Báo cáo: "giải pháp và thực trang về bảo hiểm y tế ở việt nam" pdf

Lấy ví dụ năm 2003 2.4.2 Nguyên nhân: - Chế tài đối với chính sách BHYT chưa rõ ràng, cần sớm ban hành Luật BHYT để có khung quy định cụ thể cho từng chủ thể tham gia - Sự phối hợp giữa

2.3 Thành tựu và khó khăn:

2.3.1 Thành tựu:

2.3.1.1 Mở rộng sự tham gia của nhiều đối tượng-tăng số thu BHYT:

Sau năm thực hiện thí điểm và nhiều năm triển khai chính thức chính sách BHYT, đến nay đối tượng tham gia đã tăng đáng kể Tổng số người tham gia các loại hình BHYT năm 1993 chỉ đạt 3.8 triệu người, chiếm 5.4% dân số cả nước; đến năm

1999 (năm đầu tiên thực hiện quản lý tập trung thống nhất toàn ngành BHYT) tổng số người tham gia hơn 9.8 triệu người, đạt tỷ lệ 13.5% dân số; cuối năm

2003, BHYT đã bao phủ được khoảng 20% dân số Đầu năm 2003, hệ thống BHYT Việt Nam sát nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tạo điều kiện khai thác triệt để đối tượng tham gia, mở rộng loại hình BHYT tự nguyện; năm 2004 số người tham gia đã tăng gấp 4.5 lần năm 1993, đặc biệt là khu vực ngoài quốc doanh và những doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, ý thức của những người chủ sử dụng lao động đã thay đổi , không còn tránh nộp hoặc chai lì trong việc nộp tiền bảo hiểm – vì sợ đụng chạm đến quyền lợi của nhân viên từ đó ảnh

Số thu về BHYT cũng tăng theo sự mở rộng đối tượng tham gia: Năm 1993 thu BHYT đạt 112 tỷ đồng, chiếm 8,6% ngân sách y tế; năm 1998 thu BHYT đạt 694

tỷ đồng, chiếm 28,4% ngân sách y tế; năm 2003 thu đạt 2069 tỷ đồng, chiếm 37,7% ngân sách y tế

2.3.1.2 Gia tăng việc Khám chữa bệnh cho đối tượng là người nghèo:

Người nghèo đã được xã hội quan tâm, chăm sóc nhiều hơn thông qua chính sách BHYT, từ đó thực hiện đầy đủ ý nghĩa nhân đạo của chính sách này Sự ra đời của Quyết định 139/2002/ QĐ-TTg ngày 15/10/2002 về việc khám chữa bệnh cho người nghèo là một chính sách có ý nghĩa lớn, thể hiện sự ưu việt của Nhà nước xã hội chủ nghĩa trong việc chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng chính sách xã hội Đến năm 2003 đã có 24 tỉnh, thành phố tổ chức thực hiện theo hình thức mua thẻ BHYT cho hộ gia đình nghèo; 31 tỉnh thực hiện theo hình thức thực thanh thực chi

và 9 tỉnh còn lại thực hiện cả 2 hình thức Cuối tháng 12/2003, tổng số người cấp thẻ BHYT là 3,58 triệu và gần 7,43 triệu người được hưởng chế độ theo phương thức thực thanh thực chi

2.3.1.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo:

Việc ban hành Danh mục vật tư tiêu hao y tế được quỹ BHYT thanh toán trong BHYT đã tạo điều kiện cho người có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh đỡ khó khăn; các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng đã được thanh toán một phần chi phí, quyền lợi của người tham gia BHYT trong các trường hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và

dễ dàng hơn Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao như mổ tim, sử dụng thuốc ung thư ngoài danh mục, thuộc chống ghép thải điều trị sau ghép thận, ghép tủy nay đã được thanh toán một phần

Năm 1993 mới có 2 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh ngoại trú và

200 nghìn lượt điều trị nội trú tại tất cả các tuyến y tế; năm 1998 số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bằng thẻ BHYT đã lên 18 triệu lượt và gần 1,6 triệu lượt điều

Số chi về một phần viện phí từ quỹ BHYT cũng tăng theo số người đi khám chữa bệnh; năm 2001 tổng chi khám chữa bệnh BHYT là 813 tỷ đồng; năm 2003 là 1.179 tỷ đồng

2.3.1.4 Thành tựu khác:

Ngoài việc thúc đẩy công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, BHYT góp phần quan trọng trong việc đảm bảo ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế Nhất là việc mở rộng khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT

Chính sách BHYT góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo, giúp người có thu nhập thấp, người nghèo tiếp cận được với điều kiện chăm sóc y tế hiện đại, khám chữa bệnh mà không lo phiền nhiều về tài chính…góp phần ổn định kinh tế, xã hội

BHYT tự nguyện có bước phát triển rõ nét, giúp hàng triệu học sinh được chăm sóc sức khỏe học đường, chuyên tâm học hành

Tóm lại, thông qua chính sách BHYT ba chủ thể tham gia vào guồng máy BHYT là người mua BHYT (bệnh nhân BHYT), người cung cấp dịch vụ y tế (cơ

sở khám chữa bệnh) và cơ quan Bảo hiểm xã hội gắn kết chặt chẽ nhau hơn, hình thành một cơ chế quản lý mới giữa người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch

vụ y tế, trong đó cơ quan Bảo hiểm xã hội giữ vai trò là người giám sát chất lượng các dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi sử dụng dịch vụ y tế

2.3.2 Khó khăn:

- Có sự tham gia của các đơn vị kinh doanh bảo hiểm khác như Bảo Minh, Viet nam care,…tăng sự cạnh tranh, trong khi công tác tuyên truyền về chính sách BHYT còn kém

- Mức thu BHYT tự nguyện không đáp ứng được với quyền lợi mở rộng và giá dịch vụ y tế Đối tượng tham gia chủ yếu là những người mắc bệnh mãn tính, hiểm nghèo, có chi phí điều trị lớn

- Số lượt khám chữa bệnh tăng nhanh nhưng cơ sở vật chất và nhân sự của ngành y tế chưa đáp ứng được dẫn đến ùn tắc bệnh nhân, do đó người bệnh BHYT phải chờ khám, nhận thuốc

- Việc thống kê, quản lý đối tượng có thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh từ các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn Chưa có sự thống nhất, đồng bộ về ứng dụng công nghệ thông tin giữa ngành y tế và Bảo hiểm xã hội để giảm áp lực cho cơ sở

y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội

- Tình hình vượt chi quỹ khám chữa bệnh chậm được xử lý, gây khó khăn trong việc đảm bảo nguồn chi và tình hình tài chính của các cơ sở khám chữa bệnh

2.4 Nguyên nhân và tồn tại

2.4.1 Tồn tại:

- Chính sách BHYT hiện tại đang áp dụng chủ yếu theo phương thức BHYT cho từng cá nhân, duy chỉ có BHYT cho người nghèo, BHYT tự nguyện

cho học sinh, hộ gia đình, đoàn thể, nông dân thực hiện theo phương thức cộng đồng hộ gia đình Do vậy, phương thức theo từng cá nhân không mang tính cộng đồng, rộng rãi không bền vững và khó tiến đến BHYT toàn dân

- Phương thức thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh đang thực hiện theo phí dịch vụ y tế Phương thức này không khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, không khuyến khích người bệnh sử dụng hợp lý các dịch vụ y tế, lạm dụng dịch vụ y tế; phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, dễ dẫn đến vỡ quỹ BHYT

- Về mức giá viện phí: BHYT thanh toán khung giá viện phí theo Thông tư

số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC sửa đổi, bổ sung Thông tư số 14/TTLT năm 1995, hai thông tư này thực hiện song hành, chưa thống nhất, cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội khi thì dịch vụ này theo thông tư số 03, dịch vụ khác lại theo thông tư 14

- Sự bất bình đẳng về chăm sóc y tế tại các vùng, miền trong cả nước Những thành phố lớn thì tập trung các cơ sở khám chữa bệnh hiện đại, đội ngũ bác

sĩ giỏi ,miền núi thì ngược lại

- Mức đóng BHYT hiện nay còn thấp: năm 2004 bình quân mức đóng là 324.000 đồng/người/năm; năm 2006 mức đóng bình quân là 432.000 đồng/người/năm Trong khi chi phí y tế có sự gia tăng cả về tần suất khám chữa bệnh và chi phí bình quân một lần khám và điều trị

- Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách BHYT còn hạn chế về hình thức và nội dung Sự nhận thức của người dân về chính sách BHYT còn thiếu hiểu biết, chưa tin vào chính sách này

- Công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT ở không ít các cơ sở khám chữa bệnh còn nhiều bất cập, nhất là sự phiền hà gây ra bởi nhiều thủ tục hành chính Một số bệnh viện do muốn bảo toàn quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tại đơn vị nên

đã hạn chế tối đa việc chuyển bệnh nhân đi điều trị tại tuyến y tế trên có chuyên môn chuyên sâu hơn từ đó dẫn đến việc không ít bệnh nhân không được hưởng quyền lợi mà còn phải tự trang trãi chi phí khám chữa bệnh Việc phân biệt đối xử giữa bệnh nhân dịch vụ và bệnh nhân có thẻ BHYT, hiện tượng kê đơn thuốc để bệnh nhân tự mua, chuyển bệnh nhân đến điều trị tại các cơ sở y tế tư nhân… không còn là hiện tượng cá biệt Điều này làm giảm niềm tin của người dân vào chính sách BHYT

- Về tổ chức khám chữa bệnh cho người nghèo:

+ Khó khăn trong việc xác định đúng, đầy đủ đối tượng thụ hưởng; phối hợp giữa các ngành tại địa phương thiếu chặt chẽ

+ Cơ chế thực hiện chưa nhất quán, nơi thực hiện qua hình thức mua BHYT, nơi thực thanh thực chi

+ Việc huy động thêm nguồn ngoài từ nguồn Ngân sách nhà nước cho quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo còn hạn chế

+ Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo còn hạn chế Lấy ví dụ năm 2003

2.4.2 Nguyên nhân:

- Chế tài đối với chính sách BHYT chưa rõ ràng, cần sớm ban hành Luật BHYT

để có khung quy định cụ thể cho từng chủ thể tham gia

- Sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chưa chặt chẽ

- Nhà nước chưa có chiến lược cụ thể cho ngành BHYT, khi xảy ra tình trạng tồi

tệ liên quan đến công tác BHYT thì đưa ra những Nghị định, Thông tư để bù đắp những chỗ thiếu, trống

- Cơ sở khám chữa bệnh chưa nhìn nhận đúng chính sách BHYT nên có sự phân biệt đối xử với người khám chữa bệnh bằng BHYT, thiếu trang thiết bị y tế tại tuyến cơ sở

3.1 Mục tiêu:

Hiện nay đất nước đang trong giai đoạn chuyển biến tích cực, đặc biệt là sự gia nhập Tổ chức thương mại thế giới (WTO), chuyến thăm của Chủ tịch nước ta đến đất nước Hoa Kỳ kể từ năm 1975 đến nay vào tháng 06/2007 đã mở ra quan hệ song phương tốt đẹp giữa Việt Nam và Hợp chủng quốc Hoa Kỳ giàu mạnh bậc

nhất Thế giới Kinh tế phát triển, chính trị xã hội ổn định là những điều kiện thuận lợi thúc đẩy nền y học, dân trí phát triển; Song song đó, những chính sách của Đảng và Nhà nước, hệ thống Luật pháp phải ngày càng hoàn thiện hơn, có mục tiêu rõ ràng hơn, trong số đó Chính sách BHYT cũng không nằm ngoài quy trình Thị trường BHYT ở Việt Nam khá non trẻ, đặc biệt là bảo hiểm trong lĩnh vực sức khỏe Về chăm sóc sức khỏe thì chỉ có một số ít công ty thực hiện ở phạm vi hẹp như: bảo hiểm phẫu thuật nằm viện, bảo hiểm toàn diện cho học sinh

Với đại đa số người dân Việt Nam, bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng vẫn còn là lĩnh vực xa lạ Do vậy, việc tuyên truyền giới thiệu chính sách này từ những người am hiểu là cần thiết Đây là thách thức lớn cho đội ngũ những người làm bảo hiểm và là cơ hội để người dân được khám chữa bệnh công bằng thông qua hình thức BHYT

Hoạt động BHYT chịu sự tác động trực tiếp của thị trường lao động hay cụ thể hơn là việc làm và thu nhập của người lao động Vì vậy, để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân thì cần phải quan tâm đến vấn đề dân số, lực lượng lao động và thu nhập

- Dân số nước ta năm 2005 khoảng 82,1 triệu người và năm 2010 khoảng 88,4 triệu người Tốc độ tăng dân số khoảng 1,02-1,05% năm Dân số trong độ tuổi lao động năm 2005 đạt 51,9 triệu; năm 2010 đạt 57,2 triệu Mức tăng dân số trong độ tuổi lao động hàng năm khoảng 1,1 triệu người (1,05% năm)

- Lực lượng lao động cả nước năm 2005 đạt 42,7 triệu; năm 2010 đạt 48,2 triệu Mức tăng lực lượng lao động hàng năm đạt từ 0,8-1,0 triệu người bằng 1,8-2%

- Tổng số người dự kiến được bố trí việc làm năm 2005 là 42,4 triệu người

và năm 2010 là 47,8 triệu người Lực lượng lao động trong nông thôn còn lớn, nhưng tỷ trọng có xu hướng giảm dần Lực lượng lao động nông thôn năm 2005 đạt 31,4 triệu, chiếm tỷ trọng 66,5%; năm 2010 đạt 32,8 triệu người, chiếm tỷ trọng 61,5% Cũng theo dự báo, lao động làm công ăn lương chỉ chiếm 22,8% -tương đương 9,27 triệu lao động năm 2004 và tăng lên 26,185 – -tương đương 12,5 triệu lao động năm 2010- những người này thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc Trong khi đó từ năm 2004-2010 nước ta có từ 32 đến 35 triệu lao động (chiếm khoảng từ 73 đến 78% nguồn lao động xã hội) là lao động tự tạo việc làm, lao động tự do trong các ngành kinh tế khác nhau, nhất là trong nông, lâm, ngư nghiệp

+ Hướng tới BHYT toàn dân:

BHYT đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc y tế, nhận thức được vấn đề này Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã chỉ rõ “…thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân” Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị tiếp tục khẳng định “…Phát triển BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, giàu với nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già”

Đây là mục tiêu quan trọng hàng đầu mà Đảng, Nhà nước và mọi người dân đều mong muốn Mọi người đều tham gia BHYT và được chia sẻ rủi ro, tổn thất với nhau, đặc biệt là những người thuộc diện nghèo khó Mục tiêu này làm chính sách BHYT trở thành một chính sách nhân đạo, không vì mục đích lợi nhuận Đất nước

ta hiện nay tuy đạt được những bước phát triển đáng đánh dấu mốc, nhưng so với các nước khác thì thu nhập vẫn còn khiêm tốn, sự chênh lệch về thu nhập giữa các tầng lớp dân cư thể hiện rõ nét trong cuộc sống hàng ngày Do vậy, chi phí bỏ ra

để thanh toán các khoản khám chữa bệnh cũng song song với thu nhập được hưởng, người có thu nhập cao hầu hết đều không màng đến tấm thẻ BHYT, họ tập

trung khám bệnh tại các bệnh viện lớn và phòng tư của các bác sĩ tiếng tăm, còn những người nghèo, chính sách, hưu trí thì tấm thẻ BHYT như là tấm bùa hộ mệnh đối với họ Mục tiêu BHYT toàn dân không những đạt được về diện rộng

mà còn phải đảm bảo tính bền vững lâu dài và phải trở thành nhu cầu thiết yếu của mọi công dân

Để thực hiện được mục tiêu đầy nhân đạo này thì sự kết hợp của Đảng, Nhà nước, chính quyền địa phương ;sự đổi mới tầm nhận thức của các cơ sở khám chữa bệnh, sự nhiệt tình hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội và ý thức của người dân là sức mạnh Ví dụ như sự chi Ngân sách của Nhà nước về y tế, sự tuyên truyền trong dân sâu rộng của cơ quan Bảo hiểm xã hội kết hợp với các đoàn thể tại địa phương, nâng cao thu nhập của người dân đồng thời tăng chi phí về BHYT để người dân được hưởng những dịch vụ hiện đại, cơ sở hạ tầng về y tế cũng cần được chỉnh trang cho đúng tiến trình phát triển, không còn tình trạng quá tải tại các bệnh viện, cơ sở y tế

+ Hướng tới BHYT mọi người cùng có quyền lợi thụ hưởng như nhau:

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam đứng thứ 187/191 về tình trạng công bằng trong chăm sóc sức khỏe, gần cuối bảng xếp loại

Mọi người dân khi tham gia BHYT đều có quyền thụ hưởng như nhau, không phụ thuộc vào thu nhập của từng cá nhân Để thực hiện được mục tiêu này thì chỉ Nhà nước mới đảm đương nổi, mục tiêu này rất đúng, phù hợp với nguyện vọng của nhân dân, là mục tiêu phi lợi nhuận Do vậy, mục tiêu này rất khó thực hiện Việt Nam là một trong số các quốc gia đông dân trên thế giới Đến năm 2004, dân số Việt Nam lên tới trên 82 triệu người, với dân số trẻ chiếm đa số, trong đó số người chưa có BHYT hơn 70% Nếu tiến tới mọi người dân đều tham gia và phải đều được hưởng mọi quyền lợi như nhau khi sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh thì gánh nặng về Ngân sách Nhà nước khi chi để thực hiện việc này rất không khả thi, cũng như cơ quan Bảo hiểm xã hội không đủ điều kiện, nhân lực, để thực hiện tốt cả hai chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT Cần chăng chia sẻ với các công

ty bên ngoài với hình thức đấu thầu để chia sẻ bớt một phần gánh nặng, nhưng mục tiêu phi lợi nhuận sẽ bị phá bỏ, vì không ai kinh doanh lại không vì mục tiêu lợi nhuận cả Vì vậy, nghiên cứu mục tiêu này trong dài hạn và đưa ra

trung khám bệnh tại các bệnh viện lớn và phòng tư của các bác sĩ tiếng tăm, còn những người nghèo, chính sách, hưu trí thì tấm thẻ BHYT như là tấm bùa hộ mệnh đối với họ Mục tiêu BHYT toàn dân không những đạt được về diện rộng

mà còn phải đảm bảo tính bền vững lâu dài và phải trở thành nhu cầu thiết yếu của mọi công dân

Để thực hiện được mục tiêu đầy nhân đạo này thì sự kết hợp của Đảng, Nhà nước, chính quyền địa phương ;sự đổi mới tầm nhận thức của các cơ sở khám chữa bệnh, sự nhiệt tình hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội và ý thức của người dân là sức mạnh Ví dụ như sự chi Ngân sách của Nhà nước về y tế, sự tuyên truyền trong dân sâu rộng của cơ quan Bảo hiểm xã hội kết hợp với các đoàn thể tại địa phương, nâng cao thu nhập của người dân đồng thời tăng chi phí về BHYT để người dân được hưởng những dịch vụ hiện đại, cơ sở hạ tầng về y tế cũng cần được chỉnh trang cho đúng tiến trình phát triển, không còn tình trạng quá tải tại các bệnh viện, cơ sở y tế

+ Hướng tới BHYT mọi người cùng có quyền lợi thụ hưởng như nhau:

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam đứng thứ 187/191 về tình trạng công bằng trong chăm sóc sức khỏe, gần cuối bảng xếp loại

Mọi người dân khi tham gia BHYT đều có quyền thụ hưởng như nhau, không phụ thuộc vào thu nhập của từng cá nhân Để thực hiện được mục tiêu này thì chỉ Nhà nước mới đảm đương nổi, mục tiêu này rất đúng, phù hợp với nguyện vọng của nhân dân, là mục tiêu phi lợi nhuận Do vậy, mục tiêu này rất khó thực hiện Việt Nam là một trong số các quốc gia đông dân trên thế giới Đến năm 2004, dân số Việt Nam lên tới trên 82 triệu người, với dân số trẻ chiếm đa số, trong đó số người chưa có BHYT hơn 70% Nếu tiến tới mọi người dân đều tham gia và phải đều được hưởng mọi quyền lợi như nhau khi sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh thì gánh nặng về Ngân sách Nhà nước khi chi để thực hiện việc này rất không khả thi, cũng như cơ quan Bảo hiểm xã hội không đủ điều kiện, nhân lực, để thực hiện tốt cả hai chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT Cần chăng chia sẻ với các công

ty bên ngoài với hình thức đấu thầu để chia sẻ bớt một phần gánh nặng, nhưng mục tiêu phi lợi nhuận sẽ bị phá bỏ, vì không ai kinh doanh lại không vì mục tiêu lợi nhuận cả Vì vậy, nghiên cứu mục tiêu này trong dài hạn và đưa ra

3.2.1.1 Cơ quan Bảo hiểm xã hội: Với tư cách là người đại diện cho

quyền lợi và lợi ích của người tham gia BHYT, người bán sản phẩm BHYT thì phải tự cải tiến theo những giải pháp như sau:

Cải cách trong nội bộ: Cơ quan Bảo hiểm xã hội phải nghiên cứu và phối

hợp với các Ban, ngành khác như Bộ Lao động-Thương binh-Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính đưa ra được những chính sách hoặc trình cấp cao hơn (Chính phủ) để đưa ra được những Nghị định, thông tư hướng dẫn rõ ràng, hợp với ý nguyện của nhân dân nhưng vẫn đảm bảo cho Quỹ khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả, không còn tình trạng bội chi,…Muốn vậy, từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội phải cải cách

từ bên trong, từ đội ngũ cán bộ làm công tác giám định chi như tập huấn nghiệp vụ không chỉ làm công tác giám định mà còn phải tham mưu, tư vấn từ thực tế cho lãnh đạo, song song đó phải từng bước cải cách, nâng cao thu nhập của họ; sau đó khảo sát tình hình thực tế của người dân khám chữa bệnh đưa ra được những sản phẩm cạnh tranh không thể chung chung khám chữa bệnh sàn cho tất cả mọi người

được Ví dụ: chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo đã có, vậy chính sách khám chữa bệnh cho những đối tượng còn lại thì sao? Cần cụ thể và chi tiết hơn

Công tác tuyên truyền chính sách BHYT cũng chẳng kém phần quan trọng,

cơ quan Bảo hiểm xã hội đang rất yếu kém trong vấn đề này, cần tuyên truyền rộng rãi, nhất là BHYT tự nguyện đến từng hộ gia đình, từng em học sinh, từng anh đạp xích lô hay chị lao công,…phối hợp với các cơ quan, ban ngành khác để

rà soát nhằm nắm bắt đối tượng có thu nhập thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo quy định, nếu thực hiện tốt sẽ khai thác thêm nhiều đối tượng tham gia và gia tăng nguồn thu BHYT Cụ thể như sau:

􀂾Công tác tuyên truyền cần phải thường xuyên, liên tục, sâu rộng với nhiều hình thức phong phú và cách tiếp cận khác nhau như: báo đài, truyền hình,lập các kênh thông tin riêng của cơ quan Bảo hiểm xã hội

􀂾Hình thành kênh thông tin trực tiếp đến người lao động- những người mua BHYT, phải làm cho mỗi người dân hiểu rõ ý nghĩa to lớn và quyền được tham gia BHYT của mình để người dân có trách nhiệm khi tham gia BHYT

􀂾Chính quyền các cấp cũng cần được thông tin để có trách nhiệm đầy đủ với thực trạng tuân thủ chính sách BHYT

􀂾Hợp tác thường xuyên và chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại chúng, vì đây là công cụ đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện công tác tuyên truyền chính sách BHYT đến người dân

Về quản lý tài chính Quỹ BHYT: thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh đòi hỏi

phải đảm bảo chặt chẽ về mặt thủ tục Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần nghiên cứu cải cách hành chính trong thủ tục thanh toán BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ,

rõ ràng nhưng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra cả chi phí và chất lượng chuyên môn

Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần học tập kinh nghiệm các nước trên thế giới về vấn

đề giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngoài có hẳn một bộ phận chuyên giám sát những chỉ định của bác sĩ , nếu những chỉ định nào không đúng, không hợp lý mà bệnh viện không lý giải được thì bệnh viện phải chịu về số chi phí đó,

do hiện nay tại nước ta những chỉ định của bác sĩ chưa được giám sát chặt nhất là những cơ sở y tế ngoài công lập vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ định cho chụp CT, xét nghiệm chuyên sâu hoặc “phóng tay” cho nhiều loại thuốc đắt tiền thì quỹ BHYT phải thanh toán những phần này, vỡ quỹ là điều khó tránh khỏi Muốn thực hiện tốt việc quản lý tài chính quỹ BHYT thì cần phải nghiên cứu để tin học hóa toàn

bộ quá trình quản lý chi phí khám chữa bệnh có sự liên kết, kết nối dữ liệu ngay từ khâu khai thác, phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ khám chữa bệnh, giám định chi phí khám chữa bệnh và thanh quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh Phần mềm giám định chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cần có sự kết hợp với ngành Y tế để tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan

Danh mục chi trả: Cơ quan Bảo hiểm xã hội nên thường xuyên cập nhật hóa danh

mục chi trả để sát thực tế, tư vấn một cách sát thực, tránh tình trạng bội chi, không đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT

Việc nghiên cứu sản phẩm “ thẻ từ BHYT” cũng là một giải pháp cần quan tâm do

thực tế số lượng bệnh nhân đông và mã thẻ, ký hiệu trên thẻ lại nhiều dễ dẫn đến

sự sai sót khi nhập dữ liệu, làm báo cáo là nguyên nhân cho việc tính chi phí thanh quyết toán khám chữa bệnh sai, tổn thất xảy ra là điều khó tránh khỏi Và tấm “thẻ

từ BHYT” này phải có giá trị lưu hành trên toàn quốc, thông qua tấm thẻ từ BHYT thì chủ thẻ có thể đến khám chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào có ký hợp đồng + Thực hiện việc trích lại một phần quỹ khám chữa bệnh tại những cơ quan có số lượng lao động lớn (trên 500 lao động) (trước kia là trích lại 5% tổng số tiền nộp BHYT cả năm) và trường học để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên

+ Đầu tư cho công tác tuyên truyền những căn bệnh phổ biến thông thường như cảm cúm, đau bao tử, …và vệ sinh an toàn tránh nhiễm bệnh

3.2.1.2 Cơ sở khám chữa bệnh: khi khám chữa bệnh cho bệnh nhân

BHYT, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm khám, điều trị theo đúng chuyên môn và y đức ngành y, đồng thời tuân thủ các quy định về quyền lợi BHYT Cụ thể như sau:

Tập huấn cho đội ngũ y bác sĩ về chính sách BHYT, không để tình trạng bệnh nhân

BHYT vào khám bệnh thì thái độ của các y bác sĩ thay đổi hoàn toàn, thiếu sự nhiệt tình, khám qua loa, kê đơn thuốc cho có, thiếu trình độ chuyên môn (đặc biệt

là các cơ sở y tế tuyến dưới), bởi vì quan hệ giữa cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh là quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân

Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng cần phối hợp nhịp nhàng trong việc cung cấp số liệu giữa hai bên để việc định lượng được số lượng thuốc, quỹ khám chữa bệnh luôn ứng phó kịp thời, tránh tình trạng bội chi,

Tăng cường cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế cho tuyến cơ sở là điều cần thiết

cần tập trung bây giờ

Chấn chỉnh công tác dược bệnh viện: cần chấn chỉnh các nhà thuốc tại bệnh viện,

giá thuốc cung ứng trong bệnh viện phải thấp hơn giá thị trường cùng thời điểm, không bán thuốc ở khoa, phòng khám, thực hiện nghiêm túc các quy định sử dụng hợp lý, an toàn về thuốc, quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

Các cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt chức năng tham mưu xây dựng giá viện phí và triển khai các văn bản hướng dẫn liên quan đến chính sách BHYT, chủ động trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội Song song đó, các cơ sở khám chữa bệnh cần có biện pháp kiểm soát việc chống lạm dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ không cần thiết, nhất là xét nghiệm, chẩn đoán đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh việc chuyển tuyến , chuyển viện cho bệnh nhân BHYT theo quy định phân tuyến điều trị hiện hành, không được giữ người bệnh vì lý do chi phí

Tinh gọn quy trình khám chữa bệnh BHYT: hiện nay quy trình khám chữa bệnh

đối với người có thẻ BHYT vẫn còn phức tạp gây tình trạng quá tải ở những bệnh viện lớn; vì vậy các cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu phối hợp với Giám định viên tại bệnh viện đưa ra quy trình đơn giản hơn

3.2.1.3 Bệnh nhân BHYT: đối với đối tượng này ý thức trong khám chữa

bệnh là quan trọng nhất, sau khi họ hiểu được chính sách BHYT của Nhà nước là chính sách nhân đạo, vì dân thì thái độ của họ sẽ khác; sẽ không còn khai gian bệnh để lấy thuốc cho người không có thẻ, họ sẽ vận động người thân tham gia,…

và hơn cả là ổn định được cuộc sống để phục vụ cho công việc tốt nhất

Khi đi khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT bị đối xử thiếu công bằng thì người tham gia BHYT cần lên tiếng để bảo vệ quyền lợi của mình cũng như giúp cải thiện môi trường y học

3.2.2 Mở rộng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phương thức tham gia:

Hiện nay đang áp dụng hình thức thanh toán theo phí dịch vụ ( như phần 2

đã đề cập) Phương thức thanh toán này bộc lộ nhiều khuyết điểm như dễ dẫn đến

vỡ quỹ khám chữa bệnh, tình trạnng bội chi, cơ sở khám chữa bệnh không tiết kiệm được chi phí Cần áp dụng nhiều phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh khác như thanh toán theo định suất ,…nhằm tạo lập quyền chủ động cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng như cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao trách nhiệm của bệnh viện và chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho mọi đối tượng tham gia BHYT

Cơ chế thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa bệnh cần xác định rõ ràng Không nên khống chế nguồn chi đối với các cơ sở khám chữa bệnh ( dễ dẫn đến việc khám bệnh hình thức, không đủ liều, thuốc qua loa như thực tế dư luận phản ánh)

Các phương thức cần nghiên cứu để thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ mà các nước trên thế giới đang áp dụng:

􀂾Thanh toán theo định suất với những quy định công bằng hơn Quỹ phải được khoán hợp lý ở nơi đăng ký ban đầu, được tính toán đầy đủ, có tính đến trình độ chuyên môn của từng tuyến điều trị, tính đến cơ cấu đối tượng đăng ký ban đầu, quỹ được chuyển kịp thời cho bệnh viện tự quản lý chi tiêu

􀂾Thanh toán theo định mức ngân sách

􀂾Thanh toán theo chẩn đoán (Nhật Bản đang áp dụng)

􀂾Kết hợp nhiều phương thức thanh toán cho từng nhóm đối tượng khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú Muốn thực hiện được sự đa dạng hóa phương

thức này thì phải làm thí điểm tại một số địa phương chọn lọc theo vùng trên cơ sở khảo sát hướng khám chữa bệnh của nhân dân và của các nhóm đối tượng

Phương thức tham gia cũng cần điều chỉnh mở rộng hơn trong BHYT tự nguyện, không nên khống chế phần trăm tham gia trong hộ gia đình Vì mục tiêu

là hướng tới BHYT toàn dân nên ai có nhu cầu tham gia thì nên đáp ứng Việc này không dễ nhưng thiết nghĩ phải cố gắng thực hiện và phải thực hiện đồng bộ với việc phát hiện gian lận trong khám chữa bệnh, có bệnh thì mới chữa và cấp thuốc, không bệnh thì từ chối thẳng; vì nếu chúng ta mở rộng phương thức tham gia, không khống chế mà nhiều người cùng tham gia thì nguy cơ gian lận trong khám chữa bệnh, lợi dụng tấm thẻ BHYT rất cao