luận án kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh của bà mẹ và nhân viên y tế sản nhi tại thành phố hồ chí minh

2 v kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về vàng da chưa tốt nên chưa có các biện pháp hướng dẫn bà mẹ theo dõi vàng da, cũng như chưa đánh giá và xử lý tăng bilirubin máu

PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH

VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA BÀ MẸ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ SẢN NHI

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2014

PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH

VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA BÀ MẸ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ SẢN NHI

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: NHI – SƠ SINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Phạm Diệp Thùy Dương

Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

Bảng đối chiếu các từ tiếng Anh sử dụng trong luận án

Danh mục các phụ lục

MỞ ĐẦU

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da

sơ sinh ……… 5

1.2 Tổng quan về vàng da sơ sinh 11

1.3 Kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh 23

1.4 Những vấn đề tồn tại trong thế kỷ XXI 28

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số 37

2.4 Xây dựng và đánh giá công cụ đo lường - Thu thập - Xử lý - Phân tích dữ liệu 44

2.5 Vấn đề y đức 49

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mục tiêu 1- Xây dựng và đánh giá công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh 51

3.2 Mục tiêu 2 - Tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành đúng về vàng da sơ sinh 63

3.3 Mục tiêu 3 - Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành về vàng da sơ sinh với nhau và với các yếu tố dịch tễ 71

3.4 Tóm tắt kết quả về kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành về vàng da sơ sinh của 3 nhóm 77

và thực hành đúng về vàng da sơ sinh 85

4.3 Mục tiêu 3 - Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành về vàng da sơ sinh với nhau và với các yếu tố dịch tễ 96

4.4 Bàn luận chung 99

KẾT LUẬN 101

KIẾN NGHỊ 102

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Khuyến cáo giờ tuổi cần tái khám theo thời điểm xuất viện 21

Bảng 1.3 Tổng kết số liệu về các trường hợp thay máu do tăng bilirubin gián tiếp tại 2 bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong 5 năm 2007 – 2011 29

Bảng 2.1 Cách chọn cơ sở y tế và kết quả 35

Bảng 2.2 Cách chọn đối tượng nghiên cứu tại cơ sở y tế 36

Bảng 2.3 Định nghĩa kiến thức đúng về vàng da sơ sinh của mỗi nhóm 42

Bảng 2.4 Định nghĩa thái độ đúng về vàng da sơ sinh của mỗi nhóm 42

Bảng 2.5 Định nghĩa kiến thức thực hành đúng về vàng da sơ sinh của mỗi nhóm 43

Bảng 2.6 Tổng điểm và số điểm tối thiểu cần đạt cho mỗi biến tổng hợp kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành 44

Bảng 3.1 Kết quả 7 cuộc thảo luận nhóm có trọng tâm của các bà mẹ 51

Bảng 3 2 Kết quả cuộc thảo luận nhóm có trọng tâm của nhân viên y tế sản khoa 52

Bảng 3.3 Mô hình Niềm tin sức khỏe áp dụng trong vấn đề vàng da sơ sinh 53

Bảng 3.4 Kết quả đánh giá giá trị nội dung của bộ câu hỏi nháp I của các chuyên gia sơ sinh 54

Bảng 3.5 Kết quả sử dụng kỹ thuật Delphi 55

Bảng 3.6 Tổng thống kê các câu hỏi cho 3 nhóm và Cronbach's alpha deleted - Hệ số Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi khảo sát 57

Bảng 3.7 Xác định tên, đối tượng, mục tiêu, các đề mục thực hành cần đánh giá và thứ tự đánh giá của bảng kiểm thực hành 58

Bảng 3.8 Xác định tiêu chí hoàn thành các đề mục trong bảng kiểm thực hành 60

Bảng 3.9 Bảng kiểm thực hành về vàng da sơ sinh cho 3 nhóm đối tượng 61

Bảng 3.10 Kết quả đánh giá giá trị nội dung của bảng kiểm thực hành của các chuyên gia sơ sinh 62

Bảng 3.14 Đặc điểm dịch tễ học của nhóm bác sĩ nhi 65 Bảng 3.15 Kết quả về kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành đúng của nhóm

bà mẹ 66 Bảng 3.16 Kết quả về thực hành đúng của nhóm bà mẹ 66 Bảng 3.17 Tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành đúng trong nhóm bà mẹ 67 Bảng 3.18 Kết quả về kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành đúng của nhóm

nhân viên y tế sản nhi 67 Bảng 3.19 Kết quả về thực hành đúng của nhóm nhân viên y tế sản nhi 68 Bảng 3.20 Tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực

hành đúng trong nhóm nhân viên y tế sản nhi 68 Bảng 3.21 Kết quả về kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành đúng của nhóm

bác sĩ nhi 69 Bảng 3.22 Kết quả về thực hành đúng của nhóm bác sĩ nhi 69 Bảng 3.23 Tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành đúng trong nhóm bác sĩ nhi 70 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kiến thức với thái độ trong nhóm bà mẹ 71 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kiến thức với kiến thức thực hành trong nhóm bà

mẹ 71 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa thái độ với kiến thức thực hành trong nhóm bà mẹ71 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kiến thức thực hành với các yếu tố dịch tễ trong nhóm bà mẹ 72 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa kiến thức với thái độ trong nhóm nhân viên y tế sản nhi 73

viên y tế sản nhi 73 Bảng 3.31 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kiến thức thực hành với các

yếu tố dịch tễ trong nhóm nhân viên y tế sản nhi 74 Bảng 3.32 Mối liên quan giữa kiến thức với thái độ trong nhóm bác sĩ nhi 75 Bảng 3.33 Mối liên quan giữa kiến thức với kiến thức thực hành trong nhóm

bác sĩ nhi 75 Bảng 3.34 Mối liên quan giữa thái độ với kiến thức thực hành trong nhóm bác

sĩ nhi 75 Bảng 3.35 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kiến thức thực hành với các yếu tố dịch tễ trong nhóm bác sĩ nhi 76 Bảng 3.36 Tóm tắt tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và

thực hành đúng về vàng da sơ sinh trong 3 nhóm và các mối liên quan 77 Bảng 4.1 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành trong và ngoài nước về vàng da sơ sinh 80

Hình 1.1 Phân độ vàng da theo thang điểm Kramer 17

Biểu đồ 1.1 Toán đồ bilirubin máu dựa trên bách phân vị đặc hiệu theo giờ tuổi trước và sau xuất viện 20

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành đúng trong 3 nhóm 78

Sơ đồ 1.1 Mô hình Niềm tin sức khoẻ 7

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ các bước tiến hành nghiên cứu 33

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ kết quả nghiên cứu 50

Tiếng Việt Tiếng Anh

Bệnh lý não do bilirubin Hyperbilirubinemia encephalopathy

Độ nhất quán nội bộ Internal consistency

Kiến thức thực hành Practical knowledge

Lý thuyết hành vi dự kiến

Mô hình Niềm tin sức khỏe

Theory of planned behavior Health belief model

Mô hình Các giai đoạn thay đổi

Mô hình Quá trình chấp nhận dự phòng

Nhân viên y tế

Stages of change model Precaution adoption process model Health workers

Nhận thức về khả năng dễ mắc bệnh Perceived susceptibility

Nhận thức về lợi ích Perceived benefits

Nhận thức về mức độ trầm trọng của bệnh Perceived severity

Nhận thức về rào cản Perceived barriers

Thay máu Exchange transfusion

Ủy ban Lâm thời nhằm Cải thiện Chất

lượng và Tiểu ban về Tăng bilirubin máu

Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia

1 Phụ lục 1: Bộ câu hỏi nháp II

2 Phụ lục 2: Bộ câu hỏi khảo sát và kết quả mô tả

3 Phụ lục 3: Bảng kiểm thực hành về vàng da sơ sinh

4 Phụ lục 4: Cẩm nang của người điều tra - Cẩm nang của người đánh giá

5 Phụ lục 5: Danh sách người điều tra - Danh sách người đánh giá

6 Phụ lục 6: Danh sách chuyên gia sơ sinh tham gia đánh giá công cụ đo lường

7 Phụ lục 7: Danh sách các cơ sở y tế tham gia nghiên cứu

8 Phụ lục 8: Tờ đồng thuận

MỞ ĐẦU

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp là vấn đề sức khỏe thường gặp nhất ở trẻ

sơ sinh và là sinh lý trong phần lớn trường hợp Tuy nhiên, đôi khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao khó tiên lượng, và vượt quá ngưỡng não của trẻ, gây bệnh lý não do bilirubin vàng da nhân ây là một bệnh lý gây di chứng thần kinh trầm tr ng, làm tăng chi ph điều tr và là n i đau lớn lao cho gia đ nh và b n thân trẻ [35]

Bệnh lý não do bilirubin là hoàn toàn có thể dự phòng, dựa trên cơ sở bilirubin chỉ gây độc khi đã thấm vào mô não, nghĩa là chỉ khi nồng độ vượt quá ngưỡng não của trẻ Do đó, việc bà mẹ phát hiện vàng da và đưa con đến khám sớm, cũng như việc nhân viên y tế xử lý đúng vàng da sơ sinh tại cơ sở điều tr là điều quyết đ nh Vấn đề xử lý tăng bilirubin máu đã được hoàn thiện: nếu trẻ được nhập viện k p thời th ch n lựa đầu tiên luôn là ánh sáng liệu pháp do t tốn kém, không xâm lấn, hiếm tác dụng phụ Tuy nhiên, ở Việt Nam, tỉ lệ trẻ cần thay máu - một thủ thuật xâm lấn và có nhiều biến chứng nặng nề chỉ thực hiện khi đã quá chỉ

Ở các nước phát triển, vấn đề vàng da sơ sinh hiện nay tập trung vào việc chủ động tầm soát trẻ có nguy cơ tăng bilirubin máu nặng trước xuất viện, theo dõi tái khám theo l ch và điều tr dự phòng k p thời bằng chiếu đèn, nhờ đó tỉ lệ vàng da nặng đã gi m đến mức tối thiểu Trong khi đó, nước ta chưa có hệ thống tầm soát này, nhân viên y tế hoàn toàn b động, chỉ có thể chờ đợi và điều tr cho trẻ tăng bilirubin máu nặng nếu trẻ được thân nhân đưa đến khám

Thật vậy, thực tế cho thấy số trẻ nhập viện lại v vàng da nặng vẫn còn nhiều,

và thường đến viện trong t nh trạng tăng bilirubin máu đã tiến triển, đôi khi đã có dấu hiệu bệnh lý não do bilirubin Nghiên cứu của Trần Liên Anh tại Viện Nhi Trung ương, từ 5/2001-5/2002, cho thấy có 28,2% trẻ sơ sinh vàng da nặng đã cần được thay máu, trong đó 62,5 % trẻ đã có dấu hiệu bệnh lý não do bilirubin trước nhập viện [1] Trong nghiên cứu của Nguyễn Lệ B nh, có 140 trẻ sơ sinh ph i thay máu m i năm trong 2 năm 2005 và 2006 tại bệnh viện Nhi ồng 1, trong đó có nhiều trẻ đến trong bệnh c nh bệnh lý não do bilirubin tiến triển [2] Nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Nhi ồng 2 giai đoạn 2009-2011 cho thấy trong 1262

trẻ nhập viện v vàng da tăng bilirubin gián tiếp, có 50,4% vào khi đã tăng bilirubin

máu nặng và có 8,7% ph i thay máu [14]

V sao tại Việt Nam, trẻ sơ sinh b vàng da cần điều tr vẫn còn được bà mẹ đưa đến khám quá muộn và chưa được nhân viên y tế xử tr k p thời? Có ph i 1 v kiến thức, thái độ và thực hành của bà mẹ về vàng da chưa đúng nên không đưa trẻ đến khám k p thời? 2 v kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về vàng

da chưa tốt nên chưa có các biện pháp hướng dẫn bà mẹ theo dõi vàng da, cũng như chưa đánh giá và xử lý tăng bilirubin máu đúng mức? 3 hay là do kết hợp c hai lý

Do nhu cầu cấp thiết của vấn đề, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn t m hiểu tỉ lệ các bà mẹ, nhân viên y tế s n khoa và nhi khoa có kiến thức, thái độ, thực hành đúng về vàng da sơ sinh

Các nghiên cứu trước đây kh o sát trên từng nhóm đối tượng riêng lẻ, hoặc

bà mẹ, hoặc nhân viên y tế Các công cụ đo lường sử dụng trong nghiên cứu chưa được công bố t nh giá tr và độ tin cậy Do đó, kết qu thu được dễ b nhiễu do không sử dụng từ ngữ của dân số nghiên cứu, dễ gây mất lòng tin và gi m sự cộng tác của đối tượng nghiên cứu V vậy, chúng tôi muốn xây dựng công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh cho từng nhóm đối tượng có giá tr nội dung và tin cậy

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

ánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của các bà mẹ, nhân viên y tế s n khoa và nhi khoa về vấn đề vàng da sơ sinh thông qua việc xây dựng công cụ đo

lường có giá tr nội dung và tin cậy

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xây dựng và đánh giá công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh, gồm bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành để phỏng vấn và b ng kiểm thực hành về vàng da sơ sinh cho các bà mẹ, nhân viên y tế

s n khoa và nhi khoa

2 Xác đ nh tỉ lệ đối tượng có kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành và thực hành đúng về vàng da sơ sinh trong nhóm các bà mẹ có con dưới 15 ngày tuổi, trong nhóm điều dưỡng, nữ hộ sinh, bác sĩ s n khoa, và trong nhóm bác sĩ nhi khoa

3 Xác đ nh mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành về vàng da sơ sinh với nhau và với một số yếu tố d ch tễ của các nhóm đối tượng trên

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh

ể đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da VD sơ sinh SS , cần

có bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành để phỏng vấn và b ng

kiểm thực hành về VD SS riêng cho từng nhóm đối tượng nghiên cứu

1.1.1 Các cách xây dựng công cụ đo lường về kiến thức, thái độ, thực hành

Có nhiều cách để có bộ câu hỏi kh o sát để phỏng vấn cho một nghiên cứu:

- Nếu có sẵn một bộ câu hỏi phù hợp mục tiêu nghiên cứu, có thể sử dụng

nhưng cần điều chỉnh cho phù hợp với văn hóa và ngôn ngữ của đối tượng nghiên cứu V dụ: tập quán mặc quần áo màu vàng cho trẻ để dự phòng VD SS của các bà

mẹ Thổ Nhĩ Kỳ không tồn tại ở nước ta nên không thể đưa vào bộ câu hỏi cho các

bà mẹ Việt Nam [50] Hay khi hỏi về việc tiêu thụ thức uống có cồn, không nên dùng nguyên đơn v t nh là 3 ly rượu vang/ ngày đối với người Âu Mỹ cho người Việt Nam, v người Việt thường uống các loại rượu gạo có nồng độ cồn cao hơn nhiều… Ngoài ra, khi có khác biệt ngôn ngữ, cần ph i d ch đúng theo quy trình

d ch xuôi, rồi dùng b n d ch d ch ngược lại ngôn ngữ gốc để b o đ m đã chuyển t i

ch nh xác nội dung, sau đó tiến hành nghiên cứu thử

- Nếu bộ câu hỏi kh o sát có sẵn chỉ đáp ứng một phần mục tiêu nghiên

cứu, có thể phát triển thêm thêm mục tiêu, thêm đối tượng,… V dụ: nếu bộ câu hỏi dành cho nhân viên y tế NVYT cơ sở th phát triển và điều chỉnh cho phù hợp với NVYT tại bệnh viện BV

- Thực tế, một số bộ câu hỏi tự xây dựng được cấu trúc theo suy nghĩ chủ

quan của nhóm nghiên cứu Cách này thường gặp nhược điểm là sử dụng từ ngữ hàn lâm, bối c nh và đề mục được thiết lập thuần lý thuyết, không phù hợp với suy nghĩ, hành động của đối tượng nghiên cứu Hậu qu tất yếu là đối tượng không hiểu, không tin tưởng và tr lời không ch nh xác, dẫn đến đo lường không đúng điều cần đo

- Cách tốt nhất để xây dựng bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến

thức thực hành có giá tr và tin cậy là kết hợp kết qu của nghiên cứu đ nh t nh và nghiên cứu đ nh lượng

1.1.2 Đặc trưng của công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành

Bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành để phỏng vấn và

b ng kiểm thực hành ph i có giá tr nội dung và độ tin cậy chấp nhận được Khi đó kết qu thu được sẽ ch nh xác và có thể so sánh trong nhiều nhóm kh o sát, cũng như cho phép t m mối quan hệ giữa các biến quan tâm [39], [90]

1.1.2.1 Giá trị nội dung của bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành để phỏng vấn [43], [105]

Bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành để phỏng vấn được xem là có giá tr nội dung khi đo lường đúng kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành của người được phỏng vấn iều này có được khi người được phỏng vấn hiểu

rõ bộ câu hỏi và tin tưởng để tr lời ch nh xác, đúng với kiến thức, suy nghĩ và hành động của h vào thời điểm kh o sát Do đó, ph i xây dựng các câu hỏi dựa trên những từ khóa và đề mục về chủ thể nghiên cứu VD SS sử dụng trong ngôn ngữ hàng ngày của đối tượng được phỏng vấn, để h tin tưởng, thông hiểu và tr lời

ch nh xác Các từ khóa và đề mục này chỉ có thể được thu thập một cách tin cậy từ nghiên cứu đ nh t nh

Bên cạnh đó, cần xây dựng bộ câu hỏi kh o sát dựa trên khung nghiên cứu, tức là mô h nh, nhằm giúp gi i th ch một cách duy lý kết qu thu được từ việc đo lường kiến thức, thái độ và kiến thức thực hành và hành vi/ thực hành Thật vậy, nhiều mối quan hệ trong thực tế khoa h c sức khỏe có thể phức tạp, chứ không đơn thuần là quan hệ nhân qu như trong d ch tễ - khoa h c sức khỏe V dụ: dù biết rửa tay giúp gi m thiểu ngộ độc thức ăn; v sao nhiều người không thực hiện hành động

dự phòng này? VD SS cũng đặt ra vấn đề tương tự: theo dõi sát và điều tr đúng cách trước khi bilirubin máu tăng quá ngưỡng não hoàn toàn có thể dự phòng VD nhân, vậy v sao nhiều trẻ SS VD cần điều tr vẫn còn được bà mẹ đưa đến khám quá muộn và chưa được NVYT xử tr k p thời? Có nhiều mô h nh sức khỏe ở mức

độ cá thể: mô h nh Các giai đoạn thay đổi Stages of change model , mô h nh Quá

tr nh chấp nhận dự phòng Precaution adoption process model , mô h nh Lý thuyết hành vi dự kiến Theory of planned behavior và mô h nh Niềm tin sức khỏe Health belief model Ở đây, chúng tôi ch n mô h nh Niềm tin sức khỏe để làm khung xây dựng bộ câu hỏi, v nó phù hợp với nhận thức của người dân nước đang phát triển hơn các mô h nh còn lại thường dành cho các nước phát triển Mô h nh này chú tr ng đến các quá tr nh nhận thức của con người trong việc lý gi i hành vi/ thực hành, nhằm gi i th ch vì sao khi không có triệu chứng rõ ràng của bệnh mà người ta lại tự nguyện thực hiện các hành vi dự phòng như đi khám bệnh (không có quan hệ nhân qu Ngoài ra, mô h nh Niềm tin sức khỏe gi i th ch việc xuất hiện hành vi dự phòng dựa trên nhận thức về kh năng dễ mắc bệnh, về mức độ trầm

tr ng của bệnh đó, cũng như lợi ch của hành vi dự phòng, động cơ thúc đẩy và các rào c n thực hiện hành vi dự phòng Mô h nh giúp gi i th ch việc cá nhân thực hiện hay không thực hiện hành vi dự phòng trong thực tế, vốn không tuân theo quan hệ nhân qu [83], [96], [99], [100]

Sơ đồ 1.1 Mô h nh Niềm tin sức khỏe

Giá tr nội dung của một bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành còn được quyết đ nh bởi kh năng đo được chính xác điều cần đo, nghĩa

là mức độ bao phủ các lĩnh vực nội dung của vấn đề Giá tr này được chứng minh

ộng cơ thúc đẩy (câu q  r)

Kh năng thực hiện hành vi dự phòng

- Nhận thức về lợi ích của hành vi dự phòng (câu s  t)

- Biến số tâm lý xã hội (tầng lớp xã hội, tác động của nhóm )

- Biến số cấu trúc (kiến thức

bằng kết qu đánh giá và phê bình của một nhóm chuyên gia về lĩnh vực nghiên cứu[58] Chuyên gia là người có nhiều kinh nghiệm và tiếp xúc nhiều năm với các đối tượng nghiên cứu; có thể sử dụng ngôn ngữ của các đối tượng này một cách nhuần nhuyễn để diễn t các khái niệm hàn lâm, hiểu rõ sự khác biệt văn hóa giữa các vùng miền, nắm vững các vấn đề thực tế về lĩnh vực nghiên cứu Hơn nữa, nhờ

kỹ thuật Delphi để xin ý kiến các chuyên gia, nhà nghiên cứu sẽ quyết đ nh được nên sử dụng từ ngữ, câu hoặc dạng câu hỏi nào phù hợp với thực tế tại nơi tiến hành nghiên cứu, sao cho người được phỏng vấn dễ hiểu nhất, dễ tr lời sát thực nhất Kỹ thuật Delphi sử dụng một loạt các câu hỏi lặp lại để thu thập dữ liệu từ một nhóm chuyên gia trong lĩnh vực, nhằm giúp tinh l c được các đánh giá chủ quan dựa trên

cơ sở tập thể, nhằm đạt được sự đồng thuận về vấn đề cụ thể: VD SS [57], [116]

1.1.2.2 Chỉ số độ tin cậy của bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành để phỏng vấn [42], [93], [105]: ộ tin cậy, dùng để chỉ tính nhất

quán nội bộ (hay kh năng lặp lại của các kết qu ) của bộ câu hỏi kh o sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành được đánh giá qua việc xác đ nh hệ số Cronbach’s alpha ây là thước đo độ nhất quán nội bộ phổ biến nhất hiện nay, cho phép đánh giá mức độ tin cậy của việc thiết lập một “biến tổng hợp” trên cơ sở nhiều “biến đơn”, dựa trên tương quan trung b nh giữa các biến trong bộ câu hỏi

kh o sát, nhằm kiểm tra sự tương quan giữa các biến quan sát Giá tr của hệ số Cronbach’s alpha tối đa là 1,000; và để bộ câu hỏi kh o sát có độ tin cậy chấp nhận được, giá tr này cần từ 0,600 trở lên

1.1.2.3 Giá trị nội dung của bảng kiểm thực hành: ể đánh giá thực hành,

công cụ đo lường th ch hợp ph i là b ng kiểm thực hành Chỉ có b ng kiểm thực

hành mới cho phép đánh giá ch nh xác, thực tế nhất về thực hành ánh giá thực hành bằng cách phỏng vấn thường chỉ kh o sát được kiến thức thực hành, là những điều mà cá nhân cho biết là sẽ hay đã làm dựa trên kiến thức đã có, nhưng chưa chắc được làm thực tế Thật vậy, thường có sự khác biệt giữa kiến thức và thực hành, do có nhiều rào c n: điều kiện làm việc, thái độ, thực hành của những người xung quanh, đánh giá của cấp trên, … như trong mô h nh Niềm tin sức khỏe Một

người có kiến thức đúng về tác hại của rượu bia, có thể tr lời lúc phỏng vấn rằng

m nh đã/ hay sẽ bỏ rượu bia Tuy nhiên, chỉ có kiểm tra thực tế mới cho phép xác

đ nh là người đó có thực sự làm việc này không Người này có thể vẫn tiếp tục uống rượu bia, do tất c bạn bè đều uống, hay do công việc ph i giao tiếp thường xuyên…

B ng kiểm thực hành giúp đ m b o t nh thống nhất và hoàn chỉnh trong quá trình kiểm tra việc thực hiện một yêu cầu ể đ m b o là b ng kiểm có giá tr nội dung, cần xây dựng theo mục tiêu đo lường sát hợp với đối tượng được đánh giá, theo đúng các bước của quy tr nh và có ý kiến đánh giá của chuyên gia về lĩnh vực nghiên cứu

1.1.3 Các nghiên cứu khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh đã được công bố: có một số nghiên cứu trong và ngoài nước được công bố

t nh trạng nặng và đáng báo động không?”; v chỉ có VD nặng mới là bệnh lý [32]

 Nghiên cứu của Khalesi năm 2008 tại Iran để đánh giá c kiến thức, thái

độ, thực hành của bà mẹ bằng bộ câu hỏi gồm 21 đề mục về phương pháp chẩn

đoán VD, nguyên nhân, biến chứng, các triệu chứng của VD nặng và dự phòng [68]

 Nghiên cứu của Rodrigo năm 2011 tại Srilanka để kh o sát kiến thức, thái

độ và thực hành của bà mẹ thông qua bộ câu hỏi có cấu trúc [98]

 Nghiên cứu của Boo năm 2011 tại Malaysia với mục tiêu đánh giá kiến thức và thực hành về chăm sóc VD SS trên các bà mẹ sắp sinh hay sau sinh Bộ câu hỏi gồm 31 câu hỏi có cấu trúc với các ch n lựa soạn sẵn, gồm 3 phần về kiến thức,

thực hành về VD SS và nguồn thông tin giáo dục th ch hợp cho bà mẹ [38]

 Nghiên cứu của Sutcuoglu năm 2012 tại Thổ Nhĩ Kỳ chỉ kh o sát kiến

thức bà mẹ bằng bộ câu hỏi [109]

 Nghiên cứu của Egube năm 2013 tại Nigeria đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành về VD SS của các bà mẹ sắp sinh, thông qua bộ câu hỏi có cấu trúc và đã

được thử nghiệm trước [49]

- Trên NVYT: chỉ có kh o sát của Olusoga năm 2006 trên NVYT cơ sở

tại Nigeria được công bố trong y văn Mục tiêu là đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành thông qua phỏng vấn với bộ câu hỏi tự điền Bộ câu hỏi gồm 17 đề mục, tập trung vào cách khám trẻ VD, đ nh nghĩa, mô t VD, nguyên nhân, điều tr và biến chứng của VD nặng Năm câu đầu là câu hỏi mở, các câu khác là câu ch n

nhiều ch n lựa Thực tế, không có câu hỏi nào cho thấy kh o sát về thái độ [88]

Các bộ câu hỏi kh o sát sử dụng trong các nghiên cứu này là tự xây dựng Chúng tôi chưa t m thấy nghiên cứu nào công bố cách xây dựng và kết qu lượng giá giá tr và độ tin cậy của bộ câu hỏi kh o sát Các nghiên cứu có kh o sát thực hành về VD SS đều chỉ đánh giá thực hành bằng phỏng vấn mà không bằng b ng kiểm

1.1.3.2 Nghiên cứu trong nước

- Trên bà mẹ:

 Nghiên cứu của Nguyễn Lệ B nh và cộng sự về kiến thức, thái độ, hành

vi về VD SS của các bà mẹ có con b VD đang điều tr tại BV Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 năm 2004 Bộ câu hỏi tự thiết lập kh o sát kiến thức, thái độ và hành vi, gồm 12 câu hỏi, chia làm 3 phần riêng biệt kiến thức, thái độ và hành vi Tuy nhiên, thực tế có câu hỏi về thái độ nằm trong phần kh o sát kiến thức, có câu hỏi về kiến thức lại nằm trong phần kh o sát hành vi Các câu hỏi về kiến thức chưa thật sự

kh o sát kiến thức cần thiết về VD SS Bộ câu hỏi này còn bao gồm c phần kh o

sát thực hành về VD SS của NVYT qua phỏng vấn bà mẹ [2]

 Kh o sát về kiến thức, thái độ và thực hành về VD SS trong nghiên cứu của Võ Th Tiến năm 2009 thực hiện trên các bà mẹ đang có con nằm điều tr VD tại khoa Nhi tại BV đa khoa Tiền Giang Bộ câu hỏi là tự xây dựng, gồm 7 câu kh o sát về kiến thức, 1 câu về thái độ, 1 câu về thực hành Có câu hỏi dễ tạo khuynh

hướng cho người được phỏng vấn ch n câu tr lời đúng dù không có kiến thức đúng

về vấn đề v dụ câu 3 VD có hại như thế nào? A Ảnh hưởng đến não; B Tác hại khác; C Không biết Cũng có câu hỏi 4 ch n 1 nhưng không có câu tr lời nào là hoàn toàn đúng v dụ câu 4 Làm thế nào nhận biết trẻ VD? A Bà mẹ thấy con VD;

B Mắt vàng; C R i qua ánh sáng mặt trời; D Không biết [17]

- Trên NVYT: Chưa thấy nghiên cứu trong nước về kiến thức, thái độ,

thực hành của NVYT được công bố

Hai nghiên cứu trên được thực hiện thông qua bộ câu hỏi tự xây dựng; và chưa công bố quá tr nh xây dựng cũng như cách đánh giá giá tr và độ tin cậy của bộ câu hỏi kh o sát Thực hành cũng được đánh giá bằng phỏng vấn

Tóm lại, công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về VD SS sử dụng trong các nghiên cứu trên đây, kể c trong và ngoài nước, đều là tự xây dựng Chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào công bố cách xây dựng bộ câu hỏi kh o sát, cũng như cơ sở và kết qu lượng giá giá tr nội dung và độ tin cậy của nó Các nghiên cứu có kh o sát thực hành về VD SS đều chỉ đánh giá thực hành bằng phỏng vấn mà không bằng b ng kiểm Chúng tôi cũng chưa t m thấy nghiên cứu nào kh o sát đồng thời trên c NVYT và bà mẹ, là các nhóm đối tượng gắn bó chặt chẽ và quyết đ nh trong xử lý vấn đề VD SS

1.2 Tổng quan về vàng da sơ sinh

Hiểu biết về VD SS được t ch lũy qua nhiều thế kỷ Năm 1473, Metlinger là người đầu tiên ghi nhận VD ở trẻ SS; và đến những năm 60 của thế kỷ trước, những hiểu biết này đã đạt nhiều tiến bộ đáng kể, xây dựng nền t ng cho sinh lý bệnh và điều tr hiện nay [40]

Bilirubin là một trong những s n phẩm cuối trong chu i gián hóa của heme Bilirubin tăng trong máu lắng đ ng trong da và niêm mạc, làm da niêm trẻ có màu vàng cho phép phát hiện trên lâm sàng Ở trẻ SS, khi bilirubin toàn phần >7mg%, triệu chứng VD sẽ xuất hiện Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu tại một thời điểm là kết qu của lượng bilirubin được tạo ra trừ đi phần đã th i loại dưới dạng

liên hợp Khi 2 quá tr nh này cân bằng, lượng bilirubin trong máu ở mức an toàn, da trẻ vàng vừa và VD được g i là sinh lý Ngược lại, trong một số trường hợp, bilirubin được s n xuất quá nhiều so với lượng được đào th i, bilirubin trong máu sẽ tăng cao và gây VD nặng Hiếm hơn nữa, bilirubin tự do trong máu tăng quá cao lắng đ ng vào mô não và gây bệnh lý não do bilirubin bất hồi phục Bệnh lý não do bilirubin không chỉ là một trong những bệnh lý tốn kém nhất, mà còn là n i đau khổ

và mất mát sâu nặng cho gia đ nh và b n thân trẻ [64]

1.2.1 Dịch tễ học

Trong giai đoạn SS, VD tăng bilirubin gián tiếp chiếm 8-10 % các trường hợp bệnh lý và đứng thứ 5 trong các nguyên nhân nhập viện Tại Hoa Kỳ, VD tăng bilirubin gián tiếp gặp ở 25 – 50% trẻ đủ tháng và 80% trẻ non tháng Có 6,1% trẻ

SS đủ tháng khoẻ mạnh có bilirubin máu đạt đến 13 mg%, và 3% có thể tăng đến 15 mg% Bilirubin máu cũng thay đổi theo chủng tộc và cân nặng lúc sinh Theo chương tr nh hợp tác quốc gia về chu sinh của Hoa Kỳ, có 6,2% trẻ SS da trắng và 4,2% SS da đen với cân nặng > 2.500 g có bilirubin máu >12,9 mg%; cũng như 10% - 20% trẻ với cân nặng lúc sinh < 2.500g có bilirubin máu > 15mg% trong tuần đầu tiên sau sanh [78]

Theo thống kê năm 1997 tại Hoa Kỳ, có 1,25% trẻ có bilirubin máu cao hơn bách phân v thứ 95 theo giờ tuổi; 3, 2% trẻ cần chiếu đèn và 0,05% trẻ cần thay máu Trong 2 nghiên cứu lớn ở Bắc California năm 2003 trên trẻ đủ tháng và non t,

có lần lượt 2% trẻ có bilirubin máu hơn 20 mg/dL; 0,14% hơn 25 mg/dL và 0,01% hơn 30 mg/dL [85], [86] Một nghiên cứu khác trong vùng Caribbean cho thấy có 4,6% trẻ SS tăng bilirubin máu nặng [56] Nghiên cứu ở Nova Scotia năm 2008 cho thấy 0,6% trẻ đủ tháng và non t có bilirubin máu ≥ 19 mg/dL [59] Các trẻ này có thể b tổn thương thần kinh vĩnh viễn nếu không được điều tr k p thời

Diễn đàn về Chất lượng Toàn quốc của Hoa kỳ đã tuyên bố VD nhân là 1 trong 28 bệnh lý trầm tr ng và là bệnh lý nhi khoa duy nhất trong danh sách có thể

dự phòng được và cần tránh để không x y ra nữa Tuy nhiên, cho đến giờ, VD nhân vẫn tiếp tục xuất hiện, gây tử vong trong 10% ca và để lại di chứng trong ít nhất

70% ca Vì tại đại đa số các quốc gia trên thế giới, kể c Hoa Kỳ, VD nhân vẫn chưa là bệnh cần báo cáo chính thức nên các số liệu được công bố chỉ là “phần nổi của t ng băng” [55] Nghiên cứu ở các quốc gia phát triển cho thấy tỉ lệ trẻ tăng bilirubin máu nặng có dấu hiệu bệnh lý não lần lượt là 39%; 13% và 20% tại an Mạch, Vương quốc Anh/Ailen và Canada [37], [77], [102]; trong khi một nghiên cứu khác tại an Mạch ghi nhận 32 trẻ đủ tháng và non t đã có bilirubin máu cao hơn ngưỡng chỉ đ nh thay máu giữa 2000 - 2001 (11 trẻ đã có triệu chứng của bệnh

lý não do bilirubin) [45], [47] Tại các nước đang phát triển, các báo cáo sau năm

2000 cho thấy nhiều trường hợp VD nặng có bệnh lý não cấp do bilirubin, thậm chí

tử vong Chỉ riêng tại Trung Quốc, một nghiên cứu tại 33 BV lớn đã cho thấy có

348 trường hợp VD nhân vào năm 2009, trong đó có 83,6% là đủ tháng [44], [60], [66], [80], [89], [94]

Chúng tôi chưa t m thấy số liệu thống kê d ch tễ về VD SS và VD nhân tại Việt Nam Tổng kết của chúng tôi trong 5 năm 2007 – 2011cho thấy lần lượt có 228

ca và 198 ca VD thay máu, chiếm tỉ lệ 0,72% và 1,56% tổng số trẻ SS nhập viện tương ứng tại BV Nhi ồng 1 và Nhi ồng 2 Nghiên cứu của chúng tôi trên các trẻ

nhập viện v VD trong giai đoạn 2009 - 2011 tại BV Nhi ồng 2 cho thấy: có 636

trẻ chiếm 50,4% được vào viện khi đã tăng bilirubin máu nặng hoặc rất nặng và có

110 8,7% trẻ cần được thay máu [14]

1.2.2 Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh và độc tính của bilirubin trên não

- Đặc điểm chuyển hóa bilirubin trong thời kỳ SS [16]: Ở bào thai, nhờ

được chuyển hóa tại gan của mẹ, chỉ một phần nhỏ bilirubin được biến đổi trong gan bào thai và được đưa xuống ruột Khi trẻ chào đời, vai trò của nhau chấm dứt và lượng bilirubin được s n xuất tỷ lệ thuận với sự tán huyết Lúc đầu, gan làm việc còn yếu v : xáo trộn huyết động h c, lượng protein thấp, glucuronosyl-transferase còn thấp và hoạt động chưa hữu hiệu Ngoài ra, có nhiều yếu tố sinh lý hay bệnh lý gây ra hoặc làm tăng bilirubin không gắn kết: tán huyết, đa hồng cầu, nhiễm trùng, thiếu hụt di truyền, non tháng, tăng chu tr nh ruột - gan, …

- Cơ chế gây độc tế bào của bilirubin: khi tăng quá cao trong máu,

bilirubin không gắn kết với albumin sẽ bám vào màng tế bào gây tổn thương bất hồi phục Bilirubin sẽ ức chế các men ti thể, c n trở tổng hợp, và làm gãy chu i deoxyribo-nucleic acid Nó còn ức chế chức năng của thụ thể N-methyl-d-aspartate của kênh ion, gây c n trở các t n hiệu thần kinh và gây tổn thương sự dẫn truyền, đặc biệt là dây thính giác

- Ngưỡng bilirubin máu có thể gây độc cho não: Không thể dự báo

ch nh xác mức bilirubin không gắn kết hay bilirubin gián tiếp trong máu mà khi vượt mức đó th bilirubin sẽ gây độc cho não đối với từng trẻ Hiếm gặp bệnh lý não khi bilirubin máu < 25 mg% ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh và không tán huyết Nguy cơ bệnh lý não ở trẻ b tán huyết có liên quan trực tiếp đến mức bilirubin máu Có 30% trẻ ở m i tuổi thai b bệnh lý não khi mắc bệnh lý tán huyết và bilirubin máu > 25 -

30 mg% Tuy nhiên, cũng có bằng chứng là mức bilirubin máu < 25 mg% liên quan đến gi m chỉ số thông minh ở những trẻ đủ tháng khỏe mạnh không tán huyết[33] Nghiên cứu của Soorani-Lunsing cho thấy mối liên quan đáp ứng - nồng độ ở những trường hợp tăng bilirubin máu ở mức 13,7 - 26,1mg%, với các rối loạn chức năng thần kinh nhẹ trong những năm đầu ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh rối loạn trương lực cơ, múa vờn, run… [106] Nghiên cứu của Thirunavukkarasu năm 2013 ở trẻ

đủ tháng cho thấy trẻ có bilirubin máu > 15 mg% có suy thoái vĩnh viễn về hành vi,

và trẻ có bilirubin máu > 25 mg% còn có tổn thương nhóm các tổ chức vận động so với nhóm chứng [111] Trẻ càng non càng dễ b VD nhân, bilirubin không gắn kết đỉnh ở mức 10 - 12 mg% có thể kết hợp với bệnh lý não do bilirubin ở một số trẻ

nguy cơ cao, cân nặng lúc sinh thấp [41], [112]

Các yếu tố khác nh hưởng đến nguy cơ bệnh lý não do bilirubin: thời gian tiếp xúc với bilirubin ở nồng độ cao, sự gia tăng nhanh chóng của bilirubin máu và bệnh lý tán huyết [47], [71], [87], [101]

Xét nghiệm lượng bilirubin không gắn kết giúp tiên lượng bệnh lý não tốt hơn nhưng chưa có sẵn trên lâm sàng Do đó, ph i dựa vào bilirubin toàn phần để theo dõi

t nh trạng tăng bilirubin máu và ra quyết đ nh điều tr [29]

1.2.3 Bệnh lý não do bilirubin [31], [62], [82], [115]

Hướng dẫn xử tr tăng bilirubin máu cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 đã thống nhất sử dụng từ “bệnh lý não cấp do bilirubin” cho những biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc bilirubin trong những tuần

đầu sau sinh, và từ “VD nhân” cho những di chứng não mạn tính

Bệnh lý não cấp do bilirubin

 Giai đoạn 1 1 - 2 ngày đầu : bú kém, li b , co giật, gi m trương lực

 Giai đoạn 2 giữa tuần đầu : tăng trương lực cơ du i, ưỡn người, sốt

 Giai đoạn 3 sau tuần đầu : tăng trương lực

Nhiều trẻ có bệnh lý não cấp sẽ chết trong giai đoạn 2 và 3; những trẻ sống

sót thường b thương tổn nặng nề của VD nhân

ộc t nh của bilirubin trong giai đoạn sớm là thoáng qua và có thể hồi phục Trẻ ngủ l m nhiều hơn khi bilirubin máu tăng và tỉnh táo lại sau thay máu Tuy nhiên, khi t nh trạng tiến triển nhiều, các bất thường sẽ là vĩnh viễn dù có điều tr

Hiện tượng c n trở dẫn truyền cuống não trên điện não đồ kết hợp với âm thanh từ ốc tai b nh thường, những thay đổi khu trú ở cầu nhạt và thùy giữa của đồi

h i mã trên cộng hưởng từ hạt nhân gợi ý bệnh lý não cấp do bilirubin

- VD nhân

 Năm đầu: ưỡn người, gồng cứng, các động tác không đều và co giật

 Năm thứ 2: gồng cứng và co giật gi m, nhưng các động tác không đều, không tự ý, gồng cứng tăng dần

 Năm thứ 3: hội chứng thần kinh thường đầy đủ: bất thường ngoại tháp, tổn thương th nh giác, th giác, thiếu hụt nhận thức

1.2.4 Nguyên nhân thường gặp gây tăng bilirubin máu nặng[31], [81], [117]

- Bất đồng nhóm máu ABO và Rhesus: Bất đồng Rhesus hiện nay vẫn

chưa được dự phòng tốt ở các nước đang phát triển Dù thường nhẹ hơn bất đồng Rhesus, một số trường hợp bất đồng ABO có thể gây tán huyết nặng nề, bilirubin máu vẫn tiếp tục tăng dù đã chiếu đèn, đòi hỏi ph i thay máu Tiến triển lâm sàng của một trẻ có bất đồng ABO luôn khó dự đoán Hướng dẫn xử tr tăng bilirubin

máu cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 khuyến cáo xác đ nh nguy cơ bất đồng ABO và Rhesus của trẻ

- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết là một nguyên nhân thường gặp của

VD xuất hiện trong vài ngày đầu sau sinh và nguồn lây nhiễm là từ đường niệu dục của mẹ VD đôi khi là dấu hiệu lâm sàng duy nhất Nhiễm trùng huyết còn là một yếu tố thúc đẩy bệnh lý não do bilirubin ở trẻ tăng bilirubin máu nặng

- Trẻ non ít là trẻ có tuổi thai 34 - < 37 tuần t nh từ ngày đầu kinh cuối :

Do có cùng vẻ bề ngoài, cân nặng, những trẻ này thường được chăm sóc như trẻ đủ tháng Tuy nhiên, VD là 1 trong 2 lý do hoãn xuất viện hay nhập viện lại thường gặp nhất, v nguy cơ tăng bilirubin máu nặng ở các trẻ này gấp 2 lần so với trẻ đủ tháng; và nồng độ đỉnh bilirubin máu thường xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ

7 Nồng độ glucuronyltransferase thấp là nguyên nhân chủ yếu, nhưng tăng chu tr nh ruột - gan cũng góp phần làm tăng bilirubin, nhất là khi trẻ bú chưa tốt Hạ đường huyết, nhiễm trùng thường đi kèm làm tăng bilirubin máu nặng hơn và hạ thấp thêm ngưỡng gây độc của bilirubin trên não vốn đã thấp hơn trẻ đủ tháng [47], [103]

- Bệnh thiếu Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase G6PD Bệnh liên kết

với nhiễm sắc thể X và là nguyên nhân gây VD nhân khá thường gặp Tần suất tăng bilirubin máu ở trẻ gái đồng hợp tử thiếu men và d hợp tử cao hơn hẳn so với trẻ đồng hợp tử b nh thường Tuy nhiên, khó phát hiện trẻ d hợp tử có hoạt t nh men

b nh thường bằng xét nghiệm hóa sinh thông thường mà ph i dùng kỹ thuật DNA

Do đó, cũng cần nghĩ đến thiếu G6PD khi điều tr VD cho một trẻ gái ở dân số nguy

cơ cao [65], [81]

- Vấn đề sữa mẹ: Trẻ bú mẹ thất bại có thể b VD nặng breast-feeding

failure jaundice, hay breast-feeding jaundice , do lượng sữa bú vào kém, năng lượng nhập thấp, mất nước, và tăng chu tr nh ruột - gan Không bổ sung thường quy nước hay nước đường cho trẻ bú mẹ; v không ngăn ngừa được tăng bilirubin máu, cũng không giúp gi m bilirubin máu mà lại gây nh hưởng xấu đến sự tiết sữa

- Tái hấp thu các ổ xuất huyết: bướu máu xương s , xuất huyết não, phổi,

thượng thận, … , sang chấn mô mềm làm tăng ly gi i hồng cầu và tăng s n xuất bi-

lirubin Các ổ xuất huyết ở sâu đôi khi khó phát hiện trên lâm sàng

- Tăng chu trình ruột - gan: gặp ở những trẻ có nuốt máu mẹ, xuất huyết

tiêu hóa, các bệnh lý ngoại khoa bệnh Hirschsprung, tắc ruột non …

1.2.5 Đánh giá mức bilirubin trong máu: có 3 cách

- Đánh giá bằng mắt thường: Bilirubin trong máu thấm vào mô dưới da

theo khuynh độ nồng độ, làm da nhuốm màu vàng; bilirubin máu càng cao thì da càng vàng nhiều và càng lan xuống (từ mặt về phía chân) Hiện tượng này có thể là

do sự thay đổi trong gắn kết giữa bilirubin và albumin liên quan với pH và sự khác biệt nhiệt độ của da và dòng máu [69], [92] ánh giá VD bằng mắt thường là bước đầu để phát hiện VD và ước lượng mức bilirubin máu Phương pháp này không xâm lấn, có thể thực hiện ở m i nơi có ánh sáng trắng đầy đủ Tuy nhiên, kết qu phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người đánh giá, nguồn sáng, tính chất da của trẻ, cũng như không có ý nghĩa khi trẻ đang hay vừa được chiếu đèn ể phát hiện sớm

và đánh giá ch nh xác nhất có thể mức độ VD bằng mắt, cần hội đủ các điều kiện:

 Nguồn ánh sáng trắng đủ sáng: tốt nhất gần cửa sổ, dưới ánh sáng mặt trời;

 Ấn da trẻ: làm xẹp mạch máu, nhằm làm mất màu đỏ hồng của da;

 Quan sát theo hướng đầu - chân: trước tiên ở mặt và trán, sau đó đến thân rồi đầu chi

Dựa vào tiến triển đầu - chân của VD SS, năm 1969, Kramer đã đề ngh thang điểm giúp ước lượng bilirubin máu

Hình 1.1 Phân độ vàng da theo thang điểm Kramer

“Nguồn: Kramer LI - Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn [70]”

VD quan sát được lan đến vùng nào th lượng bilirubin máu ước lượng sẽ được suy ra theo b ng:

Bảng 1.1 Ước lượng bilirubin máu theo vùng da

Trung b nh ± ộ lệch chuẩn Kho ng Số lần quan sát

“Nguồn: Kramer LI - Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn [70]”

B ng này cho thấy, dù bilirubin máu trung b nh tăng dần khi VD tiến triển theo hướng đầu - thân, độ biến thiên của bilirubin trong m i vùng là rất rộng và phần trùng lắp lên nhau lớn

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá độ ch nh xác của việc ước lượng mức VD lâm sàng của các NVYT đã có kinh nghiệm chăm sóc trẻ SS Kết qu cho thấy hướng tiến triển đầu - chân theo thang điểm Kramer chỉ liên quan vừa với bilirubin máu, đặc biệt thấp ở trẻ non tháng muộn; và mức độ đồng thuận giữa những người đánh giá là thấp [36], [67], [79], [110] Vậy, giá tr ước lượng bilirubin máu bằng mắt có thể sai lệch và không đủ để phát hiện hết VD nặng ể

đ m b o an toàn, ngưỡng chỉ đ nh đo bilirubin qua da hoặc bilirubin máu được nhiều đồng thuận nhất là khi VD quá mức rốn [81], [114] o mức bilirubin cũng là bắt buộc nếu VD xuất hiện trong 24 giờ đầu, VD có vẻ quá nhiều so với giờ tuổi của trẻ, hay khi có bất kỳ nghi ngờ nào về mức độ VD lâm sàng [75], [84]

- Định lượng bilirubin trong máu: là xét nghiệm chuẩn để xác đ nh mức

độ bilirubin máu và cho chỉ đ nh điều tr Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là tốn kém, tăng gánh công việc, cần có phòng th nghiệm, làm mất máu, gây đau đớn, gây lo âu cho thân nhân trẻ và dễ làm h có ph n ứng bất hợp tác

- Đo bilirubin qua da: là phương pháp trung gian, giúp ước lượng nhanh

mức bilirubin máu được khuyến cáo sử dụng Bilirubin lưu hành trong máu khuếch tán gắn vào mô mỡ dưới da theo khuynh độ nồng độ nên bilirubin trong da có thể

đại diện cho bilirubin máu Chùm tia sáng phát ra từ máy khi xuyên qua da sẽ b màu vàng của bilirubin trong mô dưới da hấp thu một phần, phần còn lại sẽ ph n chiếu trở lại đầu dò của máy và được phân t ch ây là phương tiện khách quan, không xâm lấn, có thể làm ở bất kỳ nơi nào, thực hiện nhiều lần, khắc phục hầu hết các khuyết điểm của 2 phương pháp trên Do thao tác cực kỳ đơn gi n, m i NVYT đều có thể thực hiện kỹ thuật đo này o bilirubin qua da cho phép ước lượng khá chính xác mức bilirubin máu; giúp gi m đáng kể số trẻ nhập viện lại v VD, tỉ lệ trẻ

VD nặng khi sử dụng để tầm soát VD cần chiếu đèn trước xuất viện và giúp gi m số trẻ cần xét nghiệm bilirubin máu [34], [46], [48], [61], [75], [108] Do nguyên tắc hoạt động của máy, kết qu đo bilirubin qua da thay đổi theo những yếu tố nh hưởng đến sự hấp thu của chùm tia sáng phát ra từ máy, và có thể có sai số 2 - 3 mg% (34 – 51 µmol/L) giữa số đo bilirubin qua da và bilirubin máu o bilirubin qua da cũng không có giá tr khi trẻ đang hay vừa được chiếu đèn

Vì thế, các chuyên gia khuyến cáo kiểm tra lại bằng bilirubin máu khi giá tr bilirubin đo qua da:

 ≥ 15 mg% [31], [46], [76], [97];

 ≥ 70% giá tr chỉ đ nh chiếu đèn;

 ≥ bách phân v thứ 75 trên toán đồ Bhutani [74]

1.2.6 Đánh giá yếu tố nguy cơ vàng da nặng và theo dõi sau xuất viện

Một chương tr nh dự phòng bệnh lý não hiệu qu là ph i giúp hạn chế t nh trạng tăng bilirubin máu nặng và bệnh lý não do bilirubin mà vẫn gi m thiểu được nguy cơ của tác hại không mong muốn gây lo âu cho thân nhân, hạn chế bú mẹ, ph tổn theo dõi hay điều tr không cần thiết

ể đạt được mục đ ch này, cần có hướng dẫn phù hợp với điều kiện thực tế tại ch cấu trúc y tế, kinh ph , nhân lực… Dựa trên y h c chứng cứ, Ủy ban Lâm thời nhằm C i thiện Chất lượng và Tiểu ban về Tăng bilirubin máu của Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ đã thiết lập hướng dẫn xử lý tăng bilirubin máu cho trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai năm 2004 [31] Các khái niệm trong hướng dẫn này vẫn đang được sử dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ và nhiều quốc gia đến nay, bao gồm:

- Toán đồ xác định lượng bilirubin đặc hiệu theo giờ tuổi trước xuất viện Nghiên cứu Bhutani trên 2.840 trẻ SS khỏe mạnh đủ tháng và gần đủ tháng có

test Coombs trực tiếp - đã giúp xây dựng toán đồ bilirubin máu dựa trên bách phân

v đặc hiệu theo giờ tuổi trước và sau khi xuất viện, giúp tiên lượng nguy cơ phát triển t nh trạng tăng bilirubin máu nặng bilirubin máu ≥ bách phân v thứ 95 theo giờ tuổi [34]

Biểu đồ 1.1 Toán đồ bilirubin máu dựa trên bách phân v đặc hiệu theo giờ tuổi

trước và sau xuất viện

“Nguồn: Bhutani VK - Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns [34]”

Trẻ có bilirubin máu trước xuất viện nằm trong vùng nguy cơ thấp, trung gian và cao có nguy cơ tăng bilirubin máu nặng lần lượt là 0%; 6,9% và 39,5% Tuy nhiên, không thể dự đoán là bilirubin máu của một trẻ khi xuất viện sẽ luôn nằm trong cùng một vùng nguy cơ vào những ngày sau đó [107]

- Đánh giá yếu tố nguy cơ VD nặng trước khi xuất viện [31]: Các yếu tố

nguy cơ VD nặng:

 VD xuất hiện trong 24 giờ đầu

 Bú mẹ hoàn toàn, nhất là nếu bú mẹ chưa tốt hay sụt cân quá nhiều

- Thời điểm theo dõi VD sau xuất viện

Bảng 1.2 Khuyến cáo giờ tuổi cần tái khám theo thời điểm xuất viện

“Nguồn: American Academy of Pediatric (2004), Management of

hyperbilirubine-mia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation [31]”

Khuyến cáo này cần linh hoạt tùy theo nguy cơ tăng bilirubin máu nặng của trẻ; thậm ch cần tái khám nhiều lần hay hoãn xuất viện, nếu dự đoán không thể đ m

b o việc theo dõi tái khám

Việc tầm soát các yếu tố nguy cơ VD nặng và xác đ nh mức bilirubin trong máu trước xuất viện là tối cần thiết Cần kết hợp các yếu tố này để xác đ nh thời điểm tái khám sau xuất viện

1.2.7 Điều trị tăng bilirubin máu nặng: Hai phương pháp ch nh nhằm gi m

bilirubin máu là ánh sáng liệu pháp và thay máu (chỉ thực hiện khi ánh sáng liệu pháp thất bại hay quá chỉ đ nh) Vài phương pháp khác: albumin, immunoglobulin,…

có thể được sử dụng iều tr nguyên nhân gây tăng bilirubin máu nếu có thể

- Ánh sáng liệu pháp: là ch n lựa đầu tiên, tác dụng làm thay đổi cấu trúc,

biến bilirubin thành dạng có thể bài tiết ra ngoài mà không cần liên hợp tại gan

Tác dụng phụ của phương pháp này hiếm gặp và thường thoáng qua: phân lỏng, mất nước, hạ thân nhiệt, hội chứng trẻ da đồng … và thường ph i cách ly mẹ

Có nhiều hướng dẫn chỉ đ nh ánh sáng liệu pháp, ngưỡng chỉ đ nh thay đổi tùy giờ tuổi và yếu tố nguy cơ của trẻ [31], [113]

- Thay máu: là một thủ thuật xâm lấn và nhiều tai biến, chỉ được dùng khi

quá chỉ đ nh ánh sáng liệu pháp hay khi ánh sáng liệu pháp thất bại, do có nhiều biến chứng Biến chứng có thể x y ra c trong khi thay máu trụy tim mạch, gây quá

t i, rối loạn nh p tim, ngưng tim, ngưng thở, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, … và sau khi thay máu nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, bệnh lý th i ghép, gi m tiểu cầu, … [52]

- Các liệu pháp khác: Albumin, Immunoglobulin … được chỉ đ nh tùy trường hợp [31], [52], [104], [115]

- Vấn đề sữa mẹ, sữa công thức và dịch bổ sung: Dù trẻ bú mẹ thường

có bilirubin máu cao hơn trẻ bú sữa công thức, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ vẫn đặt việc khuyến kh ch và nâng đỡ để bú mẹ thành công là khuyến cáo hàng đầu trong hướng dẫn xử tr tăng bilirubin máu cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần năm 2004 Không cần ngưng sữa mẹ khi bilirubin máu tăng, v chỉ cần được bổ sung sữa công thức th trẻ sẽ đáp ứng tương tự như trẻ ngưng sữa mẹ và chỉ bú sữa công thức Khi trẻ có mất nước, bổ sung d ch tĩnh mạch hay tốt nhất bằng sữa công thức để duy tr

đủ nước tiểu, nhất là nếu bú mẹ thất bại Không có bằng chứng cho thấy bổ sung thật nhiều d ch sẽ làm loãng huyết tương và làm gi m bilirubin máu [31]

- Vấn đề phơi nắng sáng: thân nhân thường cho trẻ VD phơi nắng sáng do

tin là sẽ hiệu qu gi m VD Dù ánh sáng liệu pháp khởi thủy từ việc quan sát thấy trẻ gi m VD khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời, phơi nắng hoàn toàn không ph i là biện pháp hiệu qu , an toàn để điều tr VD SS Ngoài việc có thể gây bỏng, mất nước và nguy cơ ung thư da về sau, đã có báo cáo trong y văn về những trường hợp VD nhân sau khi trẻ được cho phơi nắng tại nhà để điều tr VD Phơi nắng không những không hiệu qu mà còn làm tr hoãn việc phát hiện t nh trạng tăng bilirubin máu nặng, làm chậm trễ các biện pháp điều tr [31]

Tóm lại, phương pháp điều tr tăng bilirubin máu ch n l c hiện nay là ánh sáng liệu pháp, khá an toàn và không xâm lấn, cho phép kiểm soát tuyệt đại đa số các trường hợp Chỉ trong trường hợp thất bại hay khi đã quá chỉ đ nh ánh sáng liệu pháp th mới thay máu Phơi nắng sáng không những không hiệu qu mà còn làm chậm trễ các biện pháp điều tr tăng bilirubin máu nặng th ch hợp

1.3 Kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh

NVYT s n khoa và nhi khoa cũng như các bà mẹ là những người có tác động trực tiếp và hổ tương trong việc xử lý VD ở trẻ SS Kh o sát đồng thời kiến thức, thái độ, thực hành về VD SS của các nhóm đối tượng này sẽ cho phép đánh giá vấn

đề một cách chính xác và toàn diện hơn

1.3.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh của nhân viên y tế sản khoa và nhi khoa

1.3.1.1 Trên thế giới:

- Thăm dò của Harrison năm 2002 tại Úc ghi nhận ½ các nữ hộ sinh NHS

và 1/3 các bác sĩ BS khuyến kh ch phơi nắng cho trẻ để điều tr VD [53] Trong nghiên cứu của Aladag năm 2006 tại Thổ Nhĩ Kỳ, nhiều NVYT cũng khuyên tương

tự [30]

- Tại Nigeria, nghiên cứu của Olusoga năm 2006 ở NVYT cơ sở cho thấy chỉ có 51,5% người cho đ nh nghĩa đúng về VD SS; 75,8% người biết khám trẻ VD; 54,5% người biết g i tên ch nh xác chiếu đèn và thay máu; 13% điều tr bằng thuốc

và 10% bằng phơi nắng [88]

- Tại Singapore, trong nghiên cứu của Poon năm 2007, 20% các bậc cha mẹ chưa hề nghe nói về VD SS; và nếu có th chủ yếu từ bạn bè, người thân; 44% c m thấy BS nhi khoa chưa dành đủ thời gian để gi i th ch cho h về việc chăm sóc và

theo dõi trẻ [91]

- Trong nghiên cứu của Amirshaghaghi năm 2008 tại Iran, 95% bà mẹ cho

biết không nhận được thông tin nào về VD SS từ BS s n khoa [32]

- Tại Hoa Kỳ, báo cáo của Bhutani năm 2004 cho thấy dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý não cấp do bilirubin mà thân nhân trẻ khai lúc đến khám thường không được NVYT coi là cấp cứu, không được đánh giá lại hoặc điều tr tăng bilirubin

máu (dù đã ghi nhận VD) [36]

Vậy, ở nhiều nước trên thế giới, kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT

về VD SS còn chưa tốt Nhiều người còn tin tưởng vào tác dụng của phơi nắng trên VD SS và khuyến kh ch thân nhân phơi nắng khi trẻ VD NVYT cũng t cung cấp thông tin về VD SS cho bà mẹ

1.3.1.2 Ở nước ta: có rất t nghiên cứu về vấn đề này

- Kh o sát của Võ Th Tiến năm 2010 trên các bà mẹ có con b VD điều tr tại

BV đa Khoa Tiền Giang cho thấy nguồn thông tin về VD SS đến từ người thân và

NVYT là tương đương nhau 28,9% , và từ báo ch truyền h nh 18,9% [17]

Thăm dò thực tế của chúng tôi cũng gợi ý:

- Tại các BV đa khoa, BV s n: việc theo dõi trẻ hậu s n thường do BS s n hay NHS đ m nhận, và trẻ chỉ được đánh giá về sinh hiệu, VD hiếm được quan tâm; trẻ được về nhà theo mẹ khi t nh trạng mẹ ổn đ nh, NVYT t xem xét và dặn dò về các vấn đề riêng của trẻ; tiêu chuẩn gửi trẻ khám chuyên khoa nhi chưa có

- Ở hầu hết các khoa s n và khoa nhi, chưa có phác đồ theo dõi, tầm soát

và xử lý trẻ SS VD tại viện và sau xuất viện

- NVYT chưa được cập nhật về VD SS, việc phát hiện, theo dõi và xử lý

VD SS cũng như tăng bilirubin máu nặng còn tự phát; nhiều trẻ ph i ch u thay máu trong khi đã có thể tránh được

- Khi trẻ xuất viện cùng mẹ, NVYT thường dặn thân nhân phơi nắng khi trẻ VD và mang trẻ đi tái khám khi VD tăng, nhưng không hướng dẫn cách đánh giá mức độ VD ôi khi, NVYT lại khuyến cáo mang trẻ tái khám khi trẻ bỏ bú, li b , ; nghĩa là khi đã có biểu hiện của bệnh lý não Bên cạnh đó, các trang mạng hay các

tờ rơi của một số BV s n, BV nhi phát cho thân nhân trẻ cũng khuyến cáo phơi nắng khi trẻ VD

- Các BV có chuyên khoa nhi thường xuyên có hiện tượng quá t i; do đó, không thể qu n lý hết VD SS có khuynh hướng nặng

Các nghiên cứu và thực tế trên cho thấy thực hành của NVYT c ở khoa s n

và khoa nhi về VD SS là chưa đồng bộ và chưa cập nhật Các niềm tin sai lệch về hiệu qu của ánh nắng, về thời điểm tái khám VD, vẫn còn hiện hữu iều này dẫn đến thái độ không tin vào mối đe d a t gặp nhưng có thật và nặng nề, bất hồi phục của tăng bilirubin máu nặng, đưa đến việc thực hành không đủ, không đúng Ở cấp đơn v y tế, việc thiếu các phác đồ đồng bộ, cụ thể, kh thi nhằm qu n lý VD SS nặng sau xuất viện cũng như điều tr tăng bilirubin máu nặng cũng là một nguyên nhân lớn dẫn đến thực hành sai của NVYT

Chúng tôi đã lược qua nội dung được gi ng dạy trong một số sách giáo khoa dành cho NVYT trung cấp s n nhi, cũng như sách dùng ở 2 trường đại h c y khoa lớn nhất nước là Trường ại h c Y Hà Nội và ại h c Y Dược thành phố Hồ Ch Minh TPHCM về VD SS từ những năm 1990 đến 2011[3], [4], [5], [6], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Nh n chung, các sách này đã có cập nhật cho h c viên kiến thức về VD SS theo mức độ hiểu biết trên thế giới Trong khi sách S n Phụ khoa và sách đào tạo NVYT trung cấp s n nhi tr nh bày khá sơ lược, các sách của chuyên khoa Nhi đề cập chi tiết hơn về bệnh h c, lâm sàng và điều tr dự phòng VD nhân Tuy nhiên, các sách chỉ tập trung chủ yếu vào việc chăm sóc và theo dõi trẻ tại viện trẻ nằm với mẹ trong thời kỳ hậu s n hay trẻ nhập viện v VD nặng tại các khoa nhi Các sách này chưa c nh báo đúng mức cho NVYT về kh năng dễ mắc và mức độ trầm tr ng của

t nh trạng tăng bilirubin máu nặng ở trẻ, chưa chỉ ra một quy tr nh cụ thể cho phép tầm soát các yếu tố nguy cơ VD nặng cũng như quy tr nh theo dõi trẻ sau xuất viện Những dấu hiệu chỉ điểm của VD bệnh lý, hay dấu hiệu đưa trẻ đi khám được khuyến cáo là những triệu chứng của bệnh lý não do bilirubin đã tiến triển Phơi nắng đôi khi được đề cập như một biện pháp dự phòng VD nặng

1.3.2 Kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh của bà mẹ:

1.3.2.1 Trên thế giới: có một số nghiên cứu về vấn đề này:

- Nghiên cứu của Poon ở trên cũng ghi nhận: 87% cha mẹ cho rằng phơi nắng khi trẻ VD là phương pháp dự phòng hiệu qu , hoặc không chắc chắn; 52% không rõ về tầm quan tr ng của VD SS; và 23% tin VD SS không có g nặng, sẽ tự

hết [91]

- Tại Iran, nghiên cứu của Amirshaghaghi năm 2008 trên 1666 bà mẹ có con nhập viện v VD cho thấy 31,7% tin VD SS là do mẹ ăn các thức ăn có màu; trong khi 35,6% cho là liên quan đến sữa non; 42,8% tr hoãn đi khám khi trẻ VD;

40% tự điều tr cho con bằng các loại thuốc dân gian đến khi có ý kiến của NVYT[32]

- Nghiên cứu của Boo tại Malaysia năm 2011 trên 400 phụ nữ mang thai cho thấy chỉ 43,4% người biết VD xuất hiện trước 36 giờ tuổi là bất thường; 27,1% biết phơi nắng có thể gây mất nước và làm VD nặng hơn; 83,1% người mang thai

con rạ đã từng cho con phơi nắng khi VD [38]

- Nghiên cứu của Sutcuoglu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2012 cho thấy chỉ có 53,6% các bà mẹ sinh con đủ tháng có kiến thức đủ về VD SS Các bà mẹ có tr nh

độ h c vấn thấp có kiến thức kém hơn, còn các bà mẹ đã từng có con VD SS có

kiến thức đầy đủ hơn[109]

Vậy, kiến thức, thái độ, thực hành về VD SS của bà mẹ trong các nghiên cứu trên còn thấp Các bà mẹ còn chưa hiểu được mối đe d a của t nh trạng tăng bilirubin máu nặng, còn làm nhiều biện pháp dân gian, đặc biệt là phơi nắng sớm

1.3.2.2 Ở nước ta: có vài nghiên cứu trong đó ghi nhận kiến thức, thái độ,

thực hành của bà mẹ về VD SS:

- Nghiên cứu của Lê Minh Qu năm 2006 mô t 87 trẻ VD cần thay máu tại

BV Nhi ồng 1 ghi nhận 73,3% số trẻ đã được nằm trong buồng tối; và 80,9% trẻ

đã có triệu chứng lâm sàng của bệnh lý não do bilirubin lúc nhập viện[15]

- Nghiên cứu của Nguyễn Lệ B nh trên các bà mẹ có con VD ở BV Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 năm 2007 ghi nhận 52% không biết VD có thể là bệnh lý; 58% tin không cần đưa con đi khám khi trẻ VD trong đó 17,7% cho trẻ phơi nắng

và 2,3% cho uống nước đường ; 75% cho biết có quan sát da con m nh m i ngày

nhưng chỉ 34% phát hiện được VD [2]

- Kh o sát của Võ Th Tiến năm 2010 cũng cho thấy chỉ 33,9% các bà mẹ

đã được nghe về VD SS; 35,5% biết là có thể có hại và 30% biết là có nh hưởng

đến não Khi trẻ VD, 41% cho tắm nắng và 12,4% cho uống thuốc [17]

Thăm dò thực tế còn cho thấy:

- Kiến thức về VD SS của người dân còn thấp, còn nhiều niềm tin sai lệch

V đánh đồng m i trường hợp VD đều là sinh lý, hay tin rằng phơi nắng chữa được

VD, thân nhân đôi khi từ chối cho thay máu và xin mang trẻ về nhà phơi nắng ngay

c khi trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não do bilirubin ối với nhiều người, VD

dù rất sậm vẫn là sinh lý, trẻ chỉ được đưa đi khám v triệu chứng của bệnh lý não

bỏ bú, li b Theo tập quán, nhiều bà mẹ và con nằm phòng tối trong giai đoạn hậu s n [72], và do không được hướng dẫn nên không phát hiện được trẻ đã VD Ngoài ra, tập quán kiêng ra khỏi nhà trong giai đoạn hậu s n cũng làm tr hoãn việc đưa trẻ đi khám

- Các bà mẹ trẻ Việt Nam thường phụ thuộc nhiều vào mẹ ruột hay mẹ chồng nên đôi khi không được toàn quyền quyết đ nh về con m nh một phần do chưa được trang b kiến thức khoa h c nên h ph i ch u tác động của các kiến thức, thái độ, thực hành theo dân gian

Như vậy, do chưa tiếp cận được với các nguồn thông tin ch nh xác, khoa h c nên kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ về VD SS vẫn còn thấp H chưa hiểu

về mối đe d a của VD nên coi thường và đánh đồng m i trường hợp là VD sinh lý Các bà mẹ cũng chưa biết cách phát hiện VD và thời điểm cần đưa trẻ đi khám Các niềm tin sai lệch về hiệu qu của phơi nắng trên VD, tập quán nằm buồng tối cũng như kiêng ra khỏi nhà trong thời kỳ hậu s n… là những rào c n cho việc chẩn đoán

và điều tr k p thời VD nặng