Luận văn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não hình sao tại BV việt đức

U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao astrocyte có các sợi thần kinh trong bào tương, là một u nguyên phát hay gặp thuộc hệ thần kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là thuật ngữ dùng để chỉ các u trong hộp sọ, bao gồm : U nguyên phát và u thứ phát U nguyên phát, xuất phát từ các thành phần trong hộp sọ như : màng não, nhu mô não, não thất và các dây thần kinh trong sọ…U thứ phát có nguồn gốc từ các cơ quan bộ phận khác trong cơ thể di căn vào trong

sọ U não tế bào hình sao là một loại u não nguyên phát, phát triển từ các tế bào thần kinh đệm hình sao của hệ thần kinh trung ương, chiếm 60% các loại

u thần kinh đệm [31], và chiếm 26,6% các loại u nguyên phát của não Về mô bệnh học u sao bào được chia làm nhiều loại khác nhau từ lành tính đến ác tính, trong đó nhóm u ác tính chiếm tới 75% [93]

Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đến 1987, u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [47], [50], [84] Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm

1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [116] Theo Hội Ung thư Việt Nam từ năm 1996 - 1999, tỷ lệ mắc u não và hệ thần kinh trung ương là 0,4 - 0,5/100 000 dân Tại Việt Nam chỉ có một số ít số liệu thống kê về tỷ lệ mắc u thần kinh đệm bán cầu

U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán cầu đại não, có các đặc điểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có triệu chứng đặc hiệu và không có dấu hiệu lâm sàng báo trước [4],[10]

Đặc điểm hình ảnh u não tế bào hình sao trên phim chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ có vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán, phân loại u (khi chưa có kết quả giải phẫu bệnh), vị trí u, tính chất u, từ đó giúp thầy

thuốc chuyờn khoa đưa ra cỏc phương phỏp chỉ định điều trị phự hợp, đặc biệt trong phẫu thuật loại bỏ u.

Điều trị u nóo tế bào hỡnh sao hiện nay bao gồm ba phương phỏp chớnh: phẫu thuật lấy u, xạ trị, điều trị hoỏ chất Trong đú phẫu thuật lấy u là phương phỏp quan trọng nhất, với mục đớch loại bỏ tối đa toàn bộ u Điều trị phẫu thuật triệt để u nóo sẽ kộo dài cuộc sống cho người bệnh và là mục tiờu phấn đấu của cỏc phẫu thuật viờn thần kinh Mặc dự cú trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiờn tiến trong phẫu thuật u nóo ở những nước phỏt triển, việc lấy bỏ triệt để u nóo khụng phải lỳc nào cũng làm được Xạ trị, cũng như hoỏ chất là hai phương phỏp điều trị phối hợp, nhằm tiờu diệt những tế bào u cũn lại, và hạn chế sự tỏi phỏt của u [10],[12],[19],[27][49]

Tại Việt Nam u nóo tế bào hỡnh sao là loại u nóo hay gặp Người bệnh đến khỏm khi u đó phỏt triển, làm cho điều trị phẫu thuật lấy bỏ u và tiờn lượng bệnh trở nờn nặng hơn Vỡ vậy việc thăm khỏm chẩn đoỏn sớm sẽ gíup cho việc phẫu thuật được dễ dàng hơn và kộo dài thời gian sống của người bệnh hơn Tuy nhiờn, cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu về loại u này tại Việt Nam hiện tại cũn ớt, cha toàn diện

Xuất phỏt từ thực tế trờn chỳng tụi tiến hành: "Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh và kết quả phẫu thuật u nóo tế bào hỡnh sao (Astrocytoma) tại bệnh viện Việt Đức " nhằm cỏc mục tiờu sau:

1 Mô tả đặc điểm lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh u nóo tế bào hỡnh sao được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.

2 Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật u nóo tế bào hỡnh sao.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Nước ngoài

Từ trước năm 1884 các u não được xác định chủ yếu sau khi phẫu tích

tử thi Vào năm 1884 Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoại khoa thần kinh đã xác định phẫu thuật lấy bỏ u não Song đáng tiếc bệnh nhân bị tử vong do nhiễm khuẩn huyết[4]

Năm 1889, Giltchenco đã công bố một trường hợp u não thất IV Và từ năm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng

Năm 1897 được ghi nhận một sự kiện quan trọng trong lịch sử của ngành ung thư học thần kinh: Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew

đã tổ chức ra phân khoa ngoại thần kinh đầu tiên không chỉ ở Nga mà trên toàn thế giới Bởi vậy, năm 1897 được coi là năm chính thức bắt đầu của ngành ung thư học thần kinh như các môn chuyên ngành Sự tập trung các bệnh nhân ngoại khoa thần kinh cho phép Bussep vào năm 1912 thông báo về kết quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh Năm 1916 quyển sách chuyên khảo "các u não" của Cron được công bố [4]

Cushing (1930)[104], là người đầu tiên đưa ra phân loại tổ chức học của u ở hệ thống thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản phôi thai học và nguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được mọi người công nhận Trong đó u tế bào thần kinh đệm bao gồm u tế bào hình sao chiếm tới 43,2% các loại u não

Kernohan (1949), đã phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vào hình ảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [67]

Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh

Độ II: Dạng tơ và dạng phồng

Độ III : U tế bào hình sao thoái sản

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệmDựa trên 2000 trường hợp u não từ 1953 đến 1967 Merrem thấy u não

tế bào hình sao chiếm khoảng 5,6% các loại u, còn của Zỹlch nghiên cứu trên

4000 trường hợp u não thì u não tế bào hình sao chiếm 6,4% các u não [3]

Đến năm 1979 theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới u tế bào hình sao nằm trong nhóm "u ngoại bì thần kinh" [11]

Daumas- Duport (1988) [34] ở Bệnh viện Saint - Anne (Pháp), phân loại u não tế bào hình sao thành bốn loại theo mô học:

+ Nhân không điển hình

Độ I: Dạng lông

Độ II: Dạng sợi

Độ III: Giảm biệt hóa

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệmTheo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thời gian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân

là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [105] Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này

từ năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não

có tiên lượng xấu nhất Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu

tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là

107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần) Nhóm u trong trục được cho là lành tính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị tia xạ sau mổ kịp thời và đủ liều [35]

Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đế 1987, u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [47], [50], [84] Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm

1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [116] Tại Hoa Kỳ, năm

2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân Hàng năm, có khoảng 15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [100], [103] Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần kinh đệm [114] Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác[87]

Jing R(2005), nghiên cứu sự xuất hiện của những sợi protein trung gian trên người phản ứng lại với các tế bào thần kinh đệm hình sao [19]

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6% Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm [13]

Trần Mạnh Chí (1992), đã phân loại các u não và triệu chứng của các u não theo tài liệu bệnh học Ngoại khoa sau đại học tại Quân Y Viện 103[4]

Theo Hội Ung thư Việt Nam từ năm 1996 - 1999, tỷ lệ mắc u não và hệ thần kinh trung ương là 0,4 - 0,5/100 000 dân Thành phố Hồ Chí Minh năm

1997, u não đứng thứ 14 trong các loại ung thư, với tỷ lệ nam/nữ là 2/1,4 [1] Tại Việt Nam chỉ có một số ít số liệu thống kê về tỷ lệ mắc u thần kinh đệm bán cầu

Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074 trường hợp đã được mổ có kết quả mô bệnh học, đưa ra các nhận xét về tỷ lệ các loại u não ở Việt nam, trong đó u não tế bào hình sao nằm trong nhóm u tế bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các loại u não, độ I-II: 3,08%; độ III- IV: 9,16%[14]

1.2 Cơ chế sinh bệnh

Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u tế bào hình sao vẫn chưa rõ ràng, còn đang được tiếp tục nghiên cứu Tuy nhiên có một số nghiên cứu thấy rằng: 15% u thần kinh đệm có kèm hội chứng u xơ thần kinh của Reckling- Hausen (NF1) Loại này ác tính nhiều hơn (Wanick, 1994)

Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi gây ra u như: hóa chất, thuốc diệt

cỏ, diệt côn trùng, công nghệ hóa dầu, sóng điện từ, siêu vi

U não tế bào hình sao ác tính thường không liên quan đến yếu tố gia đình hay yếu tố môi trường xung quanh Tuy nhiên, có một tỷ lệ các u tế bào hình sao đi kèm với những bệnh ung thư mang tính chất gia đình như: ung thư

vú, saccoma mô mềm, bệnh bạch cầu [97]

Những thay đổi của gen p53 trên nhiễm sắc thể 17 có thể xuất hiện trong giai đoạn phát triển mô phôi ở một số thành viên trong gia đình mang bệnh ung thư [97], [126]

- Bất thường ở nhiễm sắc thể 10 và 17 thường thấy ở bệnh nhân u thần kinh đệm

- Mất cấu trúc di truyền trên nhiễm sắc thể 10 sẽ gây ác tính hóa u thần kinh đệm ít nhánh và u tế bào hình sao.

Sự ăn lan của u: U thần kinh đệm ăn lan theo các cơ chế sau[52]:

Chất trắng:

Thể trai →liên quan thùy trán hai bên (butterfly glioma)

Cuống não→ liên quan với não giữa

Bao trong→ u từ vùng nhân xám đến vùng bán nguyệt trung tâm

Bó móc→ u cả thùy trán lẫn thái dương

Vùng liên đồi → u đồi thị hai bên

Dịch não tủy: 10-25% u tế bào hình sao có độ ác tính cao lan theo đường não thất và màng não, ít lan toàn thân

1.3 Phân loại u não tế bào hình sao :

1.3.1 Phân loại u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế thế giới :

Phân loại u tế bào hình sao ( Astrocytoma) theo Tổ chức Y tế thế giới : [77]

1.3.1.1 U tế bào hình sao độ I ( WHO grade I ) :

- U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ

(Subependymal giant cell astrocytoma)

- U tế bào sao thể lông (Pilocytic astrocytoma)

1.3.1.2 U tế bào hình sao độ II ( WHO grade II) :

- U sao bào lông dạng nhầy ( Pilomyxoid astrocytoma)

- U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Pleomorph

xanthoastrocytoma)

- U tế bào đệm hình sao lan toả ( Diffuse astrocytoma), bao gồm:

U tế bào đệm hình sao dạng sợi (fibrillary astrocytoma)

U tế bào đệm hình sao dạng nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)

U tế bào sao phồng (Gemistocytic astrocytoma)

1.3.1.3 U tế bào hình sao độ III ( WHO grade III) :

U tế bào hình sao giảm biệt hóa(anaplastic astrocytoma)

1.3.1.4 U tế bào hình sao độ IV ( WHO grade IV) :

- U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) bao gồm:

U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ (Giant cell glioblastoma)

Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcoma)

- U thần kinh đệm não (Gliomatosis Cerebri )

1.3.2 Phân loại u tế bào hình sao theo mô bệnh học :

1.3.2.1 U tế bào hình sao thể lông (Pilocytic Astrocytoma)

Chiếm 5-6% các loại u tế bào thần kinh đệm, 0,37/100.000 người/năm Hay gặp nhất của u thần kinh đệm ở trẻ em và người trẻ tuổi hay ở trên bệnh nhân bị đa u xơ thần kinh loại I (NFI) Ở trẻ em gặp 67% ở tiểu não, não thất III (dưới đồi), dây thân kinh và giao thoa thị giác U tiến triển chậm, rất ít khi chuyển thành ác tính, thuộc nhóm u có mức độ ác tính thấp nhất (độ I) theo phân độ của Tổ Chức Y Tế Thế Giới Thời gian sống trung bình trên 20 năm chiếm 70% [3],[5],[20]

Hình ảnh mô bệnh học: u tế bào hình sao thể lông gồm những tế bào hình thoi, xếp thành bó không điển hình, với nhiều sợi Tế bào chính của u tế bào hình sao dạng lông có hình thoi, nhân bắt màu, nhiễm sắc thể mịn, mảnh

Tế bào này có một hoặc hai cực kéo dài, điển hình là các tế bào u hai cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh (tế bào hai cực, tế bào tóc) Với cấu trúc sợi dầy, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở hai cực chỉ thấy rõ khi làm phiến đồ tế bào Tại vùng tạo nang , các tế bào u quây quanh hoặc chìm trong các đám thoái hóa dạng nhầy, có thể gặp một số sao bào nguyên sinh Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bào sáng giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch quanh cong queo, thành dầy, hyalin hóa Hai thành phần điển hình trong u não tế bào hình

sao thể lông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan Nhận biết các sợi này bằng kháng huyết thanh Alpha B- Crystallin, không phản ứng với GFAP ( Proteine Glial Fibrillảie Acide) Các thể ưa toan (oesinophilic granular bodies) là các thể hình cầu xuất phát từ lysosom, phản ứng với Alpha 1- Antitrypsin, Alpha 1- Antichymotrypsin, Antiquitin và Alpha B- Crystallin Sợi Rosenthal cũng gặp ở

mô thần kinh đệm xung quanh một u sọ hầu, u máu nguyên bào (hemangioblastoma), trong khi đó các thể hạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa dạng (pleomorphic xanthoastrocytoma)

Hình 1 : U tế bào sao thể lông (pilocytic) [77]

1.3.2.2 U tế bào hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (subependymal gaint cell astrocytoma)

U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh cảnh của đa u xơ thần kinh Đại thể u có ranh giới rõ, màu hơi trắng hồng, chắc, nhiều mạch máu Trong một số trường hợp các mạch của u giãn rộng phát triển thành u mạch Có thể gặp u có nhiều nhân cùng với nang kích thước không đều, có vôi hoá trong u

Vi thể u có tế bào lớn hình chóp hay hình thoi cùng với lông ngắn và dầy, bào tương lớn ưa eosin, nhân lớn cùng với hình dạng nhân quái phồng Một số tế bào giống tế bào sao phồng, một số giống u nguyên bào đệm hình sao

Hình 1.2: Ảnh u tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (subependymal

gaint cell astrocytoma) [77]

1.3.2.3 U tế bào hình sao vàng đa hình ( Pleomorph xanthoastrocytoma)

Thường gặp ở bề mặt vùng thái dương và vùng chẩm, tủy sống ranh giới khá rõ, có thể tạo nang, xâm nhập vào nhu mô não và khoảng quanh mạch

Tên gọi của u phần nào nói lên tính chất đa hình thái của tế bào, trong bào tương chứa nhiều hạt mỡ, tuy nhiên hình ảnh này không thường gặp Phần lớn các trường hợp u gồm các tế bào thoi xếp thành đám lỏng lẻo, xen

kẽ là các tế bào nhân lớn, thậm chí nhân quái, bào tương dạng bọt chứa những giọt mỡ nhỏ [65]

H×nh 1.3: U não tế bào hình sao đa hình (Pleomorph

xanthoastrocytoma) [77]

1.3.2.4 U tế bào sao lan toả (Diffuse Astrocytoma)

U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có các sợi thần kinh trong bào tương, là một u nguyên phát hay gặp thuộc hệ thần kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh loại I (neuro - fibromatose de Reckling Hausen) [65].

U tế bào hình sao lan toả (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tế bào dạng, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dầy Có khi gặp các nang nhỏ trong u, có khi kèm các ổ can - xi rải rác, kèm xâm nhập các lympho bào quanh các mạch máu

U có thể chuyển thành ác tính, các tế bào u mất các nhánh bào tương, xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ Đôi khi có hoại

tử hoặc chảy máu trong u

Có các loại u sau:

• U tế bào hình sao thể sợi (fibrillary astrocytoma)

U hay gặp ở bán cầu đại não của người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30-40 và cuống não của trẻ em U chắc có ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng Vi thể, u cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều sợi trong bào tương Nhân tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao bình thường Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có viền lympho bao quanh mạch Các chất trắng lắng đọng canxi của mạch máu

và các ổ canxi nhỏ thấy khoảng 15% trường hợp [5], [59]

Hình 1.4: Ảnh u sao bào sợi (fibrillary astrocytoma) [77]

• U tế bào sao nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)

U gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám) với những tế bào dài, dương tính với kháng thể chống GFAP mạnh U gồm chủ yếu các sao bào nguyên sinh, hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ với hình ảnh đại thể là những đám mầu xám bóng, hơi nhầy Về cấu tạo mô học, tế bào

u đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhầy Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân chia thể hiện độ ác tính thấp Cần phân biệt với u thần kinh đệm ít nhánh

có tạo nang nhỏ

U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặc không chứa sợi trong bào tương U này ít gặp, thường thấy ở trẻ em hoặc người trẻ

U lan rộng ra vỏ não, trong đó thấy có chất giống gélatin

Vi thể, u gồm những tế bào hình sao nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có khi tạo thành vi nang, nhân tế bào hình tròn, đều nhau, bào tương chứa ít hoặc không chứa sợi [3],[5]

Hình 1.5: Ảnh u tế bào sao nguyên sinh(Protoplasmic astrocytoma)

[77]

• U tế bào sao thể phồng (Gemistocytic Astrocytoma)

U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương rộng toan tính, với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía [2], [47].

Hình 1.6: Ảnh u tế bào sao thể phồng (Gemistocytic Astrocytoma)

[77]

1.3.2.5 U tế bào hình sao giảm biệt hóa (anaplastic astrocytome)

Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả, hay gặp ở người lớn, vị trí gặp chủ yếu ở hai bán cầu đại não

Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính hóa (gặp trên 80% sau phẫu tích tử thi) Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu Cấu trúc vi thể của u tế bào đệm hình sao giảm biệt hóa độ III gần giống với u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multi - forme) (chiếm 80% số

tế bào u) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh Đặc biệt ở trẻ em

có 60% là u thể lan tỏa Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn U gồm nhiều

tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi thấy hình nhân chia Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn Có các phản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả Vùng não lành liền kề có một số tế bào thần kinh kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình thường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại tử nhỏ và chảy máu

Loại u nguyên bào đệm hình sao (astroblastoma) thường được xếp vào u nguyên bào thần kinh đệm (gliobastoma) vì chúng có hình ảnh vi thể như u nguyên bào thần kinh đệm, bao gồm các tế bào tăng sinh nhân bất thường và bắt màu kiềm đậm, có khi gặp tế bào khổng lồ, tăng sinh tế bào nội mô mạch máu

và thay đổi chỉ số nhân chia Thường dòng tế bào này hay có các sợi của tế bào thần kinh, đặc biệt thể tế bào sao nhiều sợi hay có hình ảnh ác tính và sự biệt hóa

tế bào sao có thể không thấy Tuy vậy, vẫn cần thiết tham khảo phân độ của Kernohan và Sayre, đặc biệt khi các mẫu vật phẩm đã chắc với sự biệt hóa tạo u nguyên bào thần kinh đệm Các vùng u khác có khi diện khá rộng, nhiều tế bào tròn hay hình ô van với đặc điểm bào tương rất bình thường Trong các trường hợp này hình ảnh tế bào đệm hình sao nguyên phát không rõ rệt và được cho nó

có thể là tăng sản của các tế bào ít nhánh, tuy nhiên tẩm bạc carbonat đặc hiệu tế bào ít nhánh thường lại là âm tính

Tuy thế, có khi các tế bào u tế bào đệm hình sao lại không thể phân biệt được với nguyên bào thần kinh đệm chỉ với nhân bắt mầu đậm Tại một số vùng thấy các tế bào u đa hình thái rất rõ rệt, tế bào phân bào nhiều, thường khác biệt với những vùng khác có thể hay gặp tế bào hình thoi dài nhiều nhánh mang tên

“nguyên bào xốp” (spongioblast) Các tế bào này thường là tế bào đệm hình sao tăng sản, nên nhuộm bạc sẽ thể hiện rõ các sợi (nhánh) của tế bào thần kinh đệm Các tế bào này có xu hướng cụm xung quanh một hay nhiều tế bào hoại tử, tạo nên hình ảnh giả hàng rào (pseudopalisades) là một trong các hình ảnh khá chắc chắn để nghĩ đến thể u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (Gliosblastoma multiforme) [2], [5], [40]

Hình 1.7: Ảnh u tế bào hình sao giảm biệt hoá (anaplastic astrocytoma)

[77]

1.3.2.6 U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma).

Phân biệt về nguồn gốc tế bào của các khối u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) được coi là có nguồn gốc phôi thai giảm biệt hóa tăng sản

và thường được chia thành hai loại dựa vào nguồn gốc phát sinh là u phôi thai tiên phát (60%) và u thứ phát do u sao bào ác tính hóa lan tràn và xâm lấn vào vùng “cấm”

Hình ảnh đại thể của u nguyên bào thần kinh đệm khá điển hình với ranh giới hình vòng cung không rõ rệt, cắt ngang u có thể gặp màu xám hay hồng, có điểm hoại tử màu vàng hoặc ở vùng có chảy máu thì đỏ màu nâu thẫm Thành mạch máu trong u não tăng sinh dày Có thể gặp thể nang hay nhiều ổ, u thường có mật độ mềm và chỉ cứng khi xâm lấn dính vào màng não, gây chảy máu Các hạch thần kinh hay bị khối u xâm lấm, tạo các ổ sâu

và xốp, đa phần chỉ có một ổ, đôi khi kèm các ổ vệ tinh nhỏ Đường viền hình cầu của u có khi chiếm cả phần chủ yếu của chất trắng, còn ở thùy trán (thái dương) không lan tỏa đến hạch nền não Thể “con bướm” là u xâm lấn vào đến thể chai và lan sang hai bên bán cầu

Hình ảnh mô học vi thể của các khối u nguyên bào thần kinh đệm rất khác nhau Khối u luôn dày đặc tế bào, nhưng có thể đồng dạng hoặc đa hình

với nhiều giai đoạn trung gian giữa hai loại tế bào Lấy tế bào áp trên nền ướt

dễ dàng cho thấy mật độ tế bào u cao Tính biệt hóa thấp, tạo sự giảm thiểu các nhánh bào tương (sợi) và bắt màu nhân đậm, đa hình thái thường cho phép chẩn đoán là u nguyên bào thần kinh dệm Nhiều tác giả cho là thường gặp ba thể u chủ yếu sau [55],[97],[126]:

Hình 1.8: Ảnh u nguyên bào thần kinh đệm(Glioblastoma) [77]

- U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme): u gồm

chủ yếu những tế bào thần kinh đa hình xen kẽ một số tế bào thần kinh của vỏ não Các tế bào này ít biệt hóa, nhân bắt màu đậm, thô, nhiều hình nhân chia, chúng cụm xung quanh một số điểm hoại tử nhỏ Mao mạch u thành dày, tăng sản mạnh tế bào nội mô, nhiều điểm chảy máu rải rác, có chỗ lòng mạch bị chít hẹp và tổ chức hóa hay vôi hóa

- U nguyên bào thần kinh đệm thể hỗn hợp với fibrosarcoma: mô não

lành liền kề xen kẽ với tổn thương sát bề mặt u, gồm dày đặc tế bào đa hình thái, chủ yếu là tế bào dạng thoi, ít nhánh thần kinh đệm Vùng não lành xung quanh thấy có một số tế bào u lan tràn, nhưng không có phản ứng mạch máu

- U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ: u gồm dày đặc các

tế bào đa hình thái, kích thước to nhỏ khác nhau, phần lớn là các tế bào tròn

nhỏ hay hình ô van với nhân bắt màu kiềm đậm, thô, hay gặp hình nhân chia Lác đác một số tế bào khổng lồ, kích thước lớn gấp nhiều lần tế bào nhỏ, nhân bắt màu thô đậm dạng hình tháp hoặc đa diện góc tù với hạt nhân rõ, nhiều hình ảnh phân bào Cả hai tế bào này đều ít tơ thần kinh Trong tổ chức u có nhiều điểm hoại tử thâm nhập bởi các vi bào đệm thần kinh, một số vùng chảy máu nhỏ rải rác.

Mạch máu trong u nguyên bào thần kinh đệm thay đổi liên quan đến sự phát triển của u và vùng lân cận Biến đổi hình thái quan trọng nhất là tăng sản nội mô xếp cụm lại Nhân tế bào nội mô trải rộng hay gặp hình phân chia Đôi khi thấy một số biến đổi như các điểm mao mạch thành dày lòng mạch giãn ra tạo hình ảnh sao mạch

1.4 Đặc điểm lâm sàng của u não tế bào hình sao

U não tế bào hình sao là một loại u não tiên phát, u tế bào thần kinh đệm, có thể gặp ở mọi vị trí của não bộ, do đó triệu chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnh chung của u não

1.4.1 Triệu chứng chung

1.4.1.1 Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng hay gặp, 80-90% các bệnh nhân có biểu hiện đau đầu Tuỳ theo vị trí, kích thước của u mà cường độ đau đầu có khác nhau Đau đầu trong u não hay xuất hiện và tăng lên vào buổi sáng, bệnh nhân có thể thiu thiu ngủ khi bớt đau đầu nhưng thức dậy vào giữa đêm về sáng do đau đầu xuất hiện tăng lên Đau đầu có thể cục bộ ở giai đoạn sớm, hoặc đau đầu toàn thể do tăng ALNS

Đau đầu trong u não, có ý nghĩa chẩn đoán vì nó là một triệu chứng có rất sớm và thường xuyên của người bệnh Đau đầu có thể kéo dài vài tháng, một năm, có thể là triệu chứng duy nhất của u phát triển

1.4.1.2 Nôn

Nôn gặp 65-68% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột.

Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan với tăng ALNS Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn không liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng ALNS mà còn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn Nôn hay gặp trong u hố sau, đặc biệt là u não thất

IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn

1.4.1.3 Chóng mặt.

Gặp ở 50% các bệnh nhân u não biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung quanh các đồ vật

Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từng cơn Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não

1.4.1.4 Thay đổi ở đáy mắt.

Là triệu chứng khách quan của u não, có thể gặp ứ phù hoặc teo gai thị Biểu hiện hay gặp là ứ phù gai thị Phù gai thị nguyên nhân là do tăng ALNS

đè ép vào các bó dây thần kinh thị giác, vào tĩnh mạch trung tâm của dây thần kinh thị giác làm cản trở dòng máu tĩnh mạch từ võng mạc trở về, kết quả ứ máu tĩnh mạch dẫn đến phù gai thị Phù gai thị kéo dài dẫn tới teo gai thị

1.4.1.5 Động kinh.

Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau:

- Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú Cơn động kinh

toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não.

- Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nền não như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não

- Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não U tiểu não gây nên cơn thân não là do hậu quả đè ép vào thân não

1.4.2 Triệu chứng khu trú

1.4.2.1 U não thuỳ trán

Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ trán với triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cười không duyên cớ

Do đè ép vào dây khứ giác làm mất ngửi, mờ hoặc mù mắt khi u chèn

ép vào dây thị giác

1.4.2.2 U thuỳ thái dương

Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị Những cơn chóng mặt tiền đình- vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổn thương thuỳ thái dương Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khu ngôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế

Nếu u ở đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãn đồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não

1.4.2.3 U thuỳ chẩm

Triệu chứng thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên Do u kích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu, đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt

1.4.2.4 U thuỳ đỉnh.

Do u chèn ép vào thuỳ vận động gây liệt nửa người đối bên

1.4.2.5 U nóo thất.

U to làm tắc lưu thụng của dịch nóo tuỷ gõy gión cỏc nóo thất, xuất hiện sớm cỏc triệu chứng của hội chứng tăng ALNS U chốn ộp vào vựng dưới đồi gõy cỏc triệu chứng dưới đồi như: ăn nhiều, uống nhiều, đỏi nhiều, rối loạn sinh dục, rối loạn chuyển hoỏ nước,muối, đường, rối loạn giấc ngủ

1.4.2.6 U hố sau ( tiểu não) :

Chức năng của tiểu não chủ yếu là phối hợp các hoạt động Vì vị trí của tiểu não liên quan mật thiết đến thân não, não thất IV và nằm trên các đờng vận động, cảm giác lớn nên các triệu chứng lâm sàng khi tổn thơng vùng này rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, kích thớc và loại u Có thể gặp các dấu hiệu sau :

- Hội chứng tiểu não : mất thăng bằng, rối loạn t thế trong lúc đng và đi

- Hội chứng thùy bên : rối loạn các động tác phối hợp và trơng lực cơ

- Giảm trơng lực cơ

- Mất điều hòa cử động các chi

1.5 Đặc điểm hỡnh ảnh của u tế bào thần kinh đệm hỡnh sao trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh và phim chụp cộng hưởng từ

Một số đặc điểm hỗ trợ để đỏnh giỏ mức độ ỏc tớnh của u tế bào thần kinh đệm trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh và chụp cộng hưởng từ:

* Kazner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phự nóo trờn phim chụp cắt lớp

vi tớnh [63]:

- Phự nóo độ I: phự khoảng 2cm từ chu vi u

- Phự nóo độ II: trờn 2cm từ chu vi u

- Phự nóo độ III: phự ≥ 1/2 bỏn cầu nóo

* Mức độ dịch chuyển đường giữa

- Độ I : < 5 mm

- Độ II: 5 - 10 mm

- Độ III: > 15 mm

* Hình thức ngấm thuốc

- Cường độ ngấm: trên cắt lớp vi tính, cường độ ngấm thuốc cản quang được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU (Housfield) trước và sau tiêm thuốc được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [6], [17]

+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU+ Độ I: < 5 HU

+ Độ II: 5 - 10 HU+ Độ III: > 10 HU

- Kiểu ngấm: được xác định trên cả phim chụp cộng hưởng từ và phim chụp cắt lớp vi tính:

IV Hoại tử viền, bắt cản quang Hoại tử viền, bắt cản quang

1.5.1 U tế bào hình sao thể lông (Pilocytic astrocytoma)

1.5.1.1 Đặc điểm chung

Đây là nhóm u có hình ảnh đặc hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hường từ là: u nang vùng tiểu não, tăng tín hiệu của nhân u nằm trên vách u, u của dây thần kinh số II, vùng giao thoa thị giác.Vị trí u hay gặp lần lượt

theo thứ tự: tiểu não 60%, dây II và giao thoa thị giác (25-30%), não thất III, thân não Những u có kích thước lớn thường gặp ở tiểu não, kích thước nhỏ ở dây II và giao thoa thị giác Về hình thái gặp chủ yếu u ở dạng nang, với u dây II

có hình thoi dài kéo dài theo dây thần kinh, có điểm thắt tại đáy hốc mắt [69] [78]

1.5.1.2 Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trên phim không tiêm thuốc cản quang: Hay gặp u ở dạng nang (đồng

hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tuỷ), u dạng đặc ít gặp (thường giảm tỷ trọng, số ít có thể đồng tỷ trọng so với tổ chức quanh u) Hình ảnh vôi hoá trong u gặp 20%, hiếm khí có chảy máu trong u Có thể thấy u là nguyên nhân tắc lưu thông dịch não tủy gây giãn não thất Phù não quanh u có thế có ít hoặc không có [93], [94]

Trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Với u nang:

50% không tăng tỷ trọng phần dịch, tăng tỷ trọng mạnh phần nhân đặc Với những u dạng đặc trên 95% trường hợp có tăng tỷ trọng, 40% có hoại tử trung tâm, tăng tỷ trọng không đồng nhất, 10% u đặc đồng nhất [94]

1.5.1.3 Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ

Phim chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán chính xác cao u sao bào thể lông nếu, gặp u nang ở tiểu não, giảm hoặc đồng tín hiệu với dịch não tuỷ trên phim T1 và tăng tín hiệu trên phim T2, nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám trên phim T1 và tăng tín hiệu mạnh

so với chất xám trên phim T2 Với u vùng giao thoa thị giác hay vùng đồi thị

ở trên bệnh nhân bị bệnh u xơ thần kinh loại I khó phân biệt với các loại u khác bằng phim chụp cộng hưởng từ, khi đó kết hợp với lâm sàng sẽ có chẩn đoán chính xác [94]

1.5.2 U tế bào hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Xanthoastrocytoma)

U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái thuộc nhóm có mức độ

ác tính thấp (grade II), theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới U có ranh

giới rõ, tiến triển chậm Tỷ lệ gặp nhỏ hơn 1% các u sao bào U tiến triển ác tính gặp ở 10-25% trường hợp Thời gian sống trung bình 10 năm chiếm 70%[40],[50], [94].

1.5.2.1 Đặc điểm chung

U nằm ngay sát bề mặt của vỏ não, có tăng tín hiệu hình đuôi theo viền

vỏ u Thường gặp u ở dạng nang có nhân đặc tăng tín hiệu nằm ở vỏ U nằm ở ngoại vi của bán cầu não, thường gồm vỏ não và màng não, gặp chủ yếu u ở trên lều tiểu não 98% Trong đó hay gặp nhất ở thùy thái dương, sau đó lần lượt: thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy trán; hiến khi gặp ở tiểu não, tuỷ, vùng trên yên Kích thước u biến đổi, có thể to hoặc nhỏ.Về hình thái, 50-60% là u nang

có nhân đặc tăng tín hiệu, nằm sát vỏ não U có ranh giới hình bầu dục, mặc

dù có ranh giới, nhưng tế bào u thường thâm nhập vào tổ chức não xung quanh [9]

1.5.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Trên phim chụp không có thuốc cản quang: Có thể gặp u dạng nang

hoặc đặc, với u nang trên phim có hình ảnh giảm tỷ trọng, nhân đặc tăng tỷ trọng không đồng nhất Với u đặc, tỷ trọng không đồng nhất, giảm, tăng hoặc hỗn hợp Trong u có thể có vôi hoá, chảy máu U sát vỏ não đẩy lồi vào thành xương sọ.Phù ít hoặc không phù quanh u

Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh, đôi khi

nhân tăng tỷ trọng không đồng nhất [94]

nhõn đặc tăng tớn hiệu mạnh cú hỡnh đuụi tăng tớn hiệu viền theo vỏ u, xung quanh u hiếm khi cú phự [94] Hiếm khi thấy u xõm lấn vỏ nóo Hỡnh minh hoạ số 3 dưới đõy là hỡnh ảnh điển hỡnh đặc hiệu của u tế bào đệm hỡnh sao sắc tố vàng đa hỡnh thỏi.

1.5.3 U tế bào hỡnh sao nền nóo thất thể tế bào khổng lồ (Subependymal giant cell astrocytoma)

U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh cảnh của đa u xơ cứng bì Tỷ lệ gặp 10-15% của cỏc bệnh nhõn mắc bệnh đa u xơ cứng bỡ Triệu chứng bệnh thường biểu hiện khi bệnh nhõn nhỏ hơn 20 tuổi Theo

Tổ Chức Y Tế Thế Giới u thuộc nhúm ỏc tớnh thấp nhất (độ I) [50],[94]

1.5.3.1 Đặc điểm chung

U cú kớch thước lớn, tăng tớn hiệu, và nằm trong nóo thất trờn bệnh nhõn bị bệnh đa u xơ cứng bỡ Tổ chức u phỏt triển từ thành nóo thất gần lỗ Monro, do đú u nằm gần lỗ Monro trong nóo thất U phỏt triển chậm, thường gõy ra triệu chứng lõm sàng khi đạt kớch thước 2-3cm, do tắc lưu thụng dịch

nóo tủy.Về hỡnh thỏi, u cú bờ rừ, thường cú cỏc thựy con, u cú thể giống u

màng mạch [94]

1.5.3.2 Hỡnh ảnh u trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh

Trờn phim chụp khụng cú thuốc cản quang: U cú tỷ trọng khụng đồng

nhất, giảm tỷ trọng hoặc đồng tủy trọng Trong u cú thể cú hỡnh ảnh vụi hoỏ

U thường làm tắc lỗ Monro gõy gión nóo thất bờn

Trờn phim cú thuốc cản quang: U tăng tỷ trọng mạnh, khụng đồng

nhất [94]

1.5.3.3 Hỡnh ảnh trờn phim chụp cộng hưởng từ

U nằm trong nóo thất bờn cú tớn hiệu khụng đồng đều trờn cả phim T1

và phim T2 U tế bào đệm hỡnh sao nền nóo thất thể tế bào khổng lồ hầu hết

giảm tín hiệu kết hợp đồng tín hiệu so với chất xám trên phim T1 Tăng tín hiệu mạnh, không đồng đều trên phim T2 Có thể có hình ảnh vôi hoá trong u

Khi u đủ lớn làm bít tắc lỗ Monro gây giãn não thất sẽ có hình ảnh phù viền quanh thành não thất, thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu của phù não quanh não thất trên phim T2 Flair[94]

1.5.4 U tế bào hình sao lan toả ( Diffuse astrocytoma)

U tế bao hình sao bào lan toả là loại u hay gặp của nhóm u sao bào, chiếm 25-30% u thần kinh đệm ở người lớn, 10-15% của tất cả các u sao bào nói chung Tuổi thường gặp từ 20 đến 45 U có xu hướng tiến triển thành u sao bào kém biệt hoá Thời gian sống trung bình của bệnh nhân từ 6 đến 10 năm [93],[94]

1.5.4.1 Đặc điểm chung

U nằm ở chất trắng, khu trú hoặc xâm lấm tổ chức xung quanh Trên phim u không tăng tín hiệu so với chất trắng U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não (2/3 u nằm trên lều tiểu não), trong đó 1/3 ở thùy trán, thùy thái dương 1/3, ngoài ra còn thùy đỉnh và thùy chẩm Dưới lều tiểu não và thân não chiếm 1/3(50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp)

Đây là loại u của chất trắng, có thể xâm lấn ra vỏ não: 20% u xâm lấn vào chất xám, vùng đồi thị, các nhân xám trung ương Về hình thái, u đồng nhất lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh U có thể có ranh giới trên hình ảnh nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u vẫn được tìm thấy ở những tổ chức xung quanh [94]

1.5.4.2 Trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trên phim chụp không có thuốc cản quang: U có hình ảnh đồng nhất,

giảm hoặc đồng tỷ trọng so với chất trắng, Hình ảnh vôi hoá trong u gặp 20%,

ít khi là u nang Hiếm khi u xâm lấn ra vòm sọ

Trên phim có thuốc cản quang: U không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ

Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng, có thể u đang trong giai đoạn tiến triển thành

ác tính [94]

1.5.4.3 Trên phim chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh của u trên phim chụp cộng hưởng từ là vùng giảm tín hiệu đồng nhất ở chất trắng, có thể có ranh giới hoặc không có ranh giới trên phim T1, trên phim T2 u là vùng tăng tín hiệu U có thể lan rộng trong chất trắng

và ra vỏ não gần kề Trên phim u có thể có giới hạn, nhưng tế bào u xâm lấn vào tổ chức não xung quanh Hình ảnh vôi hoá trong u có thể gặp, chảy máu trong u và u nang ít gặp Ít phù hoặc không có phù não quanh u [94]

1.5.5 U tế bào hình sao kém biệt hoá (Anaplastic astrocytoma)

Là u não ác tính ở mức độ III, theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới

Tỷ lệ mắc hàng năm ở châu Âu 0,3/100.000 dân, chiếm 4% các bệnh lý ác tính của hệ thần kinh trung ương Ở châu Âu khoảng 60% bệnh nhân được chẩn đoán là u sao bào kém biệt hoá ở lứa tuổi 45 đến 69 Thời gian sống chung bình sau điều trị 2 đến 3 năm [4], [10], [85]

1.5.5.1 Đặc điểm chung

Tăng tỷ trọng không đồng đều khi có thuốc cản quang Gặp chủ yếu ở chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán và thùy thái dương Ở trẻ em có thể gặp ở cầu não, đồi thị, ít khi gặp ở thân não, tủy sống U có kích thước to hay nhỏ tuỳ thuộc u được phát hiện sớm hay muộn Trên hình ảnh u

có thể có ranh giới, nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u đã xâm lấn ra các tổ chức xung quanh[9]

1.5.5.2 Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U nằm ở chất trắng, giảm

tỷ trọng, ranh giới không rõ, gây đè đẩy các tổ chức xung quanh, có phù não quanh u Có thể có hình ảnh vôi hoá hoặc chảy máu trong u

Trên phim có tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u không tăng tỷ trọng,

tăng tỷ trọng thường tập trung, không đồng nhất, loang lổ Nếu trên phim có tăng tỷ trọng viền quanh u, là hình ảnh u đang tiến triển thành thể ác tính cao

u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)[94]

1.5.5.3 Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ

U của chất trắng có thể gặp kết hợp cả giảm và đồng tín hiệu với chất

trắng trên phim T1, còn trên phim T2 tăng tín hiệu không đồng nhất U có ranh giới không rõ, thường xâm lấn tổ chức não xung quanh, một số ít có thể thấy ranh giới trên phim U ở chất trắng có thể xâm lấn ra tận vỏ não, thường

có phù não quanh u Trong u ít khi gặp các hình ảnh vôi hoá, chảy máu, u nang Khi có tăng tín hiệu viền quanh u thể hiện u đang tiến triển thành nguyên bào thần kinh đệm [94]

1.5.6 U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

1.5.6.1 Đặc điểm chung

U có hình ảnh đặc hiệu là viền tăng tín hiệu đậm, có hoại tử trong u Vị trí u hay gặp trên nều tiểu não: thùy trán, thái dương, thùy đỉnh, u ở thuỳ chẩm ít gặp hơn Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u là bán cầu đại não, thân não, tiểu não; trong đó u ở thân não, tiểu não gặp chủ yếu ở trẻ em Về hình thái: u ranh giới không rõ, xâm lấn tổ chức xung quanh U có thể xâm lấn sang bán cầu bên đối diện [94]

1.5.6.2 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ

trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u U gây đè đẩy tổ chức xung quanh và phù rộng xung quanh Trong u có thể có hình ảnh chảy máu, vôi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ u sao bào giảm biệt hoá

Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong 95%

trường hợp, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn

1.5.6.3 Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ

U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việc chẩn đoán dự trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao, tổn thương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng trên phim T1, tăng tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu viền quanh u tăng mạnh trên phim T2 Trong u có nhiều nang, có hình ảnh hoại tử trong u, có thể có chảy máu trong u Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ chức xung quanh Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạnh khi tiêm thuốc đối quang từ Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu không đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u[94]

1.6 Các phương pháp điều trị u não tế bào hình sao

1.6.1 Chỉ định điều trị[52], [81]:

- U tế bào hình sao độ thấp (độ I và II) : phẫu thuật loại bỏ u, có thể kết

hợp xạ trị sau mổ nếu không lấy được hết u

- U tế bào hình sao giảm biệt hoá (độ III): phẫu thuật loại bỏ u cộng với

xạ trị sau mổ, có thể kết hợp với điều trị hoá chất sau mổ hoặc không

- U nguyên bào thần kinh đệm (độ IV : phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ

trị sau mổ Hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ kết hợp với hoá chất

U tế bào hình sao độ thấp (độ I và II):

U tế bào hình sao độ I là nhóm u có ranh giới rõ, do đó phẫu thuật loại

bỏ triệt để u là phương pháp điều trị hiệu quả nhất Tuy nhiên với một số u nằm ở sâu hoặc vùng chức năng, việc phẫu thuật loại bỏ u gặp khó khăn, khi

đó điều trị tia xạ được đặt ra

U tế bào hình sao độ II là nhóm u lành tính, tuy nhiên chúng có nguy cơ tiến triển ác tính cao, do đó phẫu thuật loại bỏ triệt để u là mục tiêu điều trị chính với nhóm u này U tế bào hình sao độ II có thể có ranh giới rõ, tuy

nhiên các tế bào u đã có sư xâm lấn ra tổ chức xung quanh, do đó trong phẫu thuật loại bỏ u, phẫu thuật rộng quanh u thường được áp dụng, có thể kết hợp xạ trị sau phẫu thuật.

U tế bào sao ác tính (u tế bào hình sao giảm biệt hoá và u nguyên bào thần kinh đệm)

+ Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiên đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người ta tìm thấy những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường Điều trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này

Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u quá mức Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo dài thời gian sống; Cắt bỏ toàn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não, với tình trạng thần kinh còn tốt

+ Xạ trị : mục đích làm hạn chế sự tái phát của tế bào u, kéo dài thời gian sống của người bệnh Hoặc tiêu diệt những khối u nằm ở sâu mà phẫu thuật không thể can thiệp được Đây được coi là phương pháp điều trị kết hợp sau phẫu thuật loại bỏ u với những loại u não ác tính

1.6.2 Điều trị trước phẫu thuật [4],[8]

Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật

+ Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80-100 ml cứ 6-8 giờ truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80- 100 giọt/ phút.

+ Synacthène 1mg=1ml (thuộc loại Glucocorticoide) ba ngày trước mổ.

+ Furosemide(Lasix) 20mg 8 giờ/ 1lần Chú ý cân bằng nước và điện giải, nhất là ion K.

+ Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ.

+ Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.6.3 Phẫu thuật

Mục tiêu phẫu thật là mong muốn lấy bỏ được triết để khối u mà không gây tổn thương hoặc gây tổn thương ít đến mô não lành xung quanh Mục tiêu

đó đạt được hay không còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở nông hay sâu, u có giới hạn hay không có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính phát triển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u… Ngày nay nhờ chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ người ta biết chắc chắn vị trí u và liên quan với các

tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu, hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người ta có thể lấy bỏ u một cách triệt

để hơn, ít gây ra các tổn thương mô não lành nhất Tuy nhiên không phải loại

u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để [118]

Kỹ thuật mổ theo phương pháp kinh điển.

Gây mê nội khí quản Về tư thế bệnh nhân, bệnh nhân được đặt ở tư thế ngửa, nghiêng hay sấp tùy thuộc vị trí ở vùng trán, thái dương, chẩm hay đường giữa Đầu bệnh nhân được cố định vững trên khung Mayfield [32], [118]

Các phương pháp phẫu thuật:

 Sinh thiết: mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học

 Sinh thiết bằng Stereotaxy: Chỉ định của sinh thiết Stereotaxy

U ở vùng bán cầu ưu thế hoặc vùng sâu ảnh hưởng chức năng thần kinh

U nhỏ, ít ảnh hưởng đến dấu hiệu thần kinh

 Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết

 Lấy một phần u: để lại u vùng chức năng, sâu

 Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)

 Lấy u và đặt Shunt

Các bước phẫu thuật: dựa vào hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính và phim

chụp cộng hưởng từ để định vị u não, từ đó xác lập đường rạch da và volet sọ phù hợp với

vị trí u , vừa đảm bảo lấy được u mà không gây tổn thương nhu mô não lành Mở màng cứng là bước tiếp theo Căn cứ vào hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để mở vỏ não vào khối u, tránh các thương tổn mạch máu, vùng vận động và não lành gây hậu quả thiếu

hụt thần kinh sau mổ Sau khi bộc lộ khối u rõ ràng, chọn nơi sinh thiết tức thì trước khi tiến hành phẫu tích lấy u Đa số kết quả sinh thiết và kết quả sau mổ thống nhất nhưng trong thực tế thì không phải lúc nào kết quả thử sinh thiết cũng giống kết quả mô bênh học sau mổ Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cương và Kiều Đình Hùng [5] 2% có kết quả tức thì là u tế bào hình sao thể lông nhưng kết quả mô bệnh học sau bẩy ngày trả lời lại là u não ác tính Các tác giả cũng khuyến cáo rằng kết quả sinh thiết tức thì là lành tính nhưng dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có các dấu hiện ác tính, bắt thuốc cản quang tỷ trọng không đều, phù não, hoại tử chảy máu trong u thì vẫn điều trị theo hướng ác tính (Nguyễn Phúc Cương và Nguyễn Sĩ Lánh) sinh thiết tức thì có kết quả chính xác xấp xỉ 90%

Việc mổ lấy u toàn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là làm giảm ALNS và đạt hiệu quả cao khi sử dụng quang động học sau mổ thì thực tế nếu khối u còn lại trên 1cm thì tia Laser sẽ không diệt được những tế bào u ác tính còn sót lại Theo Kiều Đình Hùng [9], trong 43 bệnh nhân có 81,4% là lấy u toàn bộ, 18,6% chỉ lấy u một phần do khối u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng của não hay các động mạch lớn và các dây thần kinh Nếu lấy hết u sẽ gây di chứng nặng nề hoặc có nguy cơ tử vong

Sau khi lấy u đóng lại vết mổ theo các lớp giải phẫu như phẫu thuật thường quy:

- Kiểm tra cầm máu ổ mổ.

- Khâu treo màng cứng và đóng kín màng não.

- Đặt lại mảnh xương sọ, có dẫn lưu ngoài màng cứng.

- Đóng da đầu hai lớp (cân galéa và da đầu).

Kỹ thuật mổ lấy u bằng phương pháp vi phẫu

Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại các nước Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết quả mổ tốt hơn vì, các cấu trúc thần kinh và mạch máu được thấy rõ và chính xác, có thể quan sát được rõ những phần ở sâu, cầm máu dễ hơn và ít gây tổn thương mô xung quanh Bóc tách và

bảo tồn các dây thần kinh bị khối u chèn ép U có thể xâm lấn vào các động mạch, dưới kính vi phẫu có thể bóc tách mạch máu một cách an toàn [32].

Kỹ thuật mổ có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)

Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của

u, tổ chức não, và các thành phần liên quan xung quanh u được dựng hình ba chiều bằng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch… Đây là kỹ thuật

mổ hiện đại nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường vào u hạn chế gây tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với não lành trong mổ lấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thống định vị được gắn sẵn gần phẫu trường

Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp Tình trạng

thiếu oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong

- Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điện tâm đồ

- Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người

Kết quả ngay sau mổ:

Hầu hết các bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết quả phẫu thuật ngay sau mổ tốt Dương Chạm Uyên và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ

có kết quả tốt, 5,7% kết quả trung bình, không có kết quả xấu (tử vong), các tác giả cũng cho rằng hầu hết các bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm đều không có biến chứng nặng [9],[13]

- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm