Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc tại Khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 PHẦN 1: TỔNG QUAN ............................................................................................ 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ MỘT SỐ BỆNH KHỚP .................................................... 3 1.1.1. Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp .................................... 3 1.1.2. Tổng quan về bệnh và điều trị bệnh gút. ................................................ 14 1.1.3. Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và bệnh gút hiện nay............................................................. 21 PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 29 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 29 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 29 2.2.1. Quy trình nghiên cứu .............................................................................. 29 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 30 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................... 30 2.3. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 31 2.4. Phân tích số liệu ............................................................................................. 31 PHẦN 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ................................................................... 32 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 32 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân vào viện ................................................................. 32 3.2. KIẾN THỨC BỆNH NHÂN VỀ BỆNH TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA ............ 38 3.2.1. Kiến thức bệnh nhân về triệu chứng bệnh trước khi vào điều trị tại khoa .......................................................................................... 38 3.2.2. Kiến thức bệnh nhân về mục tiêu điều trị bệnh trước khi điều trị tại khoa .................................................................................................. 40 3.2.3. Khảo sát kiến thức bệnh nhân về thời gian điều trị bệnh ....................... 42 3.2.4. Khảo sát kiến thức bệnh nhân về điều trị không dùng thuốc ................. 42

Nhân dịp luận văn Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc tại Khoa Cơ -Xương -Khớp bệnh viện Bạch Mai đã hoàn thành, tôi xin được

bày tỏ lòng biết ơn của mình với những tri ân mà thầy cô, gia đình và bạn bè đã dành cho tôi

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Trường ĐH Dược Hà Nội, đặc biệt

là những thầy cô đã trực tiếp giảng dạy tôi suốt thời gian học tập tại Trường

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Vũ Thị Thanh Thủy, người

đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến Th.S Nguyễn

Thị Liên Hương, người đã dành rất nhiều thời gian cũng như tâm huyết hướng dẫn

nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được luận văn

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi thực hiện đề tài, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình làm thực nghiệm

Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, đã động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, là động lực không nhỏ

để tôi có kết quả ngày hôm nay

Tôi xin chân thành cám ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2009

Hà Ngọc Anh

DANH M C S Ụ ƠĐỒ Ả , B NG BI U Ể 4

T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1

PH N 1 Ầ 3

T NG QUAN Ổ 3

1.1 T NG QUAN V M T S B NH KH P Ổ Ề Ộ Ố Ệ Ớ 3

PH N 2 Ầ 29

I T NG V PH NG PH P NGHIÊN C U ĐỐ ƯỢ À ƯƠ Á Ứ 29

2.1 ĐỐ ƯỢ I T NG NGHIÊN C U Ứ 29

2.2 PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 29

2.3 Ph ươ ng pháp thu th p s li u ậ ố ệ 31

2.4 Phân tích s li u ố ệ 31

PH N 3 Ầ 32

K T QU V B N LU N Ế Ả À À Ậ 32

- Đẩ y m nh vai trò t v n c a D ạ ư ấ ủ ượ ĩ ề ử ụ c s v s d ng thu c cho ố b nh nhân ệ 65

T I LI U THAM KH O À Ệ Ả 66

21 D Walker., et al (2006), “Patient education in rheumatoid arthritis: the effectiveness of the ARC booklet and the mind map”, University of Leeds, UK 67

PH L C Ụ Ụ 1

PH L C 1 Ụ Ụ 2

ADR Adverse Drug Reaction

(Phản ứng bất lợi của thuốc)

DMARD’s Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs

(Thuốc chống khớp có thể làm chuyển biến bệnh)

HGPRT Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase

NSAIDs Non - Steroidal – anti – inflammatory Drugs

(Thuốc chống viêm không steroid)

(Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu)PKQ Patient Knowledge Questionare

(Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh nhân)PRPP 5-PhosphoRibosyl-l-PyroPhiosphate

(Viêm khớp dạng thấp)REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine

(Đánh giá nhanh khả năng đọc thông tin thuốc của người trưởng thành)

REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine 3

DANH M C S Ụ ƠĐỒ Ả , B NG BI U Ể 4

T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1

PH N 1 Ầ 3

T NG QUAN Ổ 3

1.1 T NG QUAN V M T S B NH KH P Ổ Ề Ộ Ố Ệ Ớ 3

1.1.1 Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 3

Là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về khớp 3

Bệnh diễn biến kéo dài và để lại sự tàn phế cho người bệnh[1] 3

1.1.1.1 Đạ ươ 3 i c ng 1.1.1.2 Tri u ch ng h c b nh viêm kh p d ng th p ệ ứ ọ ệ ớ ạ ấ 3

1.1.1.3 Nguyên t c i u tr chung ắ đ ề ị 5

1.1.1.4 i u tr c th Đ ề ị ụ ể 6

1.1.1.5 i u tr không dùng thu c Đ ề ị ố 11

1.1.1.6 Các ph ươ ng pháp c i thi n ch t l ả ệ ấ ượ ng i u tr đ ề ị 12

1.1.2 Tổng quan về bệnh và điều trị bệnh gút 14

1.1.3 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và bệnh gút hiện nay 21

PH N 2 Ầ 29

I T NG V PH NG PH P NGHIÊN C U ĐỐ ƯỢ À ƯƠ Á Ứ 29

2.1 ĐỐ ƯỢ I T NG NGHIÊN C U Ứ 29

2.2 PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 29

2.2.1 Quy trình nghiên cứu 29

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.2.3.1 ánh giá ki n th c b nh nhân v b nh VKDT v b nh Gút Đ ế ứ ệ ề ệ à ệ tr ướ c khi i u tr t i khoa đ ề ị ạ 30

2.2.3.2 ánh giá ki n th c b nh nhân v s d ng thu c Corticoid Đ ế ứ ệ ề ử ụ ố v NSAIDs i u tr b nh tr à đ ề ị ệ ướ c khi i u tr t i khoa đ ề ị ạ 31

2.2.3.4 Nh n th c c a b nh nhân v theo dõi ADR ậ ứ ủ ệ ề 31

2.3 Ph ươ ng pháp thu th p s li u ậ ố ệ 31

2.4 Phân tích s li u ố ệ 31

PH N 3 Ầ 32

K T QU V B N LU N Ế Ả À À Ậ 32

- Đẩ y m nh vai trò t v n c a D ạ ư ấ ủ ượ ĩ ề ử ụ c s v s d ng thu c cho ố b nh nhân ệ 65

T I LI U THAM KH O À Ệ Ả 66

21 D Walker., et al (2006), “Patient education in rheumatoid arthritis: the effectiveness of the ARC booklet and the mind map”, University of Leeds, UK 67

PH L C Ụ Ụ 1

PH L C 1 Ụ Ụ 2

Bệnh Xương Khớp là một bệnh mạn tính Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ yếu là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh Với mặt bệnh này, việc giảm triệu chứng không có nghĩa là tiến triển của bệnh được kiểm soát Vậy nên, một số bệnh nhân khi thấy giảm các triệu chứng bệnh do tự ý dùng thuốc đã không biết được rằng tiến triển bệnh vẫn đang diễn ra âm thầm Chỉ đến khi bệnh trở nên nặng gây ra các biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân mới được biết Khi các biến chứng của bệnh đã xảy ra, việc điều trị trở nên hết sức khó khăn

và tốn kém và để lại những di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân Vì vậy, hiểu biết của bệnh nhân về bệnh được cho là rất cần thiết đối với quá trình điều trị

Các bệnh lí xương khớp thường gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban

đỏ hệ thống Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm nhóm chống viêm steroid, chống viêm không steroid và một số nhóm thuốc khác Trong các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid và chống viêm không steroid có nhiều tác dụng không mong muốn lại là thuốc được sử dụng nhiều trong quá trình điều trị Tại khoa Cơ-Xương-khớp bệnh viện Bạch Mai-bệnh viện tuyến cuối, đã có những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào điều trị tại khoa [10], [12] Những nghiên cứu khảo sát này phản ánh được thực trạng của việc sử dụng Glucocorticoid của bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp và các ADR gặp phải khi bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc Nghiên cứu cũng cho thấy tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú là rất kém Trong khi đó, những mặt bệnh

kể trên lại đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài Các nhóm thuốc điều trị lại là nhóm thuốc gặp rất nhiều ADR khi sử dụng

Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của hoạt động giáo dục bệnh nhân đối với hiệu quả của điều trị bệnh xương khớp Hàng ngày, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp phải đối mặt với sự thay đổi không đoán trước của bệnh Các chương trình giáo dục bệnh nhân là một yếu tố hiệu quả bổ trợ cho phương pháp điều trị truyền thống bằng thuốc, cung cấp cho bệnh nhân khớp chiến lược và công cụ cần thiết giúp người bệnh có thể tự đối phó với bệnh [18].

Tại khoa Cơ - Xương – Khớp bệnh viện Bạch Mai, mặc dù đã được điều trị, tư vấn, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phải nhập viện nhiều lần do cả biến chứng bệnh và hậu quả của việc lạm dụng thuốc hay các tác dụng bất lợi khi sử dụng thuốc trong quá trình điều trị

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài:

"Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc điều trị tại khoa Cơ -Xương -Khớp bệnh viện Bạch Mai "

Đề tài gồm những mục tiêu sau:

1 Đánh giá kiến thức bệnh nhân về bệnh viêm khớp dạng thấp và gút điều trị tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá kiến thức bệnh nhân về thuốc chống viêm steroid và thuốc chống viêm không steroid điều trị tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai

PHẦN 1 TỔNG QUAN

nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính Mục đích điều trị nhằm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường Bệnh duy trì được tình trạng ổn định, tránh được các đợt tiến triển nhờ các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s (Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs) [8]

- Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay 100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%) Đôi khi có tổn thương khớp háng Khớp viêm thường đối xứng hai bên Bệnh chỉ bị tổn thương ở cột sống cổ, có thể gây huỷ xương, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp).

(80 Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ, đau kiểu viêm Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp thường kéo dài trên một giờ Thời gian này ngắn hay dài tùy theo mức độ viêm [6]

- Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn thương, các chức năng khớp có thể được bảo tồn Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4,5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Các khớp bị huỷ hoại như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế, giai đoạn muộn thường tổn thương các khớp vai, háng Có thể tổn thương các đốt sống cổ, gây những biến chứng thần kinh (có thể liệt tứ chi) [8], [9]

b) Hạt dưới da

- Số lượng một hoặc nhiều hạt Vị trí: trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay Tính chất hạt chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ Các bệnh nhân Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da)

c) Viêm mao mạch

- Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn chân tay, hoại tử vô khuẩn tắc mạch lớn thực sự gây hoại tử Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng

d) Gân cơ, dây chằng và bao khớp

- Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các

- Thiếu máu (có đặc điểm thiếu máu do viêm)

- Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa…) Hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân

- Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân

- Viêm mống mắt

- Nhiễm bột (thận) [9]

1.1.1.3 Nguyên tắc điều trị chung

- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi phải suốt cả cuộc đời người bệnh

- Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lí, chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp

- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng

- Phải có người chuyên trách, theo dõi và quản lí bệnh nhân lâu dài

- Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản - DMARD's

- Nguyên tắc dùng thuốc:

+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự huỷ hoại xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nào

+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị căn bản

+ Các thuốc điều trị căn bản được phép duy trì lâu dài Hiện có xu hướng kết hợp nhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin [4]

1.1.1.4 Điều trị cụ thể

Sự ra đời của các thuốc chống khớp tác dụng chậm -DMARD’s (thuốc chống thấp khớp có thể làm chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh VKDT nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung Đây là một nhóm thuốc hết sức quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đây còn được gọi là các thuốc “thay thế corticoid” (steroid sparing drug) [9]

a) Mục đích điều trị

- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

- Phòng ngừa quá trình hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường

- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

- Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lí trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân [39]

b) Nguyên tắc điều trị thuốc

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả [34] Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển

- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau

- Phác đồ thường dùng, có hiệu quả ít tác dụng phụ, đơn giản rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và sau đó là methotrexat đơn độc [9]

c) Điều trị toàn thân

 Thuốc chống viêm

* Chống viêm glucocorticoid

- Glucocorticoid được chỉ định trong các trường hợp

+ Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD ‘s có hiệu quả

+ Đợt tiến triển

+ Đã phụ thuộc corticoid

- Nguyên tắc: Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ thuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid [20]

+ Đợt tiến triển thông thường

Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Khi ở liều cao, thường chia liều uống 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều Khi ở liều 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn [5] Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid

Duy trì 5-7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn

* Thuốc chống viêm không steroid

- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid cho giai đoạn viêm ở mức độ vừa phải Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm Khi dùng phải lưu ý các chống chỉ định của thuốc [35]

- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren®): 100mg/ngày; Piroxicam (Felden®, Brexin®): 200-400 mg/ngày; Celecoxib (Celebrex®): 200-400 mg/ngày Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

 Các thuốc giảm đau

Sử dụng các thuốc giảm đau theo theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1

hoặc 2 Đây là dạng thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ [14] Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:

- Paracetamol: 2-3g/ngày

- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4-6 viên/ngày.

- Floctafenine (Idarac®) 2-6 viên/ngày (viên nén 200mg/viên): chỉ định trong trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan [9]

 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s

* Thuốc chống sốt rét tổng hợp

- Biệt dược: hydroxychloroquine (Plaquenil® viên nén 200mg) hoặc Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100 mg)

- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày

- Chống chỉ định: bệnh nhân có thai – do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh như hở hàm ếch, tổn tương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sống…Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đối với người mẹ, và vẫn có thể cho con bú Ngoài ra, chống chỉ định với người

có suy giảm G6PD (Glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan

- Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thượng vị: xạm da khô da; viêm tổ chức lưới

ở võng mạc không hồi phục, gây mù Tuy nhiên với liều thấp thì tỉ lệ tai biến cuối cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm [7], [17]

* Methotrexat (Rheumatrex®)

- Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch [17]

- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống khớp tác dụng chậm –DMARM’s hàng đầu được chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vẩy nến

- Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính

- Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn Có thể gặp độc tế bào gan và tuỷ [17]

- Liều: trung bình 10-20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống.

- Chế phẩm: 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg [1]

* Sulfasalazine (Salazopyrine®)

- Thành phần: Kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

- Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùng thuốc này khi có chống chỉ định với methotrexat hoặc được dùng kết hợp với methotrexat

- Chế phẩm: viên nén 0,5 gam

- Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần

- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [17]

* Cylosporin A (Neoral® Sandimmume®)

- Cơ chế ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai trò tạo ra một số cytokine Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hóa tế bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2 Thuốc có tác dụng

ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương

- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat

- Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat

- Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg; Sandimmume® ống 100 mg [7], [17].

* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)

- Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của của VKDT Thuốc đã được sử dụng tại Mỹ, Pháp

và một số nước khác, chưa có ở nước ta Trong số này, điển hình là thuốc kháng TNF

- Chỉ định trong các trường hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với methotrexat

- Entanercept- Enbreil®: ống 25 mg Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc50 mg mỗi tuần Tiêm dưới da

- Infliximab- Remicade®: ống 100 mg Liều 3mg/kg/lần Truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.

- Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội [17], [27]

e) Các phương pháp khác

Phục hồi chức năng

- Có nhiều bài tập để giảm cứng khớp và đau khớp, chống dính khớp Ngoài ra cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây

ra hoặc làm đau khớp tăng lên

- Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài băng khóa; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp

dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to; giầy dép đi quai dán….nhằm tạo điều kiện

và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ Cần cho người bệnh có đủ thời gian để có thể thực hiện các thao tác một cách bình tĩnh

- Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay Hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vật cần nâng bằng cả hai tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay Với khớp háng và/hoặc gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư thế xấp trên giường cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng cán chống hỗ trợ đối với bên khớp đau [11]

Y học cổ truyền và nước suối khoáng

Trong các đợt tiến triển, các thuốc chống viêm mạnh là cần thiết Song ở giai

đoạn bệnh thuyên giảm, sử dụng nước suối nóng có thể gia tăng tác dụng của phục hồi chức năng khớp Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai Châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hydan, Vifotin…) có tác dụng chống viêm [11].

1.1.1.5 Điều trị không dùng thuốc

a Nghỉ ngơi và tập thể dục

Nghỉ ngơi và tập luyện phải được cân bằng với nhau Nghỉ ngơi làm các khớp được thư giãn, làm giảm quá trình viêm, và là điều kiện lí tưởng để các mô bị tổn thương phục hồi Những bệnh nhân này không nên giảm hoàn toàn các hoạt động

mà nên được khuyến cáo là nghỉ ngơi theo một liệu trình điều trị trong ngày Sự bất động lâu ngày sẽ dẫn đến cứng khớp và làm giảm sự linh hoạt và làm yếu khớp

b Phương pháp vật lí trị liệu

Các bài vật lí trị liệu hỗ trợ cho những bệnh nhân giảm các khớp viêm duy trì các hoạt động bằng các liệu pháp tập luyện Những liệu pháp điều trị như thế này có thể giúp giảm thiểu quá trình tiến triển của chứng loãng xương ở bệnh nhân có sử dụng Corticoid hoặc những bệnh nhân nguy cơ khác Các bài tập cũng cho thấy cải thiện chức năng cơ thể, giúp bệnh nhân duy trì sự linh hoạt hơn trong hoạt động hàng ngày của họ

c Pháp chữa bệnh bằng lao động

Phương pháp này sử dụng hỗ trợ trong lao động đặc biệt và những dụng cụ tự

hỗ trợ bản thân khác có hữu ích trong việc đảm bảo các hoạt động độc lập của bệnh nhân Các thanh nẹp rất tốt trong việc cố định các khớp yếu, giúp các khớp hoạt động được nghỉ ngơi, giảm thiểu tỉ lệ các khớp bị phá huỷ Các dụng cụ hỗ trợ việc

đi lại, xe lăn giúp cải thiện đáng kể sự cố định và vận động của bệnh nhân Các túi chườm nóng lạnh, túi sáp paraffin nóng có thể giúp giảm viêm và các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân

d Dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng hợp lí rất quan trọng giúp bệnh nhân giảm cân, khi bệnh nhân quá cân Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân phải duy trì lượng Canxi (Để giảm thiểu việc nắn xương) hay protein ở mức bình thường cho cơ thể thì chế độ

dinh dưỡng trong quá trình điều trị lại càng quan trọng Natri flouro có thể giảm đáng kể mất xương ở bệnh nhân mắc bệnh này Chế độ dinh dưỡng bổ sung Canxi giúp giảm bớt sự mất xương, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính và sử dụng gluocorticoid Sau khi tìm ra rằng các bệnh nhân mắc các bệnh về khớp được điều trị bằng các thuốc điều trị căn bản có mức selen thấp hơn người bình thường, chế độ

ăn có bổ sung selen ở bệnh nhân này lại dẫn đến việc sử dụng giảm liều nhóm thuốc NSAIDs và corticosteroid Chế độ dinh dưỡng bổ sung vitamin E (a-tocoferol 1200 mg/day) cũng có chút hiệu quả giảm đau hỗ trợ cùng với hiệu quả của thuốc giảm đau chống viêm ở bệnh nhân này

e Các phương pháp điều trị thay thế

Tiền chất acid béo prostanoid và leucotrienes, các chế độ ăn căn bản và ăn chay cũng cho thấy hiệu quả đáng kể Bổ sung dầu cá cũng giúp giảm nồng độ IL-1 giúp bệnh nhân giảm đau và có thể ngưng sử dụng NSAIDs Với những bệnh nhân không sẵn sàng để dùng các chất bổ sung hay không có thái độ tích cực trong việc thay đổi chế độ ăn, việc tăng khẩu phần ăn nhiều rau, cá biển, và giảm mỡ béo có nguồn gốc động vật có ích cho bệnh của họ và sức khoẻ nói chung

Có rất nhiều phương pháp điều trị hiện nay Người bệnh nên thận trọng với các liệu pháp điều trị có tính dân dã truyền miệng, hay những liệu pháp cho đến nay vẫn chưa được chứng minh về tính hiệu quả như: điều trị bằng thuốc lá, vitamin liều cao, mật ong, và nọc rắn Những liệu pháp điều trị này theo dân gian là có thể giảm các triệu chứng nhưng chúng không qua được tính nghiêm ngặt của các nghiên cứu lâm sàng được kiểm soát chặt chẽ [24], [27]

1.1.1.6 Các phương pháp cải thiện chất lượng điều trị

Nâng cao hiệu quả điều trị luôn là mục tiêu chính trong điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, vì do bệnh có viêm mạn tính, và bản chất của bệnh là tiến triển không ngừng Các biện pháp cải thiện kết quả điều trị bao gồm sự lựa chọn hợp lí các phương pháp điều trị khởi đầu và các phương pháp điều trị kế tiếp, đặc biệt là phương pháp điều trị cơ bản, các thuốc chống viêm khớp làm cải thiện tình trạng bệnh ở bệnh nhân bệnh đang tiến triển ở giai đoạn sớm Tuy nhiên, giáo dục bệnh nhân và sự tuân thủ đóng vai trò cực kì quan trọng

a Giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân và các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác được sử dụng một cách rộng rãi ở tất cả các giai đoạn điều trị của bệnh Bệnh nhân cần được thông báo kĩ về bản chất, tiến triển có thể của bệnh để tăng cường việc

tự nhận thức, sự tự chủ, sự độc lập, cũng như những kiến thức cần thiết về việc khi nào cần thiết phải tìm kiếm sự tư vấn Với những sự việc có ảnh hưởng không tích cực với bệnh của người bệnh dẫn đến làm giảm hiệu quả và làm tăng thêm stress ở bệnh nhân thì sự hỗ trợ của gia đình là hết sức cần thiết Các chương trình giáo dục bệnh nhân có thể hướng tới là các bài tập luyện, nghỉ ngơi, bảo vệ khớp mà đã được cải tiến

b Các biện pháp để tăng tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân

Tuân thủ được xem là vấn đề của một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đa phần các bệnh nhân đều tuân thủ vì bản chất của bệnh là viêm mãn tính Tuy nhiên, các thuốc điều trị thứ cấp có tác dụng chậm thì bệnh nhân phải được điều trị nhắc lại theo liệu trình Trên thực tế, nhiều người có thể sẽ không tuân thủ một cách đầy đủ liệu trình điều trị này nếu như họ không nhìn thấy được những lợi ích sát sườn Hơn nữa, với một liệu trình điều trị, nếu mà bệnh nhân không tuân thủ có thể sẽ phải trải qua nhiều đợt viêm cấp tính và trong một thời gian dài Một cuộc thảo luận kĩ lưỡng giải đáp những khúc mắc thực tế, và đi đến được cam kết về liệu pháp điều trị giữa bệnh nhân và thầy thuốc là hết sức quan trọng cho đảm bảo tuân thủ Việc thăm khám bác

sĩ đều đặn cũng làm tăng tuân thủ của bệnh nhân với các chương trình tập luyện Tuy vậy, có nhiều bệnh nhân ở tình trạng bệnh đang tiến triển, hay chức năng cơ hoạt động các cơ quan giảm lại rất ít đến thăm khám tìm sự giúp đỡ Có thể họ ngại sự phiền toái hay những khó khăn khi khám chữa bệnh Những bệnh nhân này cần được làm rõ để hiểu rằng việc cố gắng để giảm thiểu tình trạng viêm, sự phá hủy các khớp, tình trạng khó chịu, và sự suy giảm các chức năng của các cơ quan là điều hết sức quan trọng trong điều trị bệnh

c Chiến lược quản lí bệnh để cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân

Như đã phân tích ở trên, chiến lược quản lí điều trị bệnh hiệu quả nhất bao

gồm việc sử dụng các phương pháp điều trị căn bản không dùng thuốc (nghỉ ngơi, tập thể dục, các thiết bị hỗ trợ, các biện pháp giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân) một cách liên tục Lựa chọn các thuốc NSAIDs thích hợp và kê các thuốc hỗ trợ kèm cho bệnh nhân khi xuất hiện những rối loạn, sử dụng NSAIDs trong khoảng liều tối

đa cho phép, sử dụng corticoid ở liều thấp và chỉ sử dụng khi cần, và điều trị khởi đầu các thuốc điều trị thứ cấp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển, chắc chắn, hoặc có khả năng chắc chắn có khả năng tiến triển cao Việc điều trị tấn công sớm với phác đồ thứ cấp, các thuốc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh là cách tốt nhất hiện nay giảm thiểu sự thoái hóa các chức năng cơ quan ở thời gian ngắn trước mắt

và về lâu về dài, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm thiểu sự suy giảm các chức năng do bệnh gây ra [24], [27]

1.1.2 Tổng quan về bệnh và điều trị bệnh gút.

1.1.2.1 Tổng quan về bệnh

a Định nghĩa và phân loại

- Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, có đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu.Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do lắng đọng các tinh thể Natri urat (monosodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc các mô [2]

- Gút được chia làm 2 loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:

+ Gút nguyên phát do rối loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc làm giảm đào thải

AU của thận mà không có tổn thương thực thể tại thận

+ Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lí khác hoặc do thuốc

Trong cả 2 loại, tình trạng AU máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế

- Các nguyên nhân gây tăng AU máu và gút

+ Sản sinh AU máu quá nhiều

+ Giảm đào thải AU

+ Tăng sinh và giảm đào thải AU

b Dịch tễ học

- Bệnh gút thuờng gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50

tuổi, nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [2], [47].

- Tỉ lệ hiện mắc gút là 0,7%-1,4% ở nam giới và 0,5-0,6% ở nữ giới [47] Tỉ lệ này tăng lên 4,4%-5,2% ở nam và 1,8-2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau

và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại cao hơn nam Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong vòng

10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trước đây là 1,5 %)

+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng sinh, béo phì, nghiện rượu và thuốc lá) [40]

+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản sinh AU Có 4 loại di truyền trong tổng hợp purin là: tăng hoạt động men PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men fructose-1-phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT

- Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể

+ ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (416 àmol/l) và pH bằng 7,4 AU gần như hoà tan hoàn toàn dưới dạng ion (+) urat Khi nồng độ trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và làm giảm khả năng gắn urat của protein máu Ngoài ra còn có yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy động của nước từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù)

+ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào

cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫm đến hoạt hóa và giải phóng các cytokine, yếu tố hoá học và hoạt chất trung gian khác Các đại thực bào

sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng arachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp [9]

- Hoàn cảnh xuất hiện:

+ Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm , sau một bữa ăn hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào…

+ Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút cấp như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân Đây là thời điểm tốt nhất để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát

- Tính chất khớp viêm

+ Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ, đau làm mất ngủ Đau chủ yếu

về đêm, ban ngày có giảm đau, thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi có sốt 38-38,5 º C, có thể kèm rét run Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó

+ Khám: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề

+ Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ

* Cơn không điển hình

- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch khớp gối đơn thuần

- Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.

- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay

* Các triệu chứng khác và yếu tố kèm theo

Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử gia đình bị gút [2], [25]

b Gút mạn tính

- Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vài tháng đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai Trong một nghiên cứu được tiến hành, trước khi sử dụng thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiên cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% bệnh nhân có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [25]

- Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng nhưng các tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng Vì vậy có thể tìm thấy vi tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang

- Cuối cùng, sau khoảng 10-20 năm với các dợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tophi Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, Xquang là biểu hiện của sự tích lũy urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính Gút mạn tính có các biểu hiện sau:

các khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay Các hạt tophi thường chắc và di động, da phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc màu vàng nhạt Hạt tophi có thể xuất hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như

cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống

+ Bệnh khớp mạn tính do muối urat

Do tích lũy muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương

Viêm nhiều khớp, khớp sưng kèm theo biến dạng do huỷ hoại khớp và do hạt tophi Không đối xứng, kèm theo cứng khớp

Xquang có các tổn thương là các khuyết và hốc rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, đôi khi rất nhiều gai

+ Biểu hiện thận

Biểu hiện trên thận của gút mạn tính là sỏi uric Khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu Sỏi không cản quang, chỉ thấy được trên UIV và siêu âm và thường xuất hiện ở hai bên.Biểu hiện nữa trên thận của gút mạn là bệnh thận do gút và suy thận Bệnh thận do gút ít gặp, bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu và bạch cầu niệu vi thể Toan máu có có tăng chlo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp Bệnh suy thận, trước kia rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỉ lệ này đã giảm đi nhiều [9]

1.1.2.2 Điều trị bệnh gút

Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân gút bao gồm điều trị cơn gút cấp; ngăn ngừa các cơn gút tiếp theo; đánh giá các yếu tố liên quan và các yếu tố ảnh hưởng; điều trị hạ AU máu dài hạn nếu cần[13], [36]

a Điều trị cơn gút cấp

Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt cấp không phải là loại thuốc mà là thời điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh Nếu dùng ngay trong những phút đầu thì các

triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc đợt cấp Nhưng nếu không dùng thuốc trong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát được bệnh [9].

* Thuốc chống viêm

- Colchicin viên 1g

+ Liều: bắt đầu 3mg/24h, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát.+ Tác dụng của Colchicin rất nhanh: giảm đau nhanh trong vòng 48 giờ

+ Tác dụng phụ: hay gặp nhất là ỉa chảy, nôn, đau bụng Cần dùng thuốc giảm nhu động (Imodium 2mg) và băng niêm mạc kết hợp Hoặc thay Colchicin bằng Colchimax®(Colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy) Có thể gặp hạ bạch cầu do Colchicin [7]

- Các thuốc chống viêm không steroid

Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gút cáp tính Hiệu quả của nhóm thuốc tốt nhưng do tác dụng phụ nhiều và trầm trọng, nên hạn chế dùng [32] Được chỉ định khi không dung nạp với colchicin

- Các corticoid

Thường được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng colchicin, chống viêm không steroid hoặc điều trị nhưng không hiệu quả Corticoid

có thể được dùng đường tiêm nội khớp [36]

* Kiềm hoá nước tiểu

- Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng AU niệu không vượt quá 400mg/l

- Kiềm hóa niệu bằng nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14 ‰

- Đảm bảo lượng nước uống 2lít/ngày

* Chế độ ăn uống sinh hoạt

- Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lí

- Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật: lòng lợn tiết canh, óc, gan, thận, dạ dày, lưỡi…), các loại thịt đỏ (thịt chó, trâu, dê, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla

- Bỏ thức uống có cồn.

- Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả thịt ăn không quá 150g/ngày

- Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu dưới 60mg/l, không có hạt tophi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên.Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc nhóm này khoảng 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm để tránh khởi phát cơn gút cấp tiếp theo [9]

- Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với colchicin hoặc dùng đơn độc

đó, tùy theo lượng AU máu mà chỉnh liều Có trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu không về bình thường.+ Thuốc Allopurinol, biệt dược Zyloric® viên nén 100-300 mg

+ Thuốc Tisopurin, biệt dược Thiopurinol®

+ Thuốc Febuxostat: là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơn Allopurinol Thuốc chuyển hoá tạ gan nên có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa Thuốc hiện nay đang được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha III và chưa có tại Việt Nam

- Các thuốc tăng thải AU

- Thuốc tiêu AU - Urate oxidase

+ Cơ chế: đây là enzyme uricase có tác dụng chuyển AU thành allantoine có

độ hòa tan cao và dễ dàng chuyển ra ngoài cơ thể

+ Chỉ định: trong các trường hợp tăng AU cấp trong các bệnh về máu Phải dùng trong bệnh viện, nói chung rất hiếm khi được dùng [9]

1.1.3 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và bệnh gút hiện nay

1.1.3.1 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về thuốc và điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp hiện nay

* Elizabeth A.kay và cộng sự [22] đã nghiên cứu về hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và nguyên nhân gây bệnh của bệnh viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu được tiến hành trên 100 bệnh nhân đang được điều trị viêm khớp dạng thấp trong khoảng thời gian hơn 6 tháng Những bệnh nhân này được phỏng vấn để đánh giá kiến thức của họ về bệnh và điều trị bệnh Chỉ 46% bệnh nhân cho biết họ nhận được thông tin về bệnh và điều trị bệnh từ các nhân viên y tế Nguồn thông tin phổ biến nhất mà bệnh nhân sử dụng là nguồn thông tin

từ truyền hình (82%) Hiểu biết của bệnh nhân về yếu tố gây bệnh và yếu tố gây ra các cơn kịch phát bệnh khá tốt Các yếu tố đó bao gồm: sự căng thẳng, nhiễm trùng, luyện tập, thời tiết Tuy nhiên, kiến thức bệnh nhân về bệnh thì không được đầy đủ

Có tới 58% bệnh nhân dùng liệu pháp điều trị không theo thuốc theo kê đơn để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, nhưng 70% số bệnh nhân cho biết cách điều trị này không có hiệu quả Bệnh nhân mong muốn họ được tư vấn để biết thêm thông tin về bệnh của họ và cách quản lí bệnh Để cân nhắc chắc chắn về thông tin thuốc điều trị, 72 bệnh nhân cho rằng họ sẽ tìm trong tờ thông tin hướng dẫn kê toa

* T Mahmud và cộng sự [43] đánh giá hiệu quả của chiến lược hiện tại về giáo dục bệnh nhân trong thực hành lâm sàng thường ngày qua 3 nghiên cứu liên quan Thứ nhất, nghiên cứu tổng thể kiến thức 100 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

và viêm xương khớp Nghiên cứu cho thấy kiến thức bệnh nhân về mục đích điều trị

và nhận biết về bệnh rất tốt (tương ứng 86 % và 83 %), nhưng chỉ 37% bệnh nhân biết rõ về tác dụng phụ Thứ 2, nghiên cứu về kiến thức của bệnh nhân một cách chi tiết về thuốc điều trị được đánh giá thông qua 50 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp Khoảng 56-92% bệnh nhân biết được lý do tại sao thuốc được sử dụng cho điều trị bệnh, cách sử dụng của thuốc, những tác dụng không mong muốn của thuốc Nhưng nhiều bệnh nhân không nhận biết được tác dụng bất lợi chính của thuốc cũng như cách tránh và cách hạn chế tác dụng bất lợi này Thứ 3, nghiên cứu mối quan hệ giữa giáo dục bệnh nhân với việc quản lý toàn cảnh bệnh được tiến hành trên 89 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với thời gian mắc bệnh 5-10 năm sử dụng hướng dẫn đã được phê chuẩn về điều trị bệnh Những bệnh nhân mà nhận được sự huấn luyện không đầy đủ về thuốc điều trị thì sẽ có quá trình điều trị bệnh không tốt Mặc dù giáo dục bệnh nhân được xem là quan trọng, nhưng điều này vẫn còn thiếu và nó dẫn đến toàn bộ quá trình điều trị kém hiệu quả hơn

* Ana Marớa Werner C1 và cộng sự [15] nghiên cứu đánh giá kiến thức bệnh nhân về bệnh và điều trị bệnh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu

chéo trên 104 bệnh nhân (tuổi trung bình là 56, trong đó 100 bệnh nhân là nữ) viêm khớp dạng thấp Kiến thức bệnh nhân về bệnh và nhu cầu về thông tin nhiều hơn và mối quan tâm về bệnh và điều trị bệnh của bệnh nhân được đánh giá Bộ câu hỏi đánh giá về kiến thức bệnh nhân được sử dụng để đánh giá toàn bộ hoạt động điều trị bệnh Kết quả cho thấy, 60% bệnh nhân có mức độ học vấn chỉ ở mức độ tiểu học Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 14 năm 98% bệnh nhân biết về chẩn đoán về bệnh của mình và 91% bệnh nhân có nguyện vọng biết thêm về thông tin về bệnh và điều trị bệnh Bệnh nhân quan tâm đến ở mức độ khá cao về bệnh và điều trị bệnh Nghiên cứu đưa ra kết luận, mặc dù bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được cung cấp thông tin về bệnh của mình, họ vẫn cần biết thêm thông tin nữa Đã có một sự cùng chia sẻ quan điểm giữa bác sĩ và bệnh nhân để đánh giá toàn bộ quá trình bệnh lí Mối quan tâm lớn nhất của người bệnh

là các hậu quả về chức năng của bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh nhân lĩnh hội rõ hơn về tiến triển bệnh hơn là những điều trị của thầy thuốc

* J Hill, H A Bir và cộng sự [28] đã đánh nghiên cứu việc thiết kế và sử dụng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp Một bộ câu hỏi đánh kiểm tra thức bệnh nhân ở dạng chọn câu hỏi từ nhiều đáp

án khác nhau được thiết kế cho các bệnh nhân này Thử nghiệm kiểm tra/tái

kiểm tra được sử dụng để kiểm tra sự ổn định của bộ câu hỏi (r=0.81), và tính

thống nhất nội tại của công thức Kuder Richardson 20 (r = 0,72) 70 bệnh nhân

điều trị ngoại trú từ bệnh viện trường khá lớn được lựa chọn ngẫu nhiên tham gia và hoàn thành bộ câu hỏi Có sự khác nhau rất lớn về số điểm bệnh nhân đạt được, từ 3-

28 điểm trên số điểm tổng là 30 Tổng điểm tương quan với thời gian giáo dục tổng quát, nhưng không liên quan đến thời gian mắc bệnh và tuổi tác của bệnh nhân 62% bệnh nhân cho đến nay không biết nguyên nhân gây bệnh là gì nhưng 27% bệnh nhân cho rằng nó có thể gây ra bởi một chấn thưong và 11% cho rằng bởi thời tiết ẩm, ướt, lạnh 52% không có ý kiến về tại sao họ đã xét nghiệm máu Chỉ trừ có 4 bệnh nhân,

còn tất cả đều đã uống một số thuốc để điều trị bệnh nhưng họ có sự nhầm lẫn rất lớn

về thuốc điều trị có thể làm thay đổi được bệnh và thuốc chống viêm không steroid Vai trò của việc tập thể dục được bệnh nhân hiểu rõ, nhưng nhiều bệnh nhân không thể phân biệt giữa các phương pháp tập để bảo toàn năng lượng và việc bảo vệ khớp Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá cẩn thận những kiến thức cá nhân bằng cách sử dụng các công cụ như PKQ và các chương trình giáo dục bệnh nhân hiệu quả

* D Walker và cộng sự [21] nghiên cứu hiệu quả của công cụ gợi nhớ bằng hình ảnh cùng với cuốn sổ tay nhỏ về các chiến dịch nghiên cứu viêm khớp đối với việc phổ biến kiến thức cho bệnh nhân viêm khớp Nghiên cứu được mong đợi là những công cụ hỗ trợ này sẽ liên quan đến khả năng đọc của họ Nghiên cứu được tiến hành trên 363 bệnh nhân viêm khớp Khả năng đọc của người bệnh được đánh giá bằng việc sử dụng REALM và kiến thức được đánh giá thông qua bộ câu hỏi có thang điểm đánh giá Thông tin về kiến thức đạt được, tình trạng bệnh, mức độ lo lắng và thất vọng được thu thập Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên hoặc là nhận sổ tay nhỏ hoặc là nhận sổ tay nhỏ và công cụ gợi nhớ băng hình ảnh cùng nhau Kết quả cho thấy, khoảng 15% bệnh nhân không hiểu gì Sau khi họ nhận tài liệu này, lượng kiến thức của người bệnh ở

cả hai nhóm tăng lên đáng kể và có ý nghĩa thống kê, nhưng không có sự khác nhau về mặt thống kê giữa hai nhóm Càng nhiều bệnh nhân có trình độ thì kiến thức họ nắm được càng nhiều, bất kể thông tin được đưa ra là gì Những người này cũng ít bị thất vọng và xáo trộn một cách đáng kể Nghiên cứu đưa

ra kết luận, cuốn sổ tay đóng vai trò đáng kể trong việc tăng kiến thức cho dù

có hay không có công cụ gợi nhớ bằng hình ảnh kèm theo Đối với những bệnh nhân không có trình độ thì thông tin trên công cụ hỗ trợ bằng hình ảnh quả là khó đối với họ có thể tiếp cận được Một chiến lược giáo dục khác được xem là cần thiết đối với những bệnh nhân này.

* M Spiegell và cộng sự [32] đánh giá chương trình giáo dục bệnh nhân khớp điều trị nội trú để xác định xem bệnh nhân được cải thiện kiến thức và việc cải thiện kiến thức liệu có tiếp tục tồn tại sau khi bệnh nhân ra viện Kiến thức bệnh nhân được đánh giá qua bộ câu hỏi kiểm tra đúng sai cho trước nhập học, sau khi giáo dục và sau 4 tháng ra viện Kiến thức bệnh nhân tăng 40% (p<0,5) trên bộ câu hỏi sau can thiệp và giữ lại hầu hết các kiến thức này trong một khoảng thời gian 4 tháng Một nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú được kiểm soát bởi chương trình cho thấy không có sự cải thiện đáng kể trong kiến thức Đặc biệt, bệnh nhân điều trị nội trú lại có sự gia tăng đáng kể kiến thức thức về vật ký trị liệu Kiến thức này được giữ lại và duy trì ngay cả khi những bệnh nhân này có chẩn đoán và can thiệp điều trị lớn khiến họ bị sao nhãng với chương trình này

* P Mọkelọinen và cộng sự [33] nghiên cứu kiến thức bệnh nhân xương khớp về bệnh và điều trị bệnh – một nghiên cứu mô tả Mục đích của việc giáo dục bệnh nhân nhằm để tăng mức độ kiến thức bệnh nhân Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu hiện nay nghiên cứu về bệnh và các cách điều trị bệnh khác nhau Mục đích của nghiên cứu này nhằm để mô tả hiểu biết của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về bệnh và điều trị bệnh 252 bệnh nhân tham gia vào khảo sát vào tháng 8 năm 2004 (tỉ lệ phản hồi 52,4%) Các mức độ kiến thức bệnh nhân

và vai trò tư vấn của bác sĩ được đánh giá thông qua bộ câu hỏi mà bệnh nhân

tự trả lời Các dữ liệu này được phân tích bằng phương pháp mô tả và thống

kê phi tham số Kết quả cho thấy, kiến thức bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về bệnh và điều trị bệnh của họ là mức trung bình và tốt Tuy nhiên, tổng số điểm bệnh nhân từ bộ câu hỏi đánh giá kiến thức rất khác nhau từ 2-29 điểm (điểm tối đa 30 điểm) Những bệnh nhân này hiểu biết rất rõ về nguyên nhân và triệu chứng bệnh viêm khớp dạng thấp, xét nghiệm máu và các bài tập thể dục Họ biết khá rõ về các yếu tố giúp bảo vệ khớp, bảo tồn sức khỏe và cách sử dụng

thuốc chống khớp và thuốc chống viêm phi steroid Bệnh nhân trẻ, phụ nữ và bệnh nhân có thời gian điều trị dài là những đối tượng hiểu biết nhiều nhất Có mối liên quan không chặt chẽ giữa kiến thức bệnh nhân với vai trò của bác sĩ

Đó là, các chức năng hoạt động người bệnh càng yếu, kiến thức bệnh nhân có được càng nhiều Nghiên cứu đưa ra kết luận, kiến thức của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về bệnh và điều trị bệnh là rất khác nhau, phân loại từ kém đến tốt Những kết quả này có thể được sử dụng cho việc giáo dục bệnh nhân sớm Tuy nhiên, cần phải tiến hành thêm các nghiên cứu để đánh giá mức độ kiến thức của bệnh nhân

* Robert P Riemsma và cộng sự [38] đánh giá vai trò của giáo dục đối với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Vì bệnh nhân viêm khớp dạng thấp hàng ngày phải đối mặt với sự thay đổi không đoán trước của bệnh, các chương trình giáo dục bệnh nhân là một yếu tố hiệu quả bổ trợ cho phương pháp điều trị truyền thống bằng thuốc cung cấp cho bệnh nhân khớp chiến lược và công

cụ cần thiết, giúp bệnh nhân có thể tự đối phó với bệnh hàng ngày Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được tiến hành trên hai nhóm bệnh nhân, một nhóm bệnh nhân có được những tư vấn chỉ dẫn, nhóm bệnh nhân còn lại không được can thiệp bằng hoạt động tư vấn Bệnh nhân được đánh giá kiến thức bằng bài kiểm tra trước

và sau can thiệp Kết quả cho thấy, hiệu quả rõ rệt của giáo dục bệnh nhân ở kết quả bước đầu về sự suy giảm chức năng, đánh giá bệnh nhân một cách toàn thể, tình trạng tâm lý, sự suy nhược Vào cuối quá trình theo dõi, không thấy có hiệu quả đáng kể nào của việc giáo dục bệnh nhân được ghi nhận

* Anne-Christine Rat và cộng sự [16] nghiên cứu đánh giá vai trò của bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu (PCP) với việc quản lý bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Có rất ít các khuyến cáo được đưa ra về quản lý bệnh viêm khớp dạng thấp PCP đóng vai trò duy nhất là bác sĩ đầu tiên đánh giá những bệnh nhân này Mục tiêu của nghiên cứu là để đánh giá vị trí của PCP trong việc quản lý RA Các bài báo về quản lý RA ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu được lấy từ Medline Kết quả

cho thấy, một số chuyên gia y tế, trong số những người mà PCP đóng vai trò trụ cột nên chia sẻ cách quản lý RA Các PCP và người bệnh cần được khuyến khích hợp tác cùng nhau để tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

1.1.3.2 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về thuốc và điều trị bệnh gút hiện nay

* Timothy A Lonesky và cộng sự [44] đánh giá hiệu quả của khoá huấn luyện bệnh nhân gút Nghiên cứu này được phát triển để giáo dục dân số bệnh nhân gút ở nơi họ về bệnh và khoảng trống kiến thức chính xác khác nhau về bệnh với mục tiêu thứ cấp là đánh giá đặc tính bệnh nhân và đánh giá buổi huấn luyện, bên cạnh

đó đánh giá mối liên quan giữa những đặc tính của bệnh nhân và kiến thức của họ

về bệnh gút Bệnh nhân được chẩn đoán gút của khoa Khớp tại trung tâm Y khoa Dartmouth-Hitchcock từ năm 2007-2008 được tuyển mộ tham gia vào nghiên cứu

374 bệnh nhân được gửi thư mời họ và những thành viên trong gia đình họ tham dự vào một buổi huấn luyện vào buổi tối tại trung tâm y khoa này 10 bài được trình bày sau đó bởi một chuyên gia về khớp bằng bài báo cáo powerpoint, và kế tiếp đó

là những câu hỏi và những câu trả lời Tất cả các bệnh nhân được đưa bộ câu hỏi gồm 20 câu hỏi lựa chọn đúng hay sai ngay đầu và cuối buổi huấn luyện Kết quả cho biết, 75% bệnh nhân là nam giới có trình độ học vấn phổ thông trung học, 60%

có trình độ cao đẳng, 42% bệnh nhân mắc gút đã hơn 10 năm 58% bệnh nhân đã được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa khớp so với 42% bệnh nhân đã được điều trị qua PCP (trong số này có tới 80% bệnh nhân không thông qua bác sĩ chính thức ngay từ đầu) 64% bệnh nhân cảm thấy rằng sự hiểu biết của họ về bệnh gút là

“trung bình” 27% biết được mức độ acid uric trong máu hiện tại của họ dao động

từ 3-5,4 mg/dL (tất cả những bệnh nhân này được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa khớp và tất cả những câu hỏi về thuốc được trả lời một cách chính xác) Tỉ lệ trung bình những câu trả lời đúng của bệnh nhân trong bộ câu hỏi trước và sau buổi huấn luyện tương ứng là 52% và 75% Các câu hỏi với những cải tiến lớn nhất trong số

điểm bao gồm mối quan hệ giữa gút và béo phì (40%), sản phẩm từ sữa 59%, vitamin C (67%) cùng với việc gút là bệnh có thể chữa được với một quản lý kinh tế thích hợp (53%,) với 100% bệnh nhân tin rằng điều này là đúng vào cuối buổi huấn luyện Người tham gia đánh giá buổi huấn luyện là rất hữu ích với mức điểm đánh giá 8.2 Tất cả những người tham gia đều cải thiện số điểm của họ sau buổi huấn luyện so với trước khi tham gia Tuy nhiên, dù có sự can thiệp, một số khu vực kiến thức của bệnh nhân tiếp tục cho kết quả kém (< 50 % bệnh nhân có câu trả lời đúng) Khu vực này bao gồm những câu hỏi về việc sử dụng NSAIDs và thuốc chống viêm steroid trong điều trị gút mạn tính cùng với liều hàng ngày 300 mg allopurinol để cải thiện lượng acid uric tới mức mong đợi < 6 mg/dL Nghiên cứu đưa ra kết luận: trong nhóm bệnh nhân gút có mức giáo dục cao, một sự can thiệp nhằm cải thiện lỗ hổng kiến thức thông qua một buổi giáo dục có tính tương tác đã thành công Tuy nhiên, thậm chí ngay lập tức sau buổi tập huấn, dựa trên bộ câu hỏi đúng sai, một số khu vực kiến thức bệnh nhân vẫn còn nghèo nàn Trên cơ sở này, việc hỗ trợ trực quan tương thích phù hợp có thể cung cấp cho bệnh nhân một tham chiếu phù hợp và dễ hiểu đối với việc dùng thuốc của họ Các nghiên cứu tương lai cần được thực hiện để xem những biện pháp can thiệp giáo dục nào sẽ cải thiện quản lý bệnh gút.

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Chọn 100 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 11/2008 đến tháng 5/2009, đạt các tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân khi vào khoa được chẩn đoán xác định mắc các bệnh sau: viêm khớp dạng thấp và Gút

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp hoặc gút trước đó

 Bệnh nhân có thể trạng tinh thần tốt, có thể nhớ và tự trả lời các câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh

 Bệnh nhân có mang theo đơn thuốc điều trị tại cơ sở tuyến dưới, trong đơn thuốc của bệnh nhân có corticoid hoặc/và NSAIDs

- Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân chuyển khoa trong 24 giờ

 Bệnh nhân không thể tự trả lời về quá trình sử dụng thuốc trước khi điều trị

- 100 bệnh nhân này sẽ được khảo sát về kiến thức ngay khi vào khoa để đánh giá kiến thức của họ về bệnh VKDT hoặc Gút cũng như kiến thức về sử dụng thuốc corticoid hoặc/ và NSAIDs

- Trong thời gian nghiên cứu, chọn liên tục cho đủ 100 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn Kết quả thu được 67 bệnh nhân được VKDT và 33 bệnh nhân Gút

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Phương pháp tiến cứu không can thiệp

2.2.1 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn và thu thập thông tin theo mẫu phiếu khảo sát khi điều trị tại khoa

- Quy trình nghiên cứu được mô tả ở hình 2.1.

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Đánh giá kiến thức của bệnh nhân có được ngay khi vào khoa về bệnh và

sử dụng thuốc thông qua bộ câu hỏi (Phụ lục số 1)

- Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh nhân được xây dựng dựa trên sách giáo khoa kiến thức về bệnh học, dược lâm sàng về thuốc [5], [24], [30], [31], [37]

- Mỗi câu trả lời đúng của bệnh nhân được cho 1 điểm

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đánh giá kiến thức bệnh nhân về bệnh VKDT và bệnh Gút trước khi điều trị tại khoa

- Đánh giá kiến thức bệnh nhân về bệnh mắc phải và điều trị bệnh thông qua trả lời của bệnh nhân theo câu hỏi trên phiếu điều tra thông tin qua các chỉ tiêu:

Thu thập và xử lí thông tin

Kết quả nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

 Nhận thức bệnh nhân về các triệu chứng bệnh

 Nhận thức bệnh nhân về mục tiêu điều trị bệnh

 Nhận thức bệnh nhân về thời gian điều trị bệnh (đối với bệnh VKDT)

 Nhận thức bệnh nhân về vai trò của tập luyện thể thao (đối với bệnh VKDT) và vai trò của việc ăn kiêng (đối với bệnh Gút) kết hợp trong quá trình điều trị bệnh

 Nhận thức bệnh nhân về vai trò của tái khám trong quá trình điều trị bệnh

2.2.3.2 Đánh giá kiến thức bệnh nhân về sử dụng thuốc Corticoid và NSAIDs điều trị bệnh trước khi điều trị tại khoa

Đánh giá kiến thức của bệnh nhân về thuốc được sử dụng, cách sử dụng thuốc trong đơn thông qua trả lời của bệnh nhân theo câu hỏi trên phiếu điều tra qua các chỉ tiêu:

- Nhận thức của bệnh nhân về mục đích sử dụng các thuốc điều trị

- Nhận thức của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc:

 Liều thường dùng

 Thời điểm dùng thuốc

 Cách dừng thuốc (đối với corticoid)

- Nhận thức bệnh nhân về thời gian điều trị bệnh

2.2.3.3 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân về những điều cần chú ý theo dõi khi sử dụng thuốc NSAIDs và corticoid

2.2.3.4 Nhận thức của bệnh nhân về theo dõi ADR

- Nhận biết các ADR của thuốc gặp phải

- Theo dõi và báo cáo khi cần thiết

2.2.3.5 Nhận thức bệnh nhân về vấn đề bảo quản thuốc

2.2.3.6 Nhận thức bệnh nhân về việc lựa chọn kênh thông tin

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp phỏng vấn trực tiếp và đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân về sử dụng thuốc và nhận thức về bệnh trước khi vào điều trị tại khoa, ghi thông tin cần thiết vào phiếu điều tra (phụ lục 1)

2.4 Phân tích số liệu

- Tổng hợp và phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2003.

PHẦN 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân vào viện

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu được thể hiện qua bảng 3.1

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 56,50 ± 13,21 năm

- Tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu: 55,00 ± 12,46 năm

- Tuổi trung bình của bệnh nhân gút trong nhóm nghiên cứu: 59,70 ± 11,47

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu

- Phân bố tuổi của bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu cao nhất ở độ tuổi

từ 50 đến 59 tuổi là 40,30% và ít nhất ở độ tuổi dưới 40 tuổi là 8,96%

- Phân bố tuổi của bệnh nhân gút cao nhất ở khoảng tuổi 50 đến 59 tuổi chiếm 39,40% Phân bố trên 70 tuổi cũng chiếm tỉ lệ khá cao trong nhóm nghiên cứu 24,24% Trong khi đó phân bố tuổi ở bệnh nhân < 40 tuổi chỉ chiếm 3,03%

3.1.1.2 Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu

Tỉ lệ nam, nữ của nhóm bệnh nhân VKDT và nhóm bệnh nhân Gút được trình

bày ở bảng 3.2.

Bảng 3.2 Tỉ lệ nam nữ của mẫu nghiên cứu

Số bệnh nhân (n) Phần trăm (%)

Số bệnh nhân (n) Phần trăm (%)

Số bệnh nhân (n) Phần trăm (%)

3.1.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân đã được chúng tôi khảo sát Kết quả được thể hiện ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT và Gút

Thời gian mắc

bệnh

Bệnh nhân mắc bệnh VKDT Bệnh nhân mắc bệnh Gút

Số bệnh nhân (n)

Phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 1 năm, đã điều trị nhiều tại cơ

sở y tế tuyến dưới thất bại rồi mới vào điều trị tại khoa Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 năm vào khoa điều trị chiếm tỉ lệ thấp Vì khoa Cơ - Xương – Khớp bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối tập trung phần lớn bệnh nhân nặng, thời gian mắc bệnh dài, khi vào viện thường có nhiều biến chứng

Tỉ lệ cụ thể:

- 94,03% bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh trên 1 năm

- Đa số bệnh nhân Gút ( 96,97% ) có thời gian mắc bệnh trên 1 năm

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân gần như tỉ lệ thuận với thời gian dùng thuốc của họ Do đó, thời gian mắc bệnh càng dài khả năng gặp các tác dụng bất lợi của thuốc và các biến chứng bệnh càng cao hơn

3.1.1.4 Tỉ lệ bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc nam điều trị bệnh và hiệu quả của việc điều trị

Tỉ lệ bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc nam, bột, tễ lá để điều trị bệnh được thống kê ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc nam