điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng qua kỹ thuật dùng banh cơ có hổ trợ nguồn sáng nội soi

Như vậy , có thể nói đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm là một vấn đề có tính thời sự và việc điều trị hiệu quả sẽ mang lợi ích to lớn khôngnhững về mặt sức khỏe mà còn về mặt kinh tế cho

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhânhàng đầu của biểu hiện đau lưng Một dạng bệnh lý rất thường gặp tạiphòng khám trong thực hành lâm sàng hàng ngày Theo Cục Thống Kê Y

tế Hoa Kỳ[33] thì tần suất đau lưng mà bệnh nhân tới khám từ 60 – 90%

và hàng năm có 14,3% bệnh nhân mới tới khám bệnh vì đau lưng và ghinhận có đến 13 triệu lượt đến khám thầy thuốc vì đau lưng mạn tính vàcác biến chứng liên quan Cũng theo số liệu từ Cục này, cho thấy chi phíchữa bệnh đau lưng đựoc ước tính từ 25 tỳ - 85 tỷ USD hàng năm, chiếmmất 175.8 ngày công lao động và độ tuổi thường gặp nhất là dưới 45 Như vậy , có thể nói đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm là một vấn đề

có tính thời sự và việc điều trị hiệu quả sẽ mang lợi ích to lớn khôngnhững về mặt sức khỏe mà còn về mặt kinh tế cho xã hội vì phần lớn cácbệnh nhân đều trong độ tuổi lao động

Điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm vùng lưng được thực hiện đầutiên bởi Gs.Dandy vào năm 1929 ở Hoa kỳ.[29][22] Năm 1934 hai tácgiả William J Mixter và Joseph Barr - trường Đại Học Y Harwad đề

ra lý thuyết nguyên nhân đau lưng và thoát vị đĩa đệm Đến 1938 ,Bar đã xác nhận nguyên nhân đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩađệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca và điều trị lấy nhân đệm qua kỹthuật cắt bản sống do Mixter và Bar khởi xướng đã được ứng dụngrộng rãi với sự cải tiến các dụng cụ banh bộc lộ trường mổ ,cho đến

1977 với sự trợ giúp của kính hiển vi phẩu thuật , tác giả Yasagil(Thụy Sỹ) và Caspar (Hoa Kỳ) đề xuất kỹ thuật vi phẩu lấy nhân đệm

và cùng với trào lưu phẩu thuật ít xâm lấn , phẩu thuật nội soi đượcphát triển trong nhiều chuyên ngành phẩu thuật khác như: ngoại tổngquát, ngoại lồng ngực, chỉnh hình , niệu khoa ,…thì kỹ thuật mổ ít

xâm lấn trong phẩu thuật cột sống cũng được khởi xướng và phát triểnnhờ những tiến bộ trong việc cải tiến dụng cụ banh, nguồn sáng, độphóng đại, C-arm trong phòng mổ Tất cả kĩ thuật trên đều thể hiệnmột ưu điểm lớn so với phương pháp mổ kinh điển là giải quyết đượcvấn đề bệnh lý mà không làm xáo trộn hay tổn thương nhiều các cấutrúc giải phẩu bình thường xung quanh, vết mổ nhỏ Do đó rút ngắnthời gian nằm viện, sớm trả bệnh nhân về lao động làm việc hàng ngày,giảm chi phí điều trị là những yêu cầu điều trị rất thực tế , giảm đauvết mổ tại chổ để đi lại sớm là một ưu điểm rất lớn trên hậu phẩungười già.

Trong nước hiện nay đã có vài trung tâm thực hiện kĩ thuậtxâm lấn tối thiểu trong điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng qua sử dụng hệ thống ống (tubular) để banh cơ tiếp cận vàcắt một phần bản sống ,dây chằng vàng , rồi lấy nhân đệm dưới hổ trợkính hiển vi phẩu thuật, hay hệ thống nội soi với mục đích góp phầnvào trào lưu kĩ thuật ít xâm lấn trong phẩu thuật cột sống , chúng tôithực hiện một nghiên cứu “ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT THOÁT VỊĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG QUA KỸ THUẬTDÙNG BANH CƠ CÓ HỔ TRỢ NGUỒN SÁNG NỘI SOI” , trong

kĩ thuật này chúng tôi sử dụng một dụng cụ banh cơ có hổ trợ nguồnsáng nội soi “RIFT retractor”, ưu điểm của dụng cụ này là: đơn giản,

có thể giúp chúng ta thực hiện được kỹ thuật mổ theo tiêu chí phẩuthuật ít xâm lấn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng ở người trưởng thành

 Đánh giá kết quả phẩu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng qua kĩ thuật ít xâm lấn bằng dụng cụ banh RIFTretractor

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Lịch sử bệnh lý đĩa đệm cột sống và điều trị phẩu thuật

1.1.1 Nước ngoài

Các bệnh lý cột sống đều được ghi nhận ,quan tâm rất sớm trongnhiều tài liệu y văn cổ (Ai cập, Hy lạp, La mã , và Arập).Có thể nóiHippocrates(460 – 370 trước CN ) là tác giả đầu tiên mô tả về triệu chứngđau lưng và dây thần kinh tọa Ông cũng là người đầu tiên đưa ra nhậnxét về mối tương quan giữa chấn thương cột sống và triệu chứng liệt ởchi, tại thời bấy giờ ông đã kết luận là biểu hiện liệt luôn cùng bên vớibên tủy bị tổn thương.Do đó Hippocrates được xem như là “ ông tổ củangành phẩu thuật cột sống” [29]

Aulus Aurelius Cornelius Celsus(25 trướcCN-50 sau CN) đã đưa ranhận xét : chấn cột sống cổ sẽ dẫn đến tử vong nhanh chóng và hậu quảchấn thương cột sống sẽ dẫn tới tổn thương tủy sống [29]

Galen (129- 210 sau CN) đã chứng minh qua thực nghiệm: tổnthương cắt ngang tủy sẽ dẫn tới liệt và mất cảm giác dưới nơi tổn thương.Ông đã có nhiều nhận xét qua các thực nghiệm : tổn thương ở 3 đoạn tủy

cổ đầu tiên sẽ làm liệt và mất cảm giác tứ chi, ngược lại tổn thưong từđoạn tủy cổ thứ 4 cho đến 2 đoạn tủy ngực đầu tiên sẽ làm yếu liệt cơhoành và các cơ liên sườn Chức năng bàn tay còn nguyên khi có tổnthương từ đạon tủy ngực thứ hai trở xuống Do những nghiên cứu trên,Galen được xem là tác giả đầu tiên trên thế giới nghiên cứu về cộtsống[29]

Vào thế kỷ thứ 4 sau CN, Caelius Aurelianus [29] là ngừoi đầutiên mô tả lâm sàng đau dây thần kinh tọa Sau đó Domenico Cotugo(1736-1822) đã mô tả một cách đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng đau dây thần

kinh tọa qua nghiên cứu “De ischiade nervosa commentarius” ,nhiều năm

sau đó người ta xem đau dây thần kinh tọa là bệnh lý Cotugno

Andreas Vesalius (1514- 1564) là người đầu tiên mô tả giải phẩu

đĩa đệm qua nghiên cứu “ De Humani Corporis Fabrica” vào 1543

Lịch sử điều trị phẩu thuật bệnh lý đĩa đệm đựoc khởi đầu với ghinhận với ca cắt bản sống đầu tiên được thực hiện bởi A.G.Smith vào1829

Rudolf Virchow (1821-1902) lần đầu tiên mô tả về vỡ đĩa đệmtrong chấn thương cột sống vào năm 1857 Ông đã cho xuất bản về những

nghiên cứu bệnh học của đĩa đệm vỡ với tựa đề “ Virchow ‘s tumor”

Vào 1864 tác giả Ernest Lasègue (1816- 1883) đã mô tả triệuchứng thực thể của bệnh nhân viêm dây thần kinh tọa

Năm 1806 Kocher đưa ra báo cáo sớm nhất về thoát vị đĩa đệm raphía sau ,ông đã đưa ra nhận định đãi đệm lồi ra sau sẽ chèn vào tủy

Fedor Krause , Oppenheim vào 1909 là ngừoi đầu tiên thực hiềnthành công phẩu thuật lấy nhân đệm vỡ qua đường mổ ở phía sau trên gaixương sống Cũng trong thời gian này ,Alfred Taylor đã thực hiện ca đầutiên phẩu thuật cắt bản sống một bên (unilateral laminectomy)

Năm 1911 Joel E Goldhwaite( 1866 -1961) là người đầu tiên mô tảmối liên hệ giữa đĩa đệm và thần kinh tọa Trong1927 – 1931 Schmorl ,nhà giải phẩu bệnh người Đức đã mô tả một cách kỹ lưỡng về giải phẩuhọc và bệnh lý học thoái hóa đĩa đệm có giá trị đến ngày nay

1929 Dandy báo cáo thành công 2 trường hợp phẩu thuật lấy nhânđệm

Đến 1934 ,Mixter và Bar đã xác nhận nguyên nhân đau dây thầnkinh tọa do thoát vị đĩa đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca [29,36]

Ba mươi năm sau, kể từ nghiên cứu của Mixter và Bar được báocáo , điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm qua kỹ thuật cắt bản sống do haiông khởi xướng đã được ứng dụng rộng rãi với sự cải tiến các dụng cụbanh bộc lộ trường mổ , đốt điện lưỡng cực ,…qua nhiều tác giả Tuynhiên phương pháp mổ mở kin điển có một số khuyết điểm : đường mổdài, mất máu , đau sau mổ , nằm viện lâu,…và cùng với trào lưu xâm lấntối thiểu trong nhiều chuyên khoa , nên phẩu thuật mổ xâm lấn tối thiểucột sống cũng bắt đầu xuất hiện do có sự hổ trợ từ các tiến bộ của nguồnsáng, độ phóng đại và dụng cụ , cũng như hệ thống C-arm phòng mổ

Thật ra kĩ thuật đầu tiên được xem là theo trường phái ít xâm lấn là

kỹ thuật làm tan nhân đệm qua da bằng một loại enzyme chymopapaintrích từ cây đu đủ (percutaneous enzymatic chemonucleolysis ) [57]đựơc Smith và cộng sự thực hiện vào năm 1969

Năm 1975 ,Hijikata giới thiệu kỹ thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm qua

1987 Ascher và Choy [32,57] trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm qua dabằng laser ( laser percutaneous lumbar discectomy)

1991 Faubert và Caspar lần đầu giới thiệu kỹ thuật mổ cột sốngthắt lưng với đường vào qua hệ thống ống banh cơ (tubular access), và

1997 Foley và Smith lần đầu trình bày kỷ thuật mổ đĩa đệm qua nội soi

vi phẩu ( microendoscopic disectomy ) dựa trên kỹ thuật ống banh cơ ,kết hợp kỹ thuật mổ nội soi Đến 2003 , hệ thống ống banh METRx đượchãng Metronic giới thiệu cho các phẩu thuật viên thần kinh [32] sử dụngrộng rãi kết hợp với kính hiển vi phẩu thuật

2000 hai tác giả Saal JS và Saal JA [32]báo cáo về kỹ thuật đốt đĩađệm qua phương pháp nhiệt điện (intradiscal electrothermy)

Hình 1.1: Bảng tổng kết theo thời gian sự phát triển các kỹ thuậttrong phẩu thuật xâm lấn tối thiểu

Như vậy trong 3 thập kỷ qua phẩu thuật xâm lấn tối thiểu trongchuyên ngành phẩu thuật cột sống không ngừng phát triển[32,36]

1.1.2 Trong nước

2008 Nguyễn Trọng Thiện báo cáo thực hiện kĩ thuật mổ nôi

soi vi phẩu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên 30

ca bằng bộ dụng cụ Quadrant của hãng Metronic USA

2009 Phạm Trọng Hậu đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết

quả bước đầu điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóabằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trên 28 bệnh nhân tại BVTrung Ương Quân Đội 108 , kết quả phẩu thuật được đánhgiá theo thang điểm JOA : tốt : 62.5% , khá : 25%

Nguyễn Trọng Thiện báo cáo thực hiện phẩu thuật nội

soi qua lổ liên hợp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng trong 32 ca với kết quả tốt và khá 81.7% tại BV C Đànẵng

2010 Võ Xuân Sơn trong Hội Nghị Ngoại Thần Kinh toàn

quốc lần X đã báo cáo thực hiện được 300 ca phẩu thuậtnội soi lấy nhân đệm thắt lưng từ năm 2007 tại trung tâmEXSON

1.2.Sơ lược giải phẩu học

L5 Ống sống ở đọan này có hình tam giác Cuống sống hướng ra sauphía ngoài Khuyết đốt sống dưới thường lớn

Hình 1.2: đốt sống thắt lưng , nhìn ngang từ trên xuống

Nguồn : Frank H Netter, MD, Atlas Giải Phẫu Người, Vietnamese Edition New, Nhà Xuất Bản Y Học-2010

Mảnh sống dày , hướng ra sau và xuống dưới , mỏm ngang lớn ,có kíchthước lớn nhất ngang đốt L3 Mỏm gai hình thuôn, chữ nhật , phần saukhá dày , chạy hướng ngang và ra sau Mỏm khớp trên xuất phát từcuống sống , diện khớp đi dọc hướng vào trong và mỏm khớp dưới xuấtphát từ mảnh sống , diện khớp hướng ra ngoài

Hình 1.3: khối khớp của sống thắt lưng và các cấu trúc xung quanh

1.2.2 Đĩa đệm

Hình 1.4 : giải phẩu đĩa đệm

 Đĩa đệm nằm giữa cá thân đốt sống Chiều cao trung bình đĩa đệmbằng khoảng 25% - 30% chiều cao thân sống Mỗi đĩa đệm có phầnngoài là vòng sợi và phần trung tâm là nhân tủy hay nhân keo

 Vòng sợi chứa các lớp sụn sợi xếp thành nhiều lớp đồng tâm ở các lớpkhác nhau , các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này sangđốt sống khác Sự sắp xếp này cho phép các đốt sống gần nhau có thể

di chuyển mà đĩa đệm vẫn bảo đảm độ vững chắc giữa chúng Vòngsợi còn chia làm hai: phần ngoài và phần trong Phần ngoài vòng sợidính vào thân sống trực tiếp nhờ sợi sharpey Phần trong vòng sợi dínhvào viện sụn đầu xương của thân sống

 Phần trung tâm đĩa đệm là nhân tủy , cấu tạo bởi chất keo Phần nhân tủy có 2 phần :phần chuyển tiếp và phần trung tâm nhân tủy Lúc sinh

ra phần nhân tủy chứa 80% là nước và thành phần chủ yếu là mô sụn

nhiều hơn mô sợi Tính chất bán dịch này của nhân tủy cho phép đĩa

đệm thay đổi và có tính đàn hồi Các lực ép, lực căng, lực xoay làm

thay đổi hình thái nhân tủy , nhân tủy tác động như đòn bẩy Do vòng

Nhân nhầy ở trung tâm

Vòng sợi xếp thành nhiều lớp

sợi mỏng và ít hơn ở phía sau ,nên nhân tủy nằm ưu thế phía sau so với trung tâm đĩa đệm

 Ở đĩa đệm , sự nuôi dưỡng và chuyển hóa các chất chủ yếu bằng con đường khuyếch tán qua phần phía ngoài vòng sợi và các mạch máu thân sống[14,65,59]

Thần kinh đi đến đĩa đệm bao quanh đĩa đệm, trong dây chằng dọc trước,dây chằng dọc sau , và ở 1/3 ngoài của vòng sợi

1.2.3 Các màng tủy sống

 Màng tủy sống bao quanh tủy sống bao gồm màng cứng, màng nhện

và màng mền Màng cứng tạo nên bao màng cứng kéo dài từ lổ chẩm đến ngang đốt cùng II Tại đây màng cứng bao quanh dây cùng tạo nên dây chằng màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt

 Màng nhện nằm ngang dưới màng cứng Phía dưới màng nhện là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy Khoang có hai chổ giãn lớn là quanh tiểu não và chùm đuôi ngựa

 Màng mền bao quanh tủy sống, mỗi bên màng mền tách ra các dây chằng răng Dây chằng răng nối mặt ngoài màng mền với màng nhện, chia khoang dưới nhện thành hai ngăn trước và sau

1.2.4 Tủy sống

Tủy sống có hình trụ dài 42,45cm, chia làm 4 phần cổ, ngực, lưng

và nón tủy Có hai đoạn phình lớn là : phình cổ và phình thắt lưng Tủy sống kéo dài từ bờ trên C1 đến ngang thắt lưng L1 – L 2 Dây tận cùng do màng mền tạo nên , kéo dài từ nón tủy xuống đốt sống cùng S5 Mặt ngoài tủy sống có các khe, rãnh : khe giữa ở mặt trước và rãnh giữa nằm phía ngoài quanh các cấu trúc chất xám Phần giũa tủy sống là ống trung tâm hay ống nội tủy

1.2.5 Dây thần kinh tủy sống

Rễ lưng và rễ bụng của dây thần kinh tủy sống tạo nên dây thần kinh tủy sống Các dây thần kinh tủy sống chạy ra ngoài qua lổ liên hợp , được giới hạn phía trên là và phía dưới là các cuống sống, phía trước là thân sống –đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp

1.2.6 Dây chằng cột sống

Các dây chằng giúp tạo ra độ vững cho cột sống ,thân sống được chia phủ phía sau bởi 2 hệ thống dây chằng chính

Dây chằng dọc trước là một dãi sợi dài , rộng và chắc phủ lên toàn

bộ mặt trước và bên thân sống Nó có những sợi sâu liên kết với đĩa đệm và kết hợp chắc chắn với từng thân sống Ở những chổ thân sống lõm vào , dây chằng sẽ tăng độ dày lên

Dây chằng dọc sau , chạy dọc theo mặt sau thân sống , tạo thành mặt trước của ống sống Ở đoạn thắt lưng , nó hẹp lại khi đi qua thân sống và trãi rộng ra hai bên khi đi qua khoang đĩa đệm Phần trãi rộng trên khoang đĩa đệm này thường yếu và dễ bị tổn thương khi thoát vị đĩa đệm Dây chằng dọc sau sẽ bắt đầu hẹp lại ở mức L1 và chỉ còn lại một nữa độ rộng ban đầu khi đến khoảng L5-S1

Hệ thống dây chằng bên nằm giữa dây chằng dọc trước và sau , liên kết hai thân sống kế cận , bám chắc vào khoang đĩa đệm

Dây chằng vàng chạy phía sau giữa các bản sống kế cận , nó có màu vàng mền dẽo , trải rộng từ phần nền mấu khớp từ một bên cho đến bên đối diện , đi sang bên tới lổ liên hợp Nó liên kết bờ dưới đến bờ trên và mặt sau trên, cũng như bờ trên đến bờ dưới và mặt trước dưới của bản sống, che phủ mặt trước của bản sống Đặc tính mền dẽo của dây chằng vàng giúp nó tạo được sự mền mại ở thành sau dưới, bảo vệ được các rễ thần kinh khi cột sống uốn conghoặc xoay

Hình 1.5 : giải phẩu các dây chằng cột sống

Nguồn : Frank H Netter, MD, Atlas Giải Phẫu Người, Vietnamese Edition New, Nhà Xuất Bản Y Học-2010

1.2.7 Mạch máu

Cột sống thắt lưng nhận máu trực tiếp từ động mạch chủ Có 4 cặp độngmạch đốt sống bắt nguồn trực tiếp từ mặt sau của động mạch chủ đi trựctiếp vào thân sống từ L1 đến L4, cặp thứ 5 có thể đi xuống động mạchcùng giữa Những mạch máu này sẽ đi vòng theo mặt sau đốt sống, chocác nhánh sau vào thân sống khi nó đi qua giữa mỏn ngang Các nhanhsau này vòng ngược lại, cho các nhánh thân sống và nhánh tủy , cung cấpmáu cho thân sống và dây chằng

Hệ thống tĩnh mạch đi kèm với động mạch Hệ tĩnh mạch có các van , sắpxếp như những bậc thang phía trước và sau, có nhiều nhánh nối ngang ,

đổ về tĩnh mạch chủ dưới Những mạch máu nhỏ cung cấp cho đĩa đệm

sẽ tắt nghẽn từu từ cho đến năm 30 tuổi , sau đó vòng xơ và nhân đệm chỉ

còn được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu qua đĩa tận

Hình 1.7 : đám rối tĩnh mạch quanh thân sống

1.3.Sinh bệnh học bệnh lý đĩa đệm

Nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy thoái hóa đĩa đệm là mộtquá trình bệnh lý đưởc ảnh hửơng bởi nhiều yếu tố [20,14,28], nó bắt đầubằng sự mất cân bằng giữa các quá trình chuyển hóa và tổng hợp cácthành phần protein cấu trúc (matrix) trong đĩa đệm Cụ thể là sự suy giảmcủa các quá trình nuôi dưỡng đĩa đệm, giảm lượng proteoglycan trongnhân đệm, giảm mật độ và hoạt động tổng hợp của các tế bàosụn(chonrocytes)[14,20,43] , đặc biệt là tăng các hoạt động của các menthoái biến (degradative enzyme) liên quan đến quá trình tổng hợp proteincấu trúc của đĩa Ngoài ra, quá trình thoái hóa tự nhiên của đĩa đệm cònliên quan đến các yếu tố khác: di truyền, các phản ứng của mô tại chổ đốivới các lực cơ học tác động lên cột sống , quá trình lão hóa , thói quen hútthuốc

Đám rối TM trước trong

TM gian đốt sống

Đám rối TM sau trong

TM đôt sống-nền

Tóm lại các quá trình trên sẽ làm cấu trúc đĩa đệm mất dần các

proteoglycan, mất nước và các collagen II trong nhân nhầy , dẫn tới đĩa

đệm mất chiều cao, khả năng đàn hồi để chịu đựng các lực dọc trục (axial

load) và các lực này sẽ tác động trực tiếp lên vòng bao xơ , lâu ngày dẫn

tới rách nứt vòng bao xơ tạo tiền đề cho thoát vị đĩa đệm xảy ra

Thoát vị đĩa đệm xảy ra sau các quá trình thoái hóa đĩa đệm và biến đổi

hình thái của đĩa

Đối với các bác sỹ lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh học : thoái hóa đĩa đệm

là biểu hiện ở chồi xương (osteophyte) hay trên MRI đĩa đệm bị mất tín

hiệu của nước Đối với nhà giải phẩu bệnh là mô đĩa đệm khô , nứt và có

vết rách ở vòng bao xơ Do đó quá trình thoái hóa đĩa đệm là một quá

trình đa yếu tố, chứ không phải đơn thuần yếu tố cơ học

Ở mức độ phân tử tế bào , sự tổng hợp các chuỗi protein cấu trúc

(collagen type II, proteoglycan ) của nhân nhầy đĩa đệm sẽ được thực

hiện bởi các tế bào sụn(chodroncyte) và ở vòng bao xơ có các nguyên

bào sợi(fibroblast) sẽ tổng hợp collagen type I và II Các proteoglycan sẽ

gắn kết nhau thành aggrecan qua cầu nối acid hyaluronic Các aggrecan

gắn kết nhau qua các collagen type IX và kết hợp với chuổi keratin ,

chondrontin hình thành nên cấu trúc matrix cho nhân đệm và vòng bao xơ

Hình 1.8 Các giai đoạn thoái hóa và thoát vị đĩa đệm

Nguồn : ww.holladayphysicalmedicine.com

Hình 1.9 : cấu trúc mô học của đĩa đệm

Song song với quá trình tổng hợp các matrix là quá trình thoái biến dưới tác động của các men matrix metalloproteinase(MMPs), đây là hai quá trình cân bằng nhau nhằm mục đích các cấu trúc nhân đệm luôn được đổi mới để bảo đảm chức năng sinh lý cho đĩa đệm cột sống trong hoạt động vận động cơ thể

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy có các yếu tố tác động đến hai quá trình tổng hợp và thoái biến nhân đệm [20,14,28]

Tổ chức mô học mẫu nhân đệm :

Các protein cấu trúc (matrix) màu đỏ

Các tế bào chondrocytes hay fibroblast cell ( màu xanh)

Các yếu tố tăng trưởng Cytokinin :

- bFGF: basic fibroblast growth

factor

- TGF : transforming growth

factor

- IGF : insulin like growth factor

- TIMP :tissue inhibitor

metalloproteinase

IL – 1: interleukin 1IFN: interferonTNF : tumor necrosis factor

Hình 1.10 : sơ đồ quá trình cân bằng thoái biến- tổng họp nhân nhầy

Các yếu tố tăng trưởng trên thì bình thường gắn kết với protein trung gian

ở lớp sụn (CLIP: cartilage intermediate layer protein ), còn các cytokinin được tạo ra bởi các đại thực bào và phóng thích vào trung tâm đĩa đệm khi có những tổn thương xảy ra ở vùng đĩa tận ,cytokinin sẽ hoạt hóa mennitric oxide synthetase tạo ra gốc oxy tự do , dẫn tới tăng thoái biến nhân đệm và ức chế quá trình tổng hợp

Tóm lại chúng ta có thể hình dung quá trình thoái hóa nhân nhầy xảy ra khi có sự mất cân bằng của cán cân trên như sau:

Hình 1.11 : mất cân bằng giữa quá trình tổng hợp- thoái biếnnhân nhầy

Tuy quá trình thoái hóa nhân đệm là một quá trình đa yếu tố tácđộng đến, nhưng có hai yếu tố là chính là[14,15,43,28,50,65] :

 Yếu tố lão hóa

 Yếu tố lực cơ học

Hình 1.12 : quá trình lão hóa tác động vào sự thoái hóa nhânnhầy[14]

Hình 1.13 : quá trình lực cơ học tác động lên sự thoái hóa nhân

nhầy[14]

1.4.Lâm sàng[46]

1.4.1 Dịch tể hoc :

Đau thắt lưng rất thường gặp và là nguyên nhân thứ phổ biếnđứng hàng thư’hai để người bệnh đến khám bệnh và lànguyên nhân than phiền phổ biến nhất ở người dưới 45 tuổi.Ước tính đời người gặp khoảng 60 – 90% và gặp 5% dân sốhàng năm Chỉ 1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thầnkinh và chỉ 1 – 3% có thoát vị đĩa đệm thắt long

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Dây chằng dọc sau rất chắc ở giữa, yếu ở hai bên và bao xơ cóđiểm yếu ở phía sau bên Vì vậy hầu hết các thoát vị đĩa đệmthắt lưng xảy ra ở phía sau, lệch về một bên chèn ép rễ thầnkinh gây đau theo rễ thần kinh 65% mảnh vỡ tự do di chuyển ranông hơn

Bệnh sử có các đặc trưng sau :

 Triệu chứng khởi đầu là đau thắt lưng, kéo dài vài ngày hay vàituần, hay đôi khi đột ngột đau lan theo rễ thần kinh, thường khi đóđau thắt lưng giảm

 Các yếu tố thúc đẩy : làm việc nặng, nhưng khó xác định chính xác

 Giảm đau khi gấp gối và đùi

 Bệnh nhân thường không dám vận động quá mức, tuy nhiên giữ quálâu một tư thế (đứng, ngồi hay nằm) cũng gây ra đau, do đó cần

phải thay đổi tư thế trong vài phút đến 10 – 20 phút Giúp phân biệtvới những cơn đau liên tục, ví dụ như đau quặn thận

 Đau tăng lên khi ho, nhảy mũi, rặn

 Triệu chứng bàng quang : rối loạn chức năng đi tiểu : 1 - 18% baogồm : tiểu khó, tiểu gắt hay tiểu không hết Cảm giác bàng quangnhỏ là dấu hiệu sớm

DẤU HIỆU LÂM SÀNG BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH :

Đau thắt lưng không nổi bật (chỉ 1% bệnh nhân đau thắt lưngcấp có biểu hiện đau thần kinh tọa), khi triệu chứng đau lưng là nổi bậtthì nên tìm nguyên nhân khác gây đau

Đau thần kinh tọa được coi là đặc trưng lâm sàng của thoát vịđĩa đệm (chỉ có 1/1000 thoát vị đĩa đệm thắt lưng không gây đau thầnkinh tọa) Ngoại trừ trường hợp thoát vị đĩa đệm trung tâm mà có biểuhiện là hẹp ống sống thắt lưng (ví dụ như đi cách hồi do thần kinh) hayhội chứng chùm đuôi ngựa

Kích thích rễ thần kinh xảy ra khi nâng chân lên gây ra các triệuchứng và dấu hiệu lâm sàng Hội chứng đặc trưng được mô tả đối vớirễ thần kinh bị chèn ép nhiều nhất

Dấu hiệu gợi ý chèn ép rễ bao gồm :

A Dấu hiệu/triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh :

 Đau lan xuống chi dưới

 Yếu chi dưới

 Thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da.

 Thay đổi phản xạ gân xương

B Dấu hiệu căng rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue (+)

C Nhạy cảm đau khi ấn dọc đường đi của dây thần kinh

Dấu hiệu căng rễ thần kinh : bao gồm :

1/ Nghiệm pháp Lasègue :Nghiệm pháp Lasègue nhạy với rễ

L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ítnhạy Nghiệm pháp Lasègue (+) ở 83% bệnh nhân bị chèn ép rễ thầnkinh (+) nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi Có thể (+) ở bệnh lýđám rối thắt lưng- cùng Chú ý : gấp cả hai đùi kèm co gối có lẽ dễchịu hơn khi làm nghiệm pháp Lasègue (làm từng chân)

2/ Nghiệm pháp dồn nén (cram test) : bệnh nhân nằm ngửa,

nâng chân đau với gối gấp nhẹ, sau đó duỗi gối ra Kết quả tương tựnghiệm pháp Lasègue

3/ Nghiệm pháp Fajersztajn : nâng chân không đau gây đau

chân đối bên Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao nhung ít nhạy hơnnghiệm pháp lasègue Có lẽ liên quan với thoát vị đĩa đệm trung tâmnhiều hơn

4/ Nghiệm pháp căng đùi, còn gọi là nghiệm pháp Lasègue

ngược Nghiệm pháp (+) khi có chèn ép rễ L2, L3 hay L4 (thoát vị đĩađệm thắt lưng cao) hay thoát vị đĩa đệm xa-ngoài (nghiệm pháp cũng(+) ở bệnh nhân bị tụ ù máu cơ thắt lưng hay bệnh lý thần kinh đùi dotiểu đường) Ở những bệnh nhân này thì nghiệm pháp lasègue (-) (dorễ L5 và S1 không bị chèn ép)

NHỮNG HỘI CHỨNG RỄ THẦN KINH :

Được ghi nhận ở bảng bên dưới, đĩa đệm thoát vị không chèn rễ

chui ra ở khoảng liên đốt mà chèn rễ thần kinh chui ra qua lỗ liên hợp

bên dưới một tầng (ví dụ thoát vị đĩa đệm L5S1 chèn rễ S1) Đặc trưng

của những hội chứng rễ thần kinh thắt lưng thể hiện ở bảng 9

Bảng 9 : Các hội chứng đĩa đệm thắt lưng

Tầng đĩa đệm thắt lưng

Phản xạ gân xương Phản xạ gối (+) Gân vùng khoeo (+) Phản xạ gót (+) Yếu vận động Cơ tứ đầu đùi (duỗi

Giảm cảm giác Mắc cá trong và bờ

trong bàn chân

Ngón I và mu bàn chân

Mắc cá ngoài và bờ ngoài bàn chân

Vị trí đau Mặt trước đùi Mặt sau chân Mặt sau chân, thường

đến cổ chân

Chụp X quang bao rễ cản quang

Dùng các thuốc cản quang cĩ Iod, khơng ion hĩa, khơng độc với tủy sống(như Amipaque, Lipamiro ) bơm vào bao rễ thần kinh, rồi chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái

Trên phim chụp bao rễ, ta thấy hình ảnh bao rễ bị chèn ép cĩ thể cắt cụt

một rễ hay tồn bộ bao rễ Đơi khi chỉ thấy dấu hiệu “đồng hồ cát” hoặc

các trường hợp chèn ép bao rễ nhẹ Đồng thời chúng ta cĩ thể biết được chính xác vị trí đĩa đệm thốt vị, và thể thốt vị ra sau hay sau bên

Hình 1.14 : hình sơ đồ hĩa chụp bao rễ cĩ cản quang

MRI :

MRI chiếm ưu thế hơn CT và Myelography trong chẩn đoánthoát vị đĩa đệm và phần lớn trường hợp hẹp ống sống Xét nghiệmnày được lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân đau thắt lưng có chỉ địnhphẫu thuật Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI đối với bệnh thoát vị đĩađệm thắt lưng tương đương với CT/Myelography nhưng tốt hơn so vớiMyelography đơn độc

1.4.4 Chẩn đoán

Wood[19] chia thoát vị đĩa đệm làm 4 loại dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với vòng sợi, và dây chằng dọc sau:

- Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí

- Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị (protrusion), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau

- Loại 3: thoát vị thực thụ (extrusion), khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước

- Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (sequestration), là có một phần khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằngdọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống.Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn

ép tủy

Dựa theo vị trí của khối thoát vị so với vị trí bao màng cứng và rễ

có các phân loại sau

 thoát vị trung tâm : có thể đưa tới hội chứng chùm đuôi

ngựa

CHỈ ĐỊNH :

Mặc dù có nhiều cố gắng nhưng không một ai có thể xácđịnh chắc chắn rằng bệnh nhân này cần phẫu thuật sẽ tốt hơn 1/ Điều trị nội khoa không hiệu quả : > 85% bệnh nhân thoát vịđĩa đệm thắt lưng cấp sẽ cải thiện với điều trị nội khoa trungbình 6 tuần ,70% bệnh nhân điều trị trong 4 tuần Các nhà lâmsàng cho rằng 5 – 8 tuần điều trị nội mà không hiệu quả thì nênxem xét chỉ định phẫu thuật

2/ “Phẫu thuật cấp cứu” Chỉ định :

 A.Hội chứng chùm đuôi ngựa

 B.Khiếm khuyết vận động tiến triển (Ví dụ bàn chânrớt) : không rõ thời gian bị liệt nên cân nhắc chỉ địnhphẫu thuật (không có một nghiên cứu nào chỉ ra rằngkhiếm khuyết vận động sẽ giảm đi nếu bệnh nhân đượcphẫu thuật) Tuy nhiên, liệt cấp hay liệt đang tiến triểnthì phải phẫu thuật giải áp nhanh chóng

 C.Phẫu thuật “khẩn cấp” được chỉ định ở bệnh nhânđau không thể chịu được mặc dù đã dùng thuốc giảmđau gây nghiện đủ liều

3/ Ở những bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa có thể xemxét chỉ định phẫu thuật

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BỆNH LÝ RỄ THẦN KINHTHẮT LƯNG

Khi đã quyết định điều trị ngoại khoa, có các phương pháp sau : 1/ Phẫu thuật qua ống sống (Trans-canal approaches) :

A.Cắt bản sống và lấy nhân đệm qua mổ hở : 65 – 85% trườnghợp ghi nhận không đau thần kinh tọa sau 1 năm so với 36%nếu điều trị bảo tồn

B.“Lấy nhân đệm vi phẫu” : tương tự phẫu thuật hở nhưng ítxâm lấn hơn Ưu điểm : thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, ítmất máu Tuy nhiên đôi khi lấy nhân đệm rất khó khăn

2/ Phẫu thuật trong đĩa đệm (Intradiscal produres) :

A.Hóa tiêu nhân đệm : dùng chymopapain

B.Lấy đĩa đệm thắt lưng qua da tự động : chỉ lấy bỏ nhân đệm C.Lấy đĩa đệm bằng phẫu thuật nội soi qua da

D.Liệu pháp nội nhiệt trong đĩa đệm

E.Giảm áp đĩa đệm bằng laser

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được chẩn

đoán và có chỉ định điều trị phẩu thuật thoát vị ở một bên một tầng

tại BV Nguyễn Tri Phương và các bệnh viện khác có thực hiện kĩthuật tương tự trong thời gian từ 06/2010 - 06/2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chỉ những bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu, cáctriệu chứng được ghi nhận rõ ràng, có chẩn đoán hình ảnh đủ độ tincậy, sau mổ được theo dõi và tái khám với thời gian tối thiểu 06 thángmới được đưa vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu này được nghiên cứu theo phương

pháp tiền cứu mô tả

Các yếu tố nghiên cứu :

 triệu chứng trước phẩu thuật

 đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm

 kết quả phẩu thuật

2.2.2 Phương pháp phẩu thuật

2.2.2.1 Mô tả dụng cụ RIFT dùng trong kỹ thuật mổ

(Hình 2.1)

Hình 2.1 : DỤNG CỤ BANH “RIFT retractor”

Lưỡi nhọn của banh gắn vào khối khớp bên

Đầu khớp vào sợi dẫn sáng của hệ thống nội soi

Đầu trên của banh có lổ treo cân

Đầu đèn phát nguồn sáng lạnh

Thân đèn uốn dọc theo banh

2.2.2.2 Phưong pháp phẩu thuật Trước mổ :

Bước 1: bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh, chỉ định mổ, kỹ

thuật mổ , tiên lượng và các biến chứng có thể

Bước 2 : gây mê theo phương pháp nội khí quản , rồi lật bệnh nhân nằm

sấp trên hệ thống gối kê ngực , bụng trên bàn mổ

Bước 3 : dùng hệ thống C-arm để đánh dấu tầng thoát vị có chỉ định mổ

qua sử dụng thanh định vị

Thanh định vị đánh dấu khi chụp C-arm

Chụp C-arm đánh dấu tầng đĩa đệm đựơc phẩu thuật

Hình 2.2 : hinh minh họa chụp C-arm trứoc mổ

Trong mổ:

Bước 4 : rạch da một đường từ 3cm- 4cm, ngay đường giữa tập trung

quanh tầng thoát vị chỉ định mổ (đã được đánh dấu trên C-arm) tiến hànhbộc lộ, bóc tách cơ cạnh sống cho đến khi thấy được bản sống (lamina)tầng trên (Hình 2.3 )

Hình 2.3: Bộc lộ cơ cạnh sống để thấy bản sống tầng trên

Bước 5 : từ bờ dưới bản sống tầng trên , tiếp tục bóc tách đẩy khối cơ ra

ngoài để xác định khối khớp bên (Hình 2.4)

Hình 2.4 : Bóc tách cơ ra ngoài, xác định khối khớp bên

Bước 6 : Sau khi đã xác định khối khớp bên, sẽ đặt RIFT retractor vào

dọc theo chiều của Cobb rougine, mũi nhọn của retractor gắn bám vàokhối bên cho chắc (Hình 2.5)

Bộc lộ tới khối khớp bên

Dùng Cob rougine bóc tách cơ cạnh sống

Bước 7 :Tiếp tục gắn cục tạ vào retractor RIFT để giữ nó được thăng

bằng trên phẩu trường (Hình 2.6)

Hình 2.6 : gắn cục tạ vào retractor RIFT để giữ thăng bằng

Bước 8: Gắn nguồn sáng lạnh của hệ thống endoscope vào đầu đèn của

retractor, cho ánh sáng trực tiếp vào phẩu trường cho thấy rõ các cấu trúctrong phẩu trường(Hình 2.7)

Hình 2.7 : gắn nguồn sáng lạn vào đầu đèn nội soi