Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO, sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tâm thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật. Hiện nay, nền kinh tế thế giới phát triển, con người có cuộc sống đầy đủ hơn. Nhưng để có của cải vật chất, có máy móc phục vụ, con người phải lao động trí óc nhiều hơn. Áp lực công việc, áp lực xã hội và áp lực cuộc sống thường nhật khiến cho mọi người thêm căng thẳng, lo lắng. Từ đây, các rối loạn liên quan đến Stress cũng tăng lên trong đó có rối loạn lo âu. Rối loạn lo âu có từ thời xa xưa và đã được các nhà khoa học La Mã thời cổ đại mô tả 1. Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biến gặp 24,9% cả cuộc đời 2. Trong đó rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp nhất chiếm 5 – 8% dân số 3, chiếm 50 % trong số các rối loạn lo âu điều trị nội trú 4. Trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng, không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ SƠN TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ TRỊ TRONG

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS: NGUYỄN VĂN TUẤN

Hà Nội – 2013

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DSM : Bảng chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của

Hội tâm thần học Mỹ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế

(International clasification of disease)RLLALT : Rối loạn lo âu lan tỏa

RLTT : Rối loạn tâm thần

SCTL : Sang chấn tâm lý

BZD : Benzodiazepine

GABA : Acid - gama- amino- butyic

WHO : World Healthy Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo WHO, sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tâmthần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh haythương tật

Hiện nay, nền kinh tế thế giới phát triển, con người có cuộc sống đầy

đủ hơn Nhưng để có của cải vật chất, có máy móc phục vụ, con người phảilao động trí óc nhiều hơn Áp lực công việc, áp lực xã hội và áp lực cuộc sốngthường nhật khiến cho mọi người thêm căng thẳng, lo lắng Từ đây, các rốiloạn liên quan đến Stress cũng tăng lên trong đó có rối loạn lo âu

Rối loạn lo âu có từ thời xa xưa và đã được các nhà khoa học La Mãthời cổ đại mô tả Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biến gặp 24,9% cả cuộc đời Trong đó rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp nhất chiếm 5 – 8% dân số ,chiếm 50 % trong số các rối loạn lo âu điều trị nội trú

Trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng,không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào Bệnh nhân lo sợbản thân hoặc người ruột thịt sẽ sớm mắc một bệnh, hoặc tai nạn, hoặc lo lắng

về một tương lai bất hạnh, đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tếnào Lo âu thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng đến nỗi bệnhnhân mất ăn mất ngủ và biểu hiện trên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệthần kinh tự trị được biểu hiện trên các cơ quan tim mạch, tiêu hóa, hô hấp,thận – tiết niệu, cơ – thần kinh, da và giác quan

Hệ thần kinh tự trị điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, có vai tròđiều hòa huyết áp động mạch, co bóp và bài tiết của ống tiêu hóa, co cơ bàngquang, tiết mồ hôi, thân nhiệt và nhiều hoạt động khác để cơ thể giữ được sự

ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi Khi xuất hiện các yếu tốnguy cơ như lo lắng, bất an, cơ thể phản ứng lại các yếu tố đó như nhịp tim có

thể tăng gấp 2 lần sau 3 – 5 giây, huyết áp tăng 2 lần sau 10 – 15 giây Rốiloạn thần kinh tự trị có thể gặp trong nhiều bệnh và chiếm tỉ lệ cũng khácnhau Trong rối loạn cơ thể hóa là 37,7% , trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầmcảm là 58,1% Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệuchứng cơ thể, triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm

và điều trị đúng, chính vì vậy các bệnh nhân thường không được điều trị bởicác bác sĩ tâm thần, nếu có thì thường là đến muộn Rối loạn này thường dễ bịnhầm lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% Bệnh nhân đến khám tại cácchuyên khoa khác : 64% bệnh nhân đến khám ở chuyên khoa thần kinh trướckhi được chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, 43,3% ở chuyên khoa timmạch Các chuyên khoa khác như tiêu hóa, hô hấp, đông y cũng chiếm tỷ lệkhá cao (từ 15,6% đến 18,9%)

Ở nước ta chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chuyên biệt về rối loạnthần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa Chính vì sự quan trọng của triệuchứng đặc trưng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa và để gópphần chẩn đoán sớm, chính xác bệnh, chúng tôi tiến hành chọn đề tài :

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo

âu lan tỏa” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh

tự trị trên các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm Thần.

2 Nhận xét kết quả điều trị rối loạn thần kinh tự

trị ở các bệnh nhân nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hệ thần kinh tự trị

1.1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu

Từ trước đây các nhà nhà khoa học quan niệm cảm xúc được cảm nhậnkhác với ý nghĩ thông thường Ý chí được chi phối bởi bộ não và phù hợp vớicác tác động từ môi trường bên ngoài còn cảm xúc được liên kết với các cơquan trong cơ thể như trái tim là chỗ ngồi của tình yêu (seat of love) Sang thế

kỉ 18 Bichat (1771-1802) đã chia cuộc sống thành hai hình thức riêng biệt,một (sống quan hệ) được chi phối bởi bộ não, và hai (thực vật, đời sống) đượcchi phối bởi hạch bụng Đời sống thực vật được xem là sự kết nối niềm đam

và độc lập của giáo dục, chi phối bởi hoạt động độc lập của hạch bụng, mộtchuỗi “bộ não nhỏ” (little brains) Còn theo Pinel một nhà tâm thần học nổitiếng người Pháp và cũng là thầy của Bichat coi bệnh tâm thần gây ra bởichức năng bất thường của các hạch

Người đầu tiên đưa khái niệm hệ thần kinh tự trị (autonomic nervoussystem) là Langley (1852-1925) , ông coi hệ thần kinh tự trị là một hệ độc lậpvới hệ thần kinh trung ương (central nervous system) và năm 1903 chính thứcđưa ra khái niệm này

Tuy ngày nay tâm lý học hiện đại vẫn dùng từ chức năng thực vật(vegetative functions) nhưng theo các tài liệu giải phẫu thần kinh, tâm thần thìautonomic nervous system dùng để chỉ hệ thần kinh tự trị để phân biệt hệ thầnkinh trung ương central nervous systems

Theo từ điển tiếng Anh Mỹ đã chỉ ra rõ autonomic neurous system là

hệ thần kinh tự trị, còn vegetive là chức năng thực vật

Tại Việt Nam, trong giải phẫu học trước đây Đỗ Xuân Hợp và các tàiliệu tiếng Pháp đều sử dụng cụm từ hệ thần kinh thực vật Nhưng hiện nayTrịnh Văn Minh đã sử dụng cụm từ hệ thần kinh tự trị (hay tự chủ) trong giải

phẫu để thay thế cụm từ trước đây cho phù hợp với y văn thế giới và hệ thống

từ chuẩn hóa quốc tế năm 1985, 1997

Theo Nguyễn Văn Siêm viết trong từ điển y học tâm thần học thìautonomic nervous system (ANS) là hệ thần kinh tự trị, còn vegetativenervous system là hệ thần kinh thực vật

1.1.2 Sinh lí và giải phẫu hệ thần kinh thực vật

Khác với hệ thần kinh trung ương (các hoạt động được điều khiển bởi

bộ não), hệ thần kinh tự trị chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốncủa con người, như hoạt động của tim, của cơ quan hô hấp, hệ tiêu hóa, có vaitrò điều hòa chức phận của nhiều cơ quan, hệ thống để sự cân bằng nội môicủa cơ thể luôn giữ ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi Hệthần kinh tự trị làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trường,đặc biệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể

Khi có sự kích thích hệ thần kinh tự trị gây ra một số triệu chứng về timmạch, cơ, tiêu hóa và hô hấp Biểu hiện ngoại biên của lo âu hoặc là khác vớicác trạng thái lo âu hay là có tương quan thống nhất với trải nghiệm chủ quan

về lo âu Vào khoảng 30 năm đầu thế kỉ 20, Walter Canon đã chứng minhrằng các con mèo khi tiếp xúc với tiếng chó sủa thì biểu hiện sợ hãi về mặthành vi, sợ hãi kết hợp với giải phóng epinephrin của tuyến thượng thận

James Lange cho rằng lo âu chủ quan là đáp ứng với các hiện tượngngoại lai đó Nói chung hiện nay người ta cho rằng ở hệ thần kinh trung ương,

lo âu diễn ra trước các biểu hiện lo âu ngoại biên trừ khi có một nguyên nhânngoại lai đặc hiệu như u tế bào ưa crome (pheocrome oxytoma) Biểu hiện thầnkinh tự trị tăng trương lực giao cảm thích ứng chậm hơn với các kích thích lặp

đi lặp lại và đáp ứng quá mức với các kích thích cường độ trung bình

Hệ thống thần kinh tự trị hình thành từ các trung tâm tuỷ sống, thân não

và vùng dưới đồi, xuất phát những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu và cơtrơn Trước khi tới cơ quan thu nhận, các sợi này đều dừng ở một sinapse tạihạch, vì vậy có sợi trước hạch (hay tiền hạch) và sợi sau hạch (hay hậu hạch)

Khác với những bộ phận do hệ thần kinh trung ương điều khiển, các cơ quan

do hệ thần kinh tự trị chi phối vẫn có thể hoạt động tự động khi cắt đứt nhữngsợi thần kinh đến chúng Hệ thống thần kinh tự trị được chia thành hai hệ giaocảm và phó giao cảm khác nhau về cả giải phẫu và chức phận sinh lý

- Phân loại theo giải phẫu

Hạch

+ Hệ giao cảm có 3 nhóm hạch: Chuỗi hạch cạnh cột sống nằm hai bêncột sống Nhóm hạch trước cột sống, gồm hạch tạng, hạch mạc treo và hạch

hạ vị, đều nằm trong ổ bụng Nhóm hạch tận cùng gồm những hạch nằm cạnhtrực tràng và bàng quang

+ Hệ phó giao cảm: các hạch nằm ngay cạnh hoặc ngay trong thành cơ quan

- Phân loại theo chức năng sinh lý

Tim Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Giảm nhịp tim, giảm huyết áp

Adrenalin, Ephedrin, Canxi Acetylcholin, Eserin, Kali

Chất gây ức chế Chlohydrat, Bromua Atropin, Scopolamin

Sinapse và chất dẫn truyền thần kinh

+ Khi ta kích thích các dây thần kinh (trung ương và tự trị) thì ở đầu mútcủa các dây đó sẽ tiết ra những chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyềngiữa các dây tiền hạch với hậu hạch, hoặc giữa dây thần kinh với các cơ quan

thu nhận Chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyền đó gọi là chất dẫntruyền thần kinh Hệ thống thần kinh của người có hàng chục tỷ nơron Sựthông tin giữa các nơron đó cũng dựa vào các chất dẫn truyền thần kinh Cácthuốc ảnh hưởng đến chức phận thần kinh thường là thông qua các chất dẫntruyền thần kinh đó Chất dẫn truyền thần kinh ở hạch giao cảm, phó giaocảm và hậu hạch phó giao cảm đều là acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm

là noradrenalin, adrenalin và dopamin (gọi chung là catecholamin) Các chấtdẫn truyền thần kinh tác động đến màng sau sinap làm thay đổi tính thấm củamàng với ion Na +, K+ hoặc Cl -Do đó gây ra hiện tượng biến cực (khử cựchoặc ưu cực hóa) Ion Ca++ đóng vai trò quan trọng trong sự giải phóng chấtdẫn truyền thần kinh

Các chất dẫn truyền khác

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phần lớncác nơron trung ương và ngoại biên có chứa 2 hoặc nhiều chất dẫn truyền, cóthể được giải phóng ra cùng một lúc ở sinapse khi dây thần kinh bị kích thích.Như vậy, ở hệ thần kinh tự trị, ngoài acetylcholin (ACh) và noradrenalin(NA), còn có những chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) khác cùngđược giải phóng và có thể có vai trò như chất cùng dẫn truyền(cotransmitters), chất điều biến thần kinh (neuromodulators) hoặc chính nócũng là chất dẫn truyền (transmitters) Người ta đã tìm thấy trong tuỷ thượngthận, trong các sợi thần kinh, trong hạch thần kinh tự trị hoặc trong các cấutrúc do hệ thần kinh tự trị chi phối một loạt các peptid sau: enkephalin, chất P,somatostatin, hormon giải phóng gonadotropin, cholecystokinin, vasoactiveintestinal peptide (VIP), neuropeptid Y (NPY) Vai trò dẫn truyền của ATP,VIP và NPY trong hệ thần kinh tự trị đã được coi là những chất điều biến tácdụng của NA và ACh Như vậy, bên cạnh hệ thần kinh tự trị với sự dẫn truyềnbằng ACh và NA còn tồn tại một hệ thống dẫn truyền khác được gọi là dẫn

truyền không adrenergic, không cholinergic [Nonadrenergic, non cholinergictransmission] Burnstock đã thấy có các sợi thần kinh purinergic chi phối cơtrơn đường tiêu hóa, đường sinh dục- tiết niệu và một số mạch máu.Adenosin, ATP là chất dẫn truyền, các receptor gồm receptor adenosin (Ahoặc P 1) và receptor ATP (P 2) Các dưới typ receptor đều hoạt động thôngqua protein G, còn receptor P 2x lại thông qua kênh ion Methylxantin(cafein, theophylin) là chất ức chế các receptor này Nitric oxyd cũng là mộtchất dẫn truyền của hệ NA có tác dụng làm giãn mạch, giãn phế quản Nitricoxid có ở nội mô thành mạch, khi được giải phóng sẽ hoạt hóa guanylylcyclase, làm tăng tổng hợp GMPv, gây giãn cơ trơn thành mạch Các chất dẫntruyền thần kinh được tổng hợp ngay tại thân tế bào thần kinh, sau đó đượclưu trữ dưới thể phức hợp trong thành phần nằm ở đầu mút thần kinh để tránh

bị phá huỷ Dưới tác dụng của những luồng xung tác thần kinh, từ thành phần

dự trữ đó, chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng ra dưới dạng tự do, cóhoạt tính để tác động tới các receptor Tại các khe synapse chúng được thu hồimột phần trở lại vào chính các đầu mút thần kinh vừa giải phóng ra, hoặc bịphá huỷ rất nhanh bởi các enzym đặc biệt Acetylcholin bị cholinesterase thuỷphân, còn noradrenalin và adrenalin thì bị oxy hóa và khử amin bởi catecholoxy- methyl- transferase (COMT) ở khe synapse và mono - amin- oxydase(MAO) ở trong tế bào thần kinh trước synapse Đặc biệt:

+ Dây giao cảm đi tới tuỷ thượng thận không qua một hạch nào cả Ở tuỷthượng thận, dây này tiết ra acetylcholin để kích thích tuyến tiết ra adrenelin

Vì vậy, thượng thận được coi như một hạch giao cảm khổng lồ

+ Các ngọn dây hậu hạch giao cảm chi phối tuyến mồ hôi tiết raacetylcholin

+ Các dây thần kinh vận động đi đến các cơ xương (thuộc hệ thần kinhtrung ương) cũng giải phóng ra acetylcholin

+ Trong não, các xung tác giữa các nơron cũng hoạt động thông quaacetylcholin Ngoài ra còn có những chất trung gian hóa học khác nhưserotonin, catecholamin, acid - gama- amino- butyic (GABA) ,,

Hệ thống thần kinh tự trị trong não

+ Không thể tách rời hoạt động của hệ thần kinh trung ương với hệ thần

kinh tự trị Giữa 2 hệ luôn luôn có mối liên quan chặt chẽ với nhau để đảm bảo tính thống nhất của cơ thể Những mối liên quan đó đã và đang được tìm thấy ở vùng dưới đồi, hệ viền (system limbic), hồi hải mã (hyppocampus), là những nơi có các trung tâm điều hòa thân nhiệt, chuyển hóa nước, đường, mỡ,

điều hòa huyết áp, nội tiết, hành vi Trong hệ thần kinh trung ương cũng có các

chất dẫn truyền thần kinh và các receptor như của hệ thống thần kinh tự trị.

- Hệ thần kinh tự trị có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, gồm cócác trung khu tự trị nằm ở :

+ Não và tủy sống

+ Các hệ thống hạch cạnh sống và hạch ngoại vi

+ Các đường dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm nằmtrong tổ chức các dây thần kinh sọ não, tủy sống và các dây thần kinh tự trị.+ Sự phân bố khoanh đoạn của thần kinh tự trị không tương ứng với sựphân bố của thần kinh cảm giác: từ C8 đến D3 phân bố cho mặt, cổ; từ D4-D7phân bố cho tay; từ D8-L3 phân bố cho chân

+ Đối với nội tạng, sự phân bố thần kinh ít mang tính chất khoanh đoạn.+ Sự dẫn truyền xung động của hệ thần kinh tự trị chậm, vì hầu hết cácsợi không có bao myelin hay bao myelin rất mỏng (sợi tiền hạch có baomyelin, sợi hậu hạch không có bao myelin)

+ Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm cân đối nhau,khi mất sự cân đối này sẽ gây rối loạn

+ Đối với một số cơ quan, tổ chức, nếu xét riêng rẽ sẽ thấy có sự khácnhau về chức năng của hệ giao cảm và phó giao cảm, nhưng thực tế trong cơthể đó là một sự hoạt động thống nhất

1.1.3 Một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn thần kinh tự trị

Theo Trần Hữu Bình trên bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện dạ dày-ruột chứcnăng, các biểu hiện nóng rát, co thắt khó chịu thượng vị có tỷ lệ cao 82,5%

Theo Trần Thị Hà An trên bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa thì rối loạn thầnkinh thực vật biểu hiện 37,7% bệnh nhân cả quá trình điều trị và biểu hiện27,5% bệnh nhân lúc mới vào viện

Theo La Đức Cương trên bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm thì

có tới 61,8% bệnh nhân có đồng thời 2 triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị, có58,1% bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực

Theo Trần Nguyễn Ngọc khi nghiên cứu đau trên các bệnh nhân rối loạnliên quan đến stress thì 87,5% bệnh nhân đau có rối loạn thần kinh tự trị

Lo lâu và trầm cảm có liên quan đến hệ thống thần kinh chức năng tự trị.Nghiên cứu trên phụ nữ có rối loạn lo âu trầm cảm thấy phụ nữ bị hội chứngruột kích thích với những phụ nữ không có triệu chứng của rối loạn hoặc trêncác chỉ số hoạt động của tim, cân bằng hệ thống thần kinh tự trị, và hoạt động

tự trị nói chung Sử dụng bảng kiểm và chẩn đoán để xác định lo âu trầm cảm

và một màn hình Holter được sử dụng để ghi lại khoảng RR trên 24 giờ Một

so sánh tương tự đã được thực hiện với các theo dõi khách quan Trong sốnhững phụ nữ bị hội chứng ruột kích thích, những người rối loạn có đối giaocảm thấp hơn trong suốt thời gian 24 giờ so với phụ nữ không có rối loạn Cácchỉ số của sự cân bằng tự trị cao hơn một chút ở phụ nữ với một rối loạn sovới những người không có rối loạn Sự khác biệt tương tự cũng được nhìnthấy trong theo dõi

Khi nghiên cứu trên các bệnh nhân trầm cảm tại Đức, Brown nhận thấyrằng bệnh cảnh hồi hộp đánh trống ngực xuất hiện nhiều hơn người bìnhthường khi có tác động tâm lí (tích cực hay tiêu cực)

Sylvia Kreibig nghiên cứu ảnh hưởng của cảm xúc tới hệ thần kinh tự trị

đã chỉ ra rằng : Khi con người gặp các yếu tố cảm xúc tiêu cực (lo lắng, sợhãi, giận dữ) thì kích thích hệ thần kinh tự trị huyết áp tâm thu, tâm trươngđều tăng, nhịp thở nhanh và nông hơn nhưng sau khi yếu tố cảm xúc trôi qua,các chỉ số trở về bình thường Còn khi gặp yếu tố cảm xúc tích cực (yêu, giảitrí, vui vẻ) thì hầu như hệ thần kinh tự trị không bị kích thích hoặc kích thíchkhông đáng kể

Theo Mussgay khi nghiên cứu rối loạn thần kinh tự trị tim mạch trênnhóm bệnh nhân rối loạn hoảng sợ điều trị nội trú, có 41% bệnh nhân biểuhiện rối loạn chức năng tim mạch và cao hơn nhóm bệnh nhân rối loạn hoảng

sợ điều trị ngoại trú và ông cho rằng những bệnh nhân điều trị ngoại trú gặpcác yếu tố lo âu thường xuyên nên thích nghi với lo âu tốt hơn những bệnhnhân điều trị nội trú

1.2 Tổng quan tài rối loạn lo âu lan tỏa

1.2.1 Một số khái niệm về rối loạn lo âu lan tỏa

Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con ngườitrước những khó khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con ngườiphải tìm cách vượt qua, tồn tại, vươn tới

Lo âu trở thành bệnh lí khi lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tươngxứng với sự đe dọa được cảm nhận, ảnh hưởng đến hoạt động của ngườibệnh, có thể kèm theo những ý nghĩ hay hành động quá mức hay vô lí

Lo âu là triệu chứng ít xuất hiện trong y văn chuyên khoa tâm thần từtrước thế kỉ 19 Kinh điển lo âu được định nghĩa là sự sợ hãi lan tỏa (peurgénéraliséc), không có đối tượng thực, xác định, hiện thời và thấy rõ Các tác

giả Pháp phân biệt hai từ “anxiété” (lo âu) và “angoisse” (lo sợ) về cường độ :anxiété thể hiện mức độ nhẹ hơn angoisse và cho rằng anxiété là biểu hiện vềmặt tâm thần còn angoisse là biểu hiện về mặt thân thể của cùng một trạngthái cảm xúc

Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủquan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần kháchoặc do một bệnh cơ thể Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thểkiểm soát được, biểu hiện mạn tính và tiến triển, thậm chí có thể xảy ra dướidạng kịch phát

Rối loạn lo âu lan tỏa với nét chính là lo âu lan tỏa và dai dẳng nhưngkhông khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kì hoàncảnh môi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự do – lơ lửng) Như trong cácrối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến làbệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồhôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị

Sợ bản thân hoặc người thân sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn, đồng thời vớicác loại lo âu và linh tính điềm gở Rối loạn này phổ biến ở phụ nữ và thườngliên quan đến stress môi trường mạn tính Tiến triển của nó có thay đổi nhưng

có xu hướng mạn tính

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học rối loạn lo âu lan tỏa

Người Hy Lạp từ thời cổ đại đã biết dùng các từ mania, melancholia,

hysteria và paranoia Tuy nhiên họ vẫn chưa dùng thuật ngữ anxiety Đến saunày người Hy Lạp dùng từ Anesuchia với nghĩa không bình tĩnh, tĩnh lặng Người La Mã thời kì Cicero’s đã dùng từ anxietas để chỉ sự lo lắng đếnsau nỗi sợ hãi

Năm 1621, Robert Burton cho rằng có mối liên quan mật thiết giữa cảmgiác lo lắng, sợ hãi với các biểu hiện của cơ thể như mạch nhanh, khó thở, đautức ngực, chóng mặt, mệt mỏi

Vào thế kỉ 19 các nhà khoa học đã nghiên cứu sâu hơn về các triệuchứng của lo âu, nổi bật là Benedict Morel (1809 –1873) đã khẳng định rằng

có mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi

ở hệ thần kinh tự trị

Năm 1871 trong một bài báo có nhan đề “hội chứng tim bị kích thích”(on irritable heart) Jacob Dacosta đã mô tả một hội chứng gọi là “soldier’sheart” (hội chứng tim ở binh sĩ) với các triệu chứng tim mạch mạn tính không

có tổn thương thực thể kèm theo lo lắng, mệt mỏi rất thường gặp trong binhlính tại cuộc nội chiến ở Mỹ (1861-1865) Về sau từ này được dùng cho binhlính tham gia chiến tranh thế giới thứ 1, thứ 2 bị hội chứng này cũng nhưnhững người sống sót sau cuộc ném bom nguyên tử ở Nhật Bản

Mốc quan trọng đánh dấu trang mới lịch sử nghiên cứu về lo âu đó là họcthuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh Các khái niệm lo âuđược nghiên cứu và làm sáng tỏ về mặt bản chất Trong các tác phẩm củamình, Freud đã chỉ ra một hội chứng riêng biệt gọi là “tâm căn lo âu” (anxietyneurosis) trong chứng suy nhược thần kinh Vào thời điểm đó, rối loạn phân

ly và rối loạn nghi bệnh được xếp vào suy nhược thần kinh và được cho làbệnh lý tâm thần, còn tình trạng hoảng sợ có lo âu, theo Freud có liên quanđến những yếu tố sinh học cơ thể Tuy không có những nghiên cứu về sinhhọc chính xác và đầy đủ, nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bảnchất bên trong của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng Freudcũng là người đầu tiên mô tả đặc điểm của lo lắng mà ông gọi là “chờ đợi loâu” “anxious expectation” Theo đó trong “ tâm căn lo âu” bao gồm hoảng sợ,

lo lắng quá mức, các triệu chứng cơ thể Từ đây, cụm từ “lo âu lan tràn” (free

floating anxiety) (sau này được đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa hay rối loạn lo

âu toàn thể) được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức,bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính ,

Trong quá trình phát triển y học, các rối loạn đã được nghiên cứu vàhoàn thiện đầy đủ hơn Từ bảng phân loại DSM III (1980) và DSM III.R(1987) Hội Tâm thần học Hoa Kì đã không dùng các bệnh tâm căn “neurosis”

mà thay bằng cụm từ các rối loạn lo âu “Anxiety Disorders” và Rối loạn lo âulan tỏa làm một thể bệnh nằm trong nhóm này được đặt mã 300.02 Đến năm

1994 DSM IV ra đời càng khẳng định Rối loạn lo âu lan tỏa là một trongnhiều các rối loạn lo âu ,

Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO)cho ra đời Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International

Classification of Diseases, ICD-8), và xếp tâm căn lo âu được vào mục 300.0 Năm 1978, ICD-9 đổi tên tâm căn lo âu thành trạng thái lo âu và vẫn nằm ở

mục 300.0 Năm 1992, WHO đưa ra ICD 10 hoàn toàn mới và được sử dụnghầu hết trên thế giới Theo đó Rối loạn lo âu lan tỏa được đặt mã F41.1 nằmtrong mục Các rối loạn lo âu và được mô tả trong chương F4: “Các rối loạnbệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể”

Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơquan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh Chính vì vậy cácrối loạn này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ 28%

số bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán kịp thời và thỏa đáng ởchuyên khoa tâm thần (3) Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán đúng và điềutrị sau 5-10 năm khởi phát bệnh

Mặc dù lo âu là biểu hiện trung tâm cốt lõi của rối loạn lo âu lan tỏa,nhưng các triệu chứng cơ thể lại thường là lý do để các bệnh nhân đến khám

và điều trị, đặc biệt ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu

Tình hình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa hiện nay:

Trên thế giới và Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về Rối loạn lo

âu lan tỏa

Theo Nguyễn Thị Bình (2010) tỉ lệ bệnh rối loạn lo âu lan tỏa sống vùngnông thôn chiếm 30%, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 50% bệnh nhânrối loạn lo âu điều trị nội trú, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong những bệnhnhân rối loạn lo âu lan tỏa là nhóm 36-45 tuổi (30%) và 46-55 tuổi (28,9%).Nhóm bệnh nhân dưới 25 tuổi và trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%; 3,3%).Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,5 ± 11,2

Theo Trần Trung Hà (2002) thì tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa trungbình là 36 ± 10, lứa tuổi hay gặp 20-30 chiếm 34,2%

Theo một nghiên cứu tại Mỹ thì tỉ lệ Rối loạn lo âu lan tỏa chiếmkhoảng 5% dân số với tỉ lệ nữ : nam 2 : 1 Cũng theo nghiên cứu này thì có tỉ

lệ mắc trong 1 năm là 3,1%

Còn theo một nghiên cứu được áp dụng theo tiêu chuẩn của DSM IVthì tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏa mắc trong một năm là 3,1%, tỉ lệ mắc gặp trongcuộc đời là 5,7% Tỉ lệ thấp nhấp trong các nhóm tuổi là 18-29 (4,1%), nhómtrên 60 tuổi (3,65%), còn cao nhất là từ 45-59 tuổi chiếm 7,7%

Theo nghiên cứu tại Australia được áp dụng theo tiêu chuẩn ICD-10 thì

tỉ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa khoảng 2-8% dân số, tỉ lệ hay gặp nhất từ

20-40 tuổi

Theo Dan J Stein (2009) cho thấy, rối loạn lo âu lan tỏa thường thấy có

tỷ lệ thấp trên những đối tượng sống ở vùng thành thị, tỷ lệ cao ở lứa tuổi trên

30, cao nhất là từ 30 đến 40 tuổi Tỉ lệ nữ : nam là 3,6 : 1

Theo Witchen (2002) thì tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏa gặp khoảng 4% dân số

Theo Hoffman (2008) thì rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 5,7% dân số và là rốiloạn lo âu phổ biến nhất .

Theo nghiên cứu của Heimberg (2004) thì rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỷ

lệ 37% trong các rối loạn lo âu được điều trị nội trú

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa

Theo ICD 10 năm 1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán dựatrên 22 triệu chứng được chia thành 6 nhóm lớn Tuy nhiên trên lâm sàng triệuchứng cơ bản là lo âu, hoảng sợ với đặc điểm không có chủ đề rõ ràng, mangtính chất vô lý, mơ hồ về các sự kiện thường nhật khiến người bệnh luôn bậntâm suy nghĩ với thời gian kéo dài vài tuần, vài tháng có khi lặp đi lặp lại và biểuhiện trên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệ thần kinh tự trị

+ Tim mạch : Bệnh nhân thường có đánh trống ngực, mạch nhanh, rốiloạn nhịp đau vùng trước tim khiến bệnh nhân cảm giác như bị bóp nghẹt lại,đau và đè nặng ngực, có cơn co thắt mạch đầu chi (tím đầu chi) hoặc giãnmạch vùng mặt( đỏ bừng mặt)

+ Tiêu hóa : Bệnh nhân có cảm giác co thắt thanh quản, nói khó, co thắtthực quản và dạ dày, nôn hoặc buồn nôn, ỉa chảy hoặc buồn đại tiện nhiềunhưng đi số lượng ít, tiết nước bọt nhiều hoặc khô miệng

+ Hô hấp : Khó thở, nghẹt thở hay thở nhanh nông cũng có khi bệnhnhân ho sặc sụa từng cơn không dứt

+ Tiết niệu : Đi tiểu nhiều, tiểu dắt, liên tục có nhu cầu vào nhà vệ sinh.+ Thần kinh – cơ : rung cơ mặt, rung mi mắt liên tục, run cơ, đau vùngvai gáy, đau giả thấp khớp

+ Da và cảm giác giác quan : Nổi da gà, tăng tiết mồ hôi đặc biệt vùnglòng bàn tay bàn chân Nghe kém, nhìn mờ, tăng và loạn cảm giác, chóng mặtđi,đứng loạng choạng không vững

1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh

Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu

chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể, vì vậy nguyên nhân và cơ chế sinhbệnh cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa vàcác yếu tố tâm lý xã hội

- Các yếu tố sinh học

+ Với tất cả các hoạt động tâm thần, lo âu cả binh thường và bệnh lí đềuđược phản ánh trong não như là một thực thể sinh học Một số hợp chấthormon thần kinh tác động lên các vùng của não mỗi khi một người cảm nhận

lo âu Các lí thuyết sinh học dựa một phần vào các biện pháp khách quan sosánh chức năng não ở bệnh nhân rối loạn lo âu với chức năng não ở ngườibình thường Có một số người có nhạy cảm hơn với lo âu vì cơ sở sinh họccảm nhận lo âu là khác nhau

+ Yếu tố di truyền : Theo các nghiên cứu chỉ ra rằng bố mẹ, con cái, anhchị em ruột của bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thì 19,5% có nguy cơ mắcbệnh này trong khi những người khác chỉ là 3,5% Ở phụ nữ sinh đôi cùngtrứng khi 1 người mắc rối loạn lo âu lan tỏa thì người còn lại nguy cơ bị bệnh

là 30% (34) Còn theo một nghiên cứu khác thì anh chị em ruột, bố mẹ củabệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có nguy cơ mắc là 22%, tỉ lệ mắc của cặpsinh đôi cùng trứng là cao hơn so với cặp đôi khác trứng

+ Các chất dẫn truyền thần kinh :

Gama Aminobutiric Acide (GABA) : GABA là một aminoacide có chứcnăng ức chế dẫn truyền thần kinh GABA được tổng hợp từ glutamate bởimen decarboxylase với sự tham gia của piridoxin, bị chuyển hóa bởi menGABA-transaminase Các thụ thể của GABA có ở hầu hết các phần của nãonhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đến cảm xúc sợ hãi,

lo âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân Thực nghiệm trên động vật cho

thấy sự rối loạn chức năng hệ GABA gây ra triệu chứng của rối loạn lo âu lantỏa Khi GABA gắn vào thụ thể của hệ GABA-negic sẽ làm tăng quá trìnhkhử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kết quả làm giảm

và ức chế hoàn toàn các xung động thần kinh Một trong số các thuốc điều trị

lo âu hay được sử dụng nhất là các benzodiazepin (điển hình là Diazepam),khi benzodiazepin gắn vào thụ thể của chúng sẽ làm tăng ái lực của GABAvới các receptor của hệ GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyềnthần kinh dẫn đến giảm các triệu chứng lo âu , ,

Norepinephrine : Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh có liênquan đến cơ chế bệnh sinh của các rối loạn lo âu Norepinephrine gặp chủ yếu

ở vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi não,thân não, tủy sống (những vùng có đáp ứng với stress và tạo ra cảm xúc sợhãi, lo âu) ,

Serotonin : Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) được coi là cóvai trò quan trọng trong rối loạn lo âu lan tỏa Đường dẫn truyền của hệserotonergic bắt nguồn từ nhân raphe đi đến các vùng của vỏ não có vai tròđiều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân Tăng hoặc giảmchức năng hệ serotonergic đều dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa , ,

Cholecystokinin : tác dụng gián tiếp lên lo âu thông qua hệ GABA và hệnoradrenergic

Hệ thống dưới đồi - tuyến yên – tuyến thượng thận Trục dưới đồi - tuyến

yên - tuyến thượng thận  là một hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan đến

quá trình điều chỉnh cảm xúc lo âu Các thông tin về sự sợ hãi và lo âu lantruyền từ hệ viền đến vùng dưới đồi làm sản xuất ra corticotropin-releasing(CRF), CRF kích thích tuyến yên sản xuất ACTH, chất này kích thích tuyếnthượng thận giải phóng cortisol, đây là hormon duy trì sự cân bằng và chuẩn

bị cho sự đối mặt với nguy hiểm, đe dọa Có sự tăng cao nồng độ cortisol trên

bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó gián tiếp làm tăng quá trình vận chuyểnserotonin , ,

- Các yếu tố tâm lý xã hội

+ Vai trò của sang chấn tâm lý : Các xung đột trong cuộc sống, tìnhtrạng hôn nhân, tình trạng kinh tế gia đình có vai trò quan trọng trong bệnhsinh rối loạn lo âu lan tỏa Stress là một phần của đời sống, một số stress chocon người ta cảm giác dễ chịu, một số khác gây khó chịu hoặc trung tính(không có phản ứng gì)

+ Chúng ta phản ứng với stress tùy theo nhu cầu hiểu biết về tình huống.Phản ứng với stress có thể rất khác nhau từ các cảm xúc trung tính đến cáccảm xúc dương tính rất mạnh Lúc đó cơ thể đáp ứng với các trải nghiệm mớirất khác nhau Có các thông tin sẽ làm rối loạn người cảm nhận stress và gâyhoạt hóa cơ thể Phản ứng của cơ thể có nguy cơ khuếch đại, nếu tình huốngkéo dài đến mức gây ra các rối loạn nặng về mặt sinh lí cũng như tâm lí, cảmgiác mất an toàn và sự khó chịu lan tỏa là đặc trưng của lo âu ,

- Vai trò của nhân cách 

+ Một số người có nhân cách yếu, thường được mô tả như là “lo âu bẩmsinh” Họ lo buồn vì những nguyên cớ nhỏ, căng thẳng vì những sức ép vàcảm thấy sợ hãi vì năng lực của họ Họ thường là những người dễ xúc động,

dễ sợ hãi, cẩn thận quá mức và thiên về trải nghiệm lo âu hơn những ngườicùng tuổi với họ trong các tình huống tương ứng Tính cách lo âu có nhữngkhác nhau cá nhân song tương đối ổn định hướng về lo âu Những người trảiqua quá nhiều những sự kiện xấu trong cuộc đời, có lẽ có trạng thái “căngthẳng” mạn tính

- Các học thuyết tâm lý

+ Thuyết phân thần : Theo S.Freud lo âu là tín hiệu đến với cái tôi màmột xung năng không thể chấp nhận được đang dồn nén một hiện tượng có ý

thức và giảm tải năng lượng vì là một tín hiệu lo âu đánh thức cái tôi để đưa

ra phòng vệ chống lại sức ép nội tâm

+ Thuyết nhận thức : Tâm lí nhận thức quan tâm đến quá trình tư duy

Mô hình nhận thức : kích thích tác động lên nhận thức từ đó mới dẫn đến sựđáp ứng Liệu pháp nhận thức nhằm vào sự thay đổi những cảm xúc và hànhđộng có ảnh hưởng lên tư duy của người bệnh Liệu pháp nhận thức khẳngđịnh sự xuất hiện của một triệu chứng là sản phẩm mối tương tác chặt chẽgiữa những hiện tượng trước đó với một hoàn cảnh và đáp ứng đã xảy ratrong hoàn cảnh với những biểu hiện về cảm xúc, nhận thức, ứng xử

+ Thuyết hành vi : Lo lắng và sợ hãi là 2 khía cạnh liên quan chặt chẽhành vi cảm xúc Người khỏe mạnh khi gặp lo lắng có trải nghiệm chống lạicác tín hiệu đó hoặc các tín hiệu tác nhân không đặc hiệu, không đủ mạnh đểảnh hưởng Người ta cho rằng các trải nghiệm đó như một lợi thế sinh họcgiúp con người chống lại các tác nhân hoặc phòng tái hiện như sau “chuyếnbay” (flight or fight) Những người nhân cách lo âu khi gặp các tác nhân lo âu

là đáp ứng theo phản xạ có điều kiện với các kích thích đặc hiệu của môitrường Các triệu chứng xuất hiện bao gồm tăng nhịp tim, căng cơ, chóng mặt,buồn nôn, đau tức ngực là do sự kích hoạt hệ thần kinh tự trị Và họ tập trungvào bản thân để tìm nguồn gốc tác nhân và cố gắng vượt qua Những ngườinày có thể học tập để có một đáp ứng lo âu của nội tâm bằng cách bắt chướcvới đáp ứng lo âu của bố mẹ (lí thuyết học tập xã hội) , (27)

1.3 Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10 năm 1992

Theo bảng phân loại bệnh tật lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới năm

1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa nằm trong chương Các rối loạn bệnh tâm cănliên quan đến stress và dạng cơ thể, được xếp ở mục F41.1

A Phải có một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng với sự căng thẳng nổibật, lo lắng và cảm giác lo sợ về các sự kiện, các rắc rối hàng ngày.

B Ít nhất bốn trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải cómặt, ít nhất một trong bốn triệu chứng đó phải nằm trong mục từ (1) đến (4) :

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật :

(1) Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh

(2) Vã mồ hôi

(3) Run

(4) Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước)

Các triệu chứng liên quan đến vùng bụng và ngực :

(5) Khó thở

(6) Cảm giác nghẹn

(7) Đau hoặc khó chịu ở ngực

(8) Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ : sôi bụng)

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần :

(9) Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng

(10) Cảm giác mọi đồ vật không thật (tri giác sai thực tại) hoặc bản thân ở rất

xa hoặc “ không thực sự ở đây” (giải thể nhân cách)

(11) Sợ mất kiềm chế, “hóa điên” hoặc ngất xỉu

(15) Căng cơ hoặc đau đớn

(16) Bồn chồn hoặc không thể thư giãn

(17) Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần.

(18) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt

Các triệu chứng không đặc hiệu khác :

(19) Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình

(20) Khó tập trung hoặc đầu óc “trở nên trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu.(21) Cáu kỉnh dai dẳng

(22) Khó ngủ vì lo lắng

C Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ (F41.0)của rối loan lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42.-) hoặc rốiloạn nghi bệnh (F45.2)

D Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất : rối loạn lo âu này khôngphải do một rối loạn cơ thể, như cường giáp, không phải do một rối loạn tâmthần thực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần(F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hộichứng cai benzodiazepine

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo DSM-IV-TR (2000)

A Lo âu, lo lắng quá mức, xuất hiện nhiều ngày trong khoảng thời giankhông dưới sáu tháng Thường lo lắng về các sự kiện trong công việc, họctập, các hoạt động thường ngày

B Khó khăn trong việc kiểm soát lo âu

C Lo âu liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau (các triệuchứng xuất hiện ít nhất sáu tháng) (Với trẻ em chỉ yêu cầu một triệu chứng)

D Lo âu không bao gồm rối loạn hoảng sợ, ám ảnh cưỡng bức, ám ảnh

sợ xã hội, sợ tăng cân (chán ăn tâm thần), rối loạn cơ thể hóa, rối loạn nghibệnh, rối loạn stress sau sang chấn

E Lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể gây nên mệt mỏi hoặc suy giảm chấtlượng hoạt động nghề nghiệp xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

F Rối loạn này không phải là hậu quả trực tiếp của các bệnh cơ thể(bệnh nội khoa như cường giáp ) hoặc nghiện chất (nghiện ma túy hoặcthuốc) Rối loạn này không xuất hiện cùng với các rối loạn cảm xúc hoặc rốiloạn tâm thần khác

1.4 Trắc nghiệm tâm lí đánh giá mức độ rối loạn lo âu lan tỏa

sử dụng rộng rãi để lượng giá các triệu chứng lo âu, đặc biệt trong rối loạn lo

âu lan tỏa Bộ công cụ này có rất nhiều câu hỏi để đánh giá các triệu chứng cơthể, vì vậy nó tương đối chi tiết

Điểm được tính với 5 mức độ từ không có đến rất nặng ứng với mức điểm

0 = không có; 1 = nhẹ; 2 = trung bình; 3 = nặng; 4 = rất nặng Sau đó tính tổng

cộng: dưới 7 điểm là không có lo âu; từ 8-14 điểm: lo âu mức độ nhẹ; từ 15-19

điểm: lo âu mức độ trung bình; trên 20 điểm: lo âu mức độ nặng .

1.4.2 Test Zung

Thang điểm đánh giá lo âu Zung Self - Rating Scale (SAS) được

thiết kế bởi William WK Zung năm 1971, một bác sĩ tâm thần từ Đại họcDuke, để định lượng mức độ lo lắng của bệnh nhân

Test Zung là một bộ gồm 20 câu hỏi đánh giá được xây dựng để đolường mức độ lo lắng tương đối khách quan và chính xác Mỗi câu hỏi đượcghi trên một dãy từ 1 đến (dựa trên những trả lời: "không có hoặc hầu nhưkhông đáng kể", "thỉnh thoảng", "thường xuyên", "luôn luôn có") Đánh giátổng thể lo âu được thực hiện bằng tổng số điểm

Test gồm 20 mục xếp từ 1 đến 20, cho điểm theo 4 mức độ thời gianxuất hiện triệu chứng từ 1 đến 4 điểm

Đánh giá kết quả : Điểm tối đa là 20  4 = 80

Kết quả được tính bằng (X là số điểm tính được từ 20 mụctrên) Nếu trên 50% : lo âu bệnh lý Dưới 50% là không có lo âu bệnh lí

1.5 Điều trị rối loạn lo âu lan tỏa

1.5.1 Benzodiazepine

BZD được Hoffman tổng hợp năm 1956 Từ khi ra đời BZD hay được

sử dụng vì có đặc điểm là ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hóa đồi thị

hệ viền và các nơron kết hợp của tủy sống do đó có tác dụng an dịu, chậmcác hoạt động, an thần giải lo âu, chỉ có tác dụng gây ngủ khi mất ngủ liênquan đến bồn chồn lo lắng

+ Cơ chế tác dụng :

BZD gắn trên các receptor đặc hiệu với nó trên thần kinh trung ương.Bình thường khi không có BZD các receptor của BZD bị một protein nội sinhchiếm giữ làm cho GABA (trung gian hóa học có tác dụng ức chế trên thầnkinh trung ương) không gắn vào được receptor của hệ GABA-ergic làm chokênh Cl của nơron khép lại Khi có mặt BZD, do có ái lực mạnh hơn proteinnội sinh, BZD đẩy protein nội sinh và chiếm lại receptor do đó GABA mớigắn được vào receptor của nó và làm mở kênh Cl, Cl đi từ ngoài vào trong tếbào gây hiện tượng ưu cực hóa

Các receptor của BZD có nhiều trên hệ thần kinh trung ương : vỏ não,vùng cá ngựa, thể vân, hạ khâu não, hành não, nhưng đặc biệt là ở hệ thốnglưới, hệ viền, tủy sống.

BZD tác dụng gián tiếp làm tăng hiệu quả của GABA, tăng tần số mở kênh Cl.BZD làm tăng ái lực của receptor GABA với GABA và làm tăng lượngGABA trong não Trên hệ adrenergic trung ương BZD làm giảm hoạt lực củacác nơron NA ở liềm đen và làm giảm cả tốc độ tái tạo NA.,

Nguyên tắc

Điều trị bằng BZD tránh lạm dụng kéo dài thời gian

Khởi đầu bằng liều thấp rồi tăng dần, nếu kéo dài cần đánh giá tìnhtrạng hàng tháng, khi ngừng thuốc phải giảm liều theo lộ trình ¼ tổng liềuhàng tuần

Theo 1 số nhà tâm thần Pháp dùng BZD với Carbamazepine khi giảmliều BZD thì hội chứng cai do BZD ít xảy ra hơn

Cụ thế

Diazepam (Seduxen) 5-10 mg, Clonazepam (Rivotril) 0,75-2 mg,Lorazepam (Temesta) 1-3 mg : các thuốc này hiệu quả tương đối tốt nhưngthường phải kéo dài 18-36 tháng, giảm liều trong 4-8 tuần.,

1.5.2 Buspirone

Buspirone (Buspar) là thuốc điều trị rối loạn lo âu thế hệ mới.Thuốc cócấu trúc hóa học khác hẳn với các thuốc cổ điển và BZD Điểm đặc biệt quantrọng là thuốc dùng xen kẽ hay thay thế khi điều trị BZD thất bại trong rốiloạn lo âu

Cơ chế tác dụng:

Buspirone không có tác dụng lên kênh Cl thông qua GABA

Buspirone là chất đồng vận đồi thị lên Seretonin phần lớn lên receptor HT1A trước sinap, phần nhỏ lên receptor 5-HT1A sau sinap, có nhiều ở hệ viền,hồi hải mã, não giữa, đồi thị, hành-cầu não, thể vân, hạ khâu não và tiểu não

5-Nguyên nhân rối loạn lo âu liên quan tới hấp thu seretonin,tác dụng củaBuspirone vào hấp thu seretonin do đó tác dụng giải lo âu hiệu quả cao

Điều trị:

Khởi đầu 5mg x 3 lần/ngày cứ 3 ngày tăng dần 5mg đến khi có hiệu

quả Liều tối đa 60 mg/ngày Trung bình 15-30 mg/ngày

Đối với bệnh nhân rối loạn lo âu dùng phối hợp Buspirone và BZD sẽcho hiệu quả cao hơn nhiều so với dùng đơn trị liệu

Trên bệnh nhân đã điều trị bằng BZD khi thay bằng Buspirone thì hiệuquả không bằng (có thể do Buspirone tác dụng chậm gây khoái cảm và anthần không như BZD) Tuy nhiên vì lí do nào đó mà bệnh nhân đang điều trịBZD phải dừng mà thay bằng Buspirone thì ta có thể :

- Dùng ngay Buspirone và tăng liều từ từ trong khi ngừng luôn BZD

- Dùng Buspirone tăng dần liều trong 2-3 tuần rồi bắt đầu giảm liều BZD

1.5.3 IMAO (Thuốc ức chế men Monoamine Oxidas ) :

Trong những thập niên 80 – 90 thế kỉ XX thì IMAO là thuốc kinh điểnđầu tay điều trị trầm cảm, các rối loạn lo âu Tuy nhiên IMAO có :

- Nhiều tác dụng phụ : tụt huyết áp tư thế, nhiễm độc gan, lú lẫn

- Luôn phải có chế độ ăn nghiêm ngặt tránh thức ăn có chứa nhiềuTyramin sẽ gây ra cơn tăng huyết áp nguy hiểm

- Sử dụng IMAO tương tác với rất nhiều thuốc, khi thay thuốc phảidừng IMAO 2 tuần rồi mới dùng thuốc khác sẽ ảnh hưởng kết quả điều trị vìkhi ngừng thuốc dễ xảy ra tình trạng bệnh nhân có thể nặng nề hơn

1.5.4 Chống trầm cảm 3 vòng và SSRI (Ức chế tái hấp thu serotonin):

Các thuốc chống trầm cảm khác : Velafaxin (effexor), mitarzapine(remeron), Bupropion, Trazodol

Về cơ bản các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng ức chế sự thu hồiserotonin trung ương, do đó làm tăng serotonin tự do ở hạnh nhân não và hạkhâu não, chống được tâm trạng buồn rầu, thất vọng, muốn tự sát

Nguyên nhân rối loạn lo âu cũng liên quan tới hấp thu seretonin nên cácthuốc CTC 3 vòng và SSRI ảnh hưởng tới sự hấp thu seretonin do đó tác dụnggiải lo âu có hiệu quả cao Tuy tác dung giải lo âu không bằng nhóm BZDnhưng các thuốc CTC nói chung đều có thể dùng phối hợp với BZD để nângcao hiệu quả điều trị ban đầu và có thể dùng lâu dài không gây ra trạng thái lệthuộc thuốc và hội chứng cai khi ngừng thuốc.,

Điều trị mitarzapine (Remeron) 15-30 mg, imipramin (Tofranin)

75-200 mg cũng cho hiệu quả cao

Các thuốc nhóm SSRI : Paroxetine 20-40mg, Fluoxetine 20-60 mg,Sertraline 50–200 mg ,

1.5.5 – Blocker: (Thuốc hủy hệ Adrenalin): propranolon.

Propranolon (Avlocardyl) được dùng để điều trị cơn lo âu cấp

Propranolol liều 20-40mg dùng điều trị làm giảm các triệu chứng đánhtrống ngực và run tay ở bện nhân rối loạn lo âu lan tỏa

1.5.6 Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

Trong rối loạn lo âu lan tỏa, sang chấn tâm lý là yếu tố thúc đẩy rối loạnrất quan trọng Do đó, trong bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 đã xếp

rối loạn lo âu lan tỏa vào chương F4:“Các rối loạn tâm căn có liên quan đến

stress và dạng cơ thể” Sang chấn tâm lý làm cho bệnh khởi phát sớm, mức

độ bệnh nặng nề hơn, thời gian điều trị bệnh kéo dài và tăng nguy cơ tái phátbệnh Liệu pháp tâm lý giúp thay đổi nhận thức của bệnh nhân về các mối đedọa - nguy hiểm, sự xung đột, những vấn đề không giải quyết được và tạocho bệnh nhân kỹ năng đối phó với các vấn đề trên

* Liệu pháp nhận thức: Liệu pháp nhận thức trong rối loạn lo âu lan tỏacũng giống như trong các rối loạn lo âu khác Bao gồm:

- Nhận biết, đánh giá mối đe dọa, nguy hiểm Hiểu được mối liên quangiữa những nguy hiểm đe dọa đó với lo âu của mình

- Nắm rõ các biểu hiện và sự tồn tại của lo âu bệnh lý: sự tăng quá mứchoạt động thần kinh tự trị và các cảm xúc khó chịu khác Hiểu được lo âu quámức là không có lợi Bệnh nhân được luyện tập, thực hành các kỹ năng, được

ra các tình huống dẫn tới lo âu, từ đó được học cách giữ bình tĩnh, kiểm soát

lo âu và sau đó là loại bỏ lo âu

* Liệu pháp hành vi: Liệu pháp hành vi dựa trên giả thuyết: lo âu bệnh lýđược duy trì chủ yếu bởi cảm giác căng thẳng, đặc biệt là căng cơ Vì vậy,giảm được biểu hiện căng cơ (thư giãn cơ) nhìn chung sẽ giảm được lo âu bệnh

lý Mặt khác, liệu pháp hành vi giúp tăng khả năng kiểm soát các triệu chứng,đặc biệt là triệu chứng căng thẳng quá mức Tiến hành liệu pháp hành vi thôngqua kỹ thuật thư giãn cơ Các bài tập này có tác dụng giảm căng thẳng của cơtrơn và cơ vòng, giảm lo âu và các triệu chứng cơ thể kèm theo

1.6 Một số nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự trị trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa

Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn gồm nhiều triệu chứng biểu hiệnkhông cố định, ưu thế trên một cơ quan mà lan khắp các cơ quan trên cơ thể.Trên lâm sàng, ngoài triệu chứng kinh điển là lo âu quá mức không kiểm soátđược thì triệu chứng đặc trưng là rối loạn thần kinh tự trị rất phong phú và đadạng, bao gồm các biểu hiện về tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp

Theo Nguyễn Thị Bình thì đặc điểm rối loạn thần kinh tự trị trong rốiloạn lo âu lan tỏa là: hồi hộp, nhịp tim nhanh (93%) và cảm giác đau ngực(60%), khô miệng là 79%, buồn nôn khó chịu thượng vị là 56%, táo bón 33%,

Theo nghiên cứu Mehlsteibl và cộng sự (2011) thì thấy có 27% bệnhnhân rối loạn lo âu lan tỏa căng thẳng đau đầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán Rối loạn lo âu lan tỏa theoICD 10 năm 1992 và điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần Bệnh việnBạch Mai từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013

2.1.2 Công thức thức tính cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫunghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”

2

2 2 /

: Độ sai lệch mong muốn ta lấy 0,08

Thay vào công thức ta được :

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp: bệnh nhân có độ tuổi từ 18 – 45, không phânbiệt giới tính và nghề nghiệp

- Các đối tượng nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lantỏa theo ICD 10 – 1992 Theo bảng phân loại bệnh tật lần thứ 10 của tổ chức

y tế thế giới năm 1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa nằm trong chương Các rốiloạn bệnh tâm căn liên quan đến stress và dạng cơ thể, được xếp ở mục F41.1

A Phải có một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng với sự căng thẳng nổibật, lo lắng và cảm giác lo sợ về các sự kiện, các rắc rối hàng ngày

B Ít nhất bốn trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải cómặt, ít nhất một trong bốn triệu chứng đó phải nằm trong mục từ (1) đến (4) :

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật :

(1) Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh

(2) Vã mồ hôi

(3) Run

(4) Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước)

Các triệu chứng liên quan đến vùng bụng và ngực :

(5) Khó thở

(6) Cảm giác nghẹn

(7) Đau hoặc khó chịu ở ngực

(8) Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ : sôi bụng)

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần :

(9) Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng

(10) Cảm giác mọi đồ vật không thật (tri giác sai thực tại) hoặc bảnthân ở rất xa hoặc “ không thực sự ở đây” (giải thể nhân cách)

(11) Sợ mất kiềm chế, “hóa điên” hoặc ngất xỉu.

(15) Căng cơ hoặc đau đớn

(16) Bồn chồn hoặc không thể thư giãn

(17) Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần.(18) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt

Các triệu chứng không đặc hiệu khác :

(19) Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình.(20) Khó tập trung hoặc đầu óc “trở nên trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu.(21) Cáu kỉnh dai dẳng

(22) Khó ngủ vì lo lắng

C Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ(F41.0) của rối loan lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42.)hoặc rối loạn nghi bệnh (F45.2)

D Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất : rối loạn lo âu này khôngphải do một rối loạn cơ thể, như cường giáp, không phải do một rối loạn tâmthần thực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần(F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hộichứng cai benzodiazepine

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ :

- Những bệnh nhân có bệnh tổn thương não, bệnh nhân nghiện chất và

bệnh thực thể kèm theo

- Những bệnh nhân không nằm trong lứa tuổi lựa chọn

- Bệnh nhân đang điều trị bỏ viện hoặc thay đổi chẩn đoán trong khiđiều trị.

- Những bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia hợp tácnghiên cứu

- Những bệnh nhân ra viện sớm ngoài lí do chuyên môn

2.1.5 Địa điểm ,thời gian nghiên cứu

- Địa điểm : Viện sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: Từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013

2.1.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh và người nhà

- Số liệu được mã hoá nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân

- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không can thiệp vào các phươngpháp điều trị của bác sĩ

- Nghiên cứu giúp công tác phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán bệnh chínhxác giúp nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống của nhân dân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất cả các bệnhnhân nghiên cứu đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Xây dựng công cụ nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán : ICD 10 năm 1992.

- Bệnh án nghiên cứu: Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu

bệnh án nghiên cứu riêng với đầy đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiêncứu đặt ra