báo cáo chẩn đoán sàng lọc đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 Tuổi > 40  Có nguời thân trực hệ bị đái tháo đường  Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao  Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường máu l

CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Khoa Nội Tiết - ĐTĐ Bệnh Viện Bạch Mai

Mục tiêu

• Nắm được tiêu chuẩn: chẩn đoán xác định ĐTĐ

• Phân biệt ĐTĐ typ1 và ĐTĐ typ2

• Các chỉ định sàng lọc ĐTĐ typ2

Bệnh Đái Tháo Đường

(Diabetes Mellitus)

“ĐTĐ là một tình trạng rối loạn

chuyển hóa phức tạp do nhiều

nguyên nhân đặc trưng bởi

sư tăng đường huyết do

khiếm khuyết bài tiết, và

Dịch tễ bệnh tháo đường

1 Adapted from IDF E-Atlas Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 26.12.08).

2 Diabetes Atlas, third edition © International Diabetes Federation, 2006.

International Diabetes Federation (IDF): 2

• Diabetes currently affects nearly 250 million people worldwide

• It is expected to affect 380 million by 2025

No data

< 2% 2–5% 5–8% 8–11% 11–14% 14–17%

> 17%

2000 Prevalence estimates of diabetes mellitus

Prevalence estimates of diabetes mellitus 2001 2001

No data

< 2% 2–5% 5–8% 8–11% 11–14% 14–17%

> 17%

Prevalence estimates of diabetes mellitus 2003 2003

No data

< 2% 2–5% 5–8% 8–11% 11–14% 14–17%

> 17%

Prevalence estimates of diabetes mellitus 2025 2025

No data

< 2% 2–5% 5–8% 8–11% 11–14% 14–17%

> 17%

1

Phân Loại ĐTĐDựa theo cơ chế sinh bệnh

Phân loại Đái tháo đường typ1

ĐTĐ typ1 không qua trung gian miễn dịch

ĐTĐ typ1 b

• không rõ cơ chế sinh bệnh, thường gặp ở người

gốc châu phi và châu Á

• Không có các marker tự miễn

ĐTĐ typ1 qua trung gian miễn dịch

ĐTĐ typ1 a

• thường gặp ở người châu âu.

• Có các tự Kháng thể:

• anti GAD : anti Glutamic Acid Decarboxylase Ab.

• ICA: Islet cell antibodies

• IA: tyrosine phosphatase antibody

ĐTĐ typ1

• Ảnh hưởng yếu tố di truyền:

– Trẻ sinh đôi cùng trứng (Monozygotic) có 20 - 50% cùng bị ĐTĐ.

– Anh em ruột với BN ĐTĐ typ1 có nguy cơ mắc 6,0%

so với 0,6% Dân số chung

– Trẻ có mẹ bị ĐTĐ typ1 có 2,1% nguy cơ mắc trong khi nếu có bố nguy cơ là 6,1%.

– Liên quan gen HLA DR3, DR4, DQ

Yếu tố khởi phát

Kháng thể lưu hành (ICA, GAD65, ICA512A, IAA) Miễn dịch tế bào

Mất pha tiết insulin sớm

(IVGTT)

RL dung nạp glucose

Xuất hiện LS

Thời gian ( năm)

β-Cell

mass 100%

Suy chức năng tb ß Gen Tổn thương tế bào ß

Eisenbarth GS N Engl J Med 1986;314:1360-1368

ĐTĐ

Diễn biến lâm sàng ĐTĐ typ1

Thời kỳ trăng mật

Đái tháo đường typ1

 Nitrosamines: thịt xông khói

 Hoá chất: vacor (rat poison), streptozotin

Yếu tố khởi phát

Kháng thể lưu hành (ICA, GAD65, ICA512A, IAA) Miễn dịch tế bào

Mất pha tiết insulin sớm

(IVGTT)

RL dung nạp glucose

Xuất hiện LS

Thời gian

β-Cell

mass 100%

Suy chức năng tb ß Gen Tổn thương tế bào ß

Eisenbarth GS N Engl J Med 1986;314:1360-1368

ĐTĐ

Diễn biến lâm sàng ĐTĐ typ1

Thời kỳ trăng mật

Đái tháo đường típ 2

90%-95% người bệnh đái tháo đường

thường đã có biến chứng khi được chẩn đoán bệnh

Tăng lên nhanh chóng

Quần thể già hoá

Xu hướng tăng đồng thời bệnh béo phì Đặc biệt ở trẻ vị thành niên và một số

nhóm dân tộc thiểu số

Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2

Rất nhiều gen có liên quan:

Trẻ sinh đôi cùng trứng có 60 -90% khả năng cùng mắc bệnh Anh em ruột của Bn có nguy cơ 10 – 33% so với 5% DS chung Gen gây bệnh béo phì, “Gen tiết kiệm”

Tăng insulin máu lúc đói

Dinh dưỡng bào thai kém → ↓ hình thành tế bào beta

Cân nặng khi đẻ thấp/thay đổi cân nặng

Glucagon (alpha cell)

Tế bào ß Giảm tiết insulin

Tăng đường huyết

Islet-cell dysfunction

Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ typ2

Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR Joslin’s Diabetes Mellitus 14th ed

Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.

Del Prato S, Marchetti P Horm Metab Res 2004;36:775–781.

Porte D Jr, Kahn SE Clin Invest Med 1995;18:247–254.

Tụy

Gan

Mô cơ

ĐTD giai đoạn sớm

ĐTĐ typ2

Tăng insulin máu

Giảm tiết insulin

Suy tế bào ß

Adapted from Saltiel AR J Clin Invest 2000;106:163–164.

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2

 Tuổi > 40

 Có nguời thân trực hệ bị đái tháo đường

 Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao

 Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường máu lúc đói

 Bệnh mạch vành

 Tiền sử đái tháo đường thai kỳ

 Tiền sử sinh con to > 4 kg

CDA 2003

 Tăng huyết áp

 Rối loạn mỡ máu

 Béo bụng

 Quá cân

 HC buồng trứng đa nang

 Chứng gai đen (Acanthosis nigricans)

 Tâm thần phân liệt

Các yếu tố nguy cơ ĐTĐ týp 2

Acanthosis Nigricans

Hyperpigmented, velvety patches of skin

in axillary regions and neck (typically).

HC buồng đa nang Acanthosis nigricans

Insulin

C – peptid)

Thấp (vết) Thấp

BT/ Tăng BT/ Tăng / thấp

Các Triệu Chứng Của ĐTĐ

 Thường có cảm giác khát và khô miệng

 Đi tiểu tiện nhiều hơn bình thường

 Sút cân

 Mệt mỏi nhiều

 Hay bị nhiễm trùng nhỏ như mụn, nhọt, nhiễm nấm candida.

 Giảm thị lực.

 Chậm liền vết thương hoặc vết thâm tím.

 Cảm giác tê, nóng rát ở tay và chân.

 Tuy nhiên các triệu chứng thường không đặc hiệu, dễ bỏ qua.

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:

 Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l

kèm theo có triệu chứng của bệnh đái tháo đường: uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân không giải thích được

Hoặc

 Glucose huyết tương khi đói ≥ 7, mmol/l ( nhịn ăn ít

nhất 8 giờ) Nên làm xét nghiệm 2 lần để tránh sai số

Hoặc

 Glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng

đường huyết ≥ 11,1 mmol/l.

Rối loạn dung nạp glucose

Rối loạn đường máu lúc đói

 Các trạng thái trung gian: tiền đái tháo đường

 Tăng nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ

 Các kế hoạch dự phòng để ngăn ngừa hoặc làm chậm tíên triển này

 Tăng nguy cơ bệnh tim mạch

Nghiệm pháp dung nạp glucose uống

làm khi có RLDN glucose lúc đói : G 5,6 – 6,9

mmol/l

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Kỹ thuật làm nghiệm pháp

 Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân phải

ăn một khẩu phần giàu carbonhydrat ( khoảng 150-200

gram mối ngày) Sau đó nhịn ăn ít nhất 8- 14 giờ trước khi làm nghiệm pháp.

 Nếu đái tháo đường đã đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bằng

đường huyết đói thì không cần làm thêm nghiệm pháp này

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Kỹ thuật làm nghiệm pháp

 Không thực hiện nghiêm pháp khi có bệnh cấp tính

 Kết quả có thể bị dương tính giả khi dùng các loại thuốc

như: glucocorticoid, thiazid, ức chế bêta, bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, bị nhiễm trùng, bị chấn thương tâm lý.

 Không vận động quá sức trước khi thực hiện nghiệm pháp.

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Cách tiến hành:

 Đo đường huyết tương sau một đêm nhịn đói (ít nhất 8-

14 giờ trước khi làm nghiệm pháp) Lấy máu lần thứ nhất, gọi là mẫu Mo.

 Cho bệnh nhân uống 75 gram Glucose pha trong 250 ml

nước lọc ( lưu ý khi hòa Glucose phải tan hoàn toàn),

uống hết trong vòng 5 phút.

 Trẻ em sẽ uống với liều 1,75 gram/kg cân nặng.

 Sau 2 giờ uống Glucose lấy mẫu máu thứ 2 (M1) để thử

Glucose máu.

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Nghiệm pháp dung nạp glucose

 Biện luận kết quả sẽ khác ở những người có thai (có tiêu

chuẩn đánh giá riêng).

1 - ĐTĐ typ2 là căn bệnh nguy hiểm ngày càng gia tăng

– Giảm tuổi thọ trung bình 13 năm

– Tăng nguy cơ tim mạch , tử vong

2 - ĐTĐ gánh nặng kinh tế

3 - ĐTĐ typ2 thường không được chẩn đoán cho tới khi

có B/C xuất hiện, ≈ 1/3 Bn ko được chẩn đoán sớm

4 - Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu phát hiện, can thiệp sớm từ giai đoạn tiền ĐTĐ có thể ngăn ngừa trở

thành ĐTD typ2 và hạn chế các biến chứng của bệnh

Vì sao Cần có chiến lược phát hiện sớm và

phòng ngừa bệnh ĐTĐ hiệu quả?

Những đối tượng nào cần làm sàng lọc

Đái Tháo Đường typ2 ?Theo khuyết cáo của Hội ĐTĐ Việt Nam 2009

 Người > 40 tuổi

 Hoặc lứa tuổi trẻ hơn nếu có các yếu tố nguy cơ của bệnh

 Thừa cân hay béo phì ( BMI > 23 )

 HC buồng trứng đa nang

 Tiền sử đẻ con > 4 kg hoặc ĐTĐ thai kỳ

 Đã được chẩn đoán RLDN đường huyết đói hoặc

RLDN glucose sau làm NPTĐH

Sàng lọc Đái Tháo Đường typ2

 Xét nghiệm dùng để sàng lọc là đường huyết huyết tương lúc đói (cần làm trước 9h) do dễ làm, thuận tiện và kết quả ổn định

 Nếu kết quả bình thường sẽ kiểm tra ĐH lại sau mỗi 3 năm

 Nếu kết quả là RLDN glucose lúc đói hoặc

RLDN glucose sau NPTĐH ktra lại đường

huyết mỗi năm sau đó

Có nên sàng lọc ĐTĐ typ1?

tăng đường huyết

có nguy cơ:

– Giá trị bt của các Kt chưa xác lâp và chuẩn hóa.

– Chưa có sự thống nhất hướng theo dõi nếu 1 người

có Kq tự KT dương tính

– Tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ1 ở cộng đồng thấp < 0,5%

– Chưa có biện pháp can thiệp hữu hiệu phòng xuất

hiện ĐTĐ ở những BN có KQ dương tính

Những lưu Ý khi XN ĐH

chuẩn của test glucose máu để chẩn đoán đái tháo

đường:

– Được làm tại phòng XN đạt chuẩn

– Đường máu huyết tương buổi sáng lúc đói > 8h.

– Tế bào và huyết tương được tách trong vòng 1h sau

khi lấy

– Ống lấy máu có chất chống phân hủy hồng cầu.

Những lưu Ý khi XN ĐH

đái tháo đường không được chấp nhận vì thiếu độ

chính xác

Nhũng yếu tố ảnh hưởng tới KQ

XN đường máu

huyết thanh cao hơn

giảm 10 mg / h

sự khác biệt 4%

• ĐH mao mạch toàn phần nhỏ hơn FPG khoảng 15%

Các máy thử ĐH thế hệ mới tự động chuyển đổi

ĐH nhanh như sau ăn, stress

Giá trị của HbA1c trong theo dõi điều trị ĐTĐ

- HbA1c thường chiếm 4-6% tổng số huyết sắc tố

- Tăng trong trường hợp tăng đường huyết mạn tính

- Phản ứng glycosylat hóa không đảo ngược, nên

huyết sắc tố glycosylat sẽ tồn tại trong suốt đời

sống của hồng cầu (khoảng 80-120 ngày)

- Phản ánh mức đường huyết trong vòng 8- 12 tuần

lễ trước khi đo và sẽ cho biết sự kiểm soát đường

huyết trong thời gian dài

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Tình huống lâm sàng thứ nhất:

 Một phụ nữ 52 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bệnh gì, đến

khám vì có xét nghiệm đường máu 2 lần lúc đói là 6,9 mmol/l và 7,1 mmol/l

Xử trí trường hợp này như thế nào?

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Tình huống lâm sàng thứ hai:

 Một nam giới 60 tuổi, tiền sử phát hiện tăng huyết áp từ 1

năm trước, đến khám được làm xét nghiệm đường máu lúc đói là 6,1mmol/l và 6,3 mmol/l

Xử trí trường hợp này như thế nào?

Chẩn Đoán Bệnh Đái Tháo Đường

Tình huống lâm sàng thứ hai:

 Bệnh nhân được làm nghiệm pháp tăng đường máu với kết

Tình huống lâm sàng 3

½ người T mới xuất hiện 4 h, khám BMI 24 , HA 150/90 mmhg, ts gđ có em trai bị ĐTĐ typ2 đang

điều trị XN máu lúc đói

G lần 1= 9,2 mmo/l, G lần 2 = 8,6 mmol/l

Theo anh /chị:

1 - Bn chắc chắn bị ĐTĐ và tiến hành điều trị ngay

2 - Làm ngay nghiệm pháp tăng đường huyết để Δ

3 – Cần loại trù tăng đường huyết do stress bằng xét nghiệm HbA1c và theo dõi ĐM

Tình huống lâm sàng 4

chẩn đoán ĐTĐ typ2

quả như sau G = 5,8 mmo/l A/ Chị sẽ chỉ định cho

Bn nên làm ?

1- BN RLDNG lúc đói, thử lại đường máu sau 1 năm 2- BN RLDNG lúc đói, thử lại đường máu sau 3 năm 3- Hẹn BN làm NPTĐH

1- Hẹn Bn sau 3 năm ktra lại ĐH lúc đói

2 - Hẹn Bn mỗi năm làm lại NPTĐH

3 – Hẹn BN sau mỗi năm ktra ĐH lúc đói

Tình huống lâm sàng 5

có bh sút cân, khát nước, nước tiêu 3 - 4 lit ngày, Bn

ko có TS đtđ, BMI 18, mất nước, Bn chưa được điều trị

mmol/l, creatinin 145 µmmol/l, Na 135 kali mau 2,1 mEq /l, CLo 128 meq/l canxi máu 1,85 PH = 7,15 , HCO3 =12, ceton máu (-), đường niệu 300 mg/dl, tỷ trong nước tiểu 1,005; Ceton niệu ( +), SA thận có hình ảnh nephrocalcinosis

Tình huống lâm sàng 5

1- Bn chắc chắn bị ĐTĐ typ1có nhiễm toan ceton 2- BN không bị ĐTĐ

Tình huống lâm sàng 6

Tại PK tư vấn về ĐTĐ tiếp đón một thanh niên 24

tuổi, ts bản thân khỏe mạnh, BMI 21, ts gia đình có

mẹ bị đái tháo đường typ 1 đã mất vì suy thận cách 3 tháng Anh này lo lắng về khả năng mình sẽ mắc

bệnh ĐTĐ XN G máu = 4,3 mmol/l

Bn có cần sàng lọc phát hiện ĐTĐ?

Giải thích cho Bn ?

Tình huống lâm sàng 7

tuổi, ts bản thân khỏe mạnh, BMI 21, ts gia đình có

mẹ bị đái tháo đường typ 2 Anh này lo lắng về khả năng mình sẽ mắc bệnh ĐTĐ XN G máu = 4,3

mmol/l

cần định kỳ sàng lọc k?

Tình huống lâm sàng 8

vì kinh nguyệt không đều, tăng cân nhiều BMI

28,rậm lông(cuong estrogen), TSgđ có mẹ bị ĐTĐ

đang điều trị bằng thuốc viên

– XN glucose máu 14,8 mmol/l, glucose niệu cao, ceton

niệu 1,5 mmol/l Cortisol máu 375nmol/l, insulin đói

26 µU/ml ( bt ) C peptid (bt: )

Siêu âm buồng trúng 2 bên có nhiều nang nhỏ,