ở nhiều nơi: tại chỗ, khi vận chuyển, trong KCC, Khoa Bệnh nghề nghiệp, Khoa Điều trị tích cực, KHoa Nhi, KHoa Nội hay một Khoa lâm sàng chuyên

Tư vấn qua điện thoại (Telephone Advice)

gia NĐ

khoa ngộ độc Những thầy thuốc điều trị là những người Bác sĩ làm Hồi sức

CC cũng như các chuyên gia ngộ độc Các biện pháp điều trị bao gồm CC

đào thải chất độc, hồi sức điều trị tích cực về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, suy gan, suy thận với các trang bị: máy hô hấp nhân tạo, truyền dịch với đặt Cateter đo CVP, chụp phổi tim tại giường, sốc điện và máy tạo nhịp, truyền máu và điện giải, các kỹ thuật lọc máu và đặc biệt các biện pháp sử dụng thuốc giải độc (antidotes) kể cả huyết thanh kháng nọc rắn, ong, bọ cạp

Cụ thể là:

+ Định hướng về tác dụng của hóa chất, độc chất tự nhiên trên sức khỏe

+ Đánh giá mối quan hệ nguyên nhân – hậu quả trong một trường hợp ngộ độc + Đánh giá sự phát triển mới các phương pháp phân tích, chẩn đoán (lâm sàng và xét nghiệm) trong điều tị

+ Phát triển các biện pháp điều trị đặc hiệu (thuốc giải độc)

+ Giám sát các trường hợp ngộ độc gây di chứng

+ Nghiên cứu hoàn cảnh dẫn đến ngộ độc và yếu tố đe dọa (từ số liệu thống kê) + Xây dựng các phác đồ điều trị các ngộ độc cấp thường gặp

+ Cung cấp hoàn chỉnh các phương tiện, trang bị cho việc chẩn đoán và điều trị ngộ

độc

+ Hoàn chỉnh dần các thuốc giải độc và các thuốc khác

+ Huấn luyện độc học lâm sàng cho đồng nghiệp

Thông tin chống độc (Poison Information Center)

Đơn vị hay Trung tâm Thông tin Chống độc là một đơn vị đặc biệt đóng vai trò quan trọng đưa ra những thông tin về ngộ độc nói chung cho toàn cộng đồng Chức năng chính là chuẩn bị đầy đủ thông tin ngộ độc, tư vấn, hướng dẫn các trường hợp ngộ

độc, các xét nghiệm phân tích độc chất, các hoạt động cảnh báo ngộ độc, nghiên cứu, giáo dục và đào tạo trong dự phòng và điều trị ngộ độc

Chống độc còn có vai trò quan trọng chuẩn bị kế hoạch cho những tình huống bất ngờ về ngộ độc xảy ra như thảm họa khủng bố ngộ độc; theo dõi các phản ứng tác dụng phụ của thuốc và những vấn đề lạm dụng thuốc Để làm đầy đủ chức năng của Trung tâm Thông tin Chống độc, nó còn hợp tác làm việc không chỉ với các Trung tâm liên quan mà còn với các ngành khác liên quan tới dự phòng và đáp ứng khi có ngộ độc xảy ra

Chức năng chính của đơn vị thông tin Chống độc

Cung cấp thông tin, cảnh báo ngộ độc cho cộng đồng

- Qua Telephone, email, trang web

- Các phương tiện thông tin đại chúng: báo, sách, tờ rơi, truyền hình, đài phát thanh

Tư vấn, hướng dẫn phòng và xử trí ngộ độc cho đồng nghiệp và cộng đồng: Tại

cộng đồng, các vùng xa xôi, các phương tiện chẩn đoán, cách vận chuyển và xử trí ban đầu

Tư vấn về các chất lạm dụng, gây nghiện

Tư vấn về môi trường gây độc (khí độc, nước ô nhiễm, đất có chất độc) các sản

phẩm độc trong thức ăn, hóa chất, hóa mỹ phẩm Các nguy cơ gây ngộ độc mãn tính

Xây dựng kế hoạch cho những điều bất ngờ có thể xảy ra: Thảm họa, khủng bố

Phân tích độc chất và các xét nghiệm chức năng khác TTCĐ tiêu chuẩn quốc gia có nhiệm vụ:

- Phân tích độc chất ở cả 2 dạng độc chất tự nhiên (nọc rắn, cây độc, độc vật độc) và hóa chất độc do nhân tạo tùy vào khả năng và sự phát triển của mỗi quốc gia, các Labor độc chất cần được trang bị nhằm giúp cho người thầy thuốc khẳng định chất

độc đó là gì, chất độc đó ảnh hưởng mức độ nào tới các chức năng cơ quan của người bệnh, đặc biệt trong ngộ độc hình sự (forensic toxicology), ngộ độc nghề nghiệp (occupational Toxicology) và môi trường, những kết quả xét nghiệm độc chất đưa ra những nhận xét về kết luận hay tư vấn về ngộ độc

- Phân tích độc chất cho phép theo dõi hiệu quả của các kỹ thuật đào thải độc chất hay biện pháp điều trị (hemoperfusion, haemofiltration)

- Nghiên cứu về dược độc học và cơ chế gây độc kết hợp với lâm sàng và thông tin

về ngộ độc

Các trang bị phương tiện máy móc cho một phòng xét nghiệm độc chất hiện đại là rất quan trọng, tuy nhiên nó đòi hỏi vào khả năng, đội ngũ đào tạo và kinh phí cần thiết

Chương trình thuốc giải độc (Antidote)

Thuốc giải độc có thể đóng một vai trò quan trọng trong điều trị ngộ độc, trong khi các biện pháp điều trị hồi sức khác nhằm hỗ trợ cho cơ thể ổn định các chức năng Sử dụng một thuốc giải độc thích hợp có thể làm tăng đào thải chất độc hay làm mất tác dụng gây độc của chất đó và kết quả là làm giảm ngày nằm viện, giảm độ nặng và giảm tử vong cho người ngộ độc, và nhất là ở các nước thiếu các phương tiện cho điều trị hồi sức tích cực, thuốc giải độc sẽ cần thiết hơn trong điều trị ngộ độc Ví dụ một BN bị rắn cạp nia cắn phải điều trị tích cực với thở máy kéo dài 1 tháng nếu không có huyết thanh kháng nọc, chi phí nằm viện tốn kém hàng trăm triệu đồng (Việt Nam) nhưng nếu có huyết thanh kháng nọc rắn, BN chỉ nằm viện trong 2,3 ngày, tốn kém chỉ khoảng 5 – 10 triệu đồng

Một số các thuốc giải độc thông thường dễ sử dụng cần được đưa vào sản xuất hay nhập như: than hoạt, Atropin, Pralidoxine, Calcium chloride, Sodium nitrite, Xanh Methylene, Naloxone, Acetyl cysteine

Tuy nhiên các thuốc giải độc cho những tác nhân độc nguy hiểm cũng cần được nghiên cứu và dự trữ, dự phòng như các thuốc giải độc kim loại nặng, khí độc có độc lực mạnh (Phụ lục các thuốc giải độc)

4 Ngộ độc hàng loạt và nguyên tắc tổ chức CC ngộ độc hàng loạt trên thế giới

4.1 Đại cương về ngộ độc hàng loạt

Các vụ ngộ độc hàng loạt (Mas Incidents) được gây ra bởi các nguyên liệu

độc hại (Hazardus materials incidentss), các nguyên liệu độc hại này gây tổn thất tới tính mạng con người, của vật chất và môi trường sống, các nguyên liệu độc hại bao gồm một độc tố (a toxin) hay một chất độc (a toxicant) Tùy thuộc vào cấu trúc hóa học, nhiệt độ, áp suất, môi trường, các chất độc có thể ở dạng khí, lỏng hay rắn Một

độc tố là: một sản phẩm độc được tạo nên qua quá trình chuyển hóa của một cơ thể

như là: nọc nhện độc, rắn độc, bọ cạp, các Nóc, cây, lá, nấm hoặc vi khuẩn Ví dụ Penicillin là một độc tố tạo ra từ giống nấm Penicillium Một chất độc (a toxicant)

là một chất không qua chuyển hóa của cơ thể nào hết ví dụ chất hydrrogen fluoride, organophotphate

Hầu hết các nguyên liệu gây độc hàng loạt là chất độc chứ không phải là độc

tố Các nguyên liệu gây độc hàng loạt bao gồm: hóa chất, chất phóng xạ và các vi sinh vật gây lây nhiễm Các vụ ngộ độc hàng loạt dễ xảy ra trong Công, Nông nghiệp và đời sống, các chất độc từ trong CN, NN, ĐS phóng thích vào môi trường gây độc ở Mỹ ủy ban bảo vệ môi trường EPA báo cáo có hơn 7tỉ pounds hóa chất

đào thải vào môi trường, các vụ ngộ độc hàng loạt ở Mỹ có chiều hướng tăng, năm

4.2 Thành phần các hóa học hay gặp nhất

Theo thống kê của hệ thống giám sát sự kiện CC các hóa chất nguy hiểm HSEES) báo cáo năm 1998 các hóa chất hay gặp nhất trong các vụ ngộ độc hàng loạt trong

CN, NN và ĐS là sulfua dioxide và amonia, carbonmonoxide, chlorine, sulfuric acide, hydrochlocide acide

Đường vào của chất độc gây ngộ độc hàng loạt thường gặp nhất là

- Đường hít thở: 70%

- Đường thở + da: 13%

- Đường da và miên mạc: 3%

- Đường tiêu hóa: 14%

Các đường vào cơ thể gây ngộ độc

Người cứu nạn nhân cần phải biết chất độc vào cơ thể nạn nhân bằng đường nào, hoàn cảnh nào trong 4 đường sau đây

- Đường hít thở qua hệ thống hô hấp

- Đường qua da và niêm mạc do tiếp xúc

- Đường tiêu hóa qua hệ thống tiêu hóa

- Đường dưới da, trong cơ, tĩnh mạch

Có những hóa chất vào cơ thể chi qua một con đường, có những hóa chất vào cơ thể

2, 3 đường cùng một lúc, sự tổn thương cơ quan có thể tại chỗ, nhưng có thể toàn thân ví dụ: ammonia là một chất ăn mòn, hòa tan trong nước dễ hình thành dạng ammonium hydroxide 1 kiềm mạnh và chỉ có tác dụng tại chỗ như niêm mạc đường hô hấp, còn hydrogensulfide là một hóa chất nguy hiểm tác dụng không chỉ bào mòn tại chỗ màng niêm mạc, mà còn hấp thụ, khuyếch tán tác dụng toàn hệ thống, gắn vào cytochsome oxidase chặn quá rình chuyển hoá hiếu khí giống như cyamide

Gây độc qua đường hít thở là một đường hay gặp trong ngộ độc nghề nghiệp

và các vụ khủng bố, các chất gây độc vào cơ thể qua đường hít thở dưới dạng khí, khói bụi, sương mù, xịt, khí dung, vì thế khi CC cách tốt nhất là đưa nạn nhân khỏi những vùng có độc chất phải hít thở (ví dụ khí Methome, Cacbon monixide) và việc tẩy độc ở da/ niêm mạc thì không cần thiết, và việc điều trị oxy 100% khi nạn nhân

có tím; SpO2 ≤ 90% là cần, nhưng nhớ rằng trừ ngộ độc Paraquat không cho oxygen Nếu ngộ độc CO BN thường thiếu tím và Pulse oxymetry sẽ không chỉ đúng nhưng vẫn phải điều trị oxy 100% nếu nghi ngộ độc CO

Gây độc đường da niêm mạc (bao gồm cả mắt)

Một số chất dễ đi vào cơ thể qua da/ niêm mạc như xăng, photpho hữu cơ, đặc biệt nơi da bị thương, chất độc càng hấp thụ Các hóa chất hoà tan Lipid, không có cực thì dễ hấp thụ qua da như: phospho hữu cơ, toluene, phenol, aniline carbontetrachloride, Vì vậy việc tẩy độc bằng cách rửa, cọ, tắm bằng xà phòng, nước ấm là cần thiết trước khi chuyển nạn nhân đến bệnh viện

Ăn uống chất độc qua đường tiêu hoá

Các hoá chất, độc chất vào cơ thể qua đường tiêu hoá thường do tự tử hay đầu độc,

đôi khi do tai nạn ở trẻ em hay người già

Việc CC thải độc qua đường tiêu hoá đã được nhiều tác giả nói đến vai trò của than hoạt, rửa dạ dày, tuy nhiên với một số lớn người bị ngộ độc thì uống than hoạt được khuyến cáo (Joninal of toxicology and Clinical Toxicology 1997; 35(7): 695 – 762) Tiêm: dưới da, trong cơ, vào tĩnh mạch

Những tổn thương phá huỷ sâu đưa độc chất vào cơ thể bởi mũi tiêm, súng đạn độc, tên, sẽ

Trong một báo cáo 13 bang của Mỹ năm 1998 có 5987 vụ ngộ độc hàng loạt có 79% xuất hiện trên hiện trường cố điịnh, 21% trên phương tiện di chuyển (14%tầu hoả, 82% ôtô trên mặt đất, 4% trên không và dưới nước)

Gây độc với:

- Một hoá chất: 96,5% trong các vụ ngộ độc

- Hai loại hoá chất: 2,1% trong các vụ ngộ độc

- Trên hai loại hoá chất: 1,4% trong các vụ ngộ độc

4 3 Các biểu hiện lâm sàng trong các vụ ngộ độc hàng loạt

Các tổn thương gây ra cho các nạn nhân ngộ độc hoá chất theo báo cáo của HEES năm 1988 như sau:

Một số lớn người không có tổn thương thực thể vì ở ngoài vùng ô nhiễm nhưng do quá sợ nên có biểu hiện hoảng loạn kiểu Hysteria

5 Nguyên tắc tổ chức CC hàng loạt:

Thống nhất quan điểm:

5.1 Thành lập đội ngũ chống ngộ độc hàng loạt cho từng địa phương, thành phố,

quốc gia có tên là: "Hazmat Health Team - HHT" cho địa phương và "Teritory Hazmat Team" cho quốc gia ở Mỹ, úc

Các thành viên trong đội ngũ được lấy trong các đội vận chuyển CC, KCC, y tế công cộng, sức khoẻ tâm thần, y tá trên nền tảng y tế nối chung Các thành viên này có thể làm việc một phần hay tất cả thời gian, đội ngũ này được đao tạo huấn luyện chung về ngộ độc hàng loạt, biết hướng dẫn, phân loại, tẩy rửa độc và xử trí CC trước bệnh viện và trong bệnh viện

5.2 Hướng dẫn xử trí

- Định vùng nguy hiểm của ngộ độc

- Các ly nguồn lây

- Thiết lập vùng nóng, vùng ấm, vùng lạnh và hành lang tẩy khử độc

- Triển khai công tác cứu hộ và CC ban đầu

- Các phân loại quy trình tẩy khử độc và phác đồ điều trị, phối hợp bệnh viện với các xe vận chuyển CC

- Ghi và giúp nạnnhân sơ tán bằng các phương tiện y tế

5.3 Trang thiết bị y tế

- Bao gồm các trang bị phòng hộ cá nhân

- Hệ thống phát hiện theo dõi (cả cho người cứu và nạn nhân)

- Trang bị tẩy khử độc (nước, xà phòng vv )

- Thuốc, dịch truyền và phương tiện y tế khác

5.4 Đào tạo, huấn luyện:

- Đào tạo kiến thức chung về ngộ độc hàng loạt

- Đào tạo chuyên biệt cho những người cứu hở, VCCC, cho cảnh sát và cho y

tế

5.5 Tổ chức và điều phối trước bệnh viện khi có ngộ độc hàng loạt:

- Chỉ huy: UBPC thảm hoạ quốc gia, vùng bao gồm: cảnh sát, cứu hoả, vận chuyển y

tế

- Bộ Y tế, phòng cháy chữa cháy, TTCĐ, vệ sinh phòng dịch quân đội

- Là vùng trực tiếp gây ra thảm hoạ hoá chất, đặc biệt nguy hiểm nếu không có trang

bị phòng hộ tốt Chỉ có ngời đợc tập huấn trang bị tốt (PCCC, bộ đội phòng hoá) mới vào đợc và họ có thể lây nhiễm khi ra vùng ngoài

Vùng giảm ô nhiễm ( vàng = ấm)

Nơi nạn nhân và ngời cứu được tẩy rửa trước khi CC ABC, cố định cổ tuỷ và đặt trên cáng cứng

Vùng CC và hồi sức (Xanh=sạch)

Các đội CC, chấn thương, ambulance đã được tẩy rửa

Nơi an toàn xa với vùng nóng

Nhân viên y tế phân loại (patient tagging):

+ CC ban đầu, phân loại và điều trị

+ Khám và chuyển tới các BVCK

Trạm kiểm soán 1:

- Không cho phép người không có trang bị phòng hộ vào vùng nguy hiểm

- Bỏ lại các vật dụng ô nhiễm vào các tuý nilon lớn

Các số điện thoại, Email cần liên hệ

Đánh giá điểm nóng nguy hiểm của chất độc

Định hướng chất độc: nhìn nhận, nguồn gây nổ, mẫu (VSPD, bộ đội phòng hoá, khoa học hình sự, VSATTP)

Thông tin về chất độc

- Xác định ảnh hưởng chất độc đến sức khoẻ

- Thông báo các xe mang hoá chất

- Thông tin TTCĐ vùng

- Thông tin đại chúng: trấn an

Môi trường ô nhiễm nguy hiểm

- Bất kỳ nạn nhân nào có dấu hiệu cấp tính

- Nghẹt trong lồng ngực, khó thở, chảy nớc mắt, họng đau, ho đ thông báo cho ngời

có trách nhiệm

Xác định tiềm năng ô nhiễm thứ phát

- CO, arsin, Chlorine và vapors (xylene, tuluen hay perchloethylen)

- Các hoá chất trừ sâu (PPHC, hợp chất nitro dầu, hợp chất phóng xạ)

Lập kế hoạch và huấn luyện phải thực hiện/ đối phó mềm dẻo

Xác định tình trạng chất độc

Từng bớc bảo vệ tránh tổn thương

Thông báo chính xác định hớng chất độc và hoá chất khác

Sử dụng mặt nạ, khẩu trang thích hợp

Tẩy rửa nạn nhân trước khi đến bệnh viện

Các biện pháp CC ban đầu phải thành thạo

Hợp tác hành động với nhiều cơ quan, ngành khác (cảnh sát, cứu hoả, chữ thập đỏ )

5.6 Tổ chức và điều phối ngộ độc hàng loạt trong bệnh viện (ban chỉ đạo):

Giao thông trong bệnh viện:

- Có đường đi thuận tiện nhất để xe cứu thương đi CC

- Đường giao thông đặc biệt của máy bay lên thẳng của KCC khi BN ở xa

- Khu vực đỗ xe dành cho nhân viên, cho người nhà BN và thông tin đại chúng

- Có đường ưu tiên dành riêng cho nạn nhân

Tổ chức các Khoa tiếp nhận BN:

- Trách nhiệm tiếp nhận BN tại KCC, Khoa Chống độc

o Yêu cầu:

Có phòng rộng rãi đủ ánh sáng, ấm Đủ nguồn nước và các chất để tẩy khử đọc

Có các phương tiện vận chuyển đến các Khoa lân cận dễ dàng

Cung cấp thông tin một cách chính xác cho các phương tiện thông tin đại chúng

- Chuẩn bị nhà xác

o Đưa những nạn nhân tử vong

6 Đánh giá, phát hiện đặc điểm của vụ ngộ độc hàng loạt

6.1 Ai gây ra: Nhân viên xe tải, lái xe bell, phi công máy bay, thuyền trưởng, hay một nhóm người, điều quan trọng để xác định số lượng người bị ngộ độc và chuẩn bị người nào đến cứu

+ Chất độc gây triệu chứng thần kinh

+Chất độc gây h/c Cholinergic do PPHC và Carbamate

+Chất độc gây bỏng rộp

+Chất độc gây mê, kích thích tim giống kiểu hydrocarbons hay halogenated hydrocarbons

+Ngộ độc thực phẩm do hoá chất, độc chất hay nhiễm khuẩn

6.3 Nơi xảy ra: Nhằm định hướng chất độc

- Nhà máy

- Cánh đồng

- Bến xe, tàu, sân bay

6.4 Thời gian xảy ra: Để xác định thời gian/ tốc độ gió, lượng người đi lại, sự khuyếch tán chất độc

7 Phân vùng kiểm soát ngộ độc hàng loạt

Nhằm tránh sự ô nhiễm từ vùng đầu tiên sang vùng lân cận khác: thuật ngữ nhiệt độ, màu hệ thống xử trí

7.1 Vùng nóng (hot zone) = vùng đỏ = vùng cấm hay hạn chế người vào

Thuật ngữ nhiệt độ, thuật ngữ màu sắc, hệ thống xử trí

Vùng ấm = vùng vàng vùng tẩy rửa độc nạn nhân + trang bị

Vùng lạnh = vùng xanh vùng hỗ trợ, giúp đỡ nạn nhân và trang bị Điều trị nạn nhân (trạm y tế, bệnh viện)

7.2 Vùng nóng, dấu hiệu màu đỏ là vùng được ngăn cách ngay nơi mà ngộ độc hàng loạt gây ra do các chất độc nguy hiểm đủ để dự phòng không lây, ô nhiễm cho người và của cải ở vùng sát cạnh

Trong vùng này nơi chung không tẩy khử độc, không chăm sóc nạn nhân mà chỉ sơ tán nhanh nạn nhân ra khỏi vùng này tới vùng ấm

7.3 Vùng ấm dấu hiệu màu vàng Vùng này nhằm tẩy rửa độc cho nạn nhân với các thiết bị, thuốc men và đội ngủ cứu hộ đã được trang phục và huấn luyện, các nạn

nhân và trang bị sau khi được tẩy rửa độc, CC ban đầu bắt buộc phải qua một cổng

để đánh giá xem xét và chăm sóc như: tắm rửa da, mắt, kiểm soát đường thở, cột sống cổ, đặt trên một băng cáng

7.4 Vùng lạnh, dấu hiệu xanh

Là vùng hồi sức CC, hỗ trợ của đội CC hay một bệnh viện, các nạn nhân và đội cứu

hộ đã được tẩy rửa độc sạch sẽ và chăm sóc ban đầu từ vùng ấm chuyển tới đây Nhiệm vụ của người cứu hộ 1 (ra vào vùng nóng)

- Định hướng lối vào và ra trong các vùng, luống gió và hướng gió để xác định hành lang kiểm soát, đánh giá (access corridor)

- Chuyển nạn nhân từ vùng nóng đến vùng ấm để tẩy rửa và sắp xếp nạn nhân qua hành lang kiểm soát đã được tẩy rửa

Nhiệm vụ của người cứu hộ 2 (đội tẩy rửa độc)

- Đánh giá các nạn nhân qua hành lang kiểm soát đã được tẩy rửa độc ra vùng ấm

- Sau khi được tẩy rửa, người cứu hộ 2 đưa nạn nhân giao cho đội CC (Paramedics) ở vùng lạnh

Nhiệm vụ của đội CC lưu động, KCC của bệnh viện

- Đánh giá lại việc tẩy rửa và bổ xung

Khoảng cách

Hoá chất

đổ

8 Trang bị bảo vệ cho người cứu hộ dự phòng nhiễm chất độc nguy hiểm

Tuỳ mức nguy hiểm và đường vào cơ thể của hoá chất độc có thể chia ra các mức độ sau:

8.1 Mức độ A: Cần bảo vệ đường hô hấp – và thở khí sạch

- Máy thở áp lực (+) khí nén tự cung cấp khí sạch

- Quần áo chống hoá chất

- 2 lần găng tay, bốt chống hoá chất

- Mũ bảo vệ

8.2.Mức độ B:

- Máy thở với mặt nạ áp lực (+) cung cấp khí sạch

- Quần áo chống hoá chất

- 2 lần găng tay, bốt chống hoá chất

- Mũ bảo vệ

8.3 Mức độ C:

- Khẩu trang lọc khí nối với máy thở

- Quần áo chống hoá chất

- 2 lần găng tay, bốt chống hoá chất

B.Tổng quan tình hình ngộ độc ở nước ta

1 Mở đầu

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đất nước, các dịch vụ kinh tế thị trường như các loại hoá chất công nghiệp, nông nghiệp, hoá chất bảo quản và chế biến thực phẩm, các loại dược phẩm được lưu thông dễ dàng, trong đó không ít loại nhập lậu không rõ nguồn gốc, kém phẩm chất hoặc hàng giả, các loại thực phẩm hoa quả, hoá mỹ phẩm ngoại nhập cũng tràn vào nước ta không được kiểm duyệt Thêm vào đó, các hiện tượng tiêu cực của xã hội có xu hướng gia tăng chẳng những về số lượng, mà còn đa dạng và phức tạp về tính chất Tình trạng nhiễm độc cấp do tự tử, đầu độc, nhầm lẫn hay không an toàn trong lao động, tệ nạn

ma tuý lan tràn gây nên một dư luận xã hội và công luận ngày càng quan tâm lo lắng Trong khi đó vấn đề dự phòng và CC nhiễm độc cấp trong cả nước còn nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau, xin minh chứng bằng những con số thống kê sau :

1.1 Tỷ lệ ngộ độc của Việt Nam

- Theo niên giám thống kê Bộ Y tế 2000, trang 158:

10 8,5%

6 1,14%

10 1,35%

15 1,36%

18 0,99%

14 0,84%

- Nhiễm đ c h c p ẩm ( Theo Cục QLCLVS & ATTP ):

Năm Số người nhiễm độc Số người tử vong Tử vong do cá

1.2 Các vụ ngộ độc hàng loạt

Lịch sử:

ở Hà Nội năm 1960 hơn 30 lái xe ở đoàn xe 12 đã bị ngộ độc arsenic do đầu độc thức ăn trong thùng rau muống luộc

Năm 1962: ở Hà Nội ngộ độc thức ăn do cá ôi thiu nhiễm Shigella Shiga ở trường Đại học

Y Hà Nội đã có hàng trăm sinh viên phải vào CC tại bệnh viện Bạch Mai và trong kí túc xá Phấn rôm chứa Warrfarin tại Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1975 làm hàng chục trẻ em chết do xuất huyết

Gần đây:

Những vụ ngộ độc hàng loạt đã xảy ra ngày một nhiều và trở thành vấn nạn sức khoẻ của nhân dân ví dụ:

* Miền Bắc:

- 280 người ngộ độc bánh giầy tại 3 thôn An Phú, Xuân Phú, Xuân An (thuộc xã Xuân Phú, huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang) (Báo Lao động ra ngày 27/6/2002)

- 87 nữ công nhân của Xí nghiệp giày Liên Dinh và 119 nữ công nhân của công ty TNHH Sao Vàng (Hải Phòng) ngộ độc thức ăn (Báo Lao động ra ngày 25/6/2002)

* Miền Nam:

Cả 10 người trong gia đình ông Lý Việt Quang - tổ 11, ấp Bắc Bà Chiêm, xã Suối Đá, huyện Dương Minh Châu, tỉnh Tây Ninh- ngộ độc nấm, 1 người tử vong (Tạp chí "Sức Khỏe và Đời sống", số 183-tháng 7/2002

154 học sinh trường Dương Minh Châu (TP HCM) ngộ độc thực phẩm do ăn phải bánh sandwich, chà bông, súp sữa đậu nành, gà nấu bắp, canh súp + sườn nhiễm vi sinh vật (Báo Lao động, ra ngày 16/5/2002)

206 công nhân công ty Dong Yang (DN 100% vốn Hàn Quốc, chuyên sản xuất album, đóng trên địa bàn huyện Long Khánh, Đồng Nai) ngộ độc thức

ăn (Báo Nhân dân, ra ngày 04/4/2002)

Vụ ngộ độc bánh bột ngô ở Hà Giang, tử vong cao

Cục Quản lý Chất lượng VSATTP:

1997-2000: 1391 vụ NĐTP/25509 ngộ độc

Tử vong: 217 2000: Cả nước có 2212 vụ ngộ độc TBVTV

Vụ NĐ khí CS (Tây Nguyên, Thái Nguyên)

Ngộ độc từ nguồn nước (Thanh Trì, Đồng Nai, )

Nguyên nhân:

- Tự tử: 20-50%

- Tai nạn, nhầm lẫn (ngộ độc thức ăn, thuốc dân gian, ) 30%

- Đầu độc, Rối loạn an ninh (Vụ Ngộ độc Thallium ở Qùnh Lôi, Ngộ độc ô mai ở Sơn Tây, Vụ ngộ độc kẹo dồi ở Vĩnh Phúc, Khí CS ở Tây Nguyên, ) 5%

- Không rõ 20%

ở Việt Nam, người ta còn phát hiện ra ngộ độc các hoá chất bảo vệ thức ăn gia súc mỗi ngày một nhiều Gần đây nhất là vụ phát hiện hàng tấn tim lợn và trứng gà non ướp hoá chất (hàn the) (Báo Lao động ngày 20/5) nhập lậu qua biên giới Loà Cai - Trung Quốc Nhiều trường hợp không rõ là hoá chất gì vì thiếu thông tin và xét nghiệm Chúng ta hãy tưởng tượng nếu xảy ra ngộ độc hàng loạt thì chúng ta sẽ thu thập thông tin như thế nào, ở

đâu để có kết quả nhanh nhất về chẩn đoán và điều trị?

1.3 Những yếu tố dễ gây ra ngộ độc

a Sự phát triển của đất nước

- Kinh tế mở cửa, hội nhập

- Công nghiệp hóa, Nông nghiệp hoá: xuất, nhập khẩu tăng

- Phát triển dân số nhanh

- Sự lan tràn của HC (nhập lậu: BVTV, thuốc bảo quản, thuốc, ma tuý, ), (Cụ thể:

30000 tấn thuốc BVTV/năm, 8000 tên thương mại dược (thuốc ngoại 3000, sản phẩm dược dân gian > 300, HC công nghiệp > 4000 tên hoá chất, )

b Sự thay đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường

- Suy thoái tầng ozone

- Phá rừng, cháy rừng

- Huỷ diệt sinh vật

- Sử dụng công nghệ sinh học cao (thức ăn gia súc, cây quả, ăn uống, )

- Thay đổi thời tiết, khí hậu

- Xe máy, chất thải (Dioxin trong chiến tranh)

c Đối tượng dễ bị ngộ độc

Người nông dân, nhất là trẻ em rất dễ bị ngộ độc bởi:

- Nhận thức khoa học hạn chế, không song song với sự phát triển kinh tế

- Luôn phải tiếp xúc với nhiều hóa chất độc, môi trường ô nhiễm

- Quản lý-chế tài lỏng lẻo, chưa nghiêm túc

⇒ Nhiều ngộ độc cấp, cũng như ngộ độc mãn, đặc biệt nhiều trẻ em tử vong hoặc chịu sự tàn phế

1.4 Thực trạng hệ thống CC Chống độc ở Việt Nam

Trước hết phải kể đến Khoa HSCC A9 trước đây và Khoa Chống độc, KCC của BV Bạch Mai hiện nay là nơi phải tiếp nhận những BN ngộ độc cấp do mọi nguyên nhân, mọi nơi gửi về Năm 2003 Khoa Chống độc đã được chuyển thành TTCĐ đầu ngành dân y và TTCĐ quân đội đứng đầu quân y đống tại quân y viện 103

KCC, Khoa ĐTTC BV Chợ Rẫy, BV 115, BV Nhi đồng I và II, BV CC Trưng Vương là nơi tiếp nhận hầu hết các BN ngộ độc của các tỉnh phía Nam, nhưng chỉ có BV Chợ Rẫy là

có xét nghiệm độc chất năm 2003

Ngoài các Trung tâm trên công tác CC ngộ độc nằm trong bối cảnh của CC trung ở các Khoa, phòng khám CC

1.5 Ngành Chống độc của Việt Nam theo đánh giá của tổ chức Y tế thế giới

Theo đánh giá của Tổ chức an toàn hoá chất thế giới (IPCS), ngành Chống độc của Việt Nam (cùng 21 nước vùng châu á-Thái Bình Dương, hay 41 quốc gia trên toàn thế giới) được xếp loại D (thang điểm A-B-C-D-E), tức là chưa có TTCĐ chính thức của quốc gia song các bước khởi đầu đã được thực hiện

A 1/22 B 8/32 C 7/33 D 15/42 E 18/64 Japan Iran

Iraq

Malaysia

China India Indonesia

Bahrain Bangladesh Bhutan

Afghanistan Brunei Darussalam

Syrian A R

Cambodia Fiji Jordan Kuwait Lao PDR Lebanon Myanmar Oman Papua New Guinea Quatar

United Arab Emirates

Viet Nam

Cook Islands Kiribati Korea, DPR Maldives Marshall Islands Micronesia Mongolia Nauru Niue Palau Samoa Solomon Islands Tonga

Tavalu Vannuatu Yemen 1/22= Vùng Châu á Thái Bình Dương/Toàn Thế giới

1.6 Những bước tiến quan trọng trong mô hình mạng lưới Chống độc ở nước ta

Sự ra đời của Khoa Chống độc BV Bạch Mai năm 1998 là nền tảng mở đầu của một TTCĐ, dưới sự lãnh đạo của GS Vũ Văn Đính và BV Bạch Mai được tách từ Khoa A9 một

đơn vị được nhà nước phong tặng 2 lần Anh hùng lao động của ngành Y tế Khoa Chống

độc lâm sàng với 20 giường bệnh luôn phải tiếp nhận CC và điều trị nhiều BN ngộ độc nặng, đã phát hiện ra nhiều tác nhân gây độc nguy hiểm (hoá chất độc, độc tố, kim loại nặng, rắn độc cắn, lạm dụng thuốc vv ) Nhiều BN nặng đã được cứu sống bởi nhiều biện pháp điều trị chuyên khoa, thuốc giải độc

Đơn vị thông tin độc chất với các máy computer, Telephone, Fax đã trả lời tư vấn ngộ độc cho cộng đồng và đồng nghiệp, đơn vị thông tin còn được trang bị các tài liệu độc học, CD room, Micromedex, Poisondex của tổ chức an toàn hoá chất quốc tế để tra cứu, xây dựng các mẫu báo cáo, mẫu thu thập ngộ độc theo mô hình báo cáo của độc học thế

giới Đơn vị thông tin còn xây dựng được một thư viện các sách ngộ độc và phần mềm quản lý ngộ độc riêng cho Trung tâm

Đơn vị Labo xét nghiệm độc chất mặc dù còn thiếu máy móc hiện đại để phân tích

độc chất nhưng đã góp phần không nhỏ trong việc phục vụ phát hiện độc chất nhanh, hay tìm cách đưa mẫu xét nghiệm đi các nới có trang bị máy móc tốt hơn để tìm độc chất

Với những chức năng của một TTCĐ, Bộ Y tế đã quyết định thành lập TTCĐ của

BV Bạch Mai từ Khoa Chống độc này (9/2003)

Trung tâm Chống độc Học viện quân y 103 thuộc Bộ Quốc phòng cũng ra đời trước đó (2001) nhằm phục vụ trong quân đội, đặc biệt là: những đơn vị phòng hoá luôn

đảm nhiệm chức năng sẵn sàng phòng chống vũ khí chiến tranh hoá học, đơn vị độc học lâm sàng tiếp nhận điều trị những BN ngộ độc cấp và đơn vị xét nghiệm độc học đã được trang bị tốt những máy xét nghiệm hiện đại như: Remidi HS, Biorate

1.7 Những tồn tại chính trong hệ thống mạng lưới phòng chống độc ở nước ta

- Các bác sĩ ở các tuyến y tế cơ sở thực sự rất non yếu về kiến thức và thực hành trong chẩn

đoán và xử trí ngộ độc cấp, chứ chưa kể sẽ lúng túng ghê gớm khi có vụ ngộ độc hàng loạt xảy ra ví dụ như vụ ngộ độc thực phẩm >500 người bị năm 2002 tại thành phố Hồ Chí Minh

- Các phác đồ điều trị ngộ độc cấp, ngộ độc hàng loạt chưa được thống nhất

- Trong các bệnh viện Ban chỉ đạo về phòng chống thảm hoạ và ngộ độc hàng loạt cũng chưa được chuẩn bị tư tưởng cũng như về tổ chức

Những lợi ích đã được chứng minh ở nhiều nước có hệ thống TTCĐ

- Giảm được số BN không cần thiết vào bệnh viện (nhờ tư vấn ngộ độc)

- Giảm sự vận chuyển (đỡ ách tắc giao thông)

- Giảm độ nặng của các BN ngộ độc, do đó giảm được tử vong, giảm ngày nằm điều trị trong bệnh viện

- Tư vấn ngộ độc cấp làm cho người dân tăng nhận thức về phòng chống độc, do đó giảm

BN đến bệnh viện (giảm gánh nặng cho bệnh viện)

Tư vấn cho chính phủ, Bộ Y tế lập kế hoạch phòng chống thảm hoạ, khủng bố

- Tư vấn Bộ Y tế lập kế hoạch có thuốc giải độc

c Dự án xây dựng TTCĐ Quốc gia và hệ thống mạng lưới phòng chống độc trong toàn quốc

- Hệ thống Trung tâm Chống độc đã được thiết lập

- Dữ liệu dịch tễ đầy đủ, tài liệu thông tin tốt

- Sự quan tâm lãnh đạo của ngành Y tế

- Dữ liệu dịch tễ không đầy đủ

- Không được sự quan tâm của các cấp lãnh đạo (ưu tiên vào việc khác, thiếu nhận thức)

- Điều trị các ngộ độc nặng, ngộ độc mãn (kim loại, nghiện)

- Xây dựng phác đồ chẩn đoán và điều trị NĐC theo phác đồ

- Nghiên cứu, áp dụng và điều trị bằng các thuốc giải độc đặc hiệu (Atropin – PAM, Naloxon, Natresol, N – Acetylcystein, huyết thanh kháng nọc rắn)

- Nghiên cứu, áp dụng các biện pháp giải độc chung, hồi sức và lọc máu cho các BN ngộ

độc nặng

2.1.2 Đội ngũ bác sĩ và y tá (nội, nhi, CC, hồi sức được đào tạo) 8 bác sĩ (4 BV + 4 BM) và

16 y tá

2.1.3 Làm việc 24 giờ/ ngày, 7 ngày/ tuần, 365 ngày/ năm

2.1.4 Trang thiết bị và thuốc men, thuốc giải độc:

- Trang thiết bị cho hồi sức hô hấp (Ambin, máy HHNT, oxygen, puloximeter, monitor, máy soi PQ, XQ tại giường)

- Trang bị hồi sức tuần hoàn: Monitor, điện tim, siêu âm, sốc điện, Pace maker ngoài lồng ngực

- Hồi sức lọc máu: thận nhân tạo, Hemoperfusion, Hemofiltration

- Trang bị loại bỏ chất độc: Rửa dạ dày, rửa ruột toàn bộ, than hoạt

- Các thuốc và dịch điều trị như CC và Hồi sức

- Thuốc giải độc nhiều loại (phòng dự trữ thuốc đặc hiệu cho các cơ sở chống độc vùng khác)

2.2 Đơn vị thông tin độc học (Poison – Information – Unite)

2.2.1 Chức năng:

- Tư vấn phòng chống độc, cảnh giác ngộ độc, sử dụng thuốc an toàn hoá chất cho đối tượng cộng đồng và đồng nghiệp

- Thống kê, lưu trữ, báo cáo

- Truyền thông đại chúng

- Biên soạn tài liệu, sách, poster , tổ chức hội thảo, tổ chức lớp huấn luyện

- Quan hệ thông tin: các TTCĐ vùng, thế giới

2.2.2 Đội ngũ: Bác sĩ - kĩ sư tin học – y tá được huấn luyện

2.2.3.Trang thiết bị: Phòng làm việc (20m2)

- Computer 3, Email, FAX, internet, phần mền quản lý BN

- Dữ liệu CD Rom – Poisindex

2.3.4 Xây dựng chương trình đào tạo huấn luyện về độc học: