tóm tắt luận án nghiên cứu phẫu thuật cắt rộng tạo hình điều trị ung thư da vùng mặt

Trên thực tế, chúng ta có nhiều phương thức để điều trị ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trị.. Để giảm tiû lệ tái phát, rìa di

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI XUÂN TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT RỘNG – TẠO HÌNH

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT

Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/ DƯỢC HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2012

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ………

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

ĐÃ CÔNG BỐ

1 Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Lê Hành, Lê Trường Giang, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2010), “ Cắt rộng tạo hình điều trị ung thư

da mặt: kết quả ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ”,

Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản

chuyên đề Ung bướu học tập 14 (4), tr 207 - 216

2 Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2009), “ Phẫu trị ung thư da mặt: mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và

phương pháp tạo hình”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược

TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 13 (6), tr

486 – 494

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư da là bệnh lý ung thư thường gặp nhất, theo thống kê hàng năm tại Mỹ có 700.000 ca mới Theo ghi nhận quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 ung thư da đứng hàng thứ 10 trong các bệnh ung thư thường gặp

Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được xem là nguyên nhân gây ung thư da Bệnh có khả năng được chữa khỏi cao, hiếm khi gây tử vong Trên thực tế, chúng ta có nhiều phương thức để điều trị ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trị

Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó gần 90% ở vùng mặt, đồng thời khoảng 90% carcinôm tế bào đáy và 70% carcinôm tế bào gai của da là ở vùng đầu cổ Để giảm tiû lệ tái phát, rìa diện cắt phải đủ rộng, phẫu thuật càng rộng càng giảm khả năng tái phát Cắt rộng đúng mức sẽ gây ảnh hưởng cấu trúc quan trọng kế cận với khối bướu, gây tổn hại cho chức năng và thẩm mỹ vùng mặt Nhằm đạt được kết quả điều trị toàn diện, phẫu thuật viên phải có kế hoạch chọn lựa phương pháp tạo hình khuyết hổng thích hợp

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Phân tích về khuyết hổng và phương pháp tạo hình

2 Đánh giá về mặt ung thư học sau khi điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng đối với ung thư da vùng mặt

3 Đánh giá về mặt chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật tạo hình khuyết hổng

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Ung thư da vùng mặt chủ yếu là carcinôm tế bào đáy với đặc điểm diễn tiến tại chỗ lâu dài Phẫu thuật cắt rộng tạo hình với ưu thế kiểm soát tốt diện cắt, ít biến chứng và có thể điều trị triệt để Mục đích của phẫu trị không chỉ là cắt đủ

rộng để giảm thiểu tỉ lệ tái phát mà còn cần tái tạo lại thật tốt các khuyết hổng để trả lại chức năng và hình thể bình

thường cho bệnh nhân Đây là thách thức lớn vì vùng mặt là

vùng giải phẫu rất tinh tế, liên quan đến nhiều cấu trúc đảm nhận các chức năng quan trọng như mắt, mũi và miệng Nếu quá tiết kiệm mô lành để bảo tồn chức năng, thẩm mỹ mà cắt rộng không đúng mức sẽ dẫn đến tái phát Y văn cũng ghi nhận và cảnh báo tỉ lệ tái phát cao của ung thư da mặt so với các vị trí giải phẫu khác do xu hướng bảo tồn

Vì lý do này, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu để đánh giá việc kiểm soát bệnh và việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình khá tinh tế và phức tạp cho khuyết hổng ở các

vị trí khác nhau của ung thư da vùng mặt

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư da của các tác giả tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ chí Minh và một số nơi khác trong nước đã được báo cáo Riêng ung thư da vùng đầu cổ, đã có một số nghiên cứu về các vạt tại chỗ, về phẫu thuật cắt rộng tạo hình cho ung thư da ở một số vị trí riêng biệt như vùng mũi, vùng má, vùng môi, da đầu Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào bao quát về toàn cảnh của ung thư da vùng mặt Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích các

bước chính yếu của phẫu thuật trị ung thư da vùng mặt như mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình trong các vùng thẩm mỹ khác nhau của mặt và đánh giá các kết quả về mặt ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án dài trang, gồm 4 chương: (1) Tổng quan tài liệu ( trang), (2) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ( trang), (3) Kết quả ( trang), (4) Bàn luận ( trang); và 2 phần: Đặt vấn đề (3 trang), Kết luận (2 trang) Trong luận án có 38 bảng, 41 hình, 3 biểu đồ, 1 sơ đồ, 74 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt và 61 tiếng Anh)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng Da là hàng rào của cơ thể với thế giới bên ngoài, bảo vệ cơ thể khi tiếp xúc với nhiệt độ cao, với các chấn thương nhẹ, tránh mất nước, điều nhiệt và chống lại sự xâm nhập của

vi khuẩn Ngoài ra, da còn có vai trò cảm giác

Da bao gồm hai lớp cơ bản là lớp biểu bì và lớp chân bì Duy trì chức năng và sự sống còn của tế bào là mục tiêu của hệ thống tuần hoàn, bao gồm cấp độ đại tuần hoàn, cấp độ mao mạch, cấp độ mô kẽ, và cấp độ tế bào

Vạt là một khối mô dùng để che phủ, thường bao gồm lớp

da, được bóc tách một phần ra khỏi cơ thể và được duy trì sự cấp máu trong quá trình di chuyển đến vị trí khác

Một số các thay đổi bất lợi ảnh hưởng đến sự sống còn của

da khi vạt được tạo ra Chính sự sống của vạt là bằng chứng về nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu của da Tổn thương đầu tiên tác động lên sự sống còn của vạt da là giảm máu cung cấp máu dẫn đến tình trạng thiếu máu Tình trạng thiếu máu sẽ được khắc phục sau khi có hình thành kênh tưới máu mới giữa vạt da với nền khuyết hổng

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH

Khoảng 80% trường hợp ung thư da là carcinôm tế bào đáy, tiên lượng rất tốt Còn lại 20% là carcinôm tế bào gai, vị trí ở thân mình có tiên lượng xấu hơn và 1 - 2% có khả năng lan tràn

Carcinôm tế bào đáy (CTBĐ) là loại bướu phát triển chậm xuất phát từ các tế bào không sừng hóa có nguồn gốc từ lớp đáy của biểu bì Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, hiếm khi cho

di căn xa, các trường hợp nặng thường do tái phát tại chỗ và phá hủy cấu trúc xung quanh CTBĐ thường xuất hiện ở các vùng da tiếp xúc nhiều với ánh sáng Nam bị bệnh nhiều hơn nữ, bệnh thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi Tiếp xúc với

tia cực tím là nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của CTBĐ

Các dạng tổn thương trên lâm sàng thường gặp là dạng nốt, dạng nông, dạng xơ cứng (còn gọi là dạng tăng sinh xâm lấn hay dạng xâm nhiễm), dạng sắc tố, dạng nang, và dạng biểu mô sợi của Pinkus

Carcinôm tế bào gai (CTBG) là bướu phát triển từ tế bào sừng hóa, mang những đặc trưng ác tính như như kém biệt hóa, phát triển nhanh, xâm lấn tại chỗ, và nguy cơ di căn xa

Bảng 1.1 Xếp hạng TNM

T: Bướu nguyên phát

Không có bằng chứng bướu nguyên phát

Carcinôm tại chỗ

Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm

Bướu có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 5cm

Bướu có đường kính lớn nhất ≥ 5cm

Bướu xâm lấn vào cấu trúc sâu (sụn, cơ và xương)

N: hạch vùng

Nx

No

N1

Hạch vùng không đánh giá được

Không di căn hạch vùng

Di căn hạch vùng

Độ mô học không đánh giá được

Biệt hóa tốt

Biệt hóa trung bình

Biệt hóa kém

Không biệt hóa

1.3 CHẨN ĐOÁN

Sang thương chảy máu, tróc vảy, đau, tăng kính thước, đổi màu và có quầng viêm là các dấu hiệu gợi ý để thực hiện sinh thiết Chúng ta có thể sinh thiết một phần hoặc sinh thiết trọn Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để rà soát

di căn hạch và di căn xa

1.4 TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào loại giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh, và diện cắt sau phẫu thuật Carcinôm tế bào đáy có tiên lượng rất tốt, hiếm có trường hợp tử vong, 66% các trường hợp tái phát xuất hiện trong 3 năm đầu sau điều trị

Trong trường hợp carcinôm tế bào gai, nếu có di căn thì tiên lượng rất xấu, chỉ có 20% trường hợp sống hơn 10 năm nếu có

di căn hạch, và ít hơn 10% nếu có di căn xa

ĐIỀU TRỊ

Điều trị các trường hợp CTBĐ dạng nông, dạng nốt giới hạn rõ hoặc các trường hợp CTBG tại chỗ chúng ta có thể điều trị nội khoa tại chỗ bằng imiquimod, interferon, 5-FU, quang động học, hay kháng viêm không steroid

Các phương pháp điều trị phá hủy không phải cắt bỏ mô thường được sử dụng trong điều trị ung thư da là đốt điện - nạo, phẫu thuật đông lạnh, và phẫu thuật bằng CO2 laser Nếu có chỉ định cắt bỏ mô, chúng ta có hai chọn lựa là phẫu thuật cắt rộng kinh điển và vi họa phẫu Mohs

Phẫu thuật cắt rộng bướu và mô lành xung quanh sau đó may khép hay tạo hình bằng ghép da hay vạt da Đây là phương pháp có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh của phương pháp này là 90% Giới hạn vi thể của bướu thường rộng hơn giới hạn của bướu quan sát được trên lâm sàng Trên lâm sàng, đối với các sang thương CTBĐ, rìa diện cắt thường dao động từ 2 - 10 mm Trường hợp ung thư da loại carcinôm tế bào gai, rìa diện cắt, đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ quầng đỏ Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác định có hạch di

1.5 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT

Ba phương pháp xử trí cơ bản đối với khuyết hổng sau phẫu thuật cắt rộng bao gồm (1) không tạo hình, (2) sửa chữa tức thì, (3) hay tạo hình trì hoãn Việc phục hồi chức năng

được ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ nếu phải có sự lựa chọn

1.5.1 Đơn vị thẩm mỹ vùng mặt

Vùng mặt có thể chia thành những vùng chuyên biệt hay những vùng thẩm mỹ, những vùng này được che phủ bởi lớp

da có chung đặc tính Những vùng thẩm mỹ chính của khuôn mặt bao gồm trán, mi mắt, má, mũi, môi, cằm và tai Một số vùng thẩm mỹ có thể phân thành các phần nhỏ gọi là đơn vị thẩm mỹ (Hình 1.6)

1.5.2 Phân loại vạt da

Trong thực hành, chúng ta có nhiều phương pháp được dùng để phân loại vạt da như phân loại theo sự cấp máu (vạt cấp máu ngẫu nhiên và vạt có cuống mạch), theo hình dạng (hình thoi, hai thùy), theo định vị (vạt tại chỗ, vạt vùng, vạt xa), theo cách chuyển vạt (vạt trụ, vạt trượt và vạt bản lề)

Hình 1.6 Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt

Bảng 1.5 Phân loại vạt theo cách chuyển vạt

Vạt bản lề

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Sang thương ung thư da ở vùng mặt

 Giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào đáy và carcinôm tế bào gai

 Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và được phẫu thuật cắt rộng

- tạo hình

 Bệnh nhân có địa chỉ liên lạc rõ ràng, có thể liên lạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Ung thư da tái phát

 Giải phẫu bệnh là lymphôm, sarcôm, hoặc melanôm ác

 Tổng trạng bệnh nhân không cho phép để tiến hành cuộc phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

2.2.1 Cỡ mẫu

Do điều kiện về thời gian thực hiện nghiên cứu, mẫu khảo sát sẽ bao gồm toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại tại Bệnh Viện Ung Bướu TP HCM, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh, được chẩn đoán và điều trị từ 01/01/2006 đến 31/12/2007 và được theo dõi cho đến hết ngày 31/09/2009 Kết quả đã chọn được 289 trường hợp ung thư da mặt đưa vào nghiên cứu

2.2.2 Quy trình thực hiện

2.2.2.1 Chuẩn bị trước mổ

Thăm khám lâm sàng, chỉ định cận lâm sàng để khảo sát trước mổ

2.2.2.2 Tiến hành phẫu thuật

 Các sang thương đều được đo kích thước Rìa diện cắt đối với carcinôm tế bào đáy là 3 - 10 mm Đối với carcinôm tế bào gai rìa diện cắt là 5 – 15 mm từ quầng đỏ Tiến hành cắt lạnh khi khó phân định ranh giới của bướu

 Phân loại khuyết hổng đơn giản hay phức tạp

 Tái tạo vùng khuyết hổng Tiến hành sử dụng các loại vạt khác nhau cho cùng một vị trí để có sự so sánh

 Lấy mẫu thử đại diện ở bốn rìa da, một ở nền bướu, một ở bướu

2.2.2.3 Theo dõi sau phẫu thuật

 Theo dõi bệnh nhân hậu phẫu cho đến khi xuất viện

 Đánh giá kết quả dựa vào ý kiến của ít nhất là 3 bác sĩ và bệnh nhân vào thời điểm 1, 6, 12 tháng và các lần tái khám tiếp theo sau phẫu thuật

2.2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

Ung bướu học: kiểm soát diện cắt, bệnh tiến triển hoặc tái

phát tại chỗ, tại vùng, hoặc di căn xa

Chức năng: 4 mức độ (1) tốt hơn, (2) không thay đổi, (3)

giảm chức năng (4) mất chức năng

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả chức năng sau phẫu thuật

Mắt Có thể mở rộng hoặc nhắm kín, có tắc lệ đạo

hay không Mũi Có hay không hẹp lỗ mũi

Tai Có hay không hẹp ống tai ngoài

Môi Độ rộng khi mở miệng

Độ kín khi ngậm miệng Vận động của môi

Thẩm mỹ: kết quả dựa theo các nhóm (1) rất tốt, (2) tốt,

2.2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm Excel

2007

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

Tổng số bệnh nhân 289 TH, tuổi trung bình là 63 Trong đó, có 153 bệnh nhân nữ, 136 bệnh nhân nam

Có 245 bệnh nhân trên 50 tuổi (85%) và 44 bệnh nhân bằng hoặc dưới 50 tuổi (15%) Trẻ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là

88 tuổi

Phần lớn các trường hợp bệnh nhân làm nghề nông, hoặc có thời gian dài làm nghề nông

3.2 GIAI ĐOẠN BỆNH

Đa số các TH bệnh ở giai đoạn sớm Trong 289 bệnh nhân, có 225 trường hợp bướu được xếp hạng T1-2

3.3 GIẢI PHẪU BỆNH

Toàn bộ các 55 trường hợp carcinôm tế bào gai đều có dạng chồi sùi Giải phẫu bệnh đa số là carcinôm tế bào đáy chiếm

81%, còn lại là carcinôm tế bào gai chiếm 19%

3.4 PHÂN LOẠI KHUYẾT HỔNG

Khuyết hổng đơn giản chiếm 63% (181 trường hợp), khuyết

hổng phức tạp chiếm 37% (108 trường hợp)

Bảng 3.2 Phân bố vị trí sang thương

Vị trí sang thương Số trường hợp % Trán

Mi mắt

Mũiù

Má

Môi

Cằm

Tai ngoài

33

37

63

54

31

5

21

12

13

22

18

11

2

7 Phối hợp

Mũi - mí mắt

Mũi -má

Mũi - môi trên

Má - mí mắt

Má - môi

Thái dương - vành tai

45

6

14

9

6

5

5

15

Bảng 3.3 Các dạng đại thể của carcinôm tế bào đáy

3.5 LỰA CHỌN VẠT

Vạt tại chỗ được lựa chọn để tạo hình khuyết hổng trong

đa số các trường hợp (95%), còn lại 5% là ghép da đơn thuần

Bảng 3.5 Các kỹ thuật tạo hình đã áp dụng

Bảng 3.16 Chọn lựa phương pháp vô cảm

Số trường hợp Tỉ lệ % Gây tê tại chỗ

Tiêm thuốc tại chỗ

Phong bế thần kinh

212

167

45

73,4% 57,8% 15,6%

3.6 KẾT QUẢ VỀ MẶT UNG BƯỚU HỌC

3.9.1 Kiểm soát diện cắt

Diện cắt phẫu thuật âm tính đạt 97% tổng số các TH

Bảng 3.17 Rìa diện cắt phẫu thuật

Rìa diện cắt Số TH %

Bảng 3.18 Kết quả kiểm soát diện cắt sau phẫu thuật

Diện cắt (-)

Diện cắt (+)

Diện cắt bên

Diện cắt nền

Bảng 3.20 Tương quan giữa diện cắt và tái phát

Diện cắt (+) Diện cắt (-) Tái phát

Không tái phát

Nhiễm trùng vết mổ

Hoại tử một phần vạt

Hoại tử toàn bộ vạt

3.11 KẾT QUẢ CHỨC NĂNG

Kết quả về mặt chức năng có 94% là đạt, trong đó 85,5% rất tốt và tốt

Bảng 3.22 Kết quả chức năng

A B C

Hình 3.27 Kết quả chức năng, A: Lỗ mũi thông tốt, BN C 5573/07;

B, C : Vận động bình thường của mi mắt, BN H 4131/07

3.12 KẾT QUẢ THẨM MỸ

Trong nhóm nghiên cứu có 92,5% có kết quả thẩm mỹ đạt, trong đó có 84% có kết quả tốt và khá

Bảng 3.25 Kết quả thẩm mỹ

Hình 3.28 Kết quả thẩm mỹ A: Rất tốt, B:Tốt, C: Trung bình