biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Kiểm soát các yếu tố nguy cơCan thiệp lối sống: điều chỉnh chế độ ăn, giảm cân, luyện tập, ngừng hút thuốc lá, uống 1 cốc rượu vang đỏ Thuốc giảm lipid máuThuốc ức chế men chuyển Angiote

Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường

BS Lê Thị Tâm Khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh Viện Bạch Mai

Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh mạch vànhBệnh mạch máu nãoBệnh mạch máu ngoại vi

Nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong của người bệnh ĐTĐRối loạn chính: xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là gì?

Quá trình lắng đọng các chất béo, cholesterol, các chất thải của

tế bào và calci tại thành động mạch; dần dần tạo thành mảng

xơ vữa.

Mảng xơ vữa to ra có thể làm giảm đáng kể dòng máu chảy qua động mạch Một biến cố cấp tính sẽ xuất hiện nếu mảng xơ vữa trở thành dễ vỡ hoặc bị đứt rời ra.

Mảng xơ vữa tách ra gây ra cục máu đông, có thể làm tắc dòng chảy hoặc bị vỡ ra, di chuyển đến các nơi khác trong cơ thể, gây nên cơn đau tim hoặc đột quỵ.

Bệnh mạch vành

Các yếu tố nguy cơ đã biết

TuổiGiớiTiền sử gia đìnhRối loạn mỡ máuTăng huyết áp

Hút thuốc lá

Bệnh mạch vành ĐTĐ

So với người không bị ĐTĐ, người bệnh ĐTĐ típ 2 có:

Có nguy cơ nhồi máu cơ tim tương tự như những người đã từng bị đau tim

Nguy cơ suy tim tăng gấp 2 – 3 lần

So với người không bị ĐTĐ cùng lứa tuổi, người bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị đột tử nhiều hơn:

- > 50% (với nam)

- > 30% (với nữ)

Haffner 1998

Người bệnh ĐTĐ có tiên lượng xấu hơn về kích thước vùng nhồi máu và yếu tố nguy cơ.

Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được

Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được bao gồm:

• Rối loạn mỡ máu (đặc biệt LDL hay cholesterol

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Can thiệp lối sống: điều chỉnh chế độ ăn, giảm cân, luyện tập, ngừng hút thuốc lá, uống 1 cốc rượu vang đỏ

Thuốc giảm lipid máuThuốc ức chế men chuyển AngiotensinAspirin

Kiểm soát đường huyết

NCEP 2005

• Liều: 75-162 mg/ng

• Aspirin được khuyến cáo cho ai: tiền sử bị NMCT, mổ bắc cầu nối chủ vành, đột quỵ or thiếu máu thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi Dự phòng tiên phát ở BN

ĐTĐ typ 2> 40 tuổi hoặ có thêm YTNC (Ts gia đình bị bệnh lý tim mạch, THA, Hút thuốc, RLMM, MAU)

• Tác dụng phụ của aspirin: Loét DD, xuất huyết tiêu hóa

• Chống chỉ định của aspirin: dị ứng, khuynh hướng chảy máu, thuốc chống đông, Ts XHTH cao, bệnh lý gan

đang tiến triển

Sử dụng aspirin

Rối loạn mỡ máu

Các yếu tố tiên lượng chính

Lipid: tác dụng phụ của statin

Đau cơ (có hoặc không tăng các enzym của cơ)Tăng các men gan

Tiêu các cơ dài:

– Gặp nhiều hơn nếu dùng phối hợp statins và fibrates

Rối loạn giấc ngủ và bị ác mộng

Durrington 2000

Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ

Mất sự khác biệt huyết áp ngày/đêm

– Có thể là một dấu hiệu của bệnh thần kinh

Giảm tăng huyết áp

Giảm muối

– ACE inhibitors và ARBs hiệu quả hơnGiảm uống rượu bia

Ngừng hút thuốc lá

Khuyến cáo từ nghiên cứu DASH:

Thực hiện một trong những điều trên tương đương với giảm 10mmHg hoặc uống một viên thuốc hạ huyết áp

Diuretics: Hypothiazid, Indapamide (Natrilix SR)B-blockers: Betaloc, Betaloc zok, concor

Tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp

ACE-inhibitors (Tăng kali máu, phù mạch, tăng creatinin) A2 Receptor blockers (phù mạch, tăng creatinin)

Suy tim ở BN ĐTĐ

BN ĐTĐ bị suy tim nhiều gấp 2 - 3 lầnChưa được nhận biết và chưa được điều trị đầy đủĐiều trị:

• Statin (CARD Study)

• ACE inhibitor (Progress Study) IDF 2001

Tóm tắt

Biến chứng mạch máu lớn

Nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong sớm

Điều trị tích cực rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp

Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

– Lối sống: tăng hoạt động thể lực

– Cải thiện chế độ ăn: giảm tổng lượng chất béo và chất béo bão hoà, tăng chất béo không bão hoà, chất chống oxy hoá CDA 2003, ADA 2005

Bệnh mắt ĐTĐ

Bệnh võng mạc ĐTĐĐục thuỷ tinh thể do ĐTĐ:

– Lão hoá sớm– Do ĐTĐ thực sự (bông tuyết)Viêm mống mắt tái diễn

Bệnh võng mạc ĐTĐ

Một biến chứng thầm lặng không có triệu chứng khởi phát

Khi đã có triệu chứng, việc điều trị khó khăn hơn và

thường là không điều trị được ( Nhìn mờ)

Bệnh mắt đái tháo đường

Nhìn mờ: triệu chứng thường gặp của tăng đường máuDịch tễ học:

– bất kỳ bệnh võng mạc nào: 21-36%

– bệnh võng mạc đe doạ thị lực: 6-13%

Yếu tố nguy cơ:

- Kiểm soát đường máu kém

- Thời gian mắc bệnh dài

- Tăng huyết áp, RLMM, Bệnh thận, mang thai

Điều trị tích cực – Sàng lọc

UKPDS – ĐTĐ típ 2:

Kiểm soát đường máu tốt:

giảm tiến triển bệnh võng mạc

20-30%

Kiểm soát huyết áp chặt chẽ:

giảm tiến triển bệnh võng mạc

Võng mạc bình thường

Hoàng

điểm

Đĩa thị

Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh

Xuất tiết cứng

Bệnh võng mạc không tăng sinh nặng

Xuất huyết

Cotton wool spot

(cục bông)

Bệnh võng mạc tăng sinh

Tân mạch

Xuất huyết trước

võng mạc

Bệnh võng mạc tăng sinh tiến triển

Mô sẹo

Xuất huyết dịch kính

Nhìn thấy điểm đen trước mắtChỗ chảy máu có thể được tái hấp thu

Có thể cần phẫu thuật dịch kính

Phù hoàng điểm sớm

Thăm khám

Chụp mạch huỳnh quang: cho thông tin chính xác hơn

Sự rò (thoát) Fluorescein

Chấm xuất huyết

Vết xuất huyết

Thoát Fluorescein

Pan-retinal laser bombing (Dội bom toàn

bộ võng mạc bằng laser)

Laser trị liệu và điều trị phối hợp

Tác dụng phụ của điều trị laser

Mất thị trường ngoại vi, thị trường bị thu hẹp, không nhìn được trong tối

Mù màu

Thị lực có thể giảm nhưng laser giúp bảo vệ thị lực về lâu dài Điều trị phối hợp:

- Huyết áp: giảm phù hoàng điểm

- Kiểm soát đường huyết: làm chậm tiến triển

- Kiểm soát mỡ máu, dùng aspirin

Với người cao tuổi

Đục thuỷ tinh thể gây khó nhìn được đáy mắt

Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể

có thể gây phù hoàng điểm

NPDR kèm phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây mất

thị lực

Tóm tắt

100% người bệnh ĐTĐ sẽ có bệnh võng mạc ở mức

độ nào đóĐường máu càng cao, nguy cơ càng lớnCác mức độ bệnh võng mạc khác nhauLaser trị liệu giúp bảo vệ thị lực

Điều trị kịp thời là hiệu quả nhấtCần phải khám sàng lọc định kỳ

Bệnh thận đái tháo đường - Các yếu tố nguy cơ

Kiểm soát đường huyết kém Tăng lipid máu

Tăng huyết áp Tiền tố gen Tăng mức lọc cầu thận trong giai đoạn sớm Chủng tộc

Thời gian mắc bệnh kéo dài Hút thuốc lá

Bệnh thận đái tháo đường

Khoảng 20% đến 30% người bệnh đái tháo đường

Trong đái tháo đường típ 2, một bộ phận nhỏ hơn trong những người này sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn tính

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 – quá nửa số người bệnh ĐTĐ bắt đầu phải lọc máu ngoài thận

ĐTĐ týp1: Tỷ lệ mắc mới chung

– 2.2% trong vòng 20 năm– 7.8% trong vòng 30 năm

Microalbumin niệu

(mới chớm bệnh thận ĐTĐ)

Thận phì đại - cường chức năng cấp

Albumin niệu bình thường

Protein niệu (bệnh thận ĐTĐ rõ rệt trên lâm sàng)

Suy thận chức năng mạn tính

10 – 15 năm

Diễn tiến tự nhiên bệnh thận ĐTĐ

Tăng bài xuất albumin thoáng qua

• Luyện tập

• Kinh nguyệt

• Thai kỳ

• Kiểm soát đường huyết kém

• Nhiễm khuẩn tiết niệu

- >300 mg/24 hr hoặc

- >200 µg/min

Đánh giá bệnh thận ĐTĐ

Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu Lấy nước tiểu ở 1 thời điểm đế XN microalbuminuria

– Buổi sáng, lúc nghỉ hoặc– Tính tỷ lệ albumin/creatinine (bình thường <2.5mg/mmol

ở nam và <3.5mg/mmol ở nữ) Creatinine huyết thanh; nên điều chỉnh theo kích thước cơ thể Tính mức lọc cầu thận

Xét nghiệm lại hàng năm nếu bình thường Nếu GFR <60ml/phút; xét nghiệm lại sau 3 – 6 tháng

Microalbumin niệu

ĐTĐ típ 1– Cho biết bệnh thận mới chớm

ĐTĐ típ 2

– Dấu ấn của tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong tim mạch

Microalbumin niệu là một chỉ định sàng lọc bệnh mạch máu và can thiệp tích cực

Bệnh thận ĐTĐ

Điều trị

– Điều trị tích cực huyết áp

• Mục tiêu <130/80mmHg– Giảm muối trong chế độ ăn– Giảm uống rượu, bia

Sacks, 2001

Can thiệp: Kiểm soát đường huyết

Nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát bệnh ĐTĐ (DCCT)

↓ microalbumin niệu 40%

↓ macroalbumin niệu 50%

Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ ở Anh (UKPDS)

↓ các biến chứng vi mạch nói chung 25%

Can thiệp: kiểm soát huyết áp

ĐTĐ típ 1– Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin ĐTĐ típ 2

– Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin-2 (Irbesartan)– Giảm tiến triển 30%

Có thể sử dụng bất kỳ thuốc hạ huyết áp nàoĐôi khi phải cần ít nhất 3 loại thuốc

Quản lý người bệnh có tăng creatinine

Có thể cần chỉnh liều Insulin do có sự thay đổi về thời gian bán huỷ của và sự lọc

Nên thận trọng khi dùng các thuốc sau: metformin, thuốc chống viêm non-steroid, glibenclamide, thuốc cản quang

Thiếu máu thường gặp và cần điều trị – cần xét nghiệm

haemoglobin mỗi 6 tháng một lần nếu tốc độc lọc cầu thận <90

ml/min/1.73 m 2

Chuyển chuyên gia thận tiết niệu nếu tốc độ lọc cầu thận <60

ml/min/1.73m 2

Bệnh thận mạn tính (CKD) – đặc điểm lâm sàng

Buồn nôn, Ăn uống kém và gày sút cânMệt mỏi

Da khô, ngứaPhù

Thiếu máuKhó thở

↑ ↑ creatinine huyết thanh

↓ ↓ GFR

Tốc độ lọc cầu thận ước tính(eGFR)

Có thể ước tính sai so với chức năng thận thực tế, đặc biệt ở phụ nữ, người trẻ tuổi hoặc béo phì

Chính xác hơn nếu tốc độ lọc thấp <60ml/minVới eGFR < 60ml/min; 30% nguy cơ bệnh tim mạchNguyên nhân tử vong thường gặp nhất khi có bệnh thận mạn tính là ngừng tim (22%)

Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR)

<60ml/min - loạn dưỡng xương

- thiếu máu

<30ml/min - tiền lọc máu

< 15ml/min - lọc máu và

ghép thận

soát đường huyết

Lưu ý: kiểm tra máy đo đường

huyết dùng với lọc màng bụng

Khó vào mạch

hạ huyết ápBện tim tiến triểnTăng kali máu trước lọc máu

hạ đường huyết

Lọc máu ngoài thận

Tóm tắt

ĐTĐ là một nguyên nhân thường gặp gây bệnh thận mạn tính

Các mức độ bệnh thận khác nhauHbA1C càng cao, nguy cơ càng caoVấn đề kiểm soát

Huyết áp