Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường

Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý khá phổ biến, rất thường gặptrong các bệnh lý tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới cũng như ởViệt Nam Phần lớn các trường hợp không tìm được nguyên nhân (chiếmkhoảng 90%) Tỷ lệ mắc THA có xu hướng ngày càng tăng và tăng dầntheo tuổi, là mối đe dọa đến sức khỏe mỗi người cũng như toàn thể cộngđồng khi tuổi thọ trung bình ngày càng cao [1], [24] Theo tổ chức Y tế thếgiới (World Health Organization - WHO) tỷ lệ THA trên thế giới năm 2000 là26,4%, tương đương với 972 triệu người, riêng các nước đang phát triểnchiếm 639 triệu người Dự kiến tỷ lệ THA sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025[16], khoảng 1,56 tỷ người Mỗi năm có ít nhất 7,1 triệu người chết do THA.Thống kê năm (2009) THA là một yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tử vong toàncầu 12,7%, các yếu tố nguy cơ khác: sử dụng thuốc lá 8,7%, tăng đườnghuyết 5,8% [113] Điều quan trọng tỷ lệ THA tăng nhanh ở tất cả các khuvực, không phân biệt châu lục, quốc gia, chủng tộc hay điều kiện kinh tế xãhội Tại Việt Nam, các kết quả điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ người THAđang gia tăng nhanh chóng [13] Theo Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ mắcTHA ở các tỉnh phía bắc khoảng 1% [21], năm 1992 theo Trần Đỗ Trinh THA

ở người lớn trên 18 tuổi là 11,7% [21], năm 2002 Trương Việt Dũng và cs tỷ lệTHA người lớn 25 - 64 tuổi là 16,9% [12], đến năm 2008, theo Phạm Gia Khải

và cs tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi ở Việt Nam lên tới 25,1% [113]

THA gây tổn thương nhiều cơ quan đích như: tim, thận, não, các mạchmáu vv tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy các triệu chứng lâm sàng.Tim là cơ quan chịu ảnh hưởng trực tiếp của THA rất sớm bao gồm các biểnđổi về cấu trúc trong tế bào cơ tim, tăng sinh xơ hóa cơ tim, phì đại tế bào cơtim, rối loạn chức năng tim, cuối cùng là suy tim Khoảng 50% bệnh nhân suytim tâm trương do THA [77]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy mất đồng bộ (MĐB) xuất hiện rấtsớm ngay từ khi mới có các biến đổi cấu trúc tim và làm tăng nhanh tình trạng

suy tim Khi điều trị tái đồng bộ (CRT- Cardiac resynchronization therapy)cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng điều trị nội khoa,thấy giảm triệu chứng cơ năng, tăng khả năng co bóp và làm đảo ngược táicấu trúc cơ tim Như vậy phát hiện sớm MĐB cơ tim sẽ góp phần dự phòng,điều trị hiệu quả và giảm các biến cố tim mạch [69], [74], [147]

Có nhiều phương pháp phát hiện các tổn thương tim do THA như điệntâm đồ (ĐTĐ), siêu âm TM, 2D, Doppler Trong đó siêu âm tim là phươngpháp không xâm nhập, dễ thực hiện, rất hữu hiệu để đánh giá những thayđổi về hình thái và chức năng của tim, tuy nhiên gặp nhiều khó khăn trongviệc phát hiện sớm các tổn thương và MĐB tim Hiện nay có nhiều phươngpháp đánh giá MĐB trong đó siêu âm - Doppler mô cơ tim là phương phápkhông những có độ chính xác cao mà còn phát hiện rất sớm MĐB ngay khichức năng tim chưa thấy biến đổi trên các phương pháp siêu âm tim thườngquy [15], [26], [127]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu MĐB ở nhân THA bằng Doppler

mô như: suy tim do THA, THA có PĐTT Gần đây một số nghiên cứu MĐB

ở bệnh nhân THA có CNTTh thất trái bình thường, thấy MĐB xuất hiện kháphổ biến [73], [85], [129], [149]

Ở Việt Nam có một số nghiên cứu MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler

mô trên: bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh cơ tim do đái tháo đường, suy tim

có CNTTh thất trái giảm nhiều Hiện chưa có nghiên cứu nào về MĐB trong

thất trái ở bệnh nhân THA Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô

cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát các chỉ số đánh giá mất đồng bộ cơ học và tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có chức năng tâm thu thất trái bình thường.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số mất đồng bộ với một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

1.1.1 Sơ lược lịch sử bệnh tăng huyết áp

THA phát triển cùng với lịch sử xã hội loài người, năm 1771 tại Anh,Stephen Hales lần đầu đo huyết áp động mạch bằng dụng cụ ống thông có hòn

bi di chuyển đã mở ra các nghiên cứu về THA

Năm 1836, Bright là người đầu tiên mô tả bệnh lý có mạch đập mạnh,phì đại thất trái, có protein niệu và THA ở bệnh nhân bị bệnh thận

Năm 1898, Stigerstet và Beroman đã phân lập được renin ở vùng vỏthận và catecholamin ở tuỷ thượng thận đóng vai trò chủ yếu trong THA

Năm 1905, Nikolai Korotkoff là người đầu tiên đo huyết áp không xâmnhập bằng bao da và dây Phương pháp này được áp dụng đến ngày nay

Năm 1927, Hering đã tìm ra hệ điều hoà huyết áp thông qua xoangđộng mạch cảnh và dây thần kinh thiệt hầu

Năm 1939, Grossma, Pickering chứng minh đựơc vai trò renin ở thậntrong điều hoà huyết áp Pages, Broun và Asciodo đã tìm ra hệ Renin -Angiotensin - Andosterol (RAA) có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của THA

Năm 1944, nhờ sự ra đời của kính hiển vi điện tử, Goornathing đã xácđịnh tổ chức cận cầu thận là nơi tiết ra renin

Năm 1954, Stegus phát hiện Angiotensinogen được renin chuyển thànhAngiotensin I và dưới tác dụng của men convertase chuyển thành angiotensin

II có tác dụng gây THA

Ngày nay khoa học kỹ thuật phát triển nhanh việc chẩn đoán sớm cácbiến chứng của THA, hiểu biết các yếu tố nguy cơ và các biện pháp dự phòngTHA sẽ giúp kiểm soát và điều trị đạt kết quả tốt hơn [16]

1.1.2 Định nghĩa tăng huyết áp

1.1.2.1 Định nghĩa chung

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) và HộiTăng huyết áp Quốc tế (international Society of hypertension - ISH) đã thốngnhất tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trịTHA [16], [46]

1.1.2.2 Một số định nghĩa khác

* Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Khi trị số của huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≤

90 mmHg, được gọi là THA tâm thu đơn độc

* Tăng huyết áp tâm trương đơn độc

Thường xảy ra ở tuổi trung niên, THA tâm trương thường được địnhnghĩa khi HATT ≤ 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg

* Tăng huyết áp áo choàng trắng

Chẩn đoán THA áo choàng trắng khi đo huyết áp nhiều lần đi khám đềutăng ≥ 140 mmHg nhưng huyết áp 24 giờ ≤ 125/80 mmHg

* Tăng huyết áp ẩn dấu

Thường ít gặp hơn THA áo choàng trắng, là tình trạng huyết áp bìnhthường tại phòng khám nhưng đo ở nơi khác lại THA [16]

1.1.3 Phân độ và phân loại tăng huyết áp

1.1.3.1 Phân độ tăng huyết áp

Qua nghiên cứu dịch tễ của THA, cùng với hàng loạt các công trìnhnghiên cứu THA hàng năm trên thế giới Ủy ban phòng chống THA Hoa Kỳ(Joint National Commite - JNC), Tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THAquốc tế (ISH) đã liên tục đưa ra các báo cáo cập nhật thông tin về kiểm soát,đánh giá và điều trị THA Bắt đầu từ JNC I ra đời năm 1977, JNC II năm

1980, JNC III năm 1984, JNC năm IV 1988 đến năm 1995 báo cáo lần thứ V

và báo cáo lần thứ VI năm 1997 của JNC, thực sự là một bước tiến lớn vềchẩn đoán, theo dõi, điều trị và kiểm soát huyết áp

Năm 2003 Tổ chức y tế thế giới và Hội THA quốc tế đã đưa ra bảnhướng dẫn của WHO/ISH - 2003 về THA đối với người trưởng thành (≥18tuổi) những tiêu chuẩn này dùng cho người không dùng thuốc và không bịbệnh cấp tính Đây là một chỉ dẫn tương đối cụ thể và hoàn chỉnh về phân độTHA, nó cũng phù hợp với phân loại của JNC VI (1997) (trích theo [16])

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH 2003 đối với người > 18 tuổi

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90

* Nguồn: theo WHO/ISH (2003) [143]

Tiếp tục nghiên cứu và tổng hợp kết quả của nhiều công trình khoa họclớn sau sáu năm (1997-2003), Uỷ ban quốc gia về phòng ngừa, kiểm soát,đánh giá và điều trị THA đã đưa ra bản báo cáo lần thứ 7 gọi là JNC VII

JNC VII hướng dẫn ngắn gọn, súc tích, đơn giản hoá việc phân loạihuyết áp Khác với JNC VI là không có nhóm tối ưu, còn nhóm bình thường

và nhóm bình thường cao được gộp chung vào một nhóm mới là nhóm tiềnTHA Giai đoạn 2 và 3 của JNC VI được gộp lại thành một nhóm [10]

Bảng 1.2 Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VII - 2003 ở người >18 tuổi

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

* Nguồn: theo JNC VII (2003)[10]

JNC VII trong phân loại có nhóm tiền THA dựa trên 2 lý do sau:

Huyết áp động mạch tăng theo tuổi và phần lớn có thể tiến triển thành THAtrong suốt cuộc đời Theo nghiên cứu Framingham cho thấy 90% những ngườihuyết áp bình thường ở độ tuổi 55 sẽ có nguy cơ bị THA những năm sau đó [10]

Nhiều nghiên cứu về tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ và do cácbệnh tim mạch khác thấy tăng lên cùng với sự gia tăng của huyết áp động mạch

Sự tương quan này bắt đầu ngay từ khi huyết áp còn thấp ở mức 115/75 mmHg

Từ mức huyết áp này, mỗi sự gia tăng thêm huyết áp tâm thu 20 mmHg hayhuyết áp tâm trương 10 mmHg sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do cácbệnh tim mạch [10]

Như vậy việc phân độ, theo dõi, điều chỉnh chế độ ăn uống, thói quenlối sống đối với nhóm tiền THA sẽ có nhiều lợi ích trong việc ngăn ngừa, dựphòng sự tiến triển thành THA thực thụ [10]

1.1.3.2 Phân loại tăng huyết áp

Theo WHO, THA được chia làm hai loại: Tiên phát và thứ phát

* THA tiên phát: nguyên phát hay còn gọi là bệnh THA, là trường hợp không

tim thấy nguyên nhân, chiếm khoảng 90 - 95% số bệnh nhân THA [9], [11]

* THA thứ phát: tim thấy nguyên nhân gây THA, chiếm 5 - 10% [9], [11].

1.1.4 Biến chứng tim do tăng huyết áp

1.1.4.1 Tiến triển tự nhiên của tăng huyết áp

Tiến triển tự nhiên của THA từ từ, âm thầm Từ 10 - 30 tuổi, huyết áp bắtđầu tăng Xuất hiện THA sớm tuổi 20 - 40 Khi sức cản ngoại vi của mạch máutăng lên, có cơn THA nhưng bệnh nhân không biết rồi đến THA thực sự ở tuổi

30 - 50, cuối cùng THA có biến chứng ở tuổi 40 - 60 [62], [80]

Sơ đồ 1.1 Tiến triển tự nhiên của tăng huyết áp

* Nguồn: theo Kaplan (2006) [80]

THA kéo dài, thầm lặng, tiến triển nặng dần và cuối cùng gây tổn thươngmột hoặc nhiều cơ quan: tim, thận, mắt và mạch máu như ở sơ đồ 1.1 Giai đoạnTHA âm thầm không triệu chứng là 15 - 20 năm Nghiên cứu Framingham trênngười bình thường 55 - 65 tuổi theo dõi 20 năm thấy 90% bị THA vào độ

Di truyền - môi trường

Tiền tăng huyết áp

Mạch máu lớn, tổn thương mắt

Não: TMNCB, huyết khối, xuất huyết

Thận: xơ cầu thận, suy thận

tuổi 75 - 85 [10] Theo Kaplan khoảng 30% người bị THA có biến chứng xơ vữađộng mạch và trên 50% có tổn thương cơ quan đích do chính huyết áp gây ra [80].

1.1.4.2 Biến chứng tim do tăng huyết áp

Tăng huyết áp thông qua hai cơ chế gây bệnh là tổn thương do chínhhuyết áp gây ra và thông qua thúc đẩy vữa xơ động mạch THA gây tổnthương nhiều cơ quan đích như: tim, thận, não, các mạch máu vv Tiếntriển thầm lặng kéo dài không thấy các triệu chứng lâm sàng, tim là một cơquan chịu ảnh hưởng trực tiếp của THA từ rất sớm bao gồm các biển đổi vềcấu trúc trong tế bào cơ tim, tăng sinh xơ hóa cơ tim, phì đại tế bào cơ timdần dần xuất hiện các tổn thương của tim như phì đại thất trái (PĐTT) kèmgiãn hay không giãn buồng thất, suy tim, bệnh động mạch vành, rối loạnnhịp, nhồi máu cơ tim [39], [70], [79], [83]

* Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim

Ở bệnh nhân THA do rối loạn chuyển hóa photphat với đặc trưng là nồng

độ Photphocreatin và tỷ lệ Photphocreatin/ATP của sợi cơ tim giảm thấp, dẫnđến giảm nồng độ ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng cách tăng sảnxuất ATP ở ty lạp thể Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thu Ca2+ ở lưới

cơ tim qua bơm Ca2+ - ATPase và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gâysuy tim ở mức tế bào Các yếu tố này ảnh hưởng tới thời gian và tốc độ tách rờicủa cầu nối actin-myosin sau khi cơ tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm của sợi

tơ cơ đối với ion Ca2+ [37], [134]

* Xơ hóa cơ tim do tăng huyết áp

Xơ hóa cơ tim là một trong những cấu tạo mô học của tái cấu trúc cơ tim ởbệnh nhân THA có biến chứng ở tim Người ta cho rằng sự tăng quá mứccollagene của cơ tim ở bệnh nhân THA do 2 qúa trình tăng tổng hợp và giảm thoái

hóa collagene Thực tế sự tăng sinh qúa mức và sự tích tụ của các sợi collagene ởkhoảng gian bào được tim thấy trong cơ tim của bệnh nhân THA và phì đại thấttrái Sự xơ hóa cơ tim ở bệnh nhân THA là yếu tố thuận lợi dẫn tới rối loạn chứcnăng thất trái, giảm dự trữ mạch vành, rối loạn nhịp thất, đây là những yếu tố làmtăng các biến cố tim mạch đối với bệnh tim do THA [64], [104], [105], [116].

* Phì đại tế bào cơ tim

Khi tim làm việc qua tải lâu ngày khối lượng cơ tim sẽ tăng lên đó là hiệntượng phì đại Trọng lượng cơ tim tăng lên không phải do tăng sinh tế bào Bởi

vì chỉ có tim thời kỳ bào thai và trẻ sơ sinh tế bào cơ tim mới có khả năng phânchia để phát triển Vì vậy trọng lượng cơ tim tăng là do sự phì đại tế bào cơ timcùng với sự tăng sinh các tổ chức liên kết, mạch máu [2] Dưới kính hiển vithường, người ta quan sát và đo được chiều dài của sợi cơ tim, trung bình chiềudài này khoảng 15µm, khi tim phì đại nó có thể lên tới 25 - 30 µm Chiều dài sợi

cơ tăng là do tăng thêm đơn vị co cơ Như vậy khi tim phì đại số lượng tế bàokhông tăng nhưng tăng trọng lượng là do tăng chiều dài sợi cơ [2], [132]

Có hai loại phì đại tế bào cơ tim đáp ứng với hai loại quá tải về thể tích và

áp lực Khi tăng huyết áp gây quá tải về áp lực làm tăng sức căng thành tim thìtâm thu sẽ làm tăng sinh các đơn vị sarcomeres sắp xếp song song dẫn tới sự giatăng diện tích cắt ngang tế bào cơ tim và dày thành thất trái gọi là phì đại đồngtâm Ngược lại trong quá tải thể tích (như hở chủ, hở van hai lá) sự gia tăng sứccăng thành tâm trương dẫn đến tăng chiều dài sợi cơ cùng với sự tăng sinh cácđơn vị Sarcomeres sắp xếp theo chuổi sẽ làm kéo dài tế bào cơ tim, gây giãn thấttrái được gọi là phì đại lệch tâm [2], [70], [109]

Sơ đồ 1.2 Tiến triển tái cấu trúc cơ tim đáp ứng với quá tái về huyết động

* Nguồn: theo Braunwald's Heart Disease (2007)[109]

Phì đại tế bào cơ tim dẫn đến sự thay đổi kiểu hình sinh học của tế bào cơtim Do sự tái khởi động hoạt động của các gene bình thường chỉ hoạt động

ở thời kỳ phôi thai Khi các gene này hoạt động sẽ làm giảm sự hoạt độngcủa các gene bình thường ở tim người trưởng thành Sự hoạt hóa các genethời kỳ bao thai làm suy giảm co rút của tế bào cơ tim [78], [102], [109]

Hình 1.1 Hình đạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tái về huyết động

* Nguồn: theo Braunwald's Heart Disease (2007)[109]

* Tái cấu trúc cơ tim

Tái cấu trúc cơ tim gắn liền sự phát triển và biến đổi tế bào cơ timcùng với sự thay đổi mạng lưới cơ tương Khi quá tải áp lực do THA cơtim sẽ có các quá trình đáp ứng: ở mức độ phân tử sẽ tăng tổng hợp protein,sửa chữa các cơ quan trong tế bào, kết quả là các tế bào cơ tim trở thànhkiểu tế bào bào thai có khả năng phân chia và phát triển Đáp ứng mức độ

tế bào như thay đổi về số lượng và chất lượng của các receptor adrenalin,các tín hiệu truyền tin giữa các tế bào, thúc đẩy hiện t ượng chết theochương trình làm giảm các đơn vị co cơ [79], [109]

Tiến triển của quá trình tái cấu trúc sẽ hình thành các lọai phì đại thất trái

Có 2 loại tái cấu trúc: tái cấu trúc đồng tâm do qúa tải áp lực (thường do tănghuyết áp) được đặc trưng bởi sự tăng sinh các sarcomeres xếp thành song song,

tế bào cơ tim sẽ tăng kích thước theo chiều rộng, thành thất trái dày lên nhưngkhông giãn, thường có phân số tống máu bình thường hoặc gần bình thường Táicấu trúc lệch tâm liên quan tới quá tải thể tích, các sarcomeres phát triển theochiều dọc, sắp xếp theo chuỗi làm kéo dài tế bào cơ tim kết quả làm tăng khối

lượng cơ và thể tích thất trái, thất trái giãn nhưng thành thất trái không dày lên,dẫn đến suy chức năng tâm thu [79], [109]

Hậu quả của những thay đổi trên là phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơhoá khoảng kẽ và thay đổi dạng hình học của quả tim (dạng hình cầu) Từ đó gâygiãn vòng van hai lá làm hở van hai lá, tăng áp lực lên thành tim, giảm tiêu thụôxy cơ tim và gây thiếu máu cơ tim Dẫn tới giảm phân suất cơ tim, giảm cunglượng tim và tưới máu tổ chức, khởi động các đáp ứng của hệ tuần hoàn Cuốicùng, chính những sự thay đổi mức độ phân tử và tế bào này lại tác động trở lạitình trạng tái cấu trúc cơ tim, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý làm cho tái cấutrúc ngày càng nặng hơn [79], [109]

* Suy tim do tăng huyết áp

THA đơn độc nếu không được điều trị có thể dẫn đến suy tim, trongcác nguyên nhân gây suy tim THA đứng hàng thứ hai sau bệnh động mạchvành Theo nghiên cứu Framingham, THA chiếm 39% số trường hợp suy tim

ở nam và 59% ở nữ Tổng thể khoảng 20% trường hợp suy tim có tiền sửPĐTT trên điện tâm đồ và 60-70% trường hợp có PĐTT trên siêu âm THAcũng là yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp từ đó dẫn đếnsuy tim THA gây rối loạn chức năng tim sau đó suy tim có thể qua các giai

đoạn sau [25], [70], [79], [97]:

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái do phì đại thất

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng cơ năng kèmphì đại thất trái đồng tâm

Giãn thất trái không triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch tâm thất trái.Rối loạn chức năng tâm thu thất trái có triệu chứng kèm phì đại lệchtâm thất trái và giãn lớn thất trái

+ Rối loạn chức năng tâm trương

Rối loạn chức năng tâm trương (giảm khả năng đổ đầy thất trái) rất haygặp ở bệnh nhân THA nhưng không phải lúc nào cũng xẩy ra thường đi kèmvới phì đại thất trái [30] Giai đoạn đổ đầy nhanh của thất trái bị ảnh hưởng do

độ thư giãn kém (kéo dài giãn đồng thể tích), đồng thời giảm tốc độ tối đaluồng máu từ nhĩ xuống thất Để đảm bảo cung lượng tim giai đoạn này cầnđạt 60 - 80% theo lý thuyết thì thời gian đổ đầy nhanh phải kéo dài hơn.Thêm vào đó sự tăng tiền gánh, các yếu tố nguy cơ khác cũng có vài trò làmtăng rối loạn chức năng tâm trương bao gồm bệnh lý động mạch vành, sự lãohóa, rối loạn chức năng tâm thu, bất thường về cấu trúc như sự xơ hóa và phìđại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu không triệu chứng thường đi kèmtheo

+ Rối loạn chức năng tâm thu

Rối loạn chức năng tâm thu giảm khả năng tống máu của thất trái Saumột quá trình bị bệnh, sự phì đại thất trái sẽ gây tăng cung lượng tim để đápứng với sự tăng huyết áp Buồng thất trái bắt đầu giãn để duy trì cung lượngtim Giai đoạn cuối của bệnh chức năng thất trái giảm nhiều cùng với sự tănghoạt động của hệ thần kinh hóc môn và hệ renin-angiotensin làm tăng giữmuối, nước và co mạch ngoại vi Thực tế những biến đổi thích nghi của thấttrái sẽ bị đảo lộn, tiến triển dần dần đến suy chức năng thất trái có triệu chứng

+ Suy tim mất bù

Sự chết theo chương trình, các yếu tố kính thích phì đại tế bào và sựmất cân bằng giữa những yếu tố kích thích và các yếu tố ức chế Chúng có vaitrò quan trọng trong việc chuyển từ suy tim giai đoạn còn bù sang giai đoạnmất bù Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng sau một giai đoạn dài rối loạnchức năng tâm trương, tâm thu thất trái không có triệu chứng Nhìn chung rối

loạn chức năng thất trái hoặc giãn thất trái có hoặc không có triệu chứng, sẽnhanh chóng gây ảnh hưởng xấu trên lâm sàng và làm tăng nguy cơ tử vong

Hình 1.2 Các giai đoạn tổn thương tim trong tăng huyết áp

* Nguồn: theo LevyD (2007)[25]

* Tổn thương nhĩ trái do tăng huyết áp

Tổn thương nhĩ trái chưa được quan tâm đúng mức, những thay đổi vềcấu trúc và chức năng nhĩ trái rất thường gặp ở bệnh nhân THA [79] Khi quátải áp lực máu, thất trái là cơ quan chịu ảnh hưởng đầu tiên, khi thất trái bị phìđại, khả năng thư giãn kém, thành thất “cứng” làm giảm sự giãn ra của thấttrái Khả năng đổ đầy thất trái thời kỳ đầu tâm trương bị ảnh hưởng, lượngmáu từ nhĩ trái vào thất trái trong giai đoạn này bị giảm, đến khi kết thúc pha

đổ đầy sớm một lượng máu còn lại trong nhĩ trái lớn hơn mức bình thường vànhĩ trái phải tăng cường co bóp để đẩy khối lượng máu lớn hơn xuống thấttrái Mặt khác khi thất trái giãn, kéo theo giãn vòng van hai lá, gây hở van hai

lá cơ năng Thì tâm thu sẽ có thêm một lượng máu phụt trở lại nhĩ trái cànglàm tăng thể tích máu nhĩ trái Sau thời gian quá tải thể tích dài, nhĩ trái sẽ bịgiãn ra, xuất hiện dấu hiệu suy nhĩ trái Cùng với những thay đổi về cấu trúcnhĩ trái, dần dần sẽ xuất hiện rung nhĩ Rung nhĩ cùng với sự tổn thương tâm

nhĩ đóng vai trò chính trong rối loạn chức năng tâm trương và nhanh chóngdẫn tới suy tim Vì thế trên những bệnh nhân THA càng nặng, thời gian càngdài, tỷ lệ suy CNTTr càng cao thì nhĩ trái càng giãn [79].

* Thiếu máu cơ tim do tăng huyết áp

THA là yếu tố nguy cơ đã được xác định của bệnh lý động mạch vành,nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi ở bệnh nhân THA [79]

THA sẽ dẫn tới tăng áp lực qua thành thất trái làm tăng sức căng thànhtim thì tâm thu, giảm dòng chảy của động mạch vành trong thì tâm trương.Các vi mạch xuyên qua thượng tâm mạc cũng bị rối loạn không đủ khả năngđáp ứng với sự tăng nhu cầu về ôxy và chuyển hóa Mặt khác do tăng khốilượng cơ thất trái làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, đồng thời vữa xơ, tổn thươngnội mạc gây hẹp, tắc động mạch vành Các hiện tượng trên cơ tim đòi hỏi cấpmáu nhiều hơn gây hiện tượng thiếu máu cục bộ tương đối [2], [39], [79]

* Rối loạn nhịp tim do tăng huyết áp

Các rối loạn nhịp tim thường gặp ở bệnh nhân THA: Rung nhĩ, nhịpnhanh thất Cơ chế bệnh sinh do thay đổi cấu trúc của tế bào, rối loạn chuyểnhóa, tưới máu kém, xơ hóa của cơ tim [25], [78]

Rung nhĩ kịch phát, tái phát hay mãn tính do THA là nguyên nhânthường gặp gây rung nhĩ ở các nước Tây Âu, chiếm 50% bệnh nhân rungnhĩ Hậu quả gây mất bù tâm thu và rối loạn CNTTr [79]

Các loạn nhịp thất hay gặp bao gồm: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất,rung thất gây đột tử [25], [79], [80]

1.2 MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Cuối những năm 90 của thế kỷ trước, các nghiên cứu cho thấy MĐBtim là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt suy tim nặng cóblock nhánh trái hoàn toàn, khi điều trị tái đồng bộ cho kết quả khả quan [81].Sau đó một số nghiên cứu cho thấy MĐB cơ học chiếm khoảng 30% bệnh nhân

suy tim có phức bộ QRS <120ms, khoảng 30% bệnh nhân có phức bộ QRS

≥120ms không bị MĐB cơ học [138] MĐB cơ học đóng vai trò quan trọngđối với mức độ và tiên lượng suy tim [131]

Các nghiên cứu cho thấy MĐB gặp ở nhiều bệnh lý: bệnh động mạchvành, phì đại thất trái, suy tim tâm trương Gần đây một số nghiên cứu trênbệnh nhân THA có CNTTh bình thường thấy MĐB xẩy ra rất sớm [143]

1.2.1 Định nghĩa

Mất đồng bộ cơ tim là tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ, giữa hai nhĩ,giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất [146]

1.2.2 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường

Bình thường, hoạt động co bóp của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất,giữa các vùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời là nhờ sự lan truyền cáctín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt, các xung động được dẫn truyền từnút xoang khử cực đồng thời hai nhĩ sau đó xung động đi qua nút nhĩ thất, bóHis và dẫn truyền nhanh qua mạng Purkinje xuống khử cực đồng bộ hai thấtlàm cho các vùng trong thất co bóp một cách đồng bộ [134], [135], [148]

Hình 1.3 Hệ thống dẫn truyền của tim

* Nguồn: theo Yu (2008)[134]

1.2.2.1 Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ-thất

Hoạt động điện bình thường được bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cảhai nhĩ và tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền xung động ở tâm nhĩ hếtkhoảng 100ms Giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vùng xơ cách điện, do đónút nhĩ thất là đường dẫn truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất Mô nútnhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80ms để dẫn truyềnxung động qua nút nhĩ thất Sự hoạt hoá chậm trễ từ nhĩ xuống thất này đóngmột vai trò quan trọng vì nó cho phép đổ đầy tâm thất tối ưu [20], [22], [134]

Từ nút nhĩ thất xung động được truyền đến bó His Các tế bào đầu gầncủa bó His tương tự như tế bào của nút nhĩ thất trong khi các tế bào ở đầu xalại tương tự như các tế bào ở đầu gần của các sợi dẫn truyền trong mạng lướiPurkinje Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4m/s) sovới tốc độ dẫn truyền trong thất (0.3-1m/s) Sự khác nhau này là do các tế bàoPurkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn [20], [22], [134]

1.2.2.2 Dẫn truyền trong thất

Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đầu từ bó His rồi chia thành các nhánh: Nhánh phải là một nhánh nhỏ, không phân nhánh, chạy sâu trong cơ tim,dọc theo mặt phải của vách liên thất đến tận mỏm tim tại chân các cơ nhú trước

Nhánh trái chạy trong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3nhánh: phân nhánh trước, phân nhánh sau và phân nhánh trung tâm vách Baphân nhánh này phân bố ở vùng giữa vách của thất trái, tiếp tục đi đến mạnglưới Purkinje nằm dưới nội tâm mạc ở một phần ba dưới của vách liên thất vàthành tự do trước rồi lan rộng đến các cơ nhú Thời gian dẫn truyền từ bó Hisđến khi bắt đầu hoạt hoá điện của thất là khoảng 20ms [20], [22], [121], [134]

Bình thường, vị trí hoạt hoá đầu tiên của nội tâm mạc thất thường nằm

ở bên thất trái, tại vách liên thất hay vùng trước Sau khoảng 10ms bắt đầuhoạt hoá ở nội tâm mạc thất phải Sau khi hoạt hoá các vùng này, sóng khửcực lan đồng thời cả thất phải và thất trái, phần lớn là từ mỏm tới đáy và từvách tới thành bên Vùng nội tâm mạc thất phải, vị trí đáy gần rãnh nhĩ thấthoặc van động mạch phổi và vùng sau - bên hoặc vùng sau - đáy của thất tráiđược hoạt hoá muộn nhất Sóng khử cực lan đồng thời theo hướng ly tâm từnội tâm mạc đến ngoại tâm mạc Tuy nhiên, vùng ngoại tâm mạc được hoạthoá sớm nhất tại vùng trước bó cơ thất phải Bình thường, tổng thời gianhoạt hoá thất là 50 - 80ms Thời gian hoạt hóa thất liên quan đến vai tròcủa hệ thống Purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim, đảmbảo cho hai thất nhận đủ máu từ nhĩ xuống trong thì tâm trương và co bóptống máu đi trong thì tâm thu [20], [22], [121]

1.2.3 Các loại mất đồng bộ

1.2.3.1 Mất đồng bộ điện học (Electrical Dyssynchrony)

Trong hoạt động điện học do sự bất thường của xung động và sự dẫntruyền, trình tự hoạt động điện học của cơ tim mất sinh lý và mất đồng bộ,

thời gian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất bị kéo dài gây MĐB điệnhọc [146] Khi tái cấu trúc điện học nhĩ: làm tăng thời gian dẫn truyền vàphục hồi nút xoang, chậm dẫn truyền xoang nhĩ dẫn đến các cơn loạn nhịpnhanh và giảm khả năng co bóp của nhĩ Tâm thất bị tái cấu trúc làm xungđộng trong thất dẫn truyền bất thường qua các tế bào cơ tim mà không quađường dẫn truyền đặc hiệu qúa trình hoạt hoá thất bị chậm trễ điển hình lànghẽn nhánh phải và nghẽn nhánh trái Tổng thời gian hoạt hoá thất trái vàthất phải khi bị kéo dài 80-150ms so với bình thường là 50-80ms [146].

MĐB điện học được xác định chủ yếu là hiện tượng rối loạn dẫn truyềnnhĩ - thất (nghẽn nhĩ - thất) thông qua thời khoảng PQ (PR) trên điện tim vàhiện tượng nghẽn nhánh trái với khoảng thời gian của phức bộ QRS trên điệntim bị kéo dài MĐB điện học có thể kèm theo MĐB cơ học và được gọichung là MĐB cơ - điện học, MĐB điện học sẽ dẫn tới MĐB cơ học Tuynhiên, các nghiên cứu mới đây cho thấy việc cải thiện chức năng thất trái chủyếu là do cải thiện tính đồng bộ cơ học của các vùng thất trái hơn là cải thiệnMĐB điện học [31], [36], [57]

1.2.3.2 Mất đồng bộ cơ học (Mechanical Dyssynchrony)

Sự chậm hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ sinh

lý giữa co bóp nhĩ và thất Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữa tâmnhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất hay bản thân các vùng trong tâm thất bị rốiloạn được gọi là MĐB cơ học [138], [146] Trình tự co bóp bị rối loạn do hiệntượng tái cấu trúc dẫn đến sự phì đại, giãn sợi cơ, xơ hoá khoảng kẽ và thayđổi hình dạng tim cuối cùng rối loạn chức năng thất trái [55]

MĐB cơ học trong thất là sự chênh lệch thời gian co bóp giữa các vùngkhác nhau của cơ tim hay là sự co bóp các vùng cơ tim bị chậm trễ trong thìtâm thu Thường xuất hiện ở một số bệnh lý tim mạch, liên quan với sự phìđại và rối loạn chức năng thất trái [125], [138] Cần phải phân biệt giữakhái niệm MĐB (Dyssynchrony - không đồng nhất về thời gian) và rối loạn

đồng vận (Dyssynergy - không đồng nhất về chức năng) Doppler mô chophép xác định MĐB chứ không phải rối loạn đồng vận của thất trái [125].

MĐB cơ học tim bao gồm các MĐB cơ học nhĩ- thất, MĐB cơ học giữahai thất và MĐB cơ học của các vùng cơ tim trong thất trái

* Mất đồng bộ nhĩ - thất (Atrio - ventricular Dyssynchrony)

MĐB nhĩ thất xảy ra do sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất Bình thườngtrong thì tâm trương, nhĩ trái thu xảy ra sau pha đổ đầy sớm và ngay trước khithất trái thu Khoảng thời gian từ khi nhĩ trái thu cho đến khi thất trái thu phải

đủ để cơ tim ở thất trái giãn và lượng máu đổ đầy thất trái đạt đến mức tối

ưu thì co bóp của thất trái trong thì tâm thu mới đủ mạnh để đảm bảo cunglượng tim MĐB nhĩ - thất có thể xuất hiện khi dẫn truyền nhĩ - thất cũng bịkéo dài (dẫn đến việc thất trái co bóp và giãn ra muộn trong khi nhĩ tráihoạt động bình thường) hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài (dẫn đếnnhĩ trái co bóp muộn tương đối) Khi MĐB nhĩ - thất sẽ dẫn đến giảm thờigian đổ đầy đầu tâm trương; pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổ đầy đầutâm trương làm giảm hiệu lực đổ đầy thất trái và pha nhĩ thu có thể trùngvới pha thất trái thu gây ra hở van hai lá trong thì tâm trương (tiền tâm thu)hay hở hai lá cuối tâm trương [138], [146]

* Mất đồng bộ giữa hai thất (Interventricular Dyssynchrony)

MĐB hai thất là hiện tượng hai thất co bóp không đồng thời, thất phải

co bóp trước thất trái và vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thấttrái (vách liên thất vận động nghịch thường so với các vùng khác của thấttrái) Điều này làm kéo dài thời gian tống máu giữa hai thất, giảm lực co bópcủa thất trái và làm giảm chức năng thất trái Hơn nữa, MĐB giữa hai thất cònlàm cho hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ dẫnđến làm nặng thêm mức độ hở van hai lá [138], [146]

Bình thường, thất trái thường co bóp sau thất phải chừng 10-20ms.MĐB giữa hai thất được biểu hiện bằng việc kéo dài thời gian tiền tâm thu giữa

thất phải và thất trái Khi thời gian thay đổi lớn hơn 40ms được coi là MĐBđồng bộ giữa hai thất [66], [146] MĐB giữa hai thất thường gặp nhiều ở nhữngbệnh nhân có MĐB điện học (thời gian của phức bộ QRS trên 130 ms)

* Mất đồng bộ trong thất (Intraventricular Dyssynchrony):

Nhiều loại bệnh lý cơ tim làm biến đổi cấu trúc và chức năng tim gâynên sự co bóp không đồng thời (muộn hoặc sớm) của các vùng cơ thất tráiđược gọi là MĐB MĐB cơ học trong thất trái là hiện tượng các vùng khácnhau của thành thất trái vận động co bóp không cùng lúc trong thì tâm thu.Khi bị MĐB trong thất sẽ làm cho máu chuyển động vòng tròn trong thất trái

từ vùng cơ thất co bóp sớm đến vùng cơ thất co bóp muộn, giảm hiệu quả cobóp của thất trái và phân số tống máu MĐB cơ học trong thất cũng làm tăngtình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt động của bộ máy van hai lá Kếtquả thất trái co bóp mất đồng bộ kém hiệu quả và làm gia tăng nhu cầu ôxycủa cơ tim, tăng hiện tượng tái cấu trúc thất và tăng tỷ lệ tử vong [138], [146].MĐB cơ học trong thất là tiêu chí quan trọng cần đánh giá để tiên lượng thànhcông của điều trị tái đồng bộ trong suy tim và phát hiện sớm các rối loạn chứcnăng tim khi các phương pháp siêu âm thường quy chưa thấy biến đổi [138]

Tóm lại, MĐB là dấu hiệu thường gặp trong một số bệnh lý của tim,các rối loạn này dẫn đến các tổn thương sau:

+ Giảm thời gian tâm trương của thất trái (giảm đổ đầy thất trái)

+ Van hai lá hở nặng hơn

+ Tăng rối loạn vận động thành thất trái, giảm chức năng thất trái nhiều hơn

1.2.4 Ảnh hưởng của mất đồng bộ lên chức năng tim

MĐB cơ tim ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng co bóp của tim và hiệuquả bơm và nhận máu của tim MĐB trong nhĩ làm thời gian co bóp của nhĩ

bị kéo dài và co bóp không hiệu quả, ảnh hưởng tới quá trình tống máu từ nhĩxuống thất [29]

MĐB nhĩ - thất có thể xuất hiện khi dẫn truyền nhĩ thất bị kéo dài làmthất trái co bóp và giãn muộn trong khi nhĩ trái hoạt động bình thường hoặckhi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài, nhĩ trái co bóp muộn tương đối MĐB nhĩthất làm giảm thời gian đổ đầy đầu tâm trương, pha nhĩ thu có thể trùng vớipha đổ đầy đầu tâm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổ đầy thất trái và pha nhĩthu có thể trùng với pha thất trái thu gây hở van hai lá trong thì tâm trương(tiền tâm thu) [34], [146]

Mất đồng bộ giữa hai thất: hai thất co bóp không đồng thời, thường thìthất phải co bóp trước thất trái, hậu quả là vách liên thất co bóp sớm hơn phần

tự do của thất trái, kết quả là vách liên thất di động nghịch thường so với cácvùng khác của thất trái Điều này làm giảm hiệu lực co bóp của thất trái vàlàm giảm chức năng co bóp của thất trái Hơn nữa, mất đồng bộ giữa hai thấtlàm hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ, hậu quả làcàng làm nặng thêm mức độ hở hai lá [34], [146]

Mất đồng bộ trong thất làm cho máu chuyển động luẩn quẩn trong thất

từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến vùng co bóp muộn Hậu quả là giảm chứcnăng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất, chậmthư giãn cơ thất và giảm hiệu quả co bóp của thất Mất đồng bộ thất càng làmnặng thêm tình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt động của bộ máy vanhai lá và làm nặng thêm tình trạng suy tim [34], [146]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ

Cho tới nay, các phương pháp đánh giá MĐB tim còn chưa nhiều.Người ta có thể đánh giá sơ bộ MĐB điện học của tim thông qua điện tim đồthường quy Một số tác giả đề nghị sử dụng cộng hưởng từ và chụp buồng timbằng đồng vị phóng xạ, tuy nhiên các phương pháp này còn chưa được áp dụngrộng rãi vì giá thành cao và đòi hỏi phải có trang thiết bị chuyên biệt Siêu âmtim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim là phương pháp chủ yếu được sử

dụng hiện nay để đánh giá MĐB tim Đây là phương pháp đơn giản, không chảymáu, có thể lặp lại nhiều lần và áp dụng được ở hầu hết các trung tâm tim mạch

để đánh giá MĐB [42], [47], [111] Trong phần trình bày này chúng tôi xin giớithiệu một số phương pháp đánh giá về MĐB tim bằng điện tâm đồ, siêu âm TM,2D, siêu âm - Doppler, đặc biệt Doppler mô cơ tim là phương pháp đánh giátoàn bộ chức năng thất trái dựa trên vận tốc các vùng cơ tim [72]

1.3.1 Điện tim đồ thường qui

Điện tâm đồ thường được sử dụng đánh giá mất đồng bộ điện học(Electrical Dyssynchrony), được xác định chủ yếu là hiện tượng rối loạn dẫntruyền nhĩ-thất và blốc nhánh trái biểu hiện bằng khoảng PQ (PR) và QRS trênĐTĐ [102], [146] Mất đồng bộ điện học có thể kèm theo mất đồng bộ cơ học

và được gọi chung là mất đồng bộ cơ - điện học [40], [108] Theo Hội nhịp timBắc Mỹ và Hội siêu âm tim Mỹ khi PR ≥ 200ms, QRS  120ms được coi là cóMĐB điện học và là một tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân suy tim cho điều trịtái đồng bộ (CRT) [75] Tuy nhiên, các nghiên cứu mới đây cho thấy việc cảithiện chức năng thất trái chủ yếu là do cải thiện tính đồng bộ cơ học của cácvùng thất trái hơn là cải thiện mất đồng bộ điện học Mặt khác khoảng PR, QRStrên điện tim đồ chỉ phản ánh được tình trạng rối loạn điện học mà ít phản ánhđược thực chất của MĐB cơ học của tim Ngược lại siêu âm Doppler tim chophép đánh giá mức độ MĐB cũng như ảnh hưởng của nó lên huyết động [146]

1.3.2 Siêu âm Doppler tim

1.3.2.1 Đánh giá mất đồng bộ nhĩ - thất

Ở người bình thường, nhịp xoang, dòng chảy qua van hai lá sẽ có hai phadạng chữ M, bao gồm một sóng đầu tâm trương E thể hiện sự đổ đầy thất trái thụđộng và một sóng cuối tâm trương A thể hiện sự đổ đầy thất trái do sự co bóp củanhĩ mà vận tốc của nó luôn luôn thấp hơn vận tốc của sóng E (hình 1.4) [4], [15]

Khi có MĐB nhĩ-thất sẽ thấy hình ảnh sóng E và A của van hai lá lẫnvào nhau, thời gian tâm trương giảm chủ yếu giảm sóng E, sóng A bị cắt cụt vàhình ảnh hở van hai lá trong thì tâm trương hay còn gọi là hở van hai lá tiền tâmthu Tính tỷ lệ giữa thời gian của thì tâm trương toàn bộ (dFT- diastolic fillingtime: bằng tổng thời gian của sóng E và sóng A) thông qua phổ Doppler dòngchảy qua van hai lá và thời gian của chu chuyển tim (R-R) viết tắt (dFT%) gọi

là thời gian đổ đầy thất trái MĐB của nhĩ - thất được xác định khi thờigian đổ đầy thất trái dưới 40% chu kỳ tim (dFT% < 40%) [35], [146] Vớiphương pháp tái đồng bộ thất và sự tối ưu hoá dẫn truyền nhĩ thất thì dòngmáu qua van hai lá được cải thiện Mục đích chính là tăng thời gian tâmtrương tối đa (trên 50 - 60% chu kỳ tim) với việc không kết thúc đổ đầytâm nhĩ sớm bằng đóng van hai lá sớm và để loại trừ hở van hai lá thì tâmtrương [146]

Hình 1.4 Doppler xung dòng chảy qua van hai lá, thời gian toàn bộ thì tâm trương 237ms, thời gian của chu chuyển tim 606ms, DFT% là 39%

(mất đồng bộ nhĩ- thất)

* Nguồn: theo Yu (2008)[146]

1.3.2.2 Đánh giá mất đồng bộ giữa hai thất

Mất đồng bộ giữa hai thất hay chậm vận động giữa hai thất (InterVentricular Motion Delay-IVMD) xảy ra khi có sự chênh lệch giữa thời giantiền tống máu qua van ĐMC và ĐMP, được tính từ điểm bắt đầu phức bộQRS trên ĐTĐ đến điểm bắt đầu dòng tống máu qua 2 van ĐMC và ĐMPtrên siêu âm Doppler xung (hình 1.5) Bình thường thời gian chậm vận độnggiữa 2 thất được xác định là dưới 40ms Nếu thời gian chậm vận động giữa 2thất > 40ms hoặc thời gian tiền tống máu qua van ĐMC lớn hơn 160ms đượccoi là mất đồng bộ giữa hai thất [138], [146], [150]

Hình 1.5 So sánh thời gian tiền tống máu thất trái và thất phải để xác định MĐB giữa hai thất bằng siêu âm Doppler xung tại đường ra thất trái và

thất phải

*Nguồn: theo Yu (2008)[146]

1.3.2.3 Đánh giá mất đồng bộ trong thất

Đây là loại MĐB quan trọng nhất, có liên quan chặt chẽ đến mức độ

suy tim trên lâm sàng, mức độ suy chức năng thất trái và kết quả điều trị táiđồng bộ ở những bệnh nhân suy tim Phương pháp Doppler mô (TDI) hiện làphương pháp đánh giá mức độ MĐB trong thất chính xác nhất Tuy nhiênMĐB trong thất còn được đánh giá bằng các kỹ thuật siêu âm thông thườngnhư TM, 2D và siêu âm Doppler [76], [110], [150]

* Đánh giá mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm TM : Sự chênh lệch vận động giữa vách liên thất - thành sau thất trái (SPWMD).

Siêu âm TM ở mặt cắt cạnh ức không chỉ cho các thông số về kích thướcthất mà còn giúp đánh giá mức độ MĐB trong thất Dựa vào sự chậm co bóp giữavách liên thất và thành sau thất trái (SPWMD- Septal Posterior Wall Motion

Delay), thông qua chênh lệch thời gian tính từ điểm bắt đầu của phức bộ QRScho đến thời điểm vận động vào tối đa của vách liên thất và của thành sau thấttrái trong thì tâm thu (hình 1.6) Bình thường, thời gian chênh lệch này từđến 40ms Trong MĐB cơ tim nhất là ở bệnh nhân có block nhánh thìSPWMD bị kéo dài Theo Pizalis và cs, SPWMD  130 ms được coi là cóMĐB giữa vách liên thất và thành sau thất trái Trong một số nghiên cứu,SPWMD ≥130 ms là một yếu tố chỉ điểm việc cải thiện lâm sàng lâu dàisau tái đồng bộ tim [26], [98], [110]

Người bình thường Bệnh nhân suy tim

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm TM ở người bình thường (SPWMD=30ms)

ở bệnh nhân suy tim có MĐB(SPWMD=400ms)

* Đánh giá mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm 2D.

+ Phương pháp centerline: dựa trên hình ảnh 2D, phần mềm máy tính sẽ

tự động vẽ đường viền nội mạc buồng tim vào cuối tâm thu và cuối tâm trương,sau đó tính trị số trung bình từ nhiều lần đo với nhiều chu chuyển tim và thể hiệndưới dạng đồ thị cho tiện so sánh Đánh giá MĐB cơ tim bằng cách so sánh sựdịch chuyển của các thành tim tức là so sánh độ dịch chuyển của đường congnày (hình 1.7) [146] Có thể dùng chất cản âm để thấy rõ đường viền hơn Đánhgiá mất đồng bộ cơ tim bằng cách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim tức

so sánh độ dịch chuyển của đường cong này [146] Phương pháp này có hạn chếchỉ đánh giá được các hình ảnh đơn độc, sự mất đồng bộ ở các thành tim khác sẽ

bị bỏ sót vì thế phạm vi đánh giá của nó không thích hợp [146]

Hình 1.7 Đường vẽ bán tự động mặt cắt 4 buồng (A), chuyển động lớp nội mạc bằng đường trung tâm của 100 vùng cơ tim (B), khoảng các giữa 2 đường cong vận động thành bên (đường liền) và VLT (đường đứt) trung bình của 40 vùng kề nhau (C) biểu hiện sự MĐB

*Nguồn: theo Yu (2008) [146]

+ Phương pháp tạo ảnh theo vector vận tốc (velocity vector imaging):

là phương pháp dùng thuật toán dựa trên độ dịch chuyển của các điểm trên Bmode để tính vận tốc vùng cơ tim hướng về một điểm đã được chọn trước.Hình 1.8 minh họa sự đồng bộ (hội tụ các vector vận tốc hướng về trung tâmthất trái) ở người bình thường (A) và ở bệnh nhân mất đồng bộ nặng giữavách liên thất và thành bên thất trái (B) [32]

* Doppler mô cơ tim:

SA Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler) ra đời từ những năm 1990, làmột dạng đặc biệt của siêu âm Doppler được ứng dụng rộng rãi để đánh giáMĐB trong thất, phát hiện hướng và vận tốc chuyển động của mô cơ tim lúc

co bóp và thư giãn [98], [150] Bằng phương pháp lọc loại trừ các tín hiệuDoppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, ta cóthể thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim, là phương pháp đo vận tốc vậnđộng của cơ tim (vận tốc thấp), cho kết quả đánh giá hoạt động của cơ timchính xác hơn Trên cơ sở siêu âm 2D ở các mặt cắt cạnh ức trái trục dọc vàtrục ngang, 4 buồng tim và hai buồng tim từ mỏm, sử dụng chế độ Doppler

mô cơ tim để khảo sát sự MĐB [33], [98], [150]

+ Doppler mô dạng xung.

Xác định tình trạng mất đồng bộ trong thất dựa vào vận tốc cơ tim haychính là vận động của cơ tim Đặt cửa sổ siêu âm Doppler mô vào vị trí cơ timcần thăm dò vận tốc Đánh giá phổ Doppler mô tại 6 vùng đáy và 6 vùng giữacủa các thành thất trái trên ba mặt cắt 2,3,4 buồng bao gồm (vách liên thất,thành sau, thành bên, thành trước, thành dưới và thất phải) Cửa sổ Doppler cókích thước 3 - 4 mm Phổ Doppler mô cơ tim được ghi với giới hạn vận tốc trongkhoảng - 20 cm/s đến 20 cm/s Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung (hình 1.9) baogồm 3 sóng, một sóng dương và hai sóng âm [146], [150]:

Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (Sm) là tốc độ cao nhất đo được củasóng dương trong thì tâm thu, tính theo mm/s

Vận tốc tối đa của sóng đầu tâm trương (Em) là tốc độ cao nhất đođược của sóng đầu tâm trương, tính theo mm/s

Vận tốc tối đa của sóng cuối tâm trương (Am) là tốc độ cao nhất đođược của sóng cuối tâm trương, tính theo mm/s

Doppler mô xung có độ phân giải cao về thời gian với tín hiệu rõ ràng,cho phép đánh giá nhanh chức năng tim và sự đồng bộ các vùng Nhưng hạnchế chỉ đo được vận tốc một vùng trong khoảng thời gian làm siêu âm Khókhăn chính của Doppler mô xung là nó bị chi phối, ảnh hưởng của nhịp thở,

cử động của bệnh nhân và sự thay đổi của nhịp tim Vì hạn chế của kỹ thuậtnày nên TDI mã màu hoá được trình bày trong phần sau là một phương pháprất ưu việt theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Mỹ để đánh giá MĐB [75]

Đánh giá MĐB thất bằng cách đo khoảng thời gian tính từ điểm bắtđầu phức bộ QRS trên điện tim cho đến điểm bắt đầu (To) hay đỉnh (Ts) củasóng tâm thu đỉnh sóng tâm thu Sm (hình 1.9) Tính sự chênh lệch thời gian Tohoặc Ts của các vùng đối diện nhau của thất trên cùng mặt cắt Theo nhiềunghiên cứu, người ta thường đo khoảng thời gian Ts, xác định MĐB thất khi

có sự chênh lệch thời gian của các Ts các điểm đối diện  65ms [146]

Hình 1.9 Phổ Doppler mô xung từ vùng đáy cửa sổ 4 buồng

Sóng co cơ tim đồng thể tích (IVCm), sóng tâm thu (Sm), sóng đầu tâm trương (Em), sóng cuối tâm trương (Am) Thời gian đến bắt đầu Sm (T 0 ) và

thời gian đến đỉnh Sm (Ts) đánh giá MĐB tâm thu

* Nguồn: theo Yu 2008 [146]

MĐB trong thất còn được đánh giá bằng cách đo thời gian tính từ thờiđiểm bắt đầu sóng QRS của điện tim cho đến đỉnh sóng tâm thu (Ts) và sóngđầu tâm trương (Te) Tính độ lệch chuẩn của các thời gian (Ts -SD) và (Te -SD)của các vùng khác nhau của thất [146]

Doppler mô xung còn được sử dụng để đánh giá mức độ MĐB hai thấtbằng cách đặt cửa sổ Doppler ở vùng đáy vách liên thất, thành bên thất trái vàvùng đáy thành tự do của thất phải và từ đó xác định được chênh lệch thời gian

từ lúc bắt đầu hoạt động cơ học của thành thất trái và thành thất phải [146]

+ Doppler mô màu hai bình diện (2D color-TDI)

Hình ảnh TDI màu hai bình diện thu được bằng cách ghi nhiều nhátbóp và lưu lại để phân tích Nó cho phép so sánh nhiều vùng khác nhau mộtcách đồng thời và là phương pháp giúp đánh giá nhanh chức năng và sựđồng bộ cơ tim [146].

- Hình ảnh vận tốc mô (Tissue velocity imaging - TVI)

Doppler mô màu xác định thời gian đạt vận tốc tối đa của các vùng timbằng cách đo thời gian bắt đầu khoảng QRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc tâmthu đầu tiên trong khoảng đóng-mở van ĐMC Tiến hành đo đồng thời cácđoạn cơ tim đối diện nhau ở hai vùng đáy và giữa trên 3 mặt cắt siêu âm: mặtcắt 2 buồng, 3 buồng và 4 buồng trục dài từ mỏm tim Đa số các nghiên cứu

sử dụng Dopper mô mã hoá màu để đánh giá MĐB thất trái và dự đoán kếtquả sau tái đồng bộ, theo khuyến cáo của hội siêu âm tim Mỹ và hội nhịp timBắc Mỹ cho rằng đây là một phương pháp có giá trị, đơn giản nhất để đánhgiá MĐB thất trái Xác định mất đồng bộ trong thất khi có tối thiểu hai vùng

cơ tim đối diện nhau từ mỗi mặt cắt siêu âm có chênh lệch thời gian đạt vậntốc tâm thu tối đa ≥ 65ms được coi là MĐB tâm thu Yu C.M và cộng sự đãđưa ra chỉ số chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa và độ lệch chuẩncủa chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa của 12 vùng cơ tim tâm thu (Ts - Max

và Ts - SD), chỉ số MĐB cơ học Ts - SD còn được gọi là chỉ số Yu,(Dyssynchrony Index - DI) Ở người bình thường, chỉ số Ts - SD (DI) có giátrị < 33 ms Khi chỉ số DI  33 ms có giá trị trong tiên lượng tái cấu trúc thấttrái sau điều trị tái đồng bộ thất [146]

Một số nghiên cứu còn đưa ra chỉ số đánh giá MĐB tâm trương: sựchênh lệch lớn nhất của thời gian vận tốc đạt tối đa tâm trương (Te- Max) ≥113ms và độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa thì tâm trương ở 12 vùngthất trái (Te-SD) ≥ 34ms được lấy từ số trung bình + 2SD của nhóm chứng có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao [144], [148]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp hình ảnh vận tốc

mô trên Doppler mô màu hai bình diện Đánh giá cả MĐB tâm thu và tâmtrương của 12 vùng cơ tim thông qua sự chênh lệch thời gian tâm thu, tâmtrương lớn nhất, độ lệch chuẩn, chênh lệch giữa các cặp thành đối diện

Ở người bình thường Ở bệnh nhân suy tim

Hình 1.10 Hình ảnh vận tốc mô trên mặt cắt siêu âm 2,3,4 buồng, xác định

sự chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu, tâm trương ở người bình

thường và bệnh nhân suy tim

*Nguồn: theo Yu (2008)[146]

Ưu điểm hơn so với SA Doppler mô xung, Doppler mô màu biểu hiệnvận tốc trung bình của đoạn cơ tim, cho phép đánh giá vận tốc của các vùng

cơ tim khác nhau trong cùng một chu chuyển tim Điều này giúp loại bỏ sai số

do di chuyển đầu dò, do hô hấp và tần số tim trong quá trình đo [146]

Hạn chế chính của siêu âm Doppler mô cơ tim là mới chỉ áp dụng đểđánh giá chức năng vận động vùng của thất trái và chủ yếu đánh giá co bóp củatâm thất theo chiều dọc mặc dù hầu hết sợi cơ tim được xếp theo chiều dọc ởvùng dưới nội tâm mạc, nhưng cơ tim còn co theo chiều bán kính và chiều chu

vi Ngoài ra, siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơ tim

là chủ động hay bị động do sự ảnh hưởng bởi sự co bóp của các vùng cơ timlân cận như phương pháp đánh giá sức căng cơ tim [98], [146]

- Hình ảnh đồng bộ mô (Tissue Synchronization Imaging - TSI)

Phương pháp tạo hình ảnh đồng bộ mô cơ tim (TSI) là một kỹ thuật sửdụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim Doppler tim chuyên dụng hiện đại đãđược trang bị thêm phần mềm tự động đánh giá tình trạng đồng bộ của cơ timthông qua việc mã hoá màu của dữ liệu thời gian đạt vận tốc tối đa của sóngtâm thu cũng như phần mềm tự động tính toán chênh lệch thời gian đạt vậntốc tối đa của sóng tâm thu của các vùng cơ tim để mã hoá màu, dựa vào thờigian đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim Những vùng đạt vận tốc tối đasớm sẽ có màu xanh lục, những vùng đạt vận tốc tối đa muộn hơn có màu đáhoặc màu da cam [78]

Hình 1.11 Phương pháp đồng bộ mô cơ tim (TSI).

Vùng hoạt hoá sớm nhất là vách liên thất có màu xanh, vùng hoạt hoá muộn nhất là thành bên có màu đỏ, mất đồng bộ khi chậm trễ thời gian giữa 2 vùng

đối diện vách liên thất và thành bên> 65ms

Hình ảnh Doppler mô mã hoá màu kiểu TM (Color TM - TDI)

Hình 1.12 Siêu âm TM màu của TDI ở bệnh nhân không mất đồng bộ tâm thu với mã hoá màu cơ tim bình thường; màu đỏ, chuyển động đến đầu dò; màu xanh, chuyển động ra xa đầu dò Chậm vận động thành sau thất trái < 130ms

* Nguồn: theo Yu (2008)[146]

Áp dụng hình ảnh siêu âm Doppler mô mã hóa màu kiểu TM giúp thêmcho việc xác định chuyển động hướng vào trong của vách liên thất và thành sauthất trái xác định MĐB trong thất trái Sự chênh lệch vận động từ vách đến thànhsau  130ms được coi như MĐB có ý nghĩa, mặc dù vậy phương pháp này bịảnh hưởng bởi các hạn chế giống như siêu âm TM thường quy [146]

+ Siêu âm đánh giá sức căng cơ tim (Strain imaging)

Trên cơ sở Doppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thu trung bình củacác vùng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tính toán đường cong sức căng(strain) và tốc độ sức căng (strain rate) của từng vùng cơ tim, từ đó tính độchênh lệch thời gian của các đường cong này và đây chính là một thông số đánhgiá mất đồng bộ khá chính xác Mất đồng bộ được thể hiện bởi sự chênh lệch vềthời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữa vùng sớm nhất và vùng muộn nhất trêncác đường cong này Siêu âm sức căng đánh giá sự co bóp của cơ tim 3 chiều,phân biệt được co bóp chủ động và bị động [51], [54], [146]

Hình 1.13 Hình ảnh sức căng cơ tim trục dọc ở người bình thường (A) và bệnh nhân suy tim (B) bị mất đồng bộ, đo thời gian từ bắt đầu QRS đến đỉnh

đường cong sức căng của 2 vùng tim đối diện nhau

*Nguồn:Theo Yu (2008) [146]

+ Phương pháp Tissue Tracking(TT)

Là phương pháp đánh giá vận động từng vùng cơ tim dựa trên tốc độ mô

cơ tim được mã hoá màu tự động Phương pháp này mô tả vận động và dichuyển từng vùng cơ tim đi về phía đầu dò hoặc xa đầu dò Sự mã hoá màu dựavào số milimet mỗi vùng cơ tim di chuyển về phía đầu dò thì tâm thu [53],[146]

Hình 1.14 Đánh giá mất đồng bộ cơ tim bằng phương pháp đường cong

TT ở bệnh nhân bình thường (bên trái) và ở bệnh nhân suy tim (bên phải)

*Nguồn: theo Yu (2008)[146]

+ Hình ảnh siêu âm đánh dấu mô (speckle tracking)

Là một kỹ thuật mới để đánh giá chức năng toàn bộ và từng vùng củatâm thất trái Nó cho phép đánh giá sự biến đổi hình dạng của cơ tim khi cogiãn không lệ thuộc vào sự dịch chuyển của quả tim và góc quét của chùm tiasiêu âm [51]

Từ hình ảnh trên 2D với độ phân giải cao, ứng dụng chương trình ghi hìnhảnh đánh dấu mô cơ tim mã hóa mầu theo thang độ màu xám Sự tự hiệu chỉnhđánh dấu mô đã được ứng dụng cho chương trình hình ảnh vùng giữa thất theotrục ngắn để xác định đường cong sức căng toả tròn từ nhiều điểm tính trungbình đối với 6 vùng chuẩn MĐB khi đường quét đánh dấu mô tự hiệu chỉnh toảtròn rộng ra, chênh lệch thời gian đạt đỉnh đường sức căng sớm nhất và muộnnhất càng lớn, bình thường chúng gần như trùng nhau (xác định thời gian khácnhau ở đỉnh đường sức căng sớm nhất và muộn nhất để đánh giá sự biến đổichức năng tim, ví dụ vùng vách và thành sau  130ms dự báo sự tăng có ý nghĩavới EF thất trái; với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 83%) [51], [101], [146]

Hình 1.15 Hình ảnh Speckle-tracking ở người bình thường (A) và MĐB ở bệnh nhân suy tim với block nhánh trái (B) có chênh lệch thời gian đạt

đỉnh đường cong sớm nhất và muộn nhất 380ms

* Nguồn: theo Yu (2008) [146].

+ Siêu âm tim 3D thời gian thực (Real time Three Dimensional Echocardiography)Siêu âm tim ba chiều đánh giá thời gian vận động của từng vùng cơ tim

đã được áp dụng để phát hiện MĐB tim một cách có hiệu quả (hình 1.15) [146]

Siêu âm 3D cho phép dựng lại thể tích từng vùng thất trái với khối thấttrái (hình trên bên trái), biểu diễn theo 16 vùng (hình dưới bên trái) Các thayđổi về thể tích từng vùng (tương ứng với từng mầu) trong 16 vùng hình trênbên phải Vùng trước vách và vùng vách (đường cong mầu xanh da trời sáng

và xanh lá) là những vùng bị suy giảm chức năng và thời gian đạt thể tích nhỏnhất bị chậm trễ rõ rệt so với các vùng khác Đường cong thể tích các vùng(hình dưới bên phải) thể hiện sự phân tán về thời gian để đạt tới thể tích vùngnhỏ nhất (mốc là các điểm cắt đường 0)

Các thể tích theo thời gian của 16 vùng thất trái trên siêu âm 3D củabệnh nhân có mất đồng bộ trong thất Mỗi vùng cơ thất trái được mã hóa bởi

1 mầu khác nhau Chỉ số MĐB trên 3D (SDI = Systolic Dyssynchrony Index)

là độ lệch chuẩn của trung bình của các khoảng thời gian cần thiết để cácvùng thất trái đạt tới thể tích cuối tâm thu nhỏ nhất, được biểu diễn bằng giátrị % của toàn bộ chu chuyển tim

Hình 1.16 Đánh giá mất đồng bộ cơ tim bằng Siêu âm 3D

* Nguồn: Theo Yu (2008)[35]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MẤT ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Siêu âm Doppler mô cơ tim ra đời từ những năm 1990 Tuy nhiên việcứng dụng siêu âm - Doppler và Doppler mô cơ tim để đánh giá MĐB cơ timmột cách rộng rãi chỉ áp dụng trong vài năm gần đây

Jianwen Wang và cs (2007) nghiên cứu 155 trường hợp gồm 60

trường hợp suy tim tâm trương có EF > 50% bị THA, 60 trường hợp suy timtâm thu EF < 50% và nhóm chứng 35 người bình thường kết quả: Nhóm suytim tâm trương tỷ lệ MĐB tâm thu, tâm trương và cả tâm thu và tâm trương lần lượt:33%, 58%, và 33% Nhóm suy tim tâm thu tỷ lệ MĐB tâm thu, tâm trương và cả haithì lần lượt: 40%, 60%, 40% MĐB tâm trương chiếm tỷ lệ cao ở nhóm suy tâmtrương và có tương quan với khối lượng cơ thất trái, thể tích thất trái [73]

Sung-A.Chang và cs (2009) nghiên cứu 110 bệnh THA có chức năng

tâm thu thất trái bình thường (EF > 50%) và 55 người bình thường Kết quả:Trung bình cộng chênh lệch thời gian tâm thu và tâm trương ở nhóm THAcao hơn nhóm chứng (34,96 ± 35,4ms và 17,8 ± 9,8ms so với 14,6 ± 24,0ms và14,6 ± 7,4ms, p <0.001) Tỷ lệ MĐB tâm thu và tâm trương ở bệnh nhân THAtương ứng 24% và 21% Không có sự tương quan giữa các chỉ số MĐB tâm thu