điều trị cắt cơn và quản lý hen tại cộng đồng

Kiểm soát hen Để kiểm soát hen cần: • Chọn thuốc thích hợp • Quản lý lâu dài ng ời bệnh • Đ Đ iều trị cắt cơn hen iều trị cắt cơn hen • Xác định và tránh các yếu tố làm khởi phát cơn he

điều trị cắt cơn và quản lý hen tại cộng đồng

Các kháI niệm chung

về hen phế quản

 Hen PQ là viêm mạn tính đ ờng thở, kèm theo tăng phản ứng và tắc nghẽn luồng khí thở ra khi tiếp xúc với yếu tố kích thích.

 Cơn hen xuất hiện từng đợt, nh ng trạng thái viêm mạn tính đ ờng thở tồn tại kéo dài, đòi hỏi phải có kế hoạch quản lý và điều trị lâu dài.

 Hen biến đổi theo thời gian, do đó việc điều trị phải dựa vào giai đoạn của hen

Các kháI niệm chung

về hen phế quản

 Hen có thể chữa và phòng ngừa đ ợc Đa số ng ời bệnh có thể dự phòng các triệu chứng và cơn

hen nặng.

 Trẻ em có tiền sử gia đình bị hen, hoặc có cơ địa

dị ứng cần hết sức tránh khói thuốc lá, khói, bụi công nghiệp…

- Ho từng cơn, nhất là nửa đêm về sáng

- Khó thở ra (co kéo các cơ hô hấp), nghe tiếng cò cử

- Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, thông khí phổi giảm

- Khạc đờm trắng dính, mệt mỏi

- Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.

chẩn đoán xác định

 Tiền sử hen.

 Cơn hen điển hình : Tiền triệu ⇒ cơn khó thở

có tiếng rít ⇒ kết thúc cơn

 Khám trong cơn có ran rít, ran ngáy.

 Các triệu chứng xuất hiện khi tiếp xúc với dị nguyên: vi khuẩn, vi rút, khói, bụi, lông súc vật

 RLTK: FEV1<80%; FEV1/FVC <70%; hồi

phục đ ợc với thuốc giãn phế quản (sau khí

dung 400àg salbutamol)

 Test da tìm dị nguyên; IgE toàn phần tăng.

chÈn ®o¸n ph©n biÖt

 Hen tim

 §ît cÊp BPTNMT

 C¸c bÊt th êng g©y chÌn Ðp khÝ phÕ qu¶n

 Trµo ng îc d¹ dµy-thùc qu¶n

 Tho¸i ho¸ nhÇy nhít

 Héi chøng t¨ng th«ng khÝ

chẩn đoán thể bệnh

 Hen ngoại sinh: Trẻ tuổi; tiền sử dị ứng; cơn hen xảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên; test da d ơng tính; IgE máu tăng.

 Hen nội sinh: Ng ời lớn; không có tiền sử dị ứng; cơn hen xảy ra sau nhiễm khuẩn hô hấp

 Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng, nh ng cơn hen xuất hiện do nhiễm khuẩn, virus đ ờng hô hấp

 Hen phế quản và polyp mũi

Cách dùng l u l ợng

đỉnh kế:

 N u con trỏ ch a về N u con trỏ ch a về ế ế

vị trí O thì dỗ hoặc vẩy mạnh

 Hít sâu

 Ngậm chặt môi

quanh đầu LLD, l ỡi không bít tắc lỗ thổi

Cách dùng l u l ợng đỉnh kế

 Ghi giá trị đo đ

ợc, đối chiếu với trị số lý thuyết, trị số tốt nhất

Kiểm soát hen

 Để kiểm soát hen cần:

• Chọn thuốc thích hợp

• Quản lý lâu dài ng ời bệnh

• Đ Đ iều trị cắt cơn hen iều trị cắt cơn hen

• Xác định và tránh các yếu tố làm khởi phát cơn hen

• Giáo dục bệnh nhân về hen

• Theo dõi và thay đổi cách chăm sóc có hiệu quả trong việc kiểm soát lâu dài.

 Kiểm soát hen lâu dài đồng nghĩa với việc dùng thuốc mỗi ngày

C¸c thuèc ch÷a hen

 Thuèc gi·n phÕ qu¶n t¸c dông nhanh

 Thuèc gi·n phÕ qu¶n t¸c dông kÐo dµi

 Thuèc corticoide phun hÝt, khÝ dung

 Thuèc corticoide uèng, tÜnh m¹ch

 Cromones

 Antileucotrien

Thuèc gi·n phÕ qu¶n t¸c dông ng¾n

C êng β2 t¸c

dông ng¾n

Albuterol, bitolterol, fenoterol, isoetharine, metaproterenol,

pirbuterol, salbutamol, terbutaline

Gi·n phÕ qu¶n.

Kh¸ng

cholinergic ipratropium (Atrovent) oxytropium (Tersigat) Gi·n phÕ qu¶n.

Theophylline

Epinephrine/ adrenaline tiªm Gi·n phÕ qu¶n.

ATP cAMP

Adenyl cyclase

Thuốc giãn phế quản c ờng beta 2

Cườngưbêta-2ư]

Là những thuốc giãn PQ hiệu quả nhất

ức chế những cơ chế gây co thắt PQ trong hen

Tác động trên thụ thể beta 2 tại cơ trơn PQ gây

giãn các PQ

Giãn PQ Giãn mạch

ức chế các Mediator Tăng hoạt động các lông chuyển giúp

đẩy chất nhầy ra ngoài

Thuốc giãn PQ kháng cholinergic

 ức chế cạnh tranh tác dụng của

acetylcholine tại receptor muscarinic

 Các thuốc nhóm kháng cholinergic chỉ

ức chế sự co thắt PQ và tăng tiết đờm

gây ra do xung động thần kinh phó giao

cảm

Thuèc gi·n PQ kh¸ng cholinergic

Sù tham gia cña thÇn kinh phã giao

c¶m g©y giíi h¹n l u l îng thë kh«ng ph¶I

lµ yÕu tè chinh trong c¬ chÕ bÖnh sinh

cña HPQ, do vËy chóng cã t¸c dông yÕu

h¬n thuèc c êng beta 2

 Tác dụng yếu hơn các thuốc c ờng beta 2

 Liều ĐT gần với liều độc

 Cơ chế tác dụng: ức chế men

phosphodiesterase

Thuốc giãn PQ Theophylline

Øa ch¶y §au ®Çu, mÊt ngñ

HiÖu qu¶ ®IÒu trÞ

mức độ nặng của cơn hen

Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng

SaO2(%) > 95% 91-95% <90%

 Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn ng ời lớn

 Chỉ cần có một vài dấu hiệu để xếp loại nặng của cơn hen

đIều trị cắt cơn hen

 Không đ ợc đánh giá thấp hơn mức độ nặng của cơn hen

 Ng ời bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:

+ Dùng th ờng xuyên hoặc mới ngừng

C¸c dÊu hiÖu nÆng cña c¬n hen

C¸c dÊu hiÖu nguy kÞch

C¸c dÊu hiÖu nguy kÞch

cña c¬n hen

 LL§ < 60% gi¸ trÞ lý thuyÕt, ngay c¶ sau ®iÒu trÞ ban ®Çu.

 §¸p øng víi ®iÒu trÞ thuèc gi·n phÕ qu¶n

kh«ng nhanh vµ duy tr× < 3 giê.

 Kh«ng c¶i thiÖn trong 2-6 giê sau ®iÒu trÞ

b»ng corticoides toµn th©n

 PaCO2 > 50mmHg

 DiÔn biÕn nÆng lªn.

Xử trí ban đầu

 Aminophylin 5-6 mg/kg TM, sau đó có thể

truyền TM tuy nhiên không quá 10 mg/kg/ngày

 Salbutamol, terbutalin phun hít qua buồng

đệm, nang 5mg khí dung, có thể nhắc lại sau

15 phút, nếu không thấy đỡ có thể truyền TM liều 1-3 mg/giờ (điều chỉnh liều theo đáp ứng của BN).

 Kháng cholinergic: dạng đơn thuần (atrovent) hoặc kết hợp với thuốc c ờng β2 (berodual) khí dung

 Adrenalin: tiêm d ới da 0,3mg; có thể nhắc lại nếu ch a thấy cải thiện sau 15 phút

Dùng thuốc với buồng đệm hoặc

với máy khí dung

Xử trí cơn hen phế quản nặng

 Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều 5

lít/phút

 Thuốc giãn phế quản:

–Salbutamol hoặc terbutaline: Ban đầu có thể cho khí dung, có thể nhắc lại sau 15 phút Nếu không đỡ truyền TM liều 1-

3mg/giờ điều chỉnh liều theo đáp ứng của

BN Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều hoặc thay thuốc khác

–Aminophyllin: truyền TM, 10 mg/kg/24 giờ Không dùng aminophyllin nếu tr ớc đó đã dùng theophyllin không kết quả

(atrovent) hoÆc kÕt hîp thuèc c êng β2

(berodual, combivent) dïng ® êng khÝ dung

–Adrelanin: truyÒn TM liÒu 0,05mcg/kg/phót,

t¨ng dÇn liÒu mçi 15 phót nÕu BN kh«ng cã

Xử trí cơn hen phế quản nặng

 Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều

5 lít/phút

 Thuốc giãn phế quản

 Corticoides: Depersolon hoặc

methylprednisolon tiêm TM, liều

1-2mg/kg/ngày

 Các biện pháp điều trị phối hợp khác:

– Kháng sinh: khi có biểu hiện của nhiễm trùng

– Bù đủ n ớc và điện giải

hoÆc PaO2 < 50mmHg, hoÆc pH < 7,3

C¸c thuèc kh«ng dïng trong ®iÒu trÞ c¬n hen

§iÒu trÞ c¬ b¶n HPQ

thuèc dù phßng hen l©u dµI

Corticoides:

Corticosteroide

Glucocorticoide

D¹ng hÝt: BÐclomethason Budesonide,Flunisonide Fluticasone

D¹ng viªn, siro hoÆc TM:

Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon

Chèng viªm

Cromones Cromoglycate de sodium

(Lomudal) Chèng viªm Cromones Nedocromil

(Tilade) Chèng viªm

thuốc dự phòng hen lâu dàI

C ờng β2 tác dụng

kéo dài

Dạng hít:Formoterol (Foradil), salmeterol (Serevent)

Dạng viên phóng thích chậm:

salbutamol (Volmax), terbutalin

Kết hợp với CS phun hít: Hiệp

đồng tác dụng (Seretide)

Giãn phế quản

ức chế leucotrienes

ức chế 5-lipoxygenases

C¬ chÕ t¸c dông cña C¸c

thuèc chèng viªm ®IÒu trÞ hen

T¸c dông cña CS hÝt vµ c êng β2

Gi·n phÕ qu¶n

Kh¶ n¨ng chèng viªm

Thô thÓ GC

Quản lý hen lâu dài

 Điều trị hen phụ thuộc giai đoạn của bệnh

 Với hen dai dẳng, việc điều trị lâu dài nhằm loại trừ viêm hơn là chỉ làm giảm co thắt phế quản.

 2 cách tiếp cận để đạt đ ợc sự kiểm soát hen

bằngưdùngưliềuưcaoưhơnưsoưvớiưđộưnặng,ưsauư

đóưtrởưvềưbậcưthấpưhơn

 Nâng bậc nếu không kiểm soát đ ợc cơn hen

 Giảm bậc nếu kiểm soát ổn định trong 3 tháng

 Xem lại việc điều trị mỗi 3-6 tháng

Phác đồ điều trị hen lâu dàI ở

ng ời lớn và trẻ em > 5 tuổi

 Mục tiêu điều trị là kiểm soát đ ợc hen:

 Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt

Mọi phác đồ điều trị phảI bao gồm khâu

giáo dục ng ời bệnh

 Phối hợp theo dõi LLĐ với phân tích triệu

chứng để đánh giá kết quả điều trị

®iÒu trÞ hpq ë ng êi lín vµ trÎ > 5 tuæi

điều trị hpq ở ng ời lớn và trẻ > 5 tuổi

Bậ

3 500àg < Corticoides hít < 800 àg

Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

Cân nhắc việc sử dụng antileucotrienes

Viên hoặc siro corticoide dùng lâu dài

C ờng β2 dạng hít khi cần để

điều trị triệu chứng Không quá 3-4 lần/ ngày

4 Corticoides hít: 800-2000àg

Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

Viên hoặc siro corticoide dùng lâu dài

C ờng β2 dạng hít khi cần

Nếu kiểm soát ổn định 3-6

tháng thì xem xét giảm bậc Nếu không kiểm soát ổn định sau 1 tháng thì xét nâng bậc

Phác đồ điều trị lâu dàI hen ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ< 5 tuổi

 Mục tiêu điều trị là kiểm soát đ ợc hen

 Giảm tối thiểu các triệu chứng mạn tính

 Giảm tối thiểu số cơn hen

 Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu

 Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc c ờng β2

 Không giới hạn hoạt động thể lực, kể cả khi gắng sức

 Chức năng hô hấp gần nh bình th ờng

 Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc.

 Nhận xét:

 còn ít nghiên cứu về điều trị hen ở trẻ sơ sinh

 Cần điều trị phù hợp theo bậc thang

 Kiểm soát các yếu tố khởi phát

Phân loại hen ở trẻ< 5 tuổi

Bậc Triệu chứng Triệu chứng về

đêm 4: nặng

kéo dài Dai dẳng Hạn chế hoạt động Th ờng xuyên

3: trung

bình, kéo

dài

Hàng ngày sử dụng th ờng xuyên thuốc c ờng

β2 Hạn chế hoạt động

3-4 lÇn/ngµy

®iÒu trÞ hpq trÎ < 5 tuæi

Viªn hoÆc siro corticoide dïng l©u dµi

C êng β2 d¹ng hÝt hoÆc c êng

β2 d¹ng viªn Kh«ng qu¸ 3-4 lÇn/ ngµy

4 Corticoides hÝt: > 1mg/ ngµy

Corticoides khÝ dung: 1mg x 2 lÇn/ ngµy

C êng β2 d¹ng hÝt, viªn, siro

điều trị hen tại nhà

 Đánh giá mức độ nặng: ho, khó thở, tiếng rít, co kéo cơ hô hấp, rối loạn giấc ngủ, LLĐ<80%

 Điều trị ban đầu: thuốc c ờng β2 tác dụng ngắn,

có thể lập lại 3h/1lần.

 Những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao, cần liên hệ ngay với bác sỹ ngay sau khi điều trị

ban đầu.

đánh giá đáp ứng điều trị cơn hen

Trung

bình Giảm nh ng trở lại< 3h 60-80% trị số lý thuyết Thêm CS viên hoặc siro

Dùng c ờng β2 Khám BS

Kém T/chứng dai

dẳng hoặc nặng lên

< 60% trị

số lý thuyết Thêm CS Dùng c ờng β2

Vào viện

Xác định và tránh các yếu tố kích phát

 Khi ng ời bệnh tránh đ ợc các yếu tố kích phát (dị nguyên và các chất kích thích làm nặng bệnh) thì có thể ngăn ngừa đ ợc triệu chứng

và cơn hen xuất hiện, do đó giảm việc dùng thuốc

Bảng 3: Yếu tố kích phát hen và

chiến l ợc dự phòngYếu tố kích phát Ph ơng pháp dự phòng

Dị nguyên mạt bụi nhà

(không nhìn thấy bằng

mắt th ờng)

Giặt ga và chăn màn 1lần/ tuần Bọc gối và nệm bằng vải chống mạt bụi nhà, không dùng thảm lát nhà Dùng đồ đạc bằng nhựa

vinyl, da hoặc gỗ thay thế vật dụng nhồi bông

thuốc

B¶ng 3: YÕu tè kÝch ph¸t hen vµ

chiÕn l îc dù phßngYÕu tè kÝch ph¸t Ph ¬ng ph¸p dù phßng

PhÊn hoa vµ nÊm

ë trong nhµ khi cã phÊn hoa vµ nÊm mèc

Điều trị miễn dịch đặc hiệu

 Có thể ĐT giải mẫn cảm với phấn hoa, cỏ,

nguyên cùng nhóm

Giáo dục ng ời bệnh

 Tham gia xử trí và dự phòng hen

 Dùng đúng thuốc

 Hiểu sự khác nhau giữa các thuốc

 Tránh các yếu tố kích phát

 Theo dõi tình trạng sức khoẻ của chính mình

 Biết các triệu chứng nặng của hen để xử trí

 Tìm kiếm sự giúp đỡ của BS khi cần thiết

C¸ch dïng thuèc phun hÝt

 1:

Më n¾p b×nh thuè c

C¸ch dïng thuèc phun hÝt

 2: L¾c b×nh thuèc

C¸ch dïng thuèc phun hÝt

 3: § a b×nh thuèc vµo miÖng

C¸ch dïng thuèc phun hÝt

 4: HÝt vµo chËm, s©u, Ên b×nh

thuèc lóc míi hÝt vµo

Cách dùng thuốc phun hít

 5:Nhịn thở 10 giây, nếu cần xịt thêm thì đợi

1 phút

C¸ch dïng thuèc bét hÝt

 1: Më n¾p b×nh thuèc

gi÷ vá ngoµi, ngãn c¸i tay kia kÐo cß tíi khi ã tiÕng clic

Cách dùng thuốc bột hít

 2: Kéo cò tới khi có tiếng clic: thuốc đã

đ ợc nạp sẵn để hít

C¸ch dïng thuèc bét hÝt

 3: Vßng m«i ngËm kÝn

miÖng èng hÝt, HÝt

m¹nh vµ s©u, nÝn thë

10 gi©y

C¸ch dïng thuèc bét hÝt

 4: §ãng n¾p b×nh thuèc

– §Æt ngãn

tay c¸i lªn r·nh khuyÕt, kÐo nã vÒ phÝa m×nh tíi khi cã tiÕng clic

Theo dõi và thay đổi điều trị hen để có hiệu quả lâu dài

Theo dõi và thay đổi điều trị hen để có hiệu quả lâu dài

 Kiểm soát hen đòi hỏi điều trị và theo dõi lâu dài

 Theo dõi TC, CNHH, LLĐ tại nhà và vào mỗi lần khám khi có điều kiện

 Thăm khám đều đặn ngay cả khi hen đã đ ợc kiểm soát tốt

 Tuân thủ kế hoạch điều trị hen

Các yếu tố làm giảm sự

tuân thủ điều trị

Liên quan đến thuốc Không liên quan đến thuốc

Không hiểu biết sự cần

thiết của 2 loại trị liệu: dự

phòng lâu dài và thuốc

Hiểu không đúng về kế hoạch điều trị.

Mong đợi không đúng về

điều trị Thiếu lời khuyên để

tự quản lý

Không hài lòng về nhân viên y tế

Các yếu tố làm giảm sự

tuân thủ điều trị

Liên quan đến thuốc Không liên quan đến thuốc

Sợ tác dụng phụ hay

Theo dõi, giáo dục không

đầy đủ

Vấn đề văn hoá

Vấn đề gia đình

Vận dụng h ớng dẫn tại các

địa ph ơng

 Nguồn lực địa ph ơng và các yếu tố văn hoá

 Tần xuất và giá thành điều trị hen với cộng

đồng

 Các biện pháp dự phòng hen, và thuốc điều

trị theo khả năng của địa ph ơng

 Các biện pháp giáo dục bệnh nhân HPQ tại

địa ph ơng

xin c¸m ¬n sù

chó ý l¾ng nghe

cña quý vÞ