Báo cáo y học: "Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trong điều trị U Tế bào ưa CROM thượng thận" ppsx

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trong điều trị U Tế bào ưa CROM thượng thận Nguyễn Đức Tiến* TóM TắT Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi PTNS cắt tu

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trong điều trị U Tế bào ưa CROM thượng thận

Nguyễn Đức Tiến*

TóM TắT

Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến thượng thận (TTT) trong điều trị u tế bào ưa crom thượng thận cho 186 bệnh nhõn (BN), tuổi trung bỡnh của BN 38,6 ± 14,7 (từ 17 - 75 tuổi) Kớch thước khối u trung bỡnh 45,46 ± 24,32 mm (từ 10 - 108 mm) Thời gian mổ trung bỡnh 92,5 ± 52,3 phỳt (từ 40 - 240 phỳt) Thời gian nằm viện trung bỡnh 5,2 ± 1,6 ngày Kết quả cho thấy: phẫu thuật cắt bỏ u tế bào ưa crom qua nội soi là phương phỏp an toàn và hiệu quả giống như cỏc PTNS khỏc Cần điều trị tớch cực huyết động trước, trong và sau mổ, đặc biệt kiểm soỏt tĩnh mạch thượng thận chớnh sớm trong mổ với sự phối hợp chặt chẽ của gõy mờ hồi sức

* Từ khoỏ: U tế bào ưa crom thượng thận; Cắt u tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi

Laparoscopic adrenalectomy in treating pheochromocytoma

SUMMARY

Study of clinical characteristics and outcomes of laparoscopic adrenalectomy in treating pheochromocytoma was carried out on 186 patients The mean age was 38.6 ± 14.7 years (ranged

17 – 75 years old) The mean size of tumor was 45.46 ± 24.32 mm (ranged 10 - 108 mm) The mean time of operation was 92.5 ± 52.3 minutes (ranged 40 - 240 minutes) The mean hospital stay was 5.2 ± 1.6 days Antihypertensive therapy was eliminated or reduced for pheochromocytoma (89%)

This study showed that the feasibility of adrenalectomy for pheochromocytoma using laparoscopic surgery, subject to specific medical preparation to reduce the consequences of preoperative about of hypertension and sinus tachycardia during peritoneal insufflations and manipulation of the adrenal gland despite initial ligature the main adrenal vein

* Key words: Pheochromocytoma; Adrenalectomy; Laparoscopic surgery

đặt vấn đề

Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết, nằm

sâu sau phúc mạc, có vai trò quan trọng đối

với hoạt động sống của cơ thể Hormon

của TTT tham gia nhiều vào quá trình chuyển

hoá phức tạp, đặc biệt catecholamin của tuỷ thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp

động mạch Hướng điều trị tốt nhất với u

tế bào ưa crom là phẫu thuật cắt bỏ u Trước những năm 1950, tỷ lệ tử vong trong

* Bệnh viện Việt Đức

Phản biện khoa học: PGS TS Lê Trung Hải

và sau mổ u TTT từ 20 - 50% [8] do không kiểm soát được tình trạng huyết động trước mổ,

đặc biệt trong mổ, đó tác động vào khối u, kích thích làm tăng nồng độ catecholamin trong

máu Phẫu thuật cắt bỏ u gắn liền với việc điều trị chung gồm điều trị nội khoa trước, trong và

sau mổ Chuẩn bị trước mổ, điều trị tạm thời tác dụng làm co mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamin Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động, điều chỉnh rối loạn tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u, hoặc trụy tim mạch, tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để u tế bào ưa crom bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90% [7] Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật mở kinh điển vẫn còn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện dài (12 - 16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10 - 20%) nên phẫu thuật mở cắt u TTT vẫn là một phẫu thuật nặng nề Năm 1992, Gagner [5] thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi đầu tiên, đó khắc phục được những vấn đề khó khăn của mổ mở, từ đó mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u TTT Với nhiều năm kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt u TTT, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm chỉ ra những mặt ưu, nhược điểm của PTNS cắt u TTT trong

điều trị u tế bào ưa crom tại Bệnh viện Việt Đức

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiờn cứu

186 BN u tế bào ưa crom được mổ tại Bệnh viện Việt Đức

Thời gian từ 1998 đến giữa 2010

2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả, tiến cứu (44 BN), kết hợp hồi cứu (142 BN) Chẩn đoán xác định u tế bào ưa crom dựa trên bảng dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa máu (catecholamine máu và niệu) và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính)

Thời gian mổ tính từ lúc rạch da đến lúc khâu mũi chỉ cuối cùng Tất cả BN trước mổ được khám điều trị tích cực nội khoa mạch, huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai

BN được gây mê nội khí quản, sử dụng hai đường truyền ngoại vi và trung tâm Theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp qua mornitor Đặt sonde đường tiết niệu theo dõi nước tiểu

Phẫu thuật cắt bỏ u TTT được thực hiện qua đường nội soi trong phúc mạc Đặt BN nằm nghiêng 60o so mặt bàn, chân sát mặt bàn gấp 90o, chân kia duỗi thẳng, tay treo cao Bên phải đặt 4 trocar, bên trái đặt 3 trocar Phẫu tích thì đầu giải phóng bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính, kiểm soát ngay nhằm hạn chế tối đa những rối loạn huyết động có thể xảy ra trong mổ Sau đó, kiểm soát các bó mạch còn lại Thì sau cùng, giải phóng u, kiểm tra cầm máu, nếu nghi ngờ đặt một dẫn lưu tại lỗ trocar thứ 3 đường nách giữa Lấy bệnh phẩm ra lỗ trocar thứ nhất, tùy kích thước u có thể mở rộng thêm Sau mổ 24 giờ đầu, BN được theo dõi tại phòng hồi sức tích cực Cho ăn ngay sau khi có trung tiện Rút dẫn lưu sau 24 giờ BN có thể xuất viện ngày thứ 3 sau mổ

Kết quả NGHIêN CứU

* Đặc điểm BN:

Trong số 186 BN, 102 nữ (55%), 84 nam (45%), tuổi thấp nhất 16, cao nhất 75 tuổi Kớch thước u trung bỡnh 45,46 ± 24,32 mm, u nhỏ nhất 10 mm, lớn nhất 108 mm

* Đặc điểm BN:

Trong số 186 BN, 102 nữ (55%), 48 nam (45%), tuổi thấp nhất 16, cao nhất 75 tuổi Kích thước u trung bình 45,46 ± 24,32 mm, u nhỏ nhất 10 mm; lớn nhất 108 mm

* Một số dấu hiệu lâm sàng:

- Tăng huyết áp thường xuyên: 120 BN (64,5%); tăng huyết áp kịch phát: 66 BN (35,5%); đau đầu: 139 BN (75%); ra mồ hôi: 136 BN (73,5%); nhịp nhanh lo lắng: 134 BN (72%); run chân tay: 102 BN (55%); mệt mỏi, suy nhược: 61 BN (33%); khó thở: 47 BN (25%); thay đổi thị lực: 32 BN (17%); gày sút: 19 BN (10%)

100% BN bị cao huyết áp, đõy là dấu hiệu gợi ý BN đi khám bệnh, trong đó: 64,5% cao huyết áp thường xuyên, 35,5% cao huyết áp kịch phát (110 - 140/200 đến 300 mmHg)

Bảng 1: Catecholamine máu ở 178 BN u tế bào ưa crom

Xét

động

Catecholamine 178 0,158 (mmol/l) 0,009 0,0568

Catecholamine tăng cao đều ở 178 BN được làm xét nghiệm, với trị số trung bình 0,158 mmol/l

Bảng 2: Catecholamine nước tiểu ở 60 BN u tế bào ưa crom

Dopamin 60 215,5 pg/ml 1,2 51,2

Noadrenalin 60 722,2 pg/ml 1,8 198,3

Ad enalin r 60 168,4 pg/ml 1,6 42,5

Tỷ lệ catecholamine trong 60 BN được thử đều tăng cao

Thời gian mổ trung bình 92,5 ± 52,3 phút, lượng máu mất trong mổ 95,9 ml, tai biến chảy máu trong mổ 2 trường hợp, tăng huyết áp khi phẫu tích 58,8%, tụt huyết áp gặp sau kẹp tĩnh mạch thượng thận chớnh 41,2% Chuyển mổ mở 4 BN, thời gian nằm điều trị trung bỡnh 5,2 ± 1,6 ngày Khám kiểm tra lại thấy 15,2% trường hợp huyết áp còn cao 1 trường hợp tử vong sau mổ 8 tháng cú bệnh cảnh ung thư gan thứ phát

Bàn luận

Năm 1992, Garner thực hiện thành công ca cắt bỏ u TTT qua nội soi đầu tiên Từ đú đến nay, đõy là phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh lý do u TTT Smith coi PTNS cắt

bỏ u TTT như tiêu chuẩn vàng [11] Mặc dù trước đây, kỹ thuật này được coi là chống chỉ định Vỡ vậy, phương phỏp này phát triển một cách tự nhiên với sự an toàn thận trọng và đã

có nhiều báo cáo chứng minh tớnh an toàn và hiệu quả của PTNS u tế bào ưa crom

Theo nhiều tỏc giả [1, 3, 5], u tế bào ưa crom thường cú biểu hiện cao huyết ỏp thường xuyờn hay thành cơn kịch phỏt Xột nghiệm cathecholamine mỏu tăng cao trong hầu hết cỏc trường hợp Định lượng cathecholamie nước tiểu cao hơn giới hạn cho phộp Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nhận định trờn

Tác động của bơm hơi ổ phúc mạc có ảnh hưởng đến phóng thích catecholamine do u TTT tiết ra, làm ảnh hưởng huyết động trong mổ Chúng ta biết rằng khi bơm hơi, áp lực ổ bụng sẽ tăng lên, làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, thậm chí có thể gây ảnh hưởng tới hệ

giao cảm, làm tăng co thắt mạch ngoại vi, điều này dễ chấp nhận cho nhiều chỉ định khác nhau Việc tăng tiết catecholamine trong khi cắt bỏ u tế bào ưa crom qua nội soi ít nhiều làm tăng nguy cơ bất ổn định huyết động Tuy nhiên, có thể kiểm soát tốt khi phẫu thuật viên và bác sỹ gây mê phối hợp ăn ý với nhau Inabet [7] so sánh cắt bỏ u tế bào ưa crom qua nội soi và mổ mở với kích thích ở mức độ cho phép: BN được bơm hơi áp lực 12 - 15 mmHg, không thấy có thay đổi lớn về tuần hoàn cũng như hô hấp trong mổ Điều này gợi ý cho chúng ta thấy bơm hơi phúc mạc có thể chấp nhận được và không phải là một chống chỉ định trong cắt bỏ u tế bào ưa crom qua nội soi

Trong nghiên cứu này, mất máu trong mổ nhiều hơn so với những trường hợp khác Điều này có thể giải thích bởi 2 lý do: thứ nhất, mặc dù huyết động đã được kiểm soát, nhưng không thể tránh thời gian tăng huyết áp ngắn làm máu chảy rỉ rả từ những mạch nhỏ hơn nữa (bản chất của u là giàu mạch máu); thứ hai, bản thân u tế bào ưa crom luôn có xu hướng xâm lấn phát triển hệ mạch ra xung quanh tạo dính và tổ chức xơ húa, vì thế khi phẫu tích, nguy cơ chảy máu tăng, phù hơp với nghiên cứu của Kalady và CS [7, 8, 9]

Mặc dù lượng máu mất trong mổ có thể cao hơn, nhưng thời gian mổ và chuyển mổ mở không có sự khác biệt Không có thống kê nào chứng minh có sự khác biệt về thời gian mổ giữa bên phải và trái Tương tự, lượng máu mất trong mổ có thể cao hơn, nhưng tỷ lệ biến chứng, tai biến trong mổ và thời gian nằm viện không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác

Một vấn đề khác đặt ra trong nghiên cứu là chỉ định mổ nội soi cho những u kích thước thế nào là hợp lý? Một số tác giả chỉ định cho những u < 6 cm với lý do nguy cơ ung thư cao Tuy nhiên, có tác giả đã thực hiện cho khối u có kích thước tới 10 cm Trong nghiên cứu này, kích thước trung bình u tế bào ưa crom là 45,46 ± 24,32 mm, lớn nhất 10,8 cm Vấn đề ung thư TTT

có chỉ định mổ nội soi hay không hiện còn bàn cãI, đã có không ít nghiên cứu chứng minh điều này [9]

Kết luận

PTNS cắt bỏ u tế bào ưa crom hoàn toàn có thể thực hiện an toàn và hiệu quả giống như các PTNS khác, vấn đề quan trọng là điều trị tớch cực huyết động trước trong và sau mổ, đặc biệt kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính sớm trong mổ với sự phối hợp chặt chẽ của gây

mê hồi sức

Tài liệu tham khảo

1 Đặng Văn Chung U tuyến thượng thận Bệnh học nội khoa 1971, tr 37-45

2 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến 100 trường hợp cắt u TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện

Việt Đức Y học thực hành Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc 2004, tr 246-249

3 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Đức, Đặng Tâm U tế bào ưa crom ngoài thượng thận

Ngoại khoa 1990, số 4, tr.1-3

4 Clellan M, et al Laparoscopic partial adrenalectomy in patient with hereditary forms of

pheochromocytoma J Urol 2000, N0164, pp.14-17

5 Gagner M, Lacroix A, Bolte A Laparoscopic adrenalectomy in Cushing s syndrome and

pheochromocytoma N Eng J Med 1992, pp.327-1033

6 Henry J.F, et al Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive cases

World J Surg 2000, N24, pp.1342-1346

7 Kazaryan A.M, N.S Kuznetsov, A.M Shulutko Evaluation of endoscopic and traditional open

approaches to pheochromocytoma Surg Endosc 2004, N018, pp.937-941

8 Klady M.F, Mckilay R Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma Surg Endosc 2004,

N018, pp.621-625

9 Moinzadeh A., Gill I.S Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients J Urol

2005, N0173, p.519-525

10 Pinz R.A A comparison of laparoscopic and open adrenalectomy Arch Surg 1995, N0130, pp.489-492

11 Smith C.D, Weber C.J, Amerson R.A Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard Word J

Surg 1999, N023, pp.389-396