Trênthế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, từcác nghiên cứu này, nhiều hệ thống thang điểm nguy cơ dự báo biếnchứng và tử vong hình thành và đã được áp dụng tạ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong cácthập kỷ qua, bệnh động mạch vành (ĐMV) đặc biệt là nhồi máu cơ tim(NMCT) vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng được quan tâm ở cácnước phát triển và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đangphát triển trong đó có Việt Nam
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được Andreas Grüntzigthực hiện lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), cho đến nay đã
có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả cao trong điều trịbệnh ĐMV
Phương pháp PCI bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm
1996 bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt Stenttrong ĐMV Theo một báo cáo của Phạm Gia Khải và cộng sự về 516trường hợp PCI tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4% Tỷ lệ một số biếnchứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim(1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%)
Yếu tố nguy cơ trong PCI đóng vai trò rất quan trọng, nó gópphần sự thành công và thất bại trong thủ thuật can thiệp ĐMV Trênthế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, từcác nghiên cứu này, nhiều hệ thống thang điểm nguy cơ dự báo biếnchứng và tử vong hình thành và đã được áp dụng tại nhiều Trung tâmTim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, NewYork Risk Score, Syntax Score
Bên cạnh sự hoàn thiện và tiến bộ về kỹ thuật vẫn còn tồn tại tỷ lệbiến chứng cũng như tử vong Do vậy, người thầy thuốc cần phải nắmbắt nhanh chóng khả năng các biến chứng có thể xảy ra cũng như đánhgiá một cách đầy đủ các yếu tố nguy cơ đối với người bệnh Nhữngbiến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp ĐMV qua da chưa được nghiên
Trang 2cứu có hệ thống ở Việt Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam”, nhằm 3 mục tiêu sau:
1 Phân tích tỷ lệ, đặc điểm một số biến chứng thường gặp và tửvong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da
2 Xác định một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến các biến chứng
và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da thông quathang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score
3 Bước đầu đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vongtrong PCI bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score và NewYork Risk Score
* Những đóng góp mới của luận án:
- Cho thấy tỷ lệ một số biến chứng thường gặp trong 24 giờ đầuPCI ở Việt Nam
- Xác định một số yếu tố nguy cơ dự báo biến chứng hoặc tử vong
có thể xảy ra trong can thiệp động mạch vành
- Bước đầu áp dụng giá trị thang điểm Mayo Clinic Risk Score vàNew York Risk Score cho kết quả điểm dự báo nguy cơ biến chứng và
tử vong trong PCI
* Bố cục của luận án
Luận án bao gồm 118 trang Trong đó có 4 chương: đặt vấn đề 2trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 30 trang, kết luận 2 trang,kiến nghị 1 trang Có 65 bảng, 7 biểu đồ, 10 hình ảnh, 1 sơ đồ thiết kếnghiên cứu Có 154 tài liệu tham khảo, trong đó có 26 tài liệu tiếngViệt và 128 tài liệu tiếng Anh
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Can thiệp động mạch vành qua da
Là phương pháp dùng bóng mở rộng lòng ĐMV bị tổn thươnghẹp hoặc tắc, sau đó đặt Stent vào vị trí tổn thương đó, với mục đíchphục hồi tuần hoàn ĐMV
1.1.1 Sơ lược kỹ thuật nong động mạch vành bằng bóng
Tỷ lệ đường kính bóng nong được chọn so với đường kính ĐMV
là 1,1 lần Đường kính ĐMV được đánh giá bằng so sánh mạch đíchvới kích thước ống thông (6F = 2 mm) Bóng được đẩy theo dây dẫnđến tổn thương đích Chụp ĐMV để xác định chính xác bóng ở vị trí tổnthương, bơm bóng từ từ bằng bơm áp lực (2 - 6 atm) cho đến khi bónggiãn nở hoàn toàn từ 10 - 60 giây Chụp ĐMV để kiểm tra Nếu tìnhtrạng BN ổn định, mức độ hẹp tồn lưu < 30%, dòng chảy đạt TIMI 3 vàkhông có các biến chứng, các dụng cụ được rút ra ngoài và chụp kiểmtra ĐMV lần cuối cùng khi kết thúc
1.1.2 Sơ lược kỹ thuật đặt Stent trong động mạch vành
Kích thước bóng và Stent được chọn theo tỷ lệ: Đường kính bóngtrong Stent/ Đường kính đoạn ĐMV bình thường = 1,1 lần.Đưa ốngthông vào lỗ ĐMV cần nong, bơm nitroglycerin 100 - 200 g qua ốngthông để làm dãn ĐMV, đồng thời tiêm tĩnh mạch heparin 70 - 100
UI/kg Lái nhẹ nhàng dây dẫn qua chỗ hẹp hoặc tắc, đưa bóng vào
đúng vị trí tổn thương, bơm bóng tăng dần áp lực 2 - 6 atm bằng bơm
áp lực trong thời gian từ 10 - 60 giây đến khi đạt kết quả nong tốt nhất,bóng được làm xẹp và rút trở lại ống thông Chụp kiểm tra ĐMV vừađược nong, nếu kết quả tốt và không có biến chứng thì rút tất cả cácdụng cụ ra
Trang 41.2 Các biến chứng thường gặp trong can thiệp động mạch vành
1.2.1 Các biến chứng tại động mạch vành
* Nhồi máu cơ tim xung quanh thủ thuật: được xác định khi có
sự tăng các dấu ấn sinh học (các troponin trên tăng 99% giới hạn caocủa bình thường), các men CK hoặc CK-MB tăng ≥ 3 lần giới hạn caocủa bình thường Đa số các cơ chế chủ yếu gây tổn thương cơ timtrong thủ thuật là do tắc mạch đoạn xa và tắc nhánh bên Các nguyênnhân khác cũng có thể gây tổn thương cơ tim như lóc tách ĐMV,thủng ĐMV, huyết khối, không dòng chảy hoặc dòng chảy chậm
* Tắc nhánh bên: nghiên cứu của Páez L và cộng sự với tỷ lệ tắc
nhánh bên là 12% trong thủ thuật đặt Stent trực tiếp Theo Kralev S vàcộng sự: can thiệp nhánh bên có đường kính lòng mạch nhỏ ≤ 0,6 mm
và can thiệp hẹp lỗ vào nhánh bên là yếu tố nguy cơ gây tắc nhánh bên
* Tắc mạch đoạn xa: thủ thuật nong bóng hoặc đặt Stent tại các
tổn thương thủ phạm làm cục huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ragây tắc mạch đoạn xa Nguy cơ cao trong thủ thuật can thiệp cầu nốitĩnh mạch vì có nhiều mảng xơ vữa dễ vỡ Tắc mạch đoạn xa dẫn tớitắc các vi mạch máu, gây dòng chảy chậm hoặc không dòng chảy từ
đó làm tăng hoại tử cơ tim
* Thủng động mạch vành: đa số thủng ĐMV trong thủ thuật do các cơ chế cơ học: dụng cụ sắc nhọn như đầu của dây dẫn can thiệp làm thủng thành mạch Kích thước của bóng nong hoặc Stent quá lớn
so với kích thước lòng mạch Cắt bỏ nhiều các mảng xơ vữa dính liền
nhau bằng các thiết bị khoan cắt, gây tổn thương lớp nội mạc và hìnhthành nứt rách thành mạch
* Lóc tách động mạch vành: thủ thuật can thiệp làm giãn rộng
lòng mạch gây nứt vỡ các mảng xơ vữa và tách lớp nội mạc từ đó hìnhthành lóc tách cục bộ Lóc tách mức độ nhẹ: lớp nội mạc bị xé ráchnhưng chưa đến lớp áo giữa Lóc tách phức tạp: lớp áo giữa bị xé rách
do lực tác động của thiết bị can thiệp, từ đó hình thành đường lóc tách
Trang 5kéo dài hoặc xoắn vặn, dòng cản quang tách rời lòng mạch hoặc hẹptồn lưu > 50%
* Tắc động mạch vành cấp tính: lực giãn căng của bóng nong
làm lóc tách lớp nội mạc, lớp nội mạc và lớp áo giữa bị nứt vỡ hìnhthành mảng lóc tách thành mạch, lóc tách này lan rộng gây hẹp lòngmạch Khi lớp nội mạc bị nứt vỡ gián đoạn, lớp collagen lộ ra gây hoạthóa các yếu tố đông máu và các yếu tố tổ chức, kèm theo sự tích tụ cáclắng đọng tiểu cầu và kết quả hình thành cục nghẽn, cuối cùng dẫn đến
ứ máu và giảm dòng chảy Ngoài ra một số yếu tố trung gian hoạt mạch
và chống viêm cũng được giải phóng gây co thắt mạch tại nơi hìnhthành cục nghẽn
* Hiện tượng không dòng chảy: Eric R Bates và cộng sự năm 1986
đã nghiên cứu và mô tả hiện tượng không dòng chảy cho thấy có sự suyyếu dòng chảy xuôi trong ĐMV Thủ phạm chính của hiện tượng khôngdòng chảy là do các vi huyết khối và vi mảng xơ vữa bong ra gây tắc hoặc
co thắt các vi mạch, đặc biệt các vi mạch có đường kính < 200 m
1.2.2 Các biến chứng nội khoa
* Hội chứng tái tưới máu: tổn thương tái tưới máu có liên quan đến
cơ tim, mạch máu, và/hoặc rối loạn chức năng điện sinh lý cơ tim, do sựphục hồi dòng chảy ĐMV tới các mô cơ tim bị thiếu máu trước đó Cácbiểu hiện của thiếu máu và tổn thương tái tưới máu bao gồm:
- Rối loạn nhịp tim
- Rối loạn chức năng vi mạch
- Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning)
* Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật: cơ chế sinh lý bệnh gây rối loạn nhịp tim do các yếu tố sau:
- Thiếu máu và tái tưới máu cơ tim
- Cường phế vị
- Sử dụng thuốc cản quang và các thuốc đo dự trữ lưu lượng vành
Trang 6* Bệnh thận do thuốc cản quang (CIN): CIN là tình trạng suy
giảm chức năng thận xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi người bệnh đượcdùng TCQ Sau khi TCQ vào cơ thể, nồng độ creatinin máu tăng ≥ 44,2
mol (≥ 0,5 mg/dl) hoặc tăng ≥ 25% trong vòng 24 giờ đầu và đạt nồng
độ đỉnh từ 48 - 96 giờ Chức năng thận trở lại bình thường hoặc gần bìnhthường trong vòng 1 - 3 tuần
1.2.3 Các biến chứng tại đường vào động mạch
* Đường vào động mạch quay: bao gồm:
- Chảy máu-máu tụ vết chọc ĐM
- Tắc ĐM quay và thiếu máu cục bộ bàn tay
* Đường vào động mạch đùi: bao gồm:
- Chảy máu và máu tụ đường vào ĐM đùi
- Giả phình mạch đùi
- Chảy máu sau phúc mạc
1.3 Các yếu tố nguy cơ trong can thiệp động mạch vành
* Tính chất can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị: tính
chất và mức độ bệnh ĐMV trong can thiệp cấp cứu và can thiệp cóchuẩn bị rất khác nhau, do đó có ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật
* Yếu tố người bệnh: bao gồm 2 yếu tố chính: bệnh nhân lớn
tuổi và nữ giới
* Yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng: bao gồm các biểu hiện bệnh
lý như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, sốc tim, suy tim NYHA vàsuy tim Killip Ngoài ra còn các bệnh lý đi kèm như đái tháo đường vàsuy thận
* Yếu tố giải phẫu bệnh: bao gồm tính chất và vị trí tổn thương
ĐMV như tổn thương thân chung, tổn thương 3 thân và tắc hoàn toànđộng mạch vành
Trang 7CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 511 BN nam và nữ nhập viện cấp cứu và điều trị nội trútại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam được chia thành 2 nhóm:
- Nhóm các BN được chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp, có chỉ địnhcan thiệp ĐMV cấp cứu (PCI cấp cứu)
- Nhóm các BN được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định, có chỉđịnh can thiệp ĐMV thường quy (PCI có chuẩn bị)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: những BN có đặc điểm sau:
- Đang có bệnh lý cơ quan tạo máu hoặc có rối loạn đông máu
- Suy gan cấp có hôn mê, suy thận độ III-IV
- Chỉ chụp mà không tiến hành thủ thuật can thiệp ĐMV
- Thủ thuật can thiệp cho bất thường về giải phẫu ĐMV
- Biến chứng và tử vong ngoài 24 giờ sau thủ thuật can thiệp
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo
dõi dọc trong 24 giờ kể từ khi bắt đầu thủ thuật can thiệp ĐMV
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu
* Quy trình khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng trước thủ thuật:
- BN nhập viện cấp cứu: thăm khám lâm sàng như: nhịp tim,huyết áp, ran ở phổi Sốc tim, suy tim NYHA, suy tim Killip Làmđiện tâm đồ, siêu âm tim, các xét nghiệm máu CK, CK-MB, công thứcmáu, đông máu cơ bản, điện giải đồ
- BN nhập viện thông thường: thăm khám lâm sàng như BN nhậpviện cấp cứu Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoại vi, siêu âm tim, cácxét nghiệm máu, nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp ĐMV 64 dãy
Trang 8* Quy trình theo dõi diễn biến trong thủ thuật:
- Lâm sàng: khó thở, đau ngực, vã mồ hôi, da lạnh và tím… Nhịptim, ran phổi Biểu hiện dị ứng: nổi mề đay, khó thở, buồn nôn
- Các trang thiết bị theo dõi diễn biến trong thủ thuật: hệ thốngmonitoring đo áp lực ĐM liên tục Hệ thống monitoring điện tâm đồliên tục Hai màn hình tăng sáng kết nối với máy chụp mạch
* Quy trình theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:
- Lâm sàng: đau ngực, khó thở, tình trạng sốc tim, nhịp tim, huyết
áp ĐM, nước tiểu 24 giờ, vết chọc đường vào ĐM
- Cận lâm sàng: các xét nghiệm máu: ure, creatinin, đường huyết,điện giải đồ, CK, CK-MB, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim,Xquang tim-phổi, siêu âm bụng
* Quy trình can thiệp động mạch vành qua da:
- Nong động mạch vành bằng bóng
- Đặt Stent trong động mạch vành
* Thống kê các biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu thủ thuật:
Các biến chứng được phân loại thành 3 nhóm: (1) nhóm các biếnchứng tại ĐMV, (2) nhóm các biến chứng nội khoa, (3) nhóm các biếnchứng tại đường vào ĐM Thống kê số bệnh nhân tử vong
* Thống kê và đánh giá kết quả điểm dự báo nguy cơ biến chứng
và tử vong: bằng áp dụng thang điểm MCRS và NYRS:
2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành: bao gồm nhồi máu
cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định
* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT và định khu NMCT trên điện tâm đồ
* Chỉ định can thiệp động mạch vành qua da:
- Can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu: bao gồm NMCT cấp
có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên và đauthắt ngực không ổn định
Trang 9- Can thiệp động mạch vành qua da có chuẩn bị: bao gồm các BN
được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thủ thuật can thiệp: bằng đánh giá
dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI
* Tiêu chuẩn đánh giá một số biến chứng: bao g m:ồm:
- NMCT xung quanh thủ thuật
- Lóc tách động mạch vành
- Thủng động mạch vành
- Hiện tượng không dòng chảy
- Hội chứng tái tưới máu
- Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật
- Bệnh thận do thuốc cản quang
* Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố nguy cơ: bao g m: ồm:
- Sốc tim
- Suy tim Killip
- Suy tim NYHA
- Suy thận
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
* Tiêu chuẩn đánh giá hệ thống các yếu tố nguy cơ:
Thang điểm đánh giá hệ thống các yếu tố nguy cơ biến chứng(Mayo Clinic Risk Score), thang điểm đánh giá hệ thống các yếu tốnguy cơ tử vong (New York Risk Score)
2.3 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
* Xử lý thống kê số liệu: xử lý bằng thuật toán T-test để so sánh
trung bình, so sánh tỷ lệ bằng thuật toán χ2 (Chi-Square test), tính OR
và ước lượng khoảng tin cậy của OR để tính nguy cơ Các số liệu đượcphân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Giá trị p < 0,05 được cho là có ýnghĩa thống kê
* Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong PCI:Bằng áp dụng biểu đồ với đường cong ROC Đường cong ROC biểudiễn mối liên hệ giữa độ nhạy và độ đặc hiệu của tổng số điểm nguy cơbiến chứng hoặc tổng số điểm nguy cơ tử vong Độ chính xác được đobằng diện tích dưới đường cong ROC Nếu diện tích = 1 là test rất tốt, nếudiện tích = 0,5 thì test không có giá trị
Trang 10CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ
3.1 Tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng và tử vong
3.1.1 Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp động mạch vành
Qua theo dõi và nghiên cứu 511 BN ở 2 nhóm PCI trong 24 giờ
đầu thủ thuật, có 116 BN mắc biến chứng, chiếm tỷ lệ 22,7% Nhóm
PCI cấp cứu có 81 BN biến chứng, chiếm tỷ lệ 30,2%, nhóm PCI cóchuẩn bị có 35 BN biến chứng, chiếm tỷ lệ 14,4%
Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ biến chứng trong can thiệp ĐMV PCI
Biến chứng Không
p
OR (95% CI)
Trang 11Bảng 3.11 Đặc điểm thủng và lóc tách ĐMV trong thủ thuật
Loại thủng (Ellis) Loại II - Loại lóc tách
Hoàn cảnh xuất hiện Đặt Stent sau
nong bóng Đặt Stent saunong bóng Đặt Stent saunong bóng
3 thân ĐMV, hẹp thân chung, tắc hoàn toàn mạn tính.
- Can thiệp cấp cứu.
- Tắc hoàn toàn ĐMV.
- Tuổi cao (> 70 tuổi).
- Tổn thương thân chung.
- Tổn thương 3 thân.
- Tắc hoàn toàn ĐMV.
Điểm nguy cơ
Mức độ nguy cơ
Trang 12* Hiện tượng không dòng chảy và tắc mạch đoạn xa:
Bảng 3.12 Đặc điểm hiện tượng không dòng chảy
và tắc mạch đoạn xa trong thủ thuật
Quy trình
và tiêu chuẩn
Đặc điểm
Hiện tượng không dòng chảy Tắc mạch đoạn xa
Tính chất can thiệp PCI cấp cứu PCI có chuẩn
bị PCI cấp cứu
Số BN (tỷ lệ) 10 (3,7%) 4 (1,6%) 3 (0,6%) Hoàn cảnh xuất hiện Sau nong bóng Sau nong bóng Đặt Stent
Vị trí thủ thuật can
thiệp ĐM liên thấttrước, ĐM mũ và
ĐMV phải.
ĐM liên thất trước và ĐMV phải
Đoạn I ĐM liên thất trước Biểu hiện hình ảnh
(chụp ĐMV)
Không có dòng chảy (dòng cản quang)
Không có dòng chảy (dòng cản quang)
Hình “cắt cụt” ở đoạn mạch xa ĐM liên thất trước Mức độ dòng chảy
ĐMV TIMI 0-1 TIMI 0-1 TIMI 0-1
Yếu tố nguy cơ
-Tuổi cao (>70).
-Can thiệp cấp cứu.
- NYHA III, IV.
- Tổn thương 3 thân.
- Tắc hoàn toàn ĐMV.
-Tuổi cao (>
70).
- Tổn thương thân chung
- Tổn thương 3 thân.
- Tắc hoàn toàn ĐMV.
- Can thiệp cấp cứu
- Tắc hoàn toàn ĐMV
- Huyết khối.
Điểm nguy cơ
(MCRS) 6 - 10 4 - 11 5 - 6Mức độ nguy cơ
(MCRS) Thấp - Vừa Rất thấp - Vừa. Thấp
3.1.3 Các biến chứng nội khoa
* Hội chứng tái tưới máu:
