ngày …/…/…., giờ … Tên và loại tàu Cảng đến/rời Thời gian đến/rời cảng Số IMO: Quốc tịch tàu: Cảng rời cuối cùng/cảng đích: Tên thuyền trưởng Tên và địa chỉ liên lạc của đại lý: 2.. Hồ s
Trang 1Mẫu số 04/KSCBS/2011
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-
TỜ KHAI SỬA CHỮA, BỔ SUNG HỒ SƠ TÀU BIỂN
Nhập cảnh/ Xuất cảnh
Số thông báo chấp nhận thông tin khai lần 1: ………… ngày …/…/…., giờ …
Tên và loại tàu Cảng đến/rời Thời gian đến/rời cảng
Số IMO:
Quốc tịch tàu:
Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Tên thuyền trưởng Tên và địa chỉ liên lạc của đại lý:
2 Hồ sơ khai sửa chữa, bổ sung:
Trang 2Tên chứng từ khai sửa chữa, bổ sung (nêu cụ thể từng loại chứng từ):
Nội dung đã khai Nội dung khai sửa chữa, bổ sung
Lý do thay đổi nội dung đã khai Ngày tháng năm
Người khai hải quan Hãng tàu/Đại lý hãng tàu/Thuyền
trưởng