Báo cáo y học: "Nghiên cứu rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục sau phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng" pdf

Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong quá trình phẫu tích, bóc tách khối ung thư và mạc treo trực tràng để tránh tổn thương chức năng tiết niệu, sinh dục là một trong những mục tiêu

Nghiờn cứu rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục sau phẫu

thuật điều trị ung thư trực tràng

Nguyễn Anh Tuấn*; Vũ Thỏi Phỳc*

Tóm tắt

Nghiên cứu 68 bệnh nhân (BN) ung thư trực tràng (UTTT) được phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) từ tháng 1 - 2007 đến 1 - 2010 (48 nam, 20 nữ, tuổi trung bình 51,3 ± 12,6) 75% được bảo tồn cơ thắt BN được CTBMTTT khi u ở 1/3 giữa và 1/3 dưới trực tràng và cắt bỏ một phần mạc treo khi u ở 1/3 trên Thời gian phẫu thuật trung bình 118,1 ± 30,5 phút Biến chứng phẫu thuật 11,7% Chuyển mổ mở 4,4%, không có tử vong Kết quả đánh giá chức năng tiết niệu theo thang điểm IPSS cho thấy tăng điểm sau mổ có ý nghĩa thống kê (6,3 ± 3,7 và 9,7 ± 5,8, p = 0,001)

Đánh giá chức năng sinh dục theo thang điểm IIEF cho thấy giảm điểm có ý nghĩa thống kê Phẫu thuật CTBMTTT nội soi điều trị UTTT có khả năng bảo tồn tốt chức năng tiết niệu sinh dục khi khối u trực tràng chưa xâm lấn rộng

* Từ khoá: Ung thư trực tràng; Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng; Chức năng tiết niệu sinh dục

Assessment of sexual and Urinary function

after excision of rectal cancer

Summary

We reviewed the prospective database of 68 consecutive unselected patients undegoing laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer between january 2007 and january 2010 (48 males and 20 females, median age 51.3 ± 12.6 years) 75% underwent anterior resection with the safety margin 2 cm Patients with mid or distal rectal cancer were treated with TME while PME (partial mesorectal excision) was performed for those with more proximal tumors The median operating time was 118.1 ± 30.5 minutes) The overall morbidity rates was 11.7% Conversion rate was 4.4%, there

is not mortality The total International Prostate Symptom Score was increased after surgery from 6.3

± 3.7 to 9.7 ± 5.8, (p = 0.001) International Index of Erectile Function were significantly decreased after segery Total mesorectal excision by laparoscopic surgery for rectal cancer showed relative safety in preservating sexual and voiding function for non invasive tumors

* Key words: Rectal cancer; Total mesorectal excision; Sexual and urinary function

Đặt vấn đề

Tổn thương thần kinh tự động vùng chậu

là một biến chứng thường gặp trong phẫu

thuật điều trị UTTT, là nguyên nhân của rối

loạn tiểu tiện (10 - 79%) và rối loạn sinh dục

(40 - 100%) Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong quá trình phẫu tích, bóc tách khối ung thư và mạc treo trực tràng để tránh tổn thương chức năng tiết niệu, sinh dục là một trong những mục tiêu của điều trị ngoại khoa UTTT, góp phần nâng cao chất lượng

* Bệnh viện TWQĐ 108

Phản biện khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh

sống của BN sau phẫu thuật Đề tài này nhằm: Đánh giá những rối loạn chức năng tiết niệu

sinh dục sau mổ cắt trực tràng điều trị UTTT

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

68 BN (40 nam, 28 nữ) với chẩn đoán giải phẫu bệnh lý sau mổ là UTTT, được phẫu thuật cắt trực tràng, lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động tiết niệu sinh dục tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 1 - 2008 đến 1 - 2010, theo dõi đến hết tháng 7

- 2010

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, can thiệp, không đối chứng BN UTTT được xác

định bằng kết quả giải phẫu bệnh qua nội soi sinh thiết trực tràng Chỉ định phẫu thuật khi chưa có dấu hiệu di căn xa Ghi nhận các số liệu về tuổi, giới, thời gian có biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng và thực thể Ghi nhận vị trí, kích thước,

tính chất di động của khối u Xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm sau mổ

BN được mổ cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm Cắt bỏ một phần hay toàn bộ mạc treo trực

tràng tuỳ theo vị trí khối u, đảm bảo vị trí cắt mạc treo dưới khối u 5 cm Làm miệng nối (trong

trường hợp bảo tồn cơ thắt) bằng stapler CDH 29 - 31 Trong trường hợp không thể làm miệng

nối, tiến hành cắt cụt trực tràng qua đường tầng sinh môn Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng các thông số cơ bản: thời gian lưu thông tiểu, thời gian trung tiện, thời gian phẫu thuật, khối

lượng máu mất, tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ Kiểm tra định kỳ 3 tháng/lần, đánh giá tình trạng tái phát và rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục Chỉ đánh giá rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục sau mổ ở những BN không có dấu hiệu ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn xa Đánh giá chức năng tiết niệu trước mổ và tại thời điểm kiểm tra dựa trên hệ thống các câu hỏi của IPSS (International Prostate Symptom Score) Nghiên cứu rối loạn chức năng sinh dục tiến hành trên 48 BN nam, do trong nghiên cứu có 20 BN nữ, 10 BN đã không còn hoạt động tình dục từ trước khi mổ, hơn nữa việc đánh giá chức năng sinh dục nữ rất phức tạp và khó có kết quả khách quan Đánh giá rối loạn chức năng sinh dục bằng hệ thống câu hỏi của IIEF (International Index of Erectile Function), gồm 15 câu hỏi nhằm kiểm tra tần số cương, mức độ cứng khi cương, khả năng giao hợp, khả năng duy trì cương khi giao hợp, tần số giao hợp, sự thỏa mãn khi giao hợp, tần số xuất tinh, tần số cực khoái, tần số và mức độ ham muốn, sự thỏa mãn chung về đời sống tình dục Kết quả nghiên cứu được xử lý thống kê bằng chương trình máy tính SPSS So sánh các giá trị trung bình bằng test ANOVA So sánh các tỷ lệ bằng test X2, có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05

Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu trên 68 BN UTTT (48 nam, 20 nữ); tuổi trung bình 51,3 ± 12,6 BN được cắt trực tràng nội soi, 75,0% bảo tồn cơ thắt với khoảng cách an toàn tối thiểu là 2 cm 25,0% làm phẫu thuật Miles Chỉ định phẫu thuật kết hợp lấy bỏ một phần hay toàn bộ mạc treo trực tràng tùy theo vị trí khối u với khoảng cách an toàn tối thiểu 5 cm Kết quả bảo tồn thần kinh

tự động tiết niệu sinh dục được đánh giá ngay trong mổ và theo dõi BN sau mổ Với thời gian theo dõi trung bình 25,5 ± 11,8 tháng (3 - 47 tháng), đa số BN được mổ ở ở giai đoạn muộn, 65,8% giai đoạn III, với khối u T2, T3, T4 tương ứng là 12,7%, 67,9% và 20,3%, không có u ở giai đoạn T1; 69,6% BN đã có di căn hạch mức N1 (36,7%) và N2 (32,9%) Tỷ lệ phân giai

đoạn theo Dukes A, Dukes B, Dukes C tương ứng là 6,3%, 30,4% và 63,3% Tỷ lệ khối u 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới tương ứng là 38,2%, 16,1% và 38,2% Thời gian mổ trung bình 118,1 ± 30,5 phút (60 - 205 phút) Ngày điều trị sau mổ 12,6 ± 7,6 ngày Tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật 11,7% (chảy máu trong mổ 2,9%, rò miệng nối 3,9%, nhiễm khuẩn vết mổ 5,9%) Tỷ lệ chuyển mổ mở 4,4%, không có tử vong phẫu thuật Thời gian lưu sonde niệu đạo 24 - 72 giờ (98,7%), có 1 trường hợp bí đái, sau khi rút thông tiểu phải đặt lại

và lưu sonde kết hợp bơm rửa bàng quang tới 12 ngày mới rút được sonde niệu đạo

* Tổn thương thần kinh trong mổ:

Tổn thương đám rối chậu bên: 31 BN (45,6%); tổn thương đám rối hạ vị trên: 5 BN (7,3%); tổn thương 2 dây thần kinh hạ vị: 2 BN (2,9%); tổng số tổn thương thần kinh: 38 BN (55,9%)

Các trường hợp tổn thương đám rối chậu bên chủ yếu có khối u T4, tổn thương đám rối hạ

vị trên và 2 dây hạ vị liên quan trực tiếp tới di căn hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên

Bảng 1: So sánh chức năng tiết niệu trước và sau mổ bằng hệ thống điểm IPSS

Tổng điểm trung bình IPSS sau mổ tăng cao hơn so với trước mổ có ý nghĩa thống kê với

p = 0,001 Điểm trung bình IPSS của rối loạn tiết niệu sau mổ tăng cao hơn so với trước mổ

có ý nghĩa thống kê trên các rối loạn: tiểu ngắt quãng (p = 0,005); khả năng nhịn tiểu (p = 0,000); tia nước tiểu yếu (p = 0,004) và tiểu đêm (p = 0,001)

Mức độ rối loạn chức năng tiết niệu sau mổ phân loại theo hệ thống IPSS: tốt: 61/68

BN = 89,7%, vừa: 5/68 BN = 7,4%, xấu: 2/68 BN = 2,9%

Bảng 2: So sánh chức năng sinh dục nam trước và sau mổ bằng hệ thống điểm IIEF

(n = 48)

p

Cường dương 18,2 ± 9,2 13,5 ± 9,0 0,013

Thỏa mãn giao hợp 8,5 ± 4,1 5,4 ± 3,7 0,001

Cực khoái 5,7 ± 2,8 4,5 ± 2,7 0,018

Ham muốn tình dục 6,0 ± 2,4 4,6 ± 2,0 0,002

Thỏa mãn chung 6,1 ± 2,1 4,5 ± 2,2 0,000

Điểm trung bình IIEF của rối loạn chức năng sinh dục sau mổ thấp hơn so với trước mổ có

ý nghĩa thống kê trên các rối loạn: cường dương (p = 0,013); thỏa mãn giao hợp (p = 0,001); cực khoái (p = 0,018); ham muốn tình dục (p = 0,001) và sự thỏa mãn chung (p = 0,000) Có nghĩa là chức năng sinh dục sau mổ ở BN nam giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Mức độ rối loạn chức năng sinh dục nam sau mổ theo phân loại theo hệ thống IIEF: tốt: 14/48 BN = 29,9%, vừa: 17/48 BN = 35,4%, xấu: 14/48 BN = 35,4%

Bàn luận

Chúng tôi thực hiện thành công bảo tồn hoàn toàn thần kinh tự động tiết niệu sinh dục (đám rối hạ vị trên, 2 dây thần kinh hạ vị và 2 đám rối chậu bên) trên 30 BN (44,1%) 31 BN (45,6%) có tổn thương đám rối chậu bên, 5 BN (7,3%) tổn thương đám rối hạ vị trên Tổn thương hoàn toàn thần kinh chỉ có 2 trường hợp (2,9%) Kết quả bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu phụ thuộc vào một số yếu tố: tình trạng xâm lấn trực tiếp của khối u, tổ chức mỡ dày, viêm nhiễm vùng tiểu khung, khả năng phẫu tích đúng lớp giải phẫu, tôn trọng sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng hoặc khi có tai biến chảy máu Trong quá trình phẫu tích giải phóng trực tràng, cắt mạc treo trực tràng, nạo vét hạch, phẫu thuật viên có thể nhận biết những dây thần kinh này bằng quan sát trực tiếp dưới phóng đại của camera nội soi

Rối loạn chức năng tiết niệu là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật can thiệp lớn ở vùng chậu, nhất là trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng, theo quan điểm trước đây mà phẫu thuật Miles kinh điển là một điển hình Đó là hậu quả của việc phẫu thuật không tôn trọng chức năng hệ thống thần kinh tự động vùng chậu trong chi phối hoạt động của các tạng vùng này Theo nghiên cứu của tác giả, với phẫu thuật CTBMTTT, có bảo tồn thần kinh tự động

vùng chậu, giảm đáng kể tình trạng rối loạn tiểu tiện sau mổ so với phẫu thuật kinh điển

Trong nghiên cứu này theo dõi chức năng tiết niệu dựa vào bảng tự thực hiện của BN với thời gian theo dõi từ 6 - 12 tháng sau mổ Đánh giá chức năng bàng quang được thực hiện cho cả 2 giới Việc ảnh hưởng chức năng bàng quang không liên quan tới yếu tố về giới Kết quả cho điểm và phân loại theo hệ thống IPSS cho thấy: 61 BN (89,7%) đạt kết quả tốt sau

mổ, 5 BN (7,4%) kết quả vừa và chỉ có 2 BN (2,9%) kết quả xấu Đây là những BN có tổn thương đám rối hạ vị trên đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương dây thần kinh hạ vị do quá trình vét hạch gốc động mạch mạc treo tràng dưới hoặc nhóm hạch trước động mạch chủ bụng do hạch di căn thành khối lớn, quá trình phẫu tích không bộc lộ rõ được lớp bóc tách gây tổn thương thần kinh Theo nhiều nghiên cứu, tổn thương dây thần kinh hạ vị gây rối loạn khó tiểu và bí tiểu Tổn thương thần kinh phó giao cảm cũng gây rối loạn khả năng giữ nước

tiểu, gây tình trạng BN đái dắt, không nhịn được tiểu Kết quả một nghiên cứu gần đây cho thấy, khi phẫu tích hạch chậu bên như hạch hạ vị, hạch bịt có thể gây thiếu máu hoặc tổn thương thần kinh tự động của đám rối chậu bên, có tới 41% BN mất cảm giác muốn đi tiểu Nesbakken và CS báo cáo kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo tiểu tràng kết hợp với bảo tồn thần kinh cho 49 BN, tác giả không thấy thay đổi có ý nghĩa thống kê trước và sau

mổ 3 tháng về tốc độ dòng chảy và khối lượng nước tiểu dư trong bàng quang Trong nghiên cứu không thấy các biến chứng nghiêm trọng liên quan tới chức năng tiết niệu tại thời điểm

BN ra viện, chỉ có 1 BN bí đái sau khi rút dẫn lưu bàng quang, phải đặt lại kết hợp bơm rửa bàng quang, sau 12 ngày rút sonde, BN vẫn có khả năng đi tiểu được, chỉ có các rối loạn nhẹ kéo dài sau đó

Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù tổng số điểm IPSS tăng lên sau mổ (9,7 ± 5,8 so với 6,3 ± 5,7; p = 0,001), > 80% BN không có thay đổi nhiều về chức năng tiểu tiện trên cả 7 câu hỏi Các rối loạn chủ yếu là khả năng nhịn tiểu (1,6 ± 1,4 so với 0,8 ± 1,5, p = 0,000), tiểu ngắt quãng (1,5 ± 1,5 so với 0,8 ± 0,9, p = 0,005), tia nước tiểu yếu (1,8 ± 1,3 so với 1,1±1,4,

p = 0,004) và tiểu đêm (1,5 ± 1,2 so với 0,9 ± 0,9, p = 0,001) Các rối loạn chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa, rất ít ở mức độ nặng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống Kết quả theo dõi xa cho thấy hầu hết những rối loạn này được phục hồi sau khoảng 6 tháng Dựa trên kết quả phẫu thuật cắt trực tràng và mạc treo trực tràng có bảo tồn thần kinh

tự động cho thấy có khả năng bảo tồn tốt nhất chức năng tiết niệu Thêm vào đó một vài yếu

tố có ảnh hưởng tới những rối loạn này như thời gian sau phẫu thuật (6 tháng), khối u ở giai

đoạn muộn có kích thước lớn và xâm lấn rộng vượt quá mạc treo trực tràng (> 5 cm đường kính) Những BN có u > 5 cm và thời gian dưới 6 tháng sau mổ có biểu hiện giảm chức năng bàng quang chúng ta có thể khuyên BN về khả năng phục hồi rối loạn trong tương lai

Chúng tôi gặp 48 BN nam (70,6%) trong tổng số 68 BN được theo dõi chức năng sinh dục sau mổ Mặc dù gặp đánh giá chức năng sinh dục nam chỉ thực hiện ở người có tình trạng họat động tình dục trước mổ bình thường, nhưng nghiên cứu vẫn phân tích chung tất cả BN

được theo dõi để có số liệu so sánh chung trước và sau mổ Theo Pocard, chỉ đánh giá ở 69%

BN có tình trạng cương dương vật trước mổ bình thường, có tới 31% BN nam khả năng cương dương vật trước mổ không bình thường

Trong kết quả nghiên cứu, tình trạng rối loạn chức năng sinh dục nam khá phổ biến, tốt chỉ có 14 BN (29,9%), vừa 17 BN (35,4%) và xấu 17 BN (35,4%) Số điểm trung bình IIEF giảm đi rõ rệt sau mổ trên tất cả các chỉ tiêu đánh giá: cường dương (13,5 ± 9,0 so với 18,2 ± 9,2; p = 0,013), thỏa mãn giao hợp (15,4 ± 3,7 so với 8,5 ± 4,1, p = 0,001), cực khoái (4,4 ± 2,7 so với 5,7 ± 2,8, p = 0,018), ham muốn tình dục (4,6 ± 2,4 so với 6,0 ± 2,4, p = 0,002) và thỏa mãn chung (4,5 ± 2,2 so với 6,1 ± 21, p = 0,000) Chủ yếu các rối loạn ở mức độ nhẹ và vừa, ít ở mức độ nặng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống Kết quả theo dõi

xa cho thấy những rối loạn này ít được phục hồi sau 6 tháng

Các rối loạn có liên quan trực tiếp tới độ sâu xâm lấn và kích thước của khối u cũng như tình trạng di căn hạch Tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp đám rối thần kinh hạ vị và đám rối thần kinh cùng khi phẫu tích trực tràng liên quan chặt chẽ tới rối loạn chức năng sinh dục sau

mổ Tổn thương dây thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị trên gây rối loạn khả năng xuất tinh của nam (thần kinh giao cảm) Tổn thương thần kinh phó giao cảm cùng gây rối loạn khả năng

cường dương Heald nhấn mạnh phẫu thuật TME trong UTTT là cực kỳ quan trọng nhằm tránh tái phát tại chỗ và bảo tồn chức năng sinh dục Điểm quan trọng nhất của phẫu thuật TME là phẫu tích rõ ràng vùng chậu dựa trên hiểu biết giải phẫu và khả năng thu được bờ cắt an toàn không có tế bào ung thư, đồng thời bảo tồn thần kinh tự động, do đó mục đích phẫu thuật là tránh tái phát tại chỗ và bảo tồn thần kinh

Rối loạn chức năng sinh dục trên BN nữ sau phẫu thuật CTBMTTT không rõ ràng và rất khó đánh giá Trong nghiên cứu này có 20 BN nữ được theo dõi và đánh giá sau mổ, có tới

10 BN hoàn toàn không còn quan hệ tình dục từ trước mổ 10 BN còn lại, chỉ có 4 BN còn tiếp tục quan hệ tình dục sau mổ, 4 BN hoàn toàn không còn quan hệ Với một số lượng BN nữ quá ít, không đủ số liệu để đánh giá về những rối loạn này sau mổ Kết quả một nghiên cứu cho thấy, 91% BN nữ vẫn đạt được cực khoái sau phẫu thuật CTBMTTT Các rối loạn khả năng tình dục nữ trước mổ thường được đề cập là không rõ ràng, nên việc đánh giá tình trạng rối lọan sau mổ khó chính xác Pocard cho rằng phẫu thuật cắt trực tràng, mạc treo trực tràng

và bảo tồn thần kinh tự động không làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục nữ

Kết luận

Phẫu thuật CTBMTTT nội soi điều trị UTTT có khả năng bảo tồn tốt chức năng tiết niệu sinh dục khi khối u trực tràng chưa xâm lấn rộng Hệ thống thang điểm IPSS và IIEF tiện lợi trong đánh giá chức năng tiết niệu sinh dục

Tài liệu tham khảo

1 Phan Anh Hoàng Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sớm sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị

UTTT đoạn giữa Luận án Tiến sỹ Y khoa Học viện Quân y 2006

2 Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Phạm Ngọc Thi, Ung Văn Việt Kết quả sớm của kỹ thuật cắt

toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi ổ bụng trong phẫu thuật UTTT Tạp chí Ngoại khoa 2004, số 5/2004, tr.18-25

3 Brenan CJ., Steele RJ Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal

excision for rectal cancer Br J Surg 2001, Dec, 88 (12), pp1617-1622

4 Dong X.S., et al Effect of extended radical resection for rectal cancer World J Gastroenterol

2003 Vol 9, No 5, pp.970-973

5 Enker WE Total mesorectal excision in operative treatment of rectal cancer J Am Coll Surg

1995, 181, pp.335-346

6 Havenga K, Enker WE, McDermott K, Cohen AM, minsky bD, Guillem J Male and female

sexual and urinary functions after total mesorectal excision with automomic nerve preservation for

carcinoma of rectum J Am Coll Surg 1996, 182, pp.495-502

7 Havenga K, Maas CP, DeRuiter MC, Wellvaart K, Trimbos JB Avoiding long-term disturbance

to bladder and sexual functions in pelvic surgery, particularly with rectal cancer Semin Surg Oncol

2000, 18, pp.235-243

8 Heald R.J The importance of TME International colorectal disease symposium Hong Kong

2002, p.10