hpv and cervical cancer screening vietnam - vn - rebecca revised

Những nghiên cứu về hiệu quả* Gardasil Được nhận vắc-xin so với viên thuốc giả dược Placebo Hiệu quả chống lại các tổn thương sau 3-4 năm Hiệu quả theo phác đồ nghiên cứu chỉ cho trường

Vắc-xin HPV và tầm soát

ung thư cổ tử cung

Rebecca Jackson, MD

Phó giáo sư Sản phụ khoa & khoa học sinh sản và dịch tễ học

& thống kê sinh học Bệnh viện đa khoa San Francisco

Lời nói đầu

ung thư cổ tử cung

Phần 1

Hiệu quả của vắc –xin HPV trong khu vực dân số được tầm soát

HPV và ung thư cổ tử cung

 Ung thư cổ tử cung là do liên tục có nguy cơ cao bị nhiễm HPV

Văc-xin HPV

 Nguyên lý cuả Vắc-xin

 Một khi đã nhiễm HPV, cơ thể có miễn dịch với típ HPV đó

 Kháng nguyên 16 & 18: phòng ngừa ung thư cổ tử cung

 Kháng nguyên 6 & 11:phòng ngừa các u sùi sinh dục

 Vắc-xin Merck Gardasil có hoạt lực với 4 típ HPV 6, 11, 16, 18

Nghiên cứu những khu vực dân số

 HPV DNA (phản ứng đầu tiên)

âm tính trong giai đoạn được vắc-xin bảo vệ

 Thực hiện đủ 3 mũi tiêm

 Không vi phạm phác đồ nghiên

cứu

 Sau liều thứ 3 một tháng kiểm

tra lại người đã được tiêm chủng

Tác động đến dân số chung

 Huyết thanh dương tính hay

âm tính vào ngày 1

 73% âm tính với tất cả 4 típ

 20% dương tính với 1 típ

 <1% dương tính với tất cả

4 típ

 Bất cứ phản ứng đầu tiên dương tính (HPV dương tính) trong giai đoạn được vẵc- xin bảo vệ

 Bất cứ Pap ≥ tế bào bong không điển hình, ý nghĩa không rõ vào ngày 1

 Những người vi phạm phác đồ nghiên cứu

Nghiên cứu những khu vực dân số

 Vắc xin được đưa vào sử dụng như thế nào với dân số thực tế bao gồm những phụ nữ đã có hoạt động tình dục (một

số có HPV dương tính)

 Hiệu quả tối thiểu

Thuật ngữ những tổn thương CTC

bất thường

Đầu ra chính của nghiên cứu là:

1. Giảm sự phát triển của các tổn thương cổ

Những nghiên cứu về hiệu quả* Gardasil Được nhận vắc-xin so với viên thuốc giả dược

(Placebo)

Hiệu quả chống lại các tổn

thương sau 3-4 năm Hiệu quả theo phác đồ nghiên cứu

(chỉ cho trường hợp chưa bị

phơi nhiễm) Loạn sản cổ tử cung 2/3 + u

Loạn sản cổ tử cung 1/2/3 +

*Chỉ có những tổn thương do vắc-xin của các típ HPV gây ra;

không bao gồm bệnh do các típ HPV không được nhận vắc-xin

Hiệu quả chống lại

Trên dân số chung

Những tổn thương CTC không do 16/18

là gì?

nhưng 20 típ HPV khác cũng có thể gây ung thư

làm cho các virus khác nhân lên? (được gọi là

sự thay thế)

 Điều chúng ta thực sự muốn biết đó là số những tổn thương loạn sản trong số những người nhận giả dược so với những người nhận vắc xin

Vắc-xin Gardasil hiệu quả

như thế nào?

Loạn sản cổ tử cung giảm 2/3 + u tuyến tại chỗ

Tổn thương

do HPV 16/18

Tổn thương do mọi típ HPV

Hiệu quả theo phác đồ nghiên cứu

“Trường hợp tốt nhất”

100% Chưa công bố

Tác động đến dân số chung*

“Trường hợp điển hình”

• Chưa rõ vắc-xin Gardasil sẽ làm giảm được toàn bộ các tổn thương tiền triệu đến mức nào (không chỉ là tổn thương do HPV 16/18)

• Thay thế HPV 16/18 bằng các típ virus khác là một khả năng

có tính lý thuyết có thể làm giảm tổng thể hiệu quả.

• Chưa rõ vắc-xin Gardasil sẽ làm giảm được toàn bộ các tổn

thương tiền triệu đến mức nào (không chỉ là tổn thương do HPV 16/18)

• Thay thế HPV 16/18 bằng các típ virus khác là một khả năng

có tính lý thuyết có thể làm giảm tổng thể hiệu quả.

Tác động của vắc-xin Gardasil®

trong dân số chung

 Không có bằng chứng rõ rệt về việc phòng ngừa được bệnh do các típ HPV gây ra, những bệnh mà chủ thể có phản ứng đầu tiên dương tính và/hoặc có huyết thanh dương tính ở ranh giới

1 các típ HPV có liên quan đến vắc-xin trước khi nhận vắc-xin thì ít có triệu chứng lâm sàng với các thể HPV còn lại

Thuốc giả dược: NaCl

Những lợi ích của vắc-xin

với nhóm HPV

 Giảm số trường hợp ung thư cổ tử cung và tỷ lệ tử vong

 Giảm cắt tử cung, liệu pháp tia xạ, vô sinh

 Giảm sự tổn thất những năm có khả năng sinh sản trong cuộc đời

 Giảm những trường hợp bị u sùi sinh dục bên ngoài

 Bớt khó chịu về thể chất, ám ảnh âm tính về tâm

Giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung

 Lạc quan: “Vắc-xin cứu sống mọi phụ nữ”

 Bi quan: “Vắc-xin không cần thiết vì ung thư cổ

tử cung đã được kiểm soát có kết quả ơ Mỹ rồi”

Giảm u sùi sinh dục bên ngoài

 Ở Mỹ, câu trả lời chắc chắn là không

 Còn ở Việt nam, vấn đề u sùi sinh dục ảnh

Giảm những động tác đánh giá và

điều trị (không cần thiết)

về phiến đồ tế bào âm đạo

thành ung thư

 Vắc-xin phòng ngừa những chẩn đoán và điều trị quá mức Chỉ áp dụng sự phòng ngừa này với dân số đã được tầm soát giống như ở Mỹ.

Nhóm đối tượng lý tưởng

tế bào biểu mô cổ tử cung

 Đáp ứng miễn dịch mạnh hơn so với sau này

 Nếu vắc-xin có tác dụng giới hạn về thời gian nhưng sẽ bảo vệ được ở thời điểm dễ bị nhiễm HPV nhất

Có hiệu quả ở phụ nữ

đã phơi nhiễm với HPV?

 Vắc-xin sẽ không ảnh hưởng đến tiến triển của HPV đã nhiễm từ trước (vì chỉ là thứ để phòng bệnh chứ không để điều trị)

 Nhưng, nếu phụ nữ < 26 tuổi và có < 4 bạn tình, 73% chưa bị phơi nhiễm; do đó vắc-xin vẫn có thể có hiệu quả một cách trung bình

 39% HPV 16/18 gây lo▼HPV 16/18 gây lo ạn sản cổ tử cung 2+

 12% t▼HPV 16/18 gây lo ất cả các típ HPV gây loạn sản

cổ tử cung 2+

Vắc-xin HPV không thể thay thế

việc tầm soát (ở Mỹ)

 1/3 số ung thư cổ tử cung là do các típ HPV khác với típ 16 và 18.

 Vắc-xin không có hiệu quả 100%

 Không phải mọi phụ nữ đều muốn tiêm xin

vắc- Không rõ nếu thay thế HPV 16/18 bằng các típ virus khác thì có giảm lợi ích của vắc-xin

 Không rõ về phí tổn/lợi ích ở những nước không có chương trình tầm soát có hiệu quả tại chỗ

 Những lợi ích của vắc-xin HPV đã nhiều thập niên không được biết đến do lịch sử tự nhiên của bệnh và do thời gian cần có để thực hiện chương trình tiêm vắc -xin

Những cản trở để tạo miễn dịch với HPV ở những nước đang phát triển

đến với các nước đang phát triển (chủ yếu do chi phí cao)

 Không thể dùng các vắc-xin hiện có vì có sự khác biệt về nhóm tuổi hơn là nhóm mục tiêu

do chương trình vắc-xin hiện có đang hướng đến

dùng cho con gái/phụ nữ và chỉ đề phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục

 Có sự tranh chấp với các vắc-xin mới khác dùng cho trẻ em và những vắc-xin này có nhiều kết quả tức khắc hơn.

Thảo luận:

 Làm thế nào để có thể cung cấp vắc xin cho VTN

nữ trước khi có quan hệ tình dục?

 Các hệ thống hiện tại có hướng tới VTN nữ không hoặc có thể thiết lập một hệ thống mới không?

 Quý vị có lường trước được các vấn đề của việc chấp nhận vắc xin vì đây là vắc xin phòng ngừa viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục không?

Có xứng đáng không?

 ở Mỹ, có thể là xứng đáng tạo ra vắc-xin mặc dầu việc chỉ tầm soát ung thư cổ tử cung cũng đã rất hiệu quả trong việc giảm

tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong

 Lợi ích chủ yếu của việc dân số được tầm soát chặt chẽ sẽ giảm được các tổn thương giai đoạn trước khi lan xa

 Còn với dân số không được tầm soát chặt chẽ thì sao?

Phần 2

Hiệu quả của chương trình tầm

soát ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung:

lịch sử tự nhiên

 Phiến đồ tế bào âm đạo là test tầm soát hiệu quả nhất chưa từng có Điều này không có gì đáng phải tranh luận

cung đã được biết rõ và bắt đầu là tổn thương tiền xâm nhiễm (loạn sản), dễ phát hiện và điều trị được

sự tiến triển có trật tự từ mức độ loạn sản thấp đến cao cho đến xâm nhiễm Tiến trình này diễn ra trong khoảng 10 năm

Tiến trình tầm soát bằng phiến đồ tế bào âm đạo

ranh giới giữa vùng

biểu mô tuyến và

biểu mô lát tầng

dùng mỏ vịt để xem

và dụng cụ quét để

thu được tế bào

 Nhà tế bào học đọc kết quả: âm tính, biến đổi viêm, tế bào bong không điển hình có ý nghĩa không xác định, tổn

Test dương tính

 Nếu tổn thương nội tế bào

bong ở mức độ thấp và cao

(đôi khi là tế bào bong

không điển hình có ý nghĩa

không xác định), thì soi cổ

tử cung để xem những

vùng bất thường trên cổ tử

cung

 Nếu thấy bất thường thì

làm sinh thiết tại vùng nghi

Điều trị loạn sản

 Loạn sản điều trị có hiệu quả (hiệu quả ~100%)

bằng cách khoét bỏ hay huỷ diệt

tê tại chỗ nhưng không cần thuốc an thần và ít khi có biến chứng ngắn hạn hay lâu dài

 Cách điều trị này PHÒNG NGỪA được sự phát triển thành ung thư

Xem xét độ nhạy, độ đặc hiệu, mức độ dự đoán dương tính

 Độ nhạy: đối với những trường hợp được chứng minh là loạn s ản bằng sinh thiết, bao nhiêu phần trăm (%) được phát hiện bằng phiến đồ tế bào âm đạo

 Phiến đồ tế bào âm đạo tốt như thế nào trong việc phát hiện ra bệnh

 Độ đặc hiệu: đối với những trường hợp không bị loạn sản, bao nhiêu phần trăm (%) có phiến đồ tế bào âm đạo bình thường

hiệu là 98%, 2% của phiến đồ tế bào âm đạo là dương tính giả Phiến đồ tế bào âm đạo là bất thường nhưng không có loạn sản

 Giá trị dự đoán dương tính có ích hơn đối với các nhà lâm sàng

 Giá trị dự đoán dương tính: Tỷ lệ phần trăm (%) của những trường hợp có phiến đồ tế bào âm đạo bất thường, trên thực tế có chứng loạn sản được chứng minh bằng sinh thiết

 Do đó, nếu giá trị dự đoán dương tính là 40%, điều đó có nghĩa là, trong số 100 phụ

nữ có phiến đồ tế bào âm đạo bất thường, thì

có 40 người có chứng loạn sản và 60 người

sẽ phải tiến hành soi cổ tử cung và phát hiện

là không bị chứng loạn sản

Xem xét độ nhạy, độ đặc hiệu, mức độ dự đoán dương tính

Phiến đồ tế bào âm đạo

 Giá trị dự đoán dương tính dựa vào tần suất

Các đặc điểm phiến đồ

tế bào âm đạo tại Việt Nam

 Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chứng loạn sản cao hơn so với Mỹ

 Điều đó có nghĩa là giá trị dự đoán dương tính cao hơn so với tại Mỹ

Bằng chứng có lợi trong dân số?

 Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện (và ngày nay sẽ là không hợp đạo lý nếu làm một thử nghiệm như thế)

 Tuy nhiên, 75% giảm về tỷ lệ mắc bệnh trong 50 năm qua ở Mỹ, phối hợp với chương trình tầm soát bằng phiến đồ tế bào âm đạo

 Nhiều nghiên cứu ở những khu vực dân số khác cho thấy có sự giảm tương tự về tỷ lệ với sự áp dụng phiến đồ tế bào âm đạo.

Ung thư cổ tử cung ở Mỹ

Giảm tương tự ở các nước Bắc Âu

Tại sao phiến đồ tế bào âm đạo

lại có tác dụng?

Nhưng

thuận lợi (có các tiền triệu, có thể phát hiện được và có thể điều trị được 100%; thời gian tiến triển dài)

 Do đó, có nhiều cơ hội để phát hiện ra loạn sản: ngay dù một test là âm tính giả, vẫn có cơ may làm thêm test nữa

vệ và vì ung thư đang thực sự được ngăn ngừa

Câu hỏi để thảo luận

 Làm thế nào để hệ thống tầm soát phiến đồ

tế bào âm đạo được cải thiện tại Việt Nam?

 Đã được tầm soát đúng độ tuổi chưa?

 Có tầm soát hết mọi phụ nữ không?

 Soi cổ tử cung và việc điều trị đã có sẵn cho những phụ nữ có phiến đồ tế bào âm đạo bất thường chưa?

Phiến đồ tế bào âm đạo so sánh với nghiên cứu tế bào học trong dịch

(phiến đồ mỏng)

mỏng là một phương pháp mới hơn

pháp thông thường

sẽ khuấy chổi trong chai dịch và gửi chai này cho các nhà giải phẫu bệnh

bản

Phiến đồ tế bào âm đạo so sánh với nghiên cứu tế bào học trong dịch

 Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy không được cải thiện.

Phiến đồ tế bào âm đạo so sánh với nghiên cứu tế bào học trong dịch

(phiến đồ mỏng)

 Đối với chương trình tầm soát, đặc biệt là ở khu vực dân số chưa được tầm soát thì độ đặc hiệu quan trọng hơn.

 Tại sao? Vì giảm độ đặc hiệu = nhiều kết quả dương tính giả hơn, như thế test này rất tốn kém và không đem lại lợi ích gì

 Do đó, không có lí do gì để dùng phương pháp tế bào học trong dịch.

Vậy phải lựa chọn phương pháp gì:

Vắc xin hay phiến đồ tế bào âm đạo?

 Tầm soát bằng phiến đồ tế bào âm đạo đã được chứng minh ở nhiều khu vực dân số trên khắp thế giới là giảm được tỷ lệ ung thư cổ tử cung đến 75%

được ung thư cổ tử cung nhưng đã được chứng minh là giảm được các tổn thương tiền triệu do HPV 16/18 gây ra (mặc dầu vẫn chưa rõ hiệu quả thực sự cho mọi tổn thương tiền triệu)

lại lợi ích nhanh hơn Vắc-xin HPV sẽ phải mất nhiều thập niên mới nhìn thấy lợi ích

 Chưa rõ phương pháp nào sẽ nên làm hơn và

dễ thực hiện hơn ở khu vực dân số chưa được tầm soát

Câu hỏi để thảo luận

Nếu Việt Nam cần lựa chọn giữa vắc xin

và phiến đồ tế bào âm đạo (pap):

1.Việc nào dễ thực hiện hơn: vắc xin hay cải thiện việc tầm soát phiến đồ tế bào

âm đạo?

2.Việc nào dễ được phụ nữ và các bác sĩ chấp nhận hơn?

Cám ơn các bạn!

Các bạn có câu hỏi nào nữa không?

jacksonr@obgyn.ucsf.edu