điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống hạ đường huyết

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 BẰNG THUỐC UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Khoa n i ti t- T ội tiết-ĐTĐ ết-ĐTĐ ĐTĐ ĐTĐ... Bệnh sinh của đái tháo đường típ 2Đề kháng insulin và thiếu hụt insulin DeFron

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 BẰNG THUỐC UỐNG HẠ ĐƯỜNG

HUYẾT

Khoa n i ti t- T ội tiết-ĐTĐ ết-ĐTĐ ĐTĐ ĐTĐ

Bệnh sinh của đái tháo đường típ 2

Đề kháng insulin và thiếu hụt insulin

DeFronzo RA Diabetes 37:667, 1988

Đề kháng Insulin

Thiếu hụt insulin

Thiếu hụt insulin

Tăng đ ường huyết ng huy t ết

Tăng đ ường huyết ng huy t ết

Kh áng Insulin

Ti ết Insulin

Giảm dung nạp Glucose

Điều trị ĐTĐ typ 2

Chẩn đoán

Can thiệp lối sống

Phối hợp thuốc uống và insulin

Kết hợp thuốc uống

Đơn trị liệu

CAN THI P VÀO L I S NG ỆP VÀO LỐI SỐNG ỐI SỐNG ỐI SỐNG

• Giảm cân, chế độ ăn, tập luyện là bước đầu tiên trong

kế hoạch ĐT ĐTĐ T2

• Có t/d với giảm DN glucose và HC chuyển hóa

• Nghiên cứu UKPDS: chỉ dùng chế độ ăn và luyện tập

làm Hb A1C < 7% sau 3 năm : 25% , và sau 9 năm :

< 10%

Những thuốc uống hạ đường huyết

3 Ức chết hấp thu glucose ở ruột

- Ức chết men alpha- glucosidase

Cơ chế thuốc hạ đường huyết

Dinh dưỡng (carbohydrates)

Thiazolidinedione

Thuốc kích thích tiết insulin:

Chuyển hóa

• Chống chỉ định

– ĐTĐ Typ 1

– BN có thai, cho con bú

– Suy gan suy thận rõ

T ƯƠNG TÁC THUỐC NG TÁC THU C ỐI SỐNG

• Chỉ định lâm sàng: ĐTĐ typ 2

– Chọn lựa điều trị khởi đầu ở bệnh nhan gầy

– Điều trị phối hợp với metformin, glitazone

• Loại thuốc:

– Thế hệ 1: Tolbutamid, chlopropamid

– Thế hệ 2: glibenclamide, glipizide, gliclazide, glimepiride, một ngày 1 lần (1-8 mg/d )

• Thuốc Kích thích tiết insulin

không phảI sulfonylurea

(rapid acting secretogogues)

• Cơ chế : kích thích TB beta tiết insulin: thời gian bán huỷ ngắn nên gây tăng insulin nhanh trong vòng 4-6h

• Repaglinide: (Prandin- FDA 1998): Dx Carbamoyl

Các thuốc uống kích thích bài tiết insulin

Tên thuốc Liều số lần dùng/ngày thời gian

Repaglinide 0.5 - 2 trước ăn 4-5

Nateglinide 60-120 trước ăn 3-4

Thuốc uống tăng nhạy cảm insulin

1 Biguanide: Metformin

– Rosiglitazone – Pioglitazone

Biguanid: Metformin

• Châu Âu 1950s, US 1995

• C ch : ơ chế : ế

– Gi m tân t o Glucose gan ả ạo Glucose ở gan đến 75% ở gan đến 75% đến 75%

– T ng nh y c m insulin t i gan và mô ngo i ă ạo Glucose ở gan đến 75% ả ạo Glucose ở gan đến 75% ạo Glucose ở gan đến 75%biên

Biguanid: Metformin

• UKPDS: trên BN quá cân metformin làm giảm:

– 32% liên quan tới các biến cố

– 42% chết liên quan tới ĐTĐ

– 32% chết do mọi nguyên nhân

• Tác dụng phụ: 20-25% BN

– Không dung nạp đường tiêu hóa

– Nhiễm toan axớt = rất hiếm(3/100.000 ca)

• Suy gan, Mất nước, toan chuyển hóa

• Suy tim cần điều trị

Biguanid: Metformin

• Thuốc:

– Glucophage 500mg, 850mg,1000mg

– ( Panfor, Siofor, Flodia…)

• Liều tối ưu 2000mg/ngày Uống cùng bữa ăn 3 lần /ngày

HƯỚNG DẪN DÙNG METFORMIN

• Bắt đầu bằng liều thấp 1 đến 2 lần/ngày ( sáng

và tối).

• Sau 5-7 ngày nếu không có tr/c rối loạn tiêu

hóa tăng thành 850- 1000mg vào bữa sáng và tối.

• Nếu có RLTH lại trở lại liều thấp ban đầu.

• Liều tối đa 850mg 2 lần/ngày, với hiệu quả tăng

hơn không nhiều với liều 3g/ngày.

• Do lí do về giá thành nên thuốc Metforrmin

generic nên là lựa chọn đầu tiên Chế phẩm tác dụng kéo dài cũng được dùng 1 lần/ngày

Thiazolidinediones ( Pioglitazone, Rosiglitazone )

• 1997

• Cơ chế: Gắn chủ yếu với thụ thể PPARɤ điều hòa một số gen ảnh hưởng lên chuyển hóa CHO và lipid…

– Giảm kháng insulin,

– Tăng bắt giữ Glucose tại mô cơ, mỡ

– GIảm tõn tạo Glucose ở gan.

• Cđ: ĐTĐ typ 2 (ưu tiên BMI>23, có thể kết hợp với MET hoặc

INSULIN)

LƯU Ý KHI DÙNG TZD

• Khám và hỏi TS bệnh kĩ , phù, khó thở…, các thuốc

giãn mạch đang dùng (giữ nước).

• Phù không phải là CCĐ nhưng là dh theo dõi khi

Thuốc uống tăng nhạy cảm

insulin

Tên Generic Liều Số lần/ngày Tác dụng phụ

Metformin 1,000-3,000 2-3 - vị kim loạo Glucose ở gan đến 75%i

- buồn nôn, tiêu chảy

- Nhiễm toan lactic

huyết

C CH MEN

ALPHA-ỨC CHẾ MEN ALPHA- Ế MEN

ALPHA-GLUCOSIDASE

• Cơ chế: ức chế men Alpha-glucosidase ở bờ bàn chải

ruột, ức chế sự phân huỷ đường đôi thành đường đơn làm giảm và chậm hấp thu glucose sau ăn

• Tác dụng:

– - Làm giảm ĐH sau ăn 2.2-2.8 mmol/L

– - Giảm ĐH khi đói 1.4-1.7 mmol/L

ỨC CHẾ MEN

ALPHA-GLUCOSIDASE

• CCĐ/ thận trọng

– Bệnh lý đường ruột

– CrCl<25ml/min hoặc creatinin máu>2.0mg/dl

– BN xơ gan, viêm đường ruột.

– Phụ nư có thai, cho con bú

• Các thuốc :

liều nhỏ và tăng dần 50-100mg X 3lần /ngày: uống trong bữa ăn

•

 Bài tiết Insulin (tế bào ßl)

Glimepiride:  (?) nhạy cảm Insulin

Adapted from Inzucchi, JAMA 287:360-372, 2002

ÁP D NG I U TR ỤNG ĐIỀU TRỊ Đ ỀU TRỊ Ị

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐH

Cách lựa chọn tốt nhất cho ĐTĐ-Type 2

Bước đầu:Các chống chỉ định cho thuốc uống

Chức năng gan và creatinin máu

creatinine máu

> 2 mg/dL

creatinine m¸u 1.4-2 mg/dL

creatinine máu

<1.4 mg/dL

CCĐ metformin.

Không bệnh gan chọn các thuốc khác.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẬC THANG

Tăng ĐH sau ăn

Chế độ ăn thay đổi

Thay thế cho SU

Repaglinide

Tăng ĐH sau ăn

Chế độ ăn thay đổi

Thiazolidinediones

Đề kháng Insulin CCĐ với metformin

Sulfonylurea

Bệnh nhân gầy Thận trọng ở bệnh lý thận

Sulfonylurea

Bệnh nhân gầy Thận trọng ở bệnh lý thận

Thất bại khi dùng đơn trị liệu

Thuốc Thất bại tiên phát Thất bại thứ phát

Acarbose Ph thu c tuân ụ thuộc tuân ộc tuân

th ch ủ chế độ ăn ế độc tuân ă n Không rõ

OAD + basal insulin

OAD + multiple daily insulin injections

HbA 1c = 7% HbA 1c = 6.5%

Quan điểm điều trị hiện nay: phối hợp

thuốc sớm

*OAD = oral antidiabetic

ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP

L i ích c a i u tr ph i ợi ích của điều trị phối ủ chế độ ăn đ ề ị ối

h p ợi ích của điều trị phối

1 ĐTĐ ạch mai t m c tiêu i u tr , gi m bi n ch ng ục tiêu điều trị, giảm biến chứng điều trị, giảm biến chứng ều trị, giảm biến chứng ị, giảm biến chứng ảm biến chứng ết-ĐTĐ ứng

2 ĐTĐ ặc điểm của ĐTĐ T2 bao gồm điều trị, giảm biến chứng ểm của ĐTĐ T2 bao gồm c i m c a T T2 bao g m ủa ĐTĐ T2 bao gồm ĐTĐ ĐTĐ ồm kháng

và gi m ti t insulin ảm biến chứng ết-ĐTĐ nên ph i h p các ối hợp các ợp các thu c có ccTD khác nhau ối hợp các

3 Khi ph i h p: li u gi m, gi m t/d ph ối hợp các ợp các ều trị, giảm biến chứng ảm biến chứng ảm biến chứng ục tiêu điều trị, giảm biến chứng

+ Acarbose

Thêm cùng các điều trị khác

để giảm đường huyết sau ăn

+ Acarbose

Thêm cùng các điều trị khác

để giảm đường huyết sau ăn

Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

Ph i h p thu c u ng ối ợi ích của điều trị phối ối ối

Không có b ng ch ng đ ch ng t có ằng chứng để chứng tỏ có ứng để chứng tỏ có ể chứng tỏ có ứng để chứng tỏ có ỏ có

m t công th c k t h p thu c hi u qu ột công thức kết hợp thuốc hiệu quả ứng để chứng tỏ có ết hợp thuốc hiệu quả ợp thuốc hiệu quả ốc hiệu quả ệu quả ả

h n các công th c khác trong vi c h ơn các công thức khác trong việc hạ ứng để chứng tỏ có ệu quả ạ

ĐH và ngăn ng a các bi n ch ng ữa các biến chứng ở ết hợp thuốc hiệu quả ứng để chứng tỏ có ở

BN ĐTD.

KẾT HỢP THUỐC UỐNG

TRONG 1 VIÊN

• Đượi ích của điều trị phối c FDA phê chu n :ẩn :

• Sulfonylurea + Biguanide

• Glyburide + Metformin - Glucovance

• Glipizide + Metformin - Metaglip

DÙNG INSULIN Ở ĐTĐ TYP 2 Đ Đ T TYP 2

• BN T typ 2 Đ Đ m i ch n oán có ít h n ới chẩn đoán có ít hơn ẩn đoán có ít hơn điều trị, giảm biến chứng ơn 50% BN có ti t insulin bình th ế ường tại ng t i ạo Glucose ở gan đến 75%

th i i m ch n oán b nh Sau ờng tại đ ểm chẩn đoán bệnh Sau ẩn : đ ệnh Sau 6 n m ăm

sau khi điều trị, giảm biến chứngượp các c ch n oán ẩn đoán có ít hơn điều trị, giảm biến chứng BN có ti t insulin ế bình th ường tại ng cungz ít h n 25% ơn

thoái hóa d n CN TB-cell ần insulin do

• Khi b sung insulin n n làm gi m Hb ổ sung insulin nền làm giảm Hb ề ả

A1C t 8.6% t i 6.9 % ừ 8.6% tới 6.9 % ới 6.9 % (Yale, Annal Int

Med, 2001)

CH Ỉ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở ĐỊ NH I U TR INSULIN Đ ỀU TRỊ Ị Ở ĐTĐ TYP 2

T TYPE 2

Đ Đ

• Đường tại ng máu khi ói liên t c 250 mg/dLđ ụ thuộc tuân ≥ 250 mg/dL

• Hb A1C > 8% m c dù dùng thu c u ng li u t i ặ ối ối ề ối

a

đ

• Suy gi m ch c n ng gan, th n ả ức năng gan, thận ă ận

• Các ph n T typ 2 có thai ụ thuộc tuân ữ ĐTĐ typ 2 có thai Đ Đ

• CC các lo i thu c u ng, ho c th t b i tiên Đ ạo Glucose ở gan đến 75% ối ối ặ ấ ạo Glucose ở gan đến 75%phát ho c th phátặ ức năng gan, thận

• R i lo n chuy n hóa c pối ạo Glucose ở gan đến 75% ểm chẩn đoán bệnh Sau ấ

• T m th i: ph u thu t, nhi m khu nạo Glucose ở gan đến 75% ờng tại ẫu thuật, nhiễm khuẩn… ận ễ ẩn : …

• Sau NMCT

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Đ ỀU TRỊ I U TR Ị

Phác đồ điều trị Đái tháo đường huyếtng

typ 2

Kiể chứng tỏ có m soát đường huyết hợp thuốc hiệu quả t

Dinh dưỡng trị liệnh Sau u

nếu không đạo Glucose ở gan đến 75%t mụ thuộc tuân c tiêu trong 3

tháng

bắt đần insulin do u dùng thuối c uối ng

Dinh dưỡng trị liệnh Sau u

& kế hoạo Glucose ở gan đến 75%ch hoạo Glucose ở gan đến 75%t độc tuân ng

nếu không đạo Glucose ở gan đến 75%t mụ thuộc tuân c tiêu trong 3

tháng bắt đần insulin do u dùng thuối c uối ng

Đơn trị thuốc uống

Nếu không đạo Glucose ở gan đến 75%t mụ thuộc tuân c tiêu sau liều trung bình-tốc hiệu quả i đa 4 - 8 tuần insulin do n

Bắt đần insulin do u phối i hợi ích của điều trị phối p thuối c

Đơn trị thuốc uống

Nếu không đạo Glucose ở gan đến 75%t mụ thuộc tuân c tiêu sau liều trung bình-tốc hiệu quả i đa 4 - 8 tuần insulin do n

Bắt đần insulin do u phối i hợi ích của điều trị phối p thuối c

Insulin trị liệnh Sau u Thuối c uối ng + Insulin

Phối hợp thuốc uống

Nếu không đạo Glucose ở gan đến 75%t mụ thuộc tuân c tiêu sau liều tối i đa 4 - 8 tuần insulin do n Bắt đần insulin do u dùng insulin

Phối hợp thuốc uống

Nếu không đạo Glucose ở gan đến 75%t mụ thuộc tuân c tiêu sau liều tối i đa 4 - 8 tuần insulin do n Bắt đần insulin do u dùng insulin

Mục tiêu kiểm soát

đường huyếtng huyếtt

HbA1c < 6.5%

ĐH tự thử 70-120 (4,9-6,6mmol/l)

Mục tiêu kiểm soát

đường huyếtng huyếtt

HbA1c < 6.5%

ĐH tự thử 70-120 (4,9-6,6mmol/l)

ĐH đói > 13,8

ĐH bất kì > 16,5

ĐH đói > 13,8

ĐH bất kì > 16,5

TUYÊN BỐ CỦA NHÓM CHUYÊN GIA

CSSK BAN ĐẦU CHO NGƯỜI ĐTĐ CHÂU ÂU

Bưới 6.9 % c 1 Ch ế độc tuân ă n và V n ận độc tuân ng

kích thích tiết Insulin (Repa hoặc SU) với TZD hoặc arcarbose

hợp với thuốc uống

Primary care Diabetes Europe / Last accessed: 2007

H ướng dẫn xử trí ĐTĐ typ 2 ng d n x trí ĐTĐ typ 2 ẫn xử trí ĐTĐ typ 2 ử trí ĐTĐ typ 2

Không tăng cân

Nguy c suy th n ơ ận CCĐ Met

Không dung n p Met ạ

Can thi p l i s ng; ệp lối sống; ố ố HbA 1c > 6.5%

B t đ u v i Met ắt đầu với Met ầ ớng dẫn xử trí ĐTĐ typ 2 B t đ u dùng SU ắt đầu với Met ầ

Met + SU Met + TZD

40% ĐTĐ mới chẩn đoán

50% bệnh nhân trong năm thứ 3

30-50% đạt được

HbA1c<7.5%

HUỚNG DẪN IDF 2005 CÔNG BỐ CHÍNH THỨC: SEP 2005, ATHENS

(tóm tắt)

Thu c c ch ố ức chế ết α-glucosidase có th l a ch n thêm BN ể ựa chọn thêm ở BN ọn thêm ở BN ở

không dung nạp các thuốc khác

nền, vẫn tiếp tục SU/Metformin

PH C ÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 Đ ỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 I U TR T TÝP 2 Ị ĐTĐ TÝP 2 Đ Đ

insulin tích cực+ metformine +/− glitazone

Thêm insulin c nền hay ð/c insulin

Chọn thêm ở BN n lựa chọn thêm ở BN a thuốc uống hạ ĐH trong Đái

Tháo Đường huyếtng

1 Không có 1 thuối c nào mà thích hợi ích của điều trị phối p cho tất cả

- Bệnh Sau nh mạo Glucose ở gan đến 75%ch vành

- Suy tim sung huyết

6 Kinh tế

K T LU N ẾT LUẬN ẬN

– T type 2 là b nh lý ti n tri n, ngày càng ĐTĐ ĐTĐ ệnh lý tiến triển, ngày càng ết-ĐTĐ ểm của ĐTĐ T2 bao gồm gia t ng, ăm ch ết-ĐTĐ điều trị, giảm biến chứngội tiết-ĐTĐ điều trị, giảm biến chứng ều trị, giảm biến chứng i u tr t ng b ị, giảm biến chứng ừng bước sau ưới chẩn đoán có ít hơn c sau nhi u n m ều trị, giảm biến chứng ăm

- Ch ết-ĐTĐ điều trị, giảm biến chứngội tiết-ĐTĐ ăm n và ho t ạch mai điều trị, giảm biến chứngội tiết-ĐTĐ ng th l c là ểm của ĐTĐ T2 bao gồm ực là

y u t không th thi u ết-ĐTĐ ối hợp các ểm của ĐTĐ T2 bao gồm ết-ĐTĐ điều trị, giảm biến chứngượp các c trong b t ất

k giai o n nào c a quá trình tr li u ỳ giai đoạn nào của quá trình trị liệu điều trị, giảm biến chứng ạch mai ủa ĐTĐ T2 bao gồm ị, giảm biến chứng ệnh lý tiến triển, ngày càng

2 Glycemic goals: ADA 2006

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở ĐTĐ

TYPE 2

• T i sao : ạo Glucose ở gan đến 75%

– Khi b sung insulin n n làm gi m Hb A1C l t ổ sung insulin nền làm giảm Hb ề ả ừ 8.6% tới 6.9 %

8.6% t i 6.9 % ới 6.9 % (Yale, Annal Int Med, 2001)

• Khi nào:

– Đường tại ng máu khi ói liên t c 250 mg/dLđ ụ thuộc tuân ≥ 250 mg/dL

– Các ph n T typ 2 có thai ụ thuộc tuân ữ ĐTĐ typ 2 có thai Đ Đ

• CC các lo i thu c u ngĐ ạo Glucose ở gan đến 75% ối ối

• Nh th nào: ư ế

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

- Theo dõi ĐMMM đói và sau ăn 02 giờ

- Thử HbA1c, mỡ máu 3 tháng/ 1 lần, Men gan, chức năng thận, ĐTĐ

- Kiểm tra lâm sàng theo định kỳ: Khám mắt hàng

năm, đánh giá các tổn thương thần kinh, thận

(protein niệu), đo HA, tổn thương bàn chân

Trân trọng cảm ơn!