Nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ năm 20112012

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai” từ năm 20112012 nhằm 2 mục đích sau: 1. Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị HPQ (đặc biệt là GC)trên bệnh nhân HPQ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản được xếp vào những bệnh phổi mạn tính hay gặp nhất vàcũng là một trong những cấp cứu thông thường nhất, ảnh hưởng lớn đến sứckhỏe và khả năng lao động của người bệnh Theo số liệu của tổ chức phòngchống hen toàn cầu (Global Initiative For Asthma-GINA), tỷ lệ hen phế quảntrung bình chiếm 6-8% ở người lớn, 10-12% ở trẻ dưới 15 tuổi.Ước tính trênthế giới có hơn 300 triệu người bị hen và dự đoán tới 2025 con số này sẽ là

400 triệu người[15].Những hiểu biết hiện nay về hen phế quản đã vượt rất xa

so với những mô tả ban đầu của Hypocrate từ hơn 2000 năm trước Tiến bộcủa khoa học kỹ thuật trong y học đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnhnguyên, bệnh sinh của HPQ Nhiều phương pháp chuẩn đoán và điều trị hiệuquả đang được áp dụng Đặc biệt sự ra đời của glucocorticoid đã góp phầntích cực trong phòng và điều trị bệnh HPQ, mặt khác glucocorticoid là mộttrong những nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ

Ở Việt Nam những năm qua, việc sử dụng thuốc điều trị HPQ (đặc biệt

là GC) trong điều trị ngày càng nhiều với những chế phẩm và liều lượng khácnhau Nhưng việc sử dụng thuốc chưa được quản lý chặt chẽ cùng vớinhững hiểu biết của người dân về thuốc điều trị HPQ (đặc biệt GC) chưa đầy

đủ dẫn tới những tai biến do dùng thuốc glucocorticoid ngày càng tăng, ảnhhưởng lâu dài tới sự phát triển thể chất và tinh thần người bệnh

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai” từ năm 2011-2012 nhằm 2 mục đích sau:

1 Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản

2 Mô tả một số tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị HPQ (đặc biệt là GC)trên bệnh nhân HPQ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ HEN PHẾ QUẢN

1.1.1 Định nghĩa hen phế quản [18]

Theo định nghĩa của Chương trình Quốc tế phòng chống hen (2002)

“HPQ là bệnh lý viêm mạn tính đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tếbào như dưỡng bào, bạch cầu ái toan,nhiều chất trung gian hóahọc(mediator),cytokin… Viêm mạn tính đường thở,sự gia tăng đáp ứng phếquản với các đợt khò khè,ho và khó thở lặp đi lặp lại,các biểu hiện này nặnglên về đêm và sáng sớm.Tắc nghẽn đường thở lan tỏa,thay đổi theo thời gian

và hồi phục được

1.1.2 Các loại HPQ[18]

HPQ được chia làm hai nhóm chính: HPQ dị ứng và không dị ứng

 Hen dị ứng có 2 loại:

 Hen dị ứng không nhiễm trùng do các dị nguyên:

Bụi nhà ,bụi đường phố,phấn hoa,biểu bì,lông súc vật (chó,mèo,ngựa,

…) ,khói bếp (than,củi…),hương khói,thuốc lá

Thức ăn(tôm,cua)

Thuốc(aspirin…)

 Hen dị ứng nhiễm trùng do các dị nguyên:

Virus(Arbovirus,Rhinovirus,VRS-Virus RespiratorySyncitial ,Coronavirus)

Nấm mốc(Penicillum,Aspergillus,Alternaria…)

 Hen không dị ứng do các yếu tố:di truyền,gắng sức,rối loạn tâm

thân,rối loạn nội tiết,thuốc(aspirin,penicillin…),cảm xúc âm tính(stress)

1.1.3 Chẩn đoán xác định cơn HPQ[18]

 Là cơn khó thở do co thắt phế quản làm tăng sức cản đường hô hấp

 Khó thở: chủ yếu là do thở ra kéo dài

 Đỡ khó thở khi dùng thuốc giãn phế quản

 Có tiền sử cá nhân, gia đình rõ rệt về bệnh dị ứng, thường lên cơn khóthở, thở rít

1.1.4 Các mức độ nặng nhẹ của HPQ [18]

Bậc hen

Triệu chứng ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng tới hoạt động

Lưu lượng đỉnh (PEF)

Giao động PEF

III

Trung bình Hàng ngày >1 lần/tuần

Ảnh hưởng hoạtđộng thể lực 60-80% >30%IV

Nặng

Thườngxuyên,liên tục

Thường có Giới hạn hoạt

động thể lực ≤60% >30%

1.1.5 Điều trị hen phế quản [1,2,16,17,18]

 Nguyên tắc:

Trước khi điều trị phải chuẩn đoán, phân loại HPQ, phân loại giai đoạn

và xác định mức độ nặng nhẹ của cơn hen

Điều tri HPQ chủ yếu là chống lại 3 quá trình bệnh sinh sản của hen:

 Co thắt phế quản

 Phù nề, viêm nhiễm niêm mạc phế quản

 Tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết các chất nhầy, dính ở phế quản

 Mục đích của điều trị HPQ

 Ngăn ngừa tử vong, giảm bớt thiếu ôxy ở máu

 Giảm tối đa các triệu chứng và lập lại một cách tốt nhất chức năng phổi

 Phòng ngừa các cơn HPQ kịch phát và giảm tối đa nhu cầu nhập viện

 Dùng thuốc ít nhất mà vẫn kiểm soát được HPQ với tác dụng phụ ítnhất hoặc không có

 Các loại thuốc được sử dụng phối hợp với nhau để điều trị theo từngmức độ nặng nhẹ của HPQ

1.1.6 Các thuốc điều trị hen [1,2,13,14,16,17,18]

1.1.6.1 Thuốc giãn phế quản

 Nhóm cường B2

 Thuốc có tác dụng giãn phế quản nhanh và mạnh thông qua cơ chếkích thích receptor ở cơ trơn đường hô hấp gây hoạt hóaenzym adenylcyclase làm tăng tổng hợp AMPv, làm ổn định màng tếbào mastocyte, giảm tổng hợp và giải phóng các chất trung gian hóahọc gây co phế quản, Phân loại:2 loại

 Phân loại

 Loại có tác dụng ngắn (short acting β2 agoinst:SABA )salbutamol,terbutalin… chủ yếu dùng cắt cơn hen;Dùng dưới dạnghít,tác dụng sau 2-3 phút,kéo dài 3-5 giờ

 Loại có tác dụng dài (long acting β2 agoinst:LABA ):salmeterol,formoterol… gắn vào receptor β2 mạnh hơnsalbutamol,tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ,dùng phối hợp vớicorticoid để dự phòng dài hạn và kiểm soát cơn hen

 Tác dụng không mong muốn:

 Thường gặp:đánh trống ngực,nhịp tim nhanh,run nhẹ(đặc biệt ở đầungón tay)

 Hiếm gặp:nhức đầu,mất ngủ,giãn mạch ngoại biên,loạn nhịp tim,hạkali máu,tăng glucose và acid béo tự do trong máu,phản ứng quámẫn.Dùng đường khí dung có thể gây co thắt phế quản

 Dùng nhiều có hiện tượng quen thuốc nhanh do số lượng receptorβ2 của phế quản giảm dần,bệnh nhân có xu hướng phải tăng liều

 Thận trọng :cường tuyến giáp,bệnh tim mạch,tăng huyết áp,loạn nhịptim, đái tháo đường,đang điều trị bằng MAOI tăng khả năng chốngviêm của corticoid khí dung

 Nhóm xanthin

Là nhóm thuốc cổ điển cũng có tác dụng giãn phế quản thông qua cơchế làm tăng lượng AMPv bằng cách ngăn cản phân hủy AMPv thành AMP,

và làm giảm giải phóng các chất trung gian hóa học mastocyte

 Hiện nay chủ yếu dùng theophylin giải phóng chậm,duy trì thuốc trongmáu 12 giờ để điều trị dự phòng và kiểm soát cơn hen về đêm.Trongcơn hen nặng ,theophylin được dùng phối hợp với các thuốc cường β2hoặc corticoid để làm tăng tác dụng giãn phế quản ,nhưng lại có thểlàm tăng tác dụng không mong muốc của thuốc cường β2(hạ Kali máu)

 Tác dụng không mong muốn:nhịp tim nhanh,tình trạng kích thích bồn

chồn,buồn nôn.Ít gặp:kích ứng đường tiêu hóa,đau đầu,chóng mặt,mấtngủ,run,co giật,loạn nhịp tim,hạ huyết áp,phản ứng dị ứng

1.1.6.2 Thuốc kháng cholinergic

 Cơ chế:Là những chất đối kháng tranh chấp với acetylcholine chẹn các

thụ thể muscarinic ở cơ trơn phế quản dẫn đến ức chế trương lựccholinergic gây giãn phế quản

 Dùng khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn

 Tốt nhất là lựa chọn theo kháng sinh đồ

 Nên dùng kháng sinh phổ rộng

 Không tương kị với thuốc giãn phế quản

1.1.6.5 Các biện pháp phối hợp

O2, nước điện giải, thuốc long đờm, hỗ trợ hô hấp…

Các nhóm thuốc trên sẽ được áp dụng và phối hợp khác nhau tùy phân

độ hen, tình trạng bệnh nhân cụ thể

1.2 THUỐC GC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ HPQ [2,19,20,21,22,23,24,25,26]

GC là hormone vỏ thượng thận có vai trò quan trọng duy trì năng lượng

và duy trì huyết áp Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng nhưsuy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong nếu không điều trị tích cực Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol – một chất GC thiên nhiên

do vỏ thượng thận bài tiết để sản xuất rất nhiều GC tổng hợp dùng cho mụcđích kháng viêm và các bệnh và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa

GC lên hàng thuốc được sử dụng nhiều nhất thế giới

1.2.1.3 Chuyển dạng sinh học

Đa số các GC hoạt động mà không chuyển dạng Tuy nhiên prednisone

và cortisol cần gắn thêm một OH ở vị trí C11 ở gan để chuyển thànhprednisonol và cortisol để có hoạt tính

1.2.1.4 Thải trừ

Các GC tổng hợp chủ yếu được thải trừ qua đường thận

1.2.2 Phân loại GC

Có nhiều cách phân loại GC

1.2.2.1 Phân loại theo nguồn gốc

GC tự nhiên có thể tiết ra: hydrocortisol

GC tổng hợp : prednisolone, triamcinolone,…

1.2.2.2 Phân loại theo dược lý

Dựa vào tương quan giữa tính chất GC và MC có trong mỗi dạng thuốc:

 Tác dụng GC đơn thuần: betamethasone, dexamethasone

 Kèm tác dụng MC rất ít: methylprednisolone

 Kèm tác dụng MC vừa: prednisone Prednisolone

 Kèm tác dụng MC nhiều: cortison, cortisol(gần như GC và MC tươngđương)

1.2.2.3 Phân loại theo thực hành

Trong lâm sàng chia làm 2 loại:

 Loại không có delta ở C1-2: vì giữ muối nên ăn nhạt như cortison,hydrocortison , fluorcotison

 Loại có delta ở C1-2 : ít giữ muối như prednison,prednisolon,triamcinolon,dexamethason

1.2.2.4 Phân loại theo đường dùng thuốc

 Đường uống: dạng viên

 Đường tiêm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp

 Đường dùng tại chỗ: khí dung, bôi ngoài da, thụt hậu môn

1.2.2.5 Phân loại theo thời gian bán thải

 Loại tác dụng ngắn (12 giờ): cortison, hydrocortisone

 Loại tác dụng trung bình(18-36 giờ): prednisone, prednisolone,methylprednisolone

 Loại tác dụng dài (36-48 giờ): dexamethasone, betametahson

 Loại tác dụng chậm : triamcinolon

So sánh một số loại GC thường dùng trong lâm sàng

Dựa vào bảng so sánh trên ta thấy methylprednisolon là thuốc an toànnhất hiện nay trên lâm sàng chủ yếu sử dụng thuốc này.

Methylprednisolon được chuyển hóa chủ yếu ở gan, dạng không hoạt độngđược bài xuất qua thận Một lượng không đáng kể được bài xuất qua mật.Thời gian bán thải >3,5h ở huyết tương và từ 18-36h ở mô, ức chế tuyếnthượng thận từ 1,25 – 1,5 ngày

1.2.3 Tác dụng của GC đối với cơ thể

1.2.3.1 Tác dụng sinh lý

 Chuyển hóa protid

Giảm chuyển acid amin vào tế bào và tăng dị hóa protid Hậu quả làteo cơ, giảm khung protein của xương gây mềm xương

 Chuyển hóa lipid

Thuốc gây rối loạn phân bố lipid trong cơ thể, tập trung nhiều ở nửathân trên như mặt, cổ, vai, bụng, gốc chi

 Chuyển hóa glucid

GC thúc đẩy tạo glucose từ protid, tăng tạo glycogen ở gan làm tăngglucose máu, ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon Vì thế

có xu hướng gây ra và làm tăng thêm bệnh đái tháo đường

 Chuyển hóa phosphor – calci

Thuốc nhóm này làm giảm hấp thu calci ở ruột do đối kháng vớivitamin D và tăng thải calci qua thận Do đó calci máu giảm gây tăng tiếtPTH, calci sẽ được kéo từ xương ra gây tiêu xương

Thuốc còn làm giảm hấp thu phospho ở ống thận

 Chuyển hóa nước và điện giải

Thuốc có một số tác dụng giống aldosterone nhưng kém về mức độ:

 Tăng tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa, kèm theo nước nên có thể gây phù

 Tác dụng lên hệ thống tiêu hóa

Làm giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 và mucin là những chất cóvai trò trong bảo vệ niêm mạc dạ dày Vì vậy có thể gây các tai biến về tiêuhóa từ viêm loét niêm mạc dạ dày đến các tai biến nặng như chảy máu, thủng

dạ dày tá tràng, viêm tụy

 Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương

Kích thích gây sảng khoái, bồn chồn, mất ngủ hoặc co giật, trầm cảm doảnh hưởng đến sự trao đổi nước điện giải của dịch ngoại bào

Có 3 loại tác dụng của GC được dùng trong điều trị là chống viêm,chống dị ứng, và ức chế miễn dịch Các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng

độ thuốc trong máu cao hơn nồng độ sinh lý Đó là nguyên nhân dẫn đến cáctai biến trong điều trị

 Tác dụng chống viêm

GC làm ổn định màng lysosome do đó làm hạn chế các men phân giảiprotein và các chất hóa học gây ra hiện tượng viêm như histamine, bradykinin…

GC ức chế phospholipase A2, tác dụng này là gián tiếp vì GC làm tăng

sự tổng hợp của lipocortin, do đó dẫn tới ức chế sự hình thành acidarachidonic làm tăng tổng hợp cả protagladin và leucotrien

Ngoài ra tác dụng chống viêm của GC còn là kết quả của một loạt cáctác dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di chuyển và tập trungcủa bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụngcủa enzyme tiêu thể (collagenase, alastase), các tác dụng đó xuất hiện nhanh,không bền vững Do đó thuốc có tác dụng nhanh nhưng dễ tái phát khi ngừng

sử dụng thuốc

 Tác dụng ức chế miễn dịch

GC ảnh hưởng chủ yếu lên miễn dịch tế bào ít ảnh hưởng đén miễn dịchthể dịch thông qua cơ chế: ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảmsản xuất interleukin 1 và 2, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T(T8) và NK, ngoài ra còn ức chế sản xuất TNF và cả interferon

Tác dụng ức chế miễn dịch thể hiện khi dùng liều cao (1-2mg/kgprednisolone hay tương đương) Mặt trái của tác dụng này là làm giảm sức đềkháng của cơ thể, là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm nấm

 Tác dụng chống dị ứng

Bằng cách ức chế phospholipase C, GC phong tỏa sự giải phóng các chấttrung gian hóa học của phản ứng dị ứng như histamine, serotonin,leucotrien… GC những chất chống dị ứng mạnh

1.2.4 Áp dụng lâm sàng

1.2.4.1 Chỉ định

 Điều trị thay thế khi thiếu hormone:

 Suy thượng thận mạn tính: nguyên phát, thứ phát

1.2.5 Tác dụng không mong muốn của GC

1.2.5.1 Tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ em

Ở mức sinh lý, hydrocortisone kích thích tiết hormon tăng trưởngnhưng lại ức chế khi dùng liều cao Tác dụng gây chậm lớn ở trẻ em là hậuquả của sự giảm mức hormon tăng trưởng kết hợp sự ức chế tạo xương vàgiảm hoạt động của hormon tuyến giáp, ở tuổi dậy thì, sự ức chế hoạt độngcủa hormon sinh dục cũng là nguyên nhân gây chậm lớn và rối loạn sinh dục

1.2.5.2 Gãy xương

Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương không do chấn thương

do dùng GC liều cao kéo dài Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sựhủy xương nhưng lại ức chế quá trình tiêu xương, do đó ngăn cản sự đổi mớicủa mô xương và làm tăng quá trình tiêu xương Tác dụng này đối lập vớihormone sinh dục, calcitonin và fluor Tác dụng này cộng thêm với việc ngăncản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốpnhanh hơn đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh và người cao tuổi

1.2.5.3 Loét dạ dày tá tràng

Tỷ lệ gây tai biến đường tiêu hóa tuy không nhiều (khoảng 1,5-2%)nhưng nếu gặp thường rất nặng thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tửvong Các tai biến loại này thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và tai biến ở dạdày nhiều hơn ở ruột.

Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa (tiêm,viên đặt)

Trong các loại GC thì methylprednisolone là thuốc ít ảnh hưởng lênđường tiêu hóa nhất

1.2.5.4 Sự thừa GC và hội chứng giả cushing

Do tác dụng giống corticoid, bệnh nhân có biểu hình của hội chứngcushing: tăng cân, rối loạn phân bố mỡ (tập trung ở nửa thân trên gây hìnhảnh 4 que tăm cắm vào củ khoai), thay đổi ở da (da mỏng do teo lớp mỡ dưới

da, da ửng đỏ, trứng cá, vết rạn da, rậm lông)…giống như u thượng thận, sựkhác nhau thì chỉ ở chỗ trong bệnh cushing thì mức GC máu tăng cao kèmtheo tăng ACTH nhưng trong hội chứng cushing thì mức ATCH giảm, cáctriệu chứng rối loạn nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp hơn hoặc ít trầmtrọng hơn Chẩn đoán hội chứng cushing do thuốc dựa vào: tiền sử dụngthuốc corticoid liều cao kéo dài, biểu hiện cushing, cortisol trong máu vàtrong nước tiểu ở mức độ suy thượng thận hoặc bình thường Các triệu chứnglâm sàng của suy thượng thận thường chỉ xuất hiện khi liều corticoid giảmxuống dưới liều tương đương với hydrocortisone 20mg, prednisone 5mg

1.2.5.5 Ức chế trục dưới đồi –tuyến yên – tuyến thượng thận

Mối liên hệ giữa vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận tạo nên

hệ HPA Sự hoạt động của hệ này theo cơ chế feedback âm tính nghĩa là khimức cortisol máu tăng thì ACTH giảm, khi cortisol máu giảm thì ACTH tăng

Khi dùng GC, sự tiết CRF (yếu tố giải phóng corticoid) và ACTH(hormone hướng vỏ thượng thận) bị ức chế Mức độ ức chế trục HPA phụthuộc vào một số yếu tố: liều lượng, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc,thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và độ dài đợt điều trị.

Khi dùng những loại GC có tác dụng kéo dài như daxaxexamethasonnồng độ thuốc ở trong máu luôn ở mức cao nên trục HPA bị ức chế mạnh hơnnhững loại có t1/2 ngắn như hydrocortisol hoặc prednisolone Sử dụng GC mộtliều duy nhất vào buổi sang sẽ tạo ra sự ức chế HPA ít hơn khi chia thuốc làm2-3 lần trong điều trị kéo dài, nếu uống cách ngày sẽ tạo được khoảng nghỉcho tuyến và ít rối loạn trục HPA hơn là dùng hàng ngày Độ dài của đợt điềutrị là đặc biệt quan trọng có ảnh hưởng đến hoạt động của trục HPA: nếu dùngliều cao, thậm chí rất cao nhưng chỉ trong vài ngày thì khi ngừng thuốc trụcHPA cũng ít bị ảnh hưởng, thế nhưng chỉ cần dùng liều thấp, ví dụ 5-20mgprednisosol trong nhiều tháng thì khi dừng thuốc sẽ gặp hiện tượng suy thậnđột ngột

Sự gia tăng các chất có tác dụng giống GC sẽ ức chế ACTH của tuyếnyên và đưa đến suy thượng thận nội sinh

Vấn đề đặt ra là sau khi dừng thuốc bao lâu thì thượng thận hồi phục:tuyến thượng thận chỉ trở về bình thường sau vài ba tháng, thậm chí một năm

kể từ khi ngừng thuốc, do đó những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài phải đượcgiám sát chặt chẽ không chỉ trong thời gian điều trị mà cả trong một năm kể

từ khi dùng thuốc Trong suốt thời gian đó không thể tiên đoán được đáp ứngcủa thượng thận khi có stress nên cần phải đánh giá dự trữ thượng thận và nếuxảy ra bất thường (ví dụ: chấn thương nặng, phẫu thuật…) thì việc dùng GClại là bắt buộc để tránh suy thượng thận cấp

Để dánh giá dự trữ thượng thận ta có thể sử dụng test ACTH, test hạđường huyết bằng insulin, test metyrapone.

Sau khi điều trị dài ngày bắt buộc phải dừng thuốc từ từ Thời giangiảm liều tùy thuộc vào liều dùng và dộ dài của đợt điều trị Khi sử dụng các

GC có t1/2 dài (thí dụ desamethason) hoặc phế phẩm tác dụng kéo dài(triamcinolone acetonid = K –cort), phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ Quy tắcgiảm dần liều cũng được áp dụng cả với các chế phẩm bôi ngoài da vì nếu saumột thời gian bôi thuốc kéo dài, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng chậmnhư fluorcinolon acetonid (flucinar), lượng thuốc ngấm vào vòng tuần hoàncũng gây ức chế HPA như khi dùng toàn thân vì khả năng ngấm của GC qua

áp hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt vậy nên trên nhãn thuốc có chứa GC phảighi chống chỉ định trong những trường hợp này

Không được nhỏ mắt các chế phẩm GC khi nhiễm virus hoặc nấm Hạn chế kéo dài và khám kĩ bệnh nhân trước khi kê đơn Không tự ýdùng thuốc là biện pháp tốt nhất

1.2.5.7 Các tác dụng phụ khác

 Da: trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da

 Chuyển hóa: tăng đường máu, đái tháo đường nhiễm toan ceton, hôn

mê tăng áp lực thẩm thấu, giữ nước, mất kali Đặc biệt các rối loạnchuyển hóa đường rất dễ xảy ra ở người lớn tuổi

 Tim mạch: THA, suy tim mất bù

 Thần kinh- tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm

 Nhiễm khuẩn và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khởi phátnhiễm khuẩn tiềm tàng

 Cơ quan vận động: loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ (yếu

cơ, nhược cơ)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung Tâm Dị ứng – MDLS bệnhviện Bạch Mai từ 1/1/2011 – 31/12/2012, gồm 368 trường hợp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Mô tả cắt ngang

 Hồi cứu 306 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân HPQ từ 2011 – T8/2012

 Tiến cứu trên 62 bệnh nhân HPQ từ T9/2012-T12/2012

 Thông tin thu thập:

 Tiền sử

 Bệnh sử

 Biểu hiện lâm sàng

 Biểu hiện cận lâm sàng

 Các thuốc điều trị HPQ

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ : phương pháp thống kê y học

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TÌM HIỂU VIỆC SỬ DỤNG GC Ở BỆNH NHÂN HPQ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TT DƯ – MDLS BVBM

3.1.1 Đặc điểm người bệnh

Hen phế quản là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi xong khả năng phátsinh cơn hen lại tùy thuộc vào cơ địa từng người dưới ảnh hưởng của nhiềuyếu tố Tổng kết 368 bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại TT DƯ – MDLSBVBM chúng tôi có kết quả thể hiện trong bảng 1

Bảng 1: phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới

Biểu đồ 1: phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi

Biểu đồ 2: tỷ lệ bệnh nhân theo giới

3.1.2 Tình hình sử dụng GC trên bệnh nhân HPQ

3.1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị bệnh nhân HPQ

Việc sử dụng thuốc điều trị theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen nhằmgiải quyết 3 quá trình: chống co thắt, chống viêm và tiết dịch, giảm tính mẫncảm của niêm mạc phế quản

Qua khảo sát ta thấy các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong phác đồđiều trị là: GC 98,9% sau đó là thuốc kích thích thụ thể β2 95,1% và khángsinh 60.5%

Số lượng và tỷ lệ % các loại thuốc được trình bày trong bảng sau:

Bảng 2:Các nhóm thuốc trong điều trị HPQ

3.1.2.2 Sử dụng GC trong điều trị HPQ

GC được sử dụng trong đa số các bệnh án chiếm 98.9%.Nguyên nhânchủ yếu của HPQ là do viêm các đường hô hấp,vì vậy cơ sở của điều trị làliệu pháp chống viêm,mặc dù phải đến 4-6h sau GC mới có tác dụng nhưngvai trò của chúng trong điều trị cơn HPQ cấp rất quan trọng.Bằng các nghiêncứu trong thực nghiệm người ta đã thấy GC có tác dụng kép trong cơn hencấp.GC có tác dụng sớm làm tăng nhạy cảm của các β-adrenergic trên thụ thểβ2 và có tác dụng muộn chống viêm đường hô hấp

Kết quả được trình bày ở bảng dưới đây là số lượng và tỷ lệ % giữa sốbệnh nhân dùng GC và tổng số bệnh án

Các loại GC được sử dụng trong trung tâm không nhiều Ba loại GCđược sử dụng là methylprednisolon tiêm (93,5%), methylprednisolon uống(Medrol) (14.9%), Pulmicort (84.2%)

Thời gian và liều lượng GC dùng tại bệnh viện

Kết quả trình bày ở bảng 4 là số lượng và tỷ lệ % giữa số bệnh nhân có liềulượng và thời gian dùng GC khác nhau với tổng số bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 4: Thời gian và liều lượng GC được sử dụng

tỷ lệ (%)

<60 60-100 >100 Liều lượng GC (mg)

Biểu đồ 3: Liều lượng GC sử dụng tại TT

45,80%

35,60%

>14 ngày 8_14 ngày 1_7 ngày

Biểu đồ 4: Thời gian sử dụng GC

Về liều lượng GC (tính tương đương với prednisolone): liều GCđược sử dụng trong điều trị hen hay gặp là liều 60 – 100 mg/ngày (51.2%).Các bệnh nhân dùng liều trên 100 mg/ngày là những bệnh nhân trong cơn hencấp tính Hiệu quả và tai biến của thuốc phụ thuộc khá nhiều vào liều lượngthuốc Theo thạc sĩ Trịnh Kim Oanh, trong cơn hen cấp điều trị quá liều GC

an toàn hơn là điều trị không đủ liều [9]

3.2 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GC

Trong điều trị HPQ, GC là thuốc có tác dụng chống viêm rất tốt nhưngmặt khác thuốc cũng có nhiều tác dụng không mong muốn

3.2.1 Các biểu hiện tác dụng không mong muốn của glucocorticoid

Số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ của GC so vớitổng số bệnh nhân thường gặp

Bảng 5: Tác dụng không mong muốn của GC trên bệnh nhân HPQ

STT Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ (%)

3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GC TRÊN CÁC CƠ QUAN

Bắt đầu từ đây chúng tôi chỉ nghiên cứu trên bệnh nhân có biểu hiện tácdụng phụ của GC

Chúng tôi so sánh số bệnh nhân có tác dụng phụ của GC biểu hiện trêncác cơ quan với tổng số bệnh nhân có tác dụng phụ (94)

 Tác dụng không mong muốn của GC trên da – niêm mạc

Bảng 6: Tai biến của GC trên da – niêm mạc

Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ (%)

 Trên hệ nội tiết

Bảng 7: Tác dụng không mong muốn của GC trên hệ nội tiết

Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ (%)

Tăng đường huyết chiếm tỷ lệ cao nhất 39,36%

Có 3,05% trường hợp có biểu hiện giả Cushing (mặt béo tròn, đỏ, tócmọc thấp…), 1trường hợp RLKN, trong nghiên cứu này không ghi nhậntrường hợp nào bị chậm phát triển ở trẻ

 Trên các cơ quan khác

Bảng 8: Tai biến của GC trên một số cơ quan

Hệ cơ quan Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ (%)

Viêm – loét dạ dày tá tràng 15 15,95

Biểu hiện tác dụng phụ do GC trên hệ tiêu hóa chiếm tỷ lệ lớn, trong đóviêm – loét dạ dày tá tràng chiếm 15,95%, 10,06% đau thượng vị, 6,38% cóxuất huyết tiêu hóa

Trên hệ cơ xương khớp, biểu hiện tác dụng phụ của GC là loãng xương4,25%, đau xương 1,06%

GC có tác dụng làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể, chống thải ghép

và còn làm tăng nguy cơ nhiễm nấm, có 3 trường hợp bị nấm họng, 1 trườnghợp nhiễm nấm da,1 trường hợp bị dị ứng GC

Bảng 9:Tai biến của GC trên rối loạn nước-điện giải

Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ(%)

Trong quá trình hỏi trực tiếp 62 bệnh nhân tại TT ghi nhận 15 bệnh nhân

bị đánh trống ngực (24,1%) ,14 bệnh nhân bị nhịp tim nhanh (22,6%),16 bệnhnhân có run đầu ngón tay (25,8%),10 bệnh nhân đau đầu (16,1%),1 bệnh nhân

Bảng 12:Các loại thuốc nhóm xanthin

Tên thuốc Biệt dược Số bệnh án Tỷ lệ(%)

Theophyllin Diaphylline,theostat 183 49,7

3.4.2.2 Tác dụng phụ

Trong quá trình nghiên cứu trên 62 bệnh nhân,chưa ghi nhận được tácdụng không mong muốn ở bệnh nhân HPQ.Một số tác dụng như buồnnôn,đau đầu,nhịp tim nhanh,có thể xem bảng 5,bảng 11,do khi dung phốihợp,GC,kích thích β2,và nhóm xanthin,các tác dụng phụ sẽ tăng lên

3.4.3 Nhóm kháng cholinergic

3.4.3.1 Các loại thuốc

Bảng 13: Các loại thuốc nhóm kháng cholinergic

Tên thuốc Biệt dược Số bệnh án Tỷ lệ (%)

lệ(%)

Số lượng /tổng bệnh án-tỷ lệ(%)

Có tất cả 7 bệnh nhân bị khô miệng(11,2%),4 bệnh nhân bị táo bón(6,4%) trên 62 bệnh nhân điều tra.Ngoài ra tác dụng buồn nôn,đau đầu tănglên khi dung phối hợp với GC,kích thích β2,nhóm xanthin

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN