Theo Luật bảo hiểm xã hội thì bảo hiểm ốm đau là người tham gia bảo hiểm xã hội tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật..
Trang 1PHÂN TÍCH CÁC ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU THEO BẢO HIỂM
XÃ HỘI, THỰC TIỄN THỰC HIỆN VÀ BẤT CẬP
1 Chế độ bảo hiểm ốm đau:
Ốm đau là sự kiện được coi là một loại rủi ro dẫn đến người lao động bị mất thu nhập (tạm thời) từ lao động Theo Luật bảo hiểm xã hội thì bảo hiểm ốm đau là người (tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật
Bảo hiểm ốm đau là một chế độ rất quan rọng không chỉ đối với người lao động và gia đình
họ mà còn đối với người sử dụng lao động, Nhà nước và xã hội:
+ Đối với người lao động, bảo hiểm ốm đau là sự trợ giúp ngắn hạn hỗ trợ người lao động
và thành viên gia đình người lao động khi họ bị gián đoạn về thu nhập Đây là sự bù đắp giúp người lao động có khả năng phục hồi sức khỏe, duy trì cuộc sống của bản thân và gia đình người lao động Bảo hiểm ốm đau còn là cơ sở pháp lý động viên người lao động điều trị hiệu quả và khuyến khích người lao động trong quá trình thực hiện công việc của mình
+ Đối với người sử dụng lao động và Nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của nhà nước và người sử dụng lao động quan tâm đến nhân thân, đời sống người lao động Điều này
hỗ trợ người lao động yên tâm trong hoạt động sản xuất giúp họ ổn định thu nhập, ổn định cuộc sống Đây cũng là yếu tố góp phần làm ổn định, hài hòa quan hệ lao động; hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra; tạo sự ổn định cho nền kinh tế xã hội của đất nước
2 Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau:
Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội là đối tượng áp dụng của chế độ bảo hiểm này Tuy nhiên, không phải đối tượng nào bị ốm đau đều hưởng chế độ ốm đau Chỉ có những đối tượng thỏa mãn các điều kiện theo quy định của pháp luật về chế độ ốm đau mới được hưởng, theo Điều
22 Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2006:
+ Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau
+ Có con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế
2.1 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro:
- Điều kiện bảo hiểm ốm đau là tổng hợp các điều kiện về nội dung và điều kiện về thủ tục làm cơ sở để chi trả bảo hiểm
+ Điều kiện về nội dung: Là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về bảo hiểm xã hội của người lao động Các điều kiện loại này trong chế độ bảo hiểm ốm đau thông thường bao gồm: bị ốm đau, phải nghỉ việc để điều trị (nội trú hoặc ngoại trú) và đã tham gia bảo hiểm xã hội một thời gian nhất định tính đến thời điểm xét hưởng bảo hiểm
Bị ốm đau (không phải là bệnh nghề nghiệp) được coi là điều kiện tiền đề của chế độ bảo hiểm ốm đau Nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam có sự nới rộng các điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi cho người lao động Các trường hợp người lao động bị tai nạn (không phải là tai nạn lao động) cũng được xem là ốm đau và cũng thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm ốm đau Đây là tinh thần từ trước tới nay pháp luật về BHXH nước ta vẫn nhất quán thực hiện Tuy nhiên, cũng cần lưu ý, thông thường những trường hợp ốm đau mang tính khách quan (không do lỗi của người lao động) mới trở thành điều kiện được hưởng bảo hiểm ở chế độ này Đây cũng là lý do để Nhà nước ta loại những người lao động
Trang 2phải nghỉ việc điều trị do nguyờn nhõn say rượu, tự hủy hoại sức khỏe hoặc dựng chất ma tỳy… ra khỏi đối tượng hưởng bảo hiểm
Phải nghỉ việc để điều trị chớnh là hệ quả thường xảy ra trong cỏc trường hợp người lao động
bị ốm đau Đõy cũng chớnh là điều kiện quan trọng để xỏc định nhu cầu bảo hiểm thực sự của người lao động, đồng thời đảm bảo nguồn chi đỳng mục đớch và phỏt huy tỏc dụng tớch cực của quỹ BHXH Bởi vỡ, do phải nghỉ việc để điều trị, khụng những chi phớ thường ngày của người lao động bị tăng lờn do phải chi trả cỏc dịch vụ y tế mà thu nhập của người lao động bị giỏn đoạn từ đú cần phải cú nguồn đảm bảo cho những chi phớ tăng lờn hoặc thu nhập bị mất đú
Thời gian tối thiểu tham gia BHXH cũng là một điều kiện cần thiết để xõy dựng đối tượng hưởng bảo hiểm ốm đau Tuy nhiờn, khụng giống như quy định thời gian tham gia BHXH đối với chế độ thai sản dành cho đối tượng là lao động nữ mang thai và lao động nữ sinh con
là tối thiểu sỏu thỏng; ở chế độ ốm đau lại khụng quy định mức thời gian tối thiểu đó tham gia BHXH bắt buộc để làm điều kiện bắt buộc khi giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động Theo quy định của phỏp luật, BHXH bắt buộc ỏp dụng đối với những hợp đồng lao động từ 3 thỏng trở lờn Như vậy cú nờn hiểu là những người lao động đang làm việc tại cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp cú thời gian đúng bảo hiểm xó hội từ 3 thỏng trở lờn thỡ được hưởng chế độ ốm đau? Phỏp luật cần quy định cụ thể thời gian tối thiểu đúng bảo hiểm xó hội để được hưởng chế độ này.Trong điều kiện kinh tế hiện nay, khi quỹ BHXH hạch toỏn độc lập với ngõn sỏch Nhà nước, việc cõn đối thu chi trở thành điều kiện đặc biệt quan trọng cho sự tồn tại và tăng trưởng của quỹ thỡ việc quy định điều kiện bắt buộc về thời gian tham gia bảo hiểm xó hội của người lao động trước khi hưởng bảo hiểm lại thực sự cần thiết + Điều kiện về thủ tục: Điều 112 Luật BHXH, Quyết định 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010
về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
Đõy là điều kiện liờn quan trực tiếp tới hồ sơ hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động Tựy từng trường hợp cụ thể mà cỏc giấy tờ trong bộ hồ sơ phải cú là văn bản đề nghị người
sử dụng lao động, bệnh ỏn, xỏc nhận y tế, giấy chứng nhận bệnh điều trị dài ngày, quyết định cho hưởng BHXH của cơ quan BHXH cú thẩm quyền… Trong đú, xỏc nhận của tổ chức y tế về sự kiện người lao động nghỉ việc để điều trị do ốm đau, tai nạn rủi ro là điều kiện cú tớnh quyết định về thủ tục
Nếu cỏc điều kiện về nội dung được coi là điều kiện cần thỡ điều kiện về thủ tục là điều kiện đủ Xỏc nhận của tổ chức y tế cú thẩm quyền là cần thiết, bởi đú chớnh là những chứng cứ phỏp lý chứng minh sự kiện bảo hiểm đó phỏt sinh và là căn cứ phỏp lý để cơ quan BHXH thanh toỏn tiền bảo hiểm với cỏc đối tượng thụ hưởng Xỏc nhận y tế chỉ được coi là hợp lệ khi tổ chức y tế cấp giấy xỏc nhận được thành lập và hoạt động hợp phỏp theo quy định của Bộ Y tế Theo Mục III.3.b Thụng tư 19/2003/TT-BLĐTBXH ngày 22 thỏng 9 năm 2003 hướng dẫn thi hành Hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 41/CP ngày 06 thỏng 7 năm 1995 của Chớnh phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Bộ Luật Lao động về kỷ luật lao động và trỏch nhiệm vật chất đó được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 33/2003/NĐ-CP
ngày 02 thỏng 4 năm 2003 của Chớnh phủ thỡ: trường hợp người lao động nghỉ cú giấy nghỉ ốm của cơ sở y tế cú thẩm quyền theo quy định của phỏp luật hoặc cú xỏc nhận của
cơ sở y tế được thành lập hợp phỏp khỏm và điều trị được coi là cú lý do chớnh đỏng Và tại Điều 6, Điều lệ của BHXH cũng quy định phải cú xỏc nhận của cơ sở y tế cú thẩm quyền
Trang 3Như vậy, theo phỏp luật hiện hành, người lao động tham gia BHXH bị ốm đau hoặc bị tai nạn, rủi ro phải nghỉ việc để điều trị, cú xỏc nhận của tổ chức y tế cú thẩm quyền thỡ được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau
2.2 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động chăm súc con ốm đau:
Ở nước ta, chế độ bảo hiểm đối với người lao động chăm súc con ốm đau ra đời cựng với sự
ra đời của BHXH Về nguyờn tắc chung, đối tượng hưởng bảo hiểm chỉ bao gồm những người mẹ nghỉ việc để chăm súc con ốm Chỉ trong những trường hợp đặc biệt (chẳng hạn
mẹ chết hoặc con ở với bố do mẹ đi cụng tỏc) thỡ việc trợ cấp mới cú thể được thực hiện cho người bố Về sau, chế độ bảo hiểm chăm súc con ốm được ỏp dụng cho cả lao động nam và
nữ, trong đú lao động nữ được ưu tiờn hơn trong những trường hợp nhất định Ngoài điều kiện người lao động tham gia bảo hiểm ở chế độ này cũn phụ thuộc vào những yếu tố khỏc nhau: độ tuổi của con ốm mà người lao động cần phải nghỉ việc chăm súc, sự tớnh toỏn về thời gian nghỉ việc hợp lý trỏnh sự lạm dụng của người lao động ảnh hưởng tới quỹ BHXH Trờn cơ sở này, điều kiện cụ thể đặt ra ở từng gia đỡnh cú thể khỏc nhau tựy thuộc vào mức
độ chi phối của cỏc yếu tố trờn đến chớnh sỏch BHXH
+ Điều kiện nội dung: Theo quy định của phỏp luật hiện hành, người lao động tham gia BHXH khi nghỉ việc để chăm súc con ốm đau được bảo hiểm khi đủ cỏc điều kiện sau:
Cú con dưới bảy tuổi bị ốm đau
Theo nội dung khoản này thỡ chỉ đề cập tới điều kiện là con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm súc con và cú xỏc nhận của cơ sở y tế mà khụng núi tới người lao động là nam hay nữ hưởng chế độ này nờn chế độ bảo hiểm chăm súc con ốm được ỏp dụng chung cho cả lao động nam và nữ
Người lao động phải nghỉ việc để chăm súc con và cú xỏc nhận của tổ chức y tế cú thẩm quyền
Trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia BHXH, nếu một người đó hết thời hạn hưởng chế độ
mà con vẫn ốm đau thỡ người kia được hưởng chế độ khi ốm đau
+ Điều kiện thủ tục: Điều 112 Luật BHXH, Quyết định 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
3 Thực tiễn thực hiện và bất cập:
Với những phõn tớch đó được nờu ở phần trờn thỡ ta thấy một thực tế rất phổ biến hiện nay là việc cấp giấy nghỉ ốm của nhiều cơ sở y tế cũn dễ dói, tựy tiện; thậm chớ nhiều người được cấp vỡ quen biết Theo một cỏn bộ Phũng Thanh tra BHXH Tp Hồ Chớ Minh, những trường hợp như vậy thỡ đành chịu, khụng cú cỏch gỡ để kiểm tra, ngăn chặn ễng Đỗ Quang Khỏnh, Phú Giỏm đốc BHXH TPHCM, nhỡn nhận: “Cỏc quy định về BHXH vẫn cũn nhiều sơ hở cú thể lợi dụng để gian lận, nhưng vỡ số lượng đơn vị tham gia BHXH rất lớn nờn việc kiểm tra, phỏt hiện khụng dễ Đối với cỏc trường hợp sai phạm đó phỏt hiện, BHXH chỉ mới hủy bỏ
hồ sơ hoặc yờu cầu hoàn trả số tiền đó nhận chứ chưa cú biện phỏp nào đủ mạnh để răn đe” + Cũng chớnh vỡ lý do đú cụng nhõn rất dễ dàng xin được giấy cho phộp nghỉ ốm đau của cơ quan y tế dự thật sự là họ chẳng ốm đau gỡ Kỷ luật họ vỡ lý do trờn thỡ dễ dẫn đến khiếu nại gõy phiền hà cho doanh nghiệp
Vớ dụ điển hỡnh:
Cụng ty Saigon F (Khu Cụng nghiệp Linh Trung 2 – TP Hồ Chớ Minh) suýt bị trễ đơn hàng do cựng lỳc cú đến 300 cụng nhõn nghỉ ốm Phũng nhõn sự của cụng ty cho biết rằng: Cụng ty sử dụng 2.500 cụng nhõn, và khụng rừ lớ do gỡ cụng nhõn
Trang 4đồng loạt nghỉ bệnh với số đông như thế Song, chỉ 1, 2 ngày sau số công nhân trên
đã trở lại làm việc
- Ông Lê Công Dũng, Gíam đốc Nhân sự Công ty A.T (Khu chế xuất Linh Trung I TP
Hồ Chí Minh), cho biết: Việc nghỉ ốm tràn lan như trên không những thâm lạm nguồn quỹ BHXH mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng tiến độ sản xuất của doanh nghiệp Tại công ty này, trong một quý, số tiền thanh toán ốm đau của công nhân lên đến 250 triệu đồng Cơ quan BHXH TP Hồ Chí Minh cũng phải nhắc nhở công ty kiểm soát chặt chẽ việc công nhân ồ ạt nghỉ ốm tùy tiện nhưng công ty cũng “bó tay” (
- Trước thực trạng xin cấp giấy nghỉ ốm diễn ra khá dễ dàng, thiết nghĩ pháp luật nên có quy định cụ thể cơ sở y tế nào có thẩm quyền xác nhận vấn đề này nhằm tránh hiện tượng lợi dụng việc này để xin hưởng chế độ ốm đau một cách tùy tiện
- Bên cạnh đó, hiện nay, việc quy định các điều kiện để được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau dường như còn chưa mấy rõ ràng mà chỉ tập trung vào mức hưởng và thời gian được hưởng chế độ ốm đau (được quy định trong Nghị định 152/2006/NĐ-CP, ngày 22/12/2006, cụ thể hơn trong Thông tư 03/2007 TT-BLĐTBXH, ngày 30/ 01/2007 và Thông tư 19/2008/TT-BLĐTBXH, ngày 23/09/2008)
+ Ở điều kiện thứ nhất thì liệt kê người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro Vậy, tai nạn rủi ro là tai nạn như thế nào? Nó có điều gì khác so với tại nạn lao động? Và điều này cũng chưa thực sự rõ ràng
+ Và cũng tại khoản 2 Điều 22 Luật BHXH quy định “con” dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc “con” Như vậy “con” trong điều luật này có cho ta được phép suy ra rằng đó là bao gồm con ngoài giá thú được pháp luật thừa nhận, con nuôi hợp pháp hay không? Vì quy định này rất chung chung
+ Khi con dưới 7 tuổi bị ốm đau, người lao động có nhất thiết phải nghỉ làm để chăm sóc con, nếu như thuê người chăm sóc và vẫn tiếp tục đi làm thì căn cứ pháp lý để giải quyết tình huống trên?
+ Việc quy định độ tuổi của con bị ốm đau là dưới 7 tuổi thì liệu trong trường hợp người lao động có con bị ốm đau trên 7 tuổi thì giải quyết như thế nào? Dưới 7 tuổi thì còn quá nhỏ nên cần có người chăm sóc, nhưng liệu cho dù trên 7 tuổi đi chăng nữa thì khi bị ốm đau trẻ vẫn cần sự chăm sóc từ người bố, người mẹ Ví dụ: Chị A có con gái 8 tuổi, đang
đi học chẳng may bị ốm phải nhập viện, và vì bố mất nên hai mẹ con sống nương tựa lẫn nhau; do đó, chị không thể để con mình bị ốm ở nhà để đi làm việc Vậy trường hợp của chị sẽ được giải quyết chế độ ốm đau như thế nào trong khi Luật quy định điều kiện là con dưới 7 tuổi bị ốm đau? Đó là một thực tiễn đáng phải lưu ý