điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN CỦA BN – Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp – Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng – Mất cân không kiểm soát được • Can thiệp ngoại khoa • Có thai • Bệnh gan, t

Điều trị Insulin ở BN đái tháo đường

Khoa NT- ĐTĐ BV Bạch mai Khoa NT- ĐTĐ BV Bạch mai

Venous Plasma*Glucose concentration, Mmol l -1

Gi m dung n p Glucose ảm dung nạp Glucose ạp Glucose

2-h sau uống đường ≥7.8 -<11.1

(≥140 –<200)

ĐH đói (5.6 mmol/l) - (6.9 mmol/l)

100 mg/dl- 125 mg/dl

BỆNH HỌC ĐTĐ TYP 1

Môi trường ? Nhiễm VR ??

Genetic

HLA-DR3/DR4

Thi u h t insulinếu hụt insulin ụt insulin

Thi u h t insulinếu hụt insulin ụt insulin

Phá hủy TB beta

Tự miễn

– Nhiễm khuẩn – rubella, CMV.

– Viêm tuỵ cấp /khối u tụy/Hemochromatosis

BỆNH HỌC ĐTĐ TYP 2

Môi trườngBéo phì ???

ß cell defect

Genetic

ß cell

Kháng Insulin

Thi u h t insulin.ếu hụt insulin ụt insulin

Thi u h t insulin.ếu hụt insulin ụt insulin

R i l an ti t insulinối lọan tiết insulin ọan tiết insulin ếu hụt insulin

R i l an ti t insulinối lọan tiết insulin ọan tiết insulin ếu hụt insulin

CHỈ ĐỊNH CỦA INSULIN

• ĐTĐ TYP 1

• ĐTĐ THAI NGHÉN

• ĐTĐ TYP 2

• TĂNG ĐH TRONG CẤP CỨU

• BN BỊ CẮT TUỴ HOÀN TOÀN

• TĂNG ĐH CẤP VÀ MẠN TÍNH GÂY RA BỞI

– Nhiễm trùng, chấn thương

– Điều trị bằng Corticoid

– Các bệnh nội tiết khác

Suy giảm chức năng TB beta

ở ĐTĐ typ 2

0 20 40 60 80 100

Insulin

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN CỦA BN

– Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp

– Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng

– Mất cân không kiểm soát được

• Can thiệp ngoại khoa

• Có thai

• Bệnh gan, thận

Rapid (Lispro, Aspart)- nhanh

Insulin hiện có

•Bolus (Meal) Insulin

• Rapid-acting Insulin lispro, Insulin aspart

• Short-acting Regular (MAXIRAPID)

•Basal (Background) Insulin

• Phối hợp với insulin chậm, rất chậm

• Không tiêm ngay trước bữa ăn

• Đỉnh Tác dụng muộn, kéo dài, có thể gây hạ ĐH

INSULIN TÁC DỤNG TRUNG GIAN

• NPH( Neutral protamin hagendon): dạng nhũ dịch

trộn với tỉ lệ thích hợp của insulin nhanh

(Regular) và protamin kẽm insulin

• Insulin lente: ( Insulin zinc suspension) trộn 30%

insulin có chất đệm kẽm và acetate với 70%

insulin ultralente insulin

Ăn sáng Ăn trưa ăn tối ăn tối

Nhu cầu insulin nền insulin tiêm bolus

ĐIỀU TRỊ INSULIN GIỐNG TỰ NHIÊN

• Insulin nền

– Ức chế SX glucose giữa các bữa ăn và ban đêm

– Duy trì ĐM ở mức gần như BT

– 50% nhu cầu hàng ngày

• Insulin các bữa ăn

– Hạn chế tăng ĐH sau ăn

– Ngay lập tức tăng, cao nhất sau 1h

Insulin ti êm trước bữa ăn

LIỀU TIÊM INSULIN

• Liều tiêm Insulin ở BN ĐTĐ typ 1 từ 0,5-1UI/kg/ng

– Liều thông thường 0,6UI/kg/ng

• Liều insulin ở BN ĐTĐ typ 2 trung bình 0,3-0,6UI/kg/ng

– Liều bắt đầu 0,2UI/kg/ng nếu HbA1c< 8%; 0,4 nếu HbA1c

8-10%; 0,6 nếu HbA1c> 10%

– BN gày liều bắt đầu 0,2UI/kg

– BN béo + kháng Insulin liều bắt đầu 0,5UI/kg, có thể tăng đến

1 thậm chí 2UI/kg

– Nên từ 0,1-0,2 UI/kg/ng

PHÁC ĐỒ 1 MŨI INSULIN

 Chỉ tiêm 1 lần trong ngày,

 Vẫn phối hợp với thuốc viên để ĐT( ĐTĐ typ 2)

 An toàn, đơn giản (bút tiêm)

 Có thể sử dụng với liều tiêm thấp

 Hạn chế tăng cân

CHỈNH LIỀU INSULIN THEO

ĐH KHI ĐÓI

• Tiêm 1 mũi insulin nền vào bedtime (NPH/glagine)

• Tiếp tục thuốc viên ĐT

• Điều chỉnh insulin hàng tuần để đạt được ĐH khi đói <

5,5mmol/l

– Nếu ĐH: 5,5 - 6,8mmol/l : ↑ 1-2UI

– Nếu 6,8 - 7,8 mmol/l : ↑ 4UI

– Nếu 7,8 - 10 mmol/l : ↑ 6UI

– Nếu > 10 mmol/l : ↑ 8UI

PHÁC ĐỒ 2 MŨI INSULIN

 Chỉ sử dụng cho những BN có chế độ ăn và luyện tập

ổn định

 Không phải tiêm quá nhiều lần trong ngày

 Không gây tăng cân quá nhiều

 Không kiểm soát ĐH suốt 24h ( ĐH sau ăn, nhất là phác đồ 2 mũi lente )

 Có thể gây hạ ĐH ban đêm

CHỈNH LIỀU VỚI PHÁC ĐỒ 2 MŨI

PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI INSULIN

mục tiêu

Theo dõi ĐH sau ăn để điều chỉnh

Tính liều ở các phác đồ có nhiều mũi theo tỉ lệ phần

trăm và cũng như lượng cacbonhydrat tiêu thụ

Các phác đồ nên áp dụng

ĐỐI VỚI ĐTĐ typ 2 : Tính liều theo cân nặng

Phối hợp phác đồ ins 1 mũi +thuốc uống Chỉnh liều ĐH

đói

Sử dụng 2 mũi nếu 1 mũi thất bại : chỉnh liều theo ĐH

trước ăn sáng và tối

Phác đồ nhiều mũi tuỳ theo BN

3 mũi insulin Re+ NPH/lente

2 mũi MIXTARD/LENTE

Theo dõi ĐH sau ăn để điều chỉnh

Tính liều ở các phác đồ có nhiều mũi theo tỉ lệ phần trăm

và cũng như lượng cacbonhydrat tiêu thụ

NHỮNG YẾU TỐ LÀM THAY ĐỔI

LIỀU INSULIN

• Thức ăn

• Luyện tập

– Sau ăn 1h giảm liều 30%

– Sau ăn 1-2h giảm liều 40%

– Sau ăn >2h giảm liều 50%

( Tăng nhạy cảm với insulin có thể tồn tại 12-48h sau

luyện tập ….Hạ ĐH)

• Vị trí tiêm, liều tiêm, cách tiêm

NHỮNG LƯU Ý KHI CHỈNH LIỀU

• TD ĐH trong 3 ngày liên tiếp : đói và sau ăn 2h

• Chỉnh ĐH :

– Khi có biểu hiện của hạ ĐH trước đó

– Khi có tăng ĐH

• So sánh ĐH tại từng thời điểm trong mỗi ngày

• Xem xét CHẾ ĐỘ ĂN và LUYỆN TẬP của BN

trong ngày

Các Loại Insulin

Các loai Insulin

 Bút tiêm insulin (penfil:ống

300ui,Novolet, NovoMix)

Cách thức dùng Insulin

 Bút tiêm insulin (penfil:ống

300ui,Novolet, NovoMix)

Máy bơm insulin dưới da liên tục

Các vị trí tiêm insulin

Dùng insulin ở BN ĐTĐ typ 2

• Sử dụng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 phải bù

trừ được kháng insulin và thiếu hụt insulin

• Mục tiêu sử dụng insulin là bắt chước gần giống sinh lý bình thường

để duy trì Đường huyết

Chuyển từ thuốc viên uống sang kết hợp thuốc

– ĐH sau ăn BG < 160 mg/dL (8.9 mmol/L)

– BN không thể tiêm nhiều mũi

Kết hợp thuốc vi ên và insulin ê

• Duy trì thuốc uống

– Sulfonylurea, Metformin or Thiazolidinedione

• Bắt đầu nền Glargine (hoặc NPH)

– 0.1 U/kg tổng liều insulin hàng ngày

• Mục tiêu ĐH khi đói < 120 mg/dL (6.7 mmol/L)

• Tăng mỗi lần khoảng 1-4 U dựa vào ĐH

• Liều tối trước khi ngủ tối đa 0.4 U/kg

B ắt đầu dùng insulin tại thời điểm chẩn đoán

• HbA1c >11%

• ĐH đói > 300 mg/dL (16.7 mmol/L)

• ĐH bất kỳ > 350 mg/dL (19.4 mmol/L)

Sau một thời gian tiêm thêm insulin nền

• Bắt đầu liều tiêm các mũi trước ăn và nền khi ĐH sau ăn >160

mg/dL (8,9mmol/l)

C ác loại PP insulin mới

• Bơm tiêm Insulin

• Xịt mũi Insulin

• Ghép tuỵ