THôNG BA ́O HAI TRườNG HợP VIêM NãO-MàNG NãO DO Ký SINH TRùNG TA ̣I BệNH VIệN BệNH NHIệT đớI TP.Hồ CHI ́ MINH Trần Phủ Mạnh Siờu*; Trần Thị Kim Dung** Đinh Xuõn Sinh*; Trần Thị Hồng
Trang 1THôNG BA ́O HAI TRườNG HợP VIêM NãO-MàNG NãO
DO Ký SINH TRùNG TA ̣I BệNH VIệN BệNH NHIệT đớI
TP.Hồ CHI ́ MINH
Trần Phủ Mạnh Siờu*; Trần Thị Kim Dung**
Đinh Xuõn Sinh*; Trần Thị Hồng Chõu*
Nguyễn Hoan Phỳ*
TóM TắT
Bệnh viờm màng nóo tăng bạch cầu ỏi toan ở Việt Nam xảy ra quanh năm Tỏc nhõn gõy bệnh
thường do ký sinh trựng (KST), trong đú cú Angiostrongylus cantonensis, một loại giun trũn bộ sống
trong động mạch phổi của chuột Chỳng tụi thụng bỏo 2 trường hợp bệnh viờm màng nóo nặng do
ăn ốc sống Cả 2 bệnh nhõn (BN) đều ăn ốc sờn sống cựng một lỳc, sau 1 tuần bị nhức đầu, tay chõn yếu vào Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM với bệnh cảnh hụn mờ sõu, cú biến chứng suy hụ
hấp Cả 2 đều được điều trị tớch cực, chống phự nóo, khỏng KST và nõng đỡ hụ hấp Tuy nhiờn, tiờn
lượng xấu: 01 BN mất tri giỏc vĩnh viễn và sống thực vật suốt đời, người cũn lại vẫn đang nằm viện
và khả năng cai mỏy thở rất thấp
* Từ khoá: Ký sinh trùng; Viêm não-màng não
CASE REPORT: 2 CASES OF EOSINOPHILIC
CEPHALO-MENINGITIS IN HOSPITAL of TROPICAL DISEASES OF
HOCHIMINH CITY Summary
Eosinophilic meningitis is a common diseases in Vietnam, appears in the whole year The pathogen of this diseases is parasites, including Angiostrongylus cantonensis, a rat lung worm We report two severe cases of eosinophilic meningitis after eating raw snails Then they felt headache, weak of limbs, they came to in several hospitals with several different diagnosis At last, they were came to Hospital for Tropical diseases of Hochiminh City At that time, both of them were coma, respiratory failure They were cured with albendazole, anti cerebral edema, mechanical ventilation The prognosis of them is very poor: one patient is permanent unconciousness, another one is unconcious and depending the mechanical ventilation
* Key words: Parasitology; Eosinophilic cephalo-meningitis
* Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM
** Đại học Y Dược TP.HCM
Phản biện khoa học: GS TS Nguyễn Văn Mùi
Trang 2BệNH áN 1
BN: Huỳnh Văn N, sinh năm 1979, nam, nhập viện: 17 giờ 10 ngày 28 - 08 - 2009
Lý do nhập viện: lơ mơ ngày thứ 21
* Bệnh sử:
Ngày thứ 1: BN đột ngột đau bụng 1 ngày sau khi ăn ốc sờn sống với bạn ở cựng nhà trọ Ngày thứ 3 - 20: thấy tay chõn yếu nờn đi khỏm ngoại trỳ ở Bệnh viện Thống Nhất, sau
đú chuyển qua Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn đoỏn lao màng nóo, đó điều trị 5 liều SRHZ, lõm sàng xấu đi Xột nghiệm BK đờm 3 lần õm tớnh
Bạch cầu ỏi toan trong dịch nóo tủy (DNT) tăng cao (28%) nờn hội chẩn và chuyển viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM
* Tiền sử: khỏe mạnh
* Khỏm: bệnh mờ sõu, GCS = E4M4V1 = 9 điểm, khụng sốt, gày, niờm hồng nhạt, mạch:
(+), Clonus (+) hai bờn
* Xét nghiệm:
- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh: CT-scan nóo ngày 31 - 08 - 09 tại Medic: cú khả năng viờm nóo, màng nóo chưa phỏt hiện bất thường khỏc
- Cụng thức mỏu: ngày 28 - 08 - 09: EO: 13,3; ngày 4 - 09 - 09: EO: 20,7%; ngày 29 - 09 -
09: EO: 4%
- Huyết thanh chẩn đoỏn KST: ngày 28 - 08 - 09: Angiostrongylus cantonensis (+) 1/400
* Điều trị: từ ngày 28 đến ngày 30 tháng 9: zentel 200 mg x 2 viờn x 2 lần (30 ngày), chống
phự nóo, tri giỏc cú cải thiện, đỏp ứng chậm Cho xuất viện về chăm súc tại nhà
BỆNH ÁN 2
BN: Lưu Thanh Đ, học sinh, 22 tuổi, nam
Lý do nhập viện: sốt, nhức đầu ngày 21
* Bệnh sử:
Từ ngày 1 đến 7: sốt nhẹ, dị cảm, ngứa toàn thõn, đau thượng vị, đi khỏm bệnh ở Bệnh viện Gũ Cụng Từ ngày 8 đến 21: khỏm và nhập viện Bệnh viện 115, nhức đầu, đi lại yếu, sốt cao hơn, chọc DNT, chuyển Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn đoỏn lao màng nóo, điều trị khỏng lao và khỏng sinh, mời hội chẩn và chuyển Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
* Tiền sử: khỏe mạnh, 3 ngày trước khi bị bệnh cú ăn 1 con ốc sống khụng rừ loại
* Khỏm:
chi trước, Babinski ⊕ 2 bờn, liệt dõy VI 2 bờn
* Xét nghiệm:
- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh: CT-scan nóo ngày 14 - 8 - 09 ở Bệnh viện 115: viờm màng nóo,
khụng thấy bất thường khỏc
Trang 3- Huyết thanh chẩn đoán KST: Angiostrongylus cantonensis (+) 1/400
* Vi sinh của DNT: ngày 31 - 08 - 09: soi không thấy nấm và vi trùng, cấy DNT: âm tính, BK
(-) DNT: âm tính
* ChÈn ®o¸n: có thể viêm não tủy nghi do KST, viêm phổi nặng
* §iÒu trÞ: kháng sinh, chống viêm phổi, zentel 200 mg x 2 viên x 2 lÇn (20 ngày), chống
phù não Hiện hết viêm phổi, vẫn còn mê sâu, thở máy
BµN LUËN
1 BÖnh häc
* Đặc tính của KST:
Angiostrongylus cantonensis là loại giun tròn bé sống ký sinh ở động mạch phổi của
chuột, bao gồm chuột nhà và chuột đồng [6], ấu trùng giai đoạn 1 theo phân chuột ra ngoài
ký sinh trên các loại ốc trên cạn và dưới nước, tôm cua và các loại rau Bệnh rất phổ biến ở vùng nhiệt đới như các quốc gia vùng châu Á Thái Bình Dương, châu Mỹ La Tinh [2, 9]
Theo y văn, những khách du lịch đến các nước vùng nhiệt đới thường bị nhiễm
Angiostrongylus cantonensis sau khi ăn món xà lách trộn kiểu Ý (cesar salad)
Đa số người bị nhiễm ấu trùng Angiostrongylus cantonensis sau khi ăn phải ốc hoặc tôm cua
nấu chưa chín [5] Ấu trùng giai đoạn 3 vào cơ thể người không trưởng thành được, v× vậy
sẽ theo máu lên não gây bệnh viêm não-màng não Chuột là loài động vật rất phổ biến ở nông thôn cũng như thành thị, do đó, phân chuột là nguồn lây nhiễm bệnh rất nguy hiểm cho người
Mặt khác, các loài ốc, tôm cua hay được chế biến thành các món ăn tái sống, chính là yếu tố nguy cơ truyền bệnh nguy hiểm cho cộng đồng
Theo ghi nhận về bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan tại Bệnh viện BÖnh Nhiệt
®ới TP.HCM từ 2005 - 2008, có 21/99 ca nhiễm Angiostrongylus cantonensis điển hình Tuy
nhiên, tỷ lệ nhiễm KST này trong cộng đồng vẫn chưa được nghiên cứu
* Lâm sàng:
Theo y văn [6, 7], triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh viêm màng não tăng bạch
cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis là nhức đầu dữ dội, sốt nhẹ, tê chân tay, rối
loạn tri giác, có thể liệt nửa người Bệnh kéo dài từ 2 - 4 tuần, sau đó có thể tự hồi phục Với 2 trường hợp vừa trình bày, cả 2 đều có biểu hiện nhức đầu, tê chân tay, rối loạn tri giác và mê sâu, đây là biểu hiện lâm sàng thể nặng và có nhiều biến chứng: suy hô hấp, viêm phổi bệnh viện do thở máy, do nằm viện lâu ngày, nhiễm trùng tiểu do nằm viện… Đây
là thể bệnh cần chú ý để tránh bỏ sót những trường hợp tương tự
* Cận lâm sàng:
Theo tài liệu [4], dấu hiệu điển hình của viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là bạch cầu toan trong DNT tăng 20 - 80%, trong máu cũng tăng khoảng 82% các trường hợp Trong mét báo cáo trước đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy [1], qua nghiên cứu 6 BN viêm màng
não do Angiostrongylus cantonensis, cả 6 BN đều không có tăng bạch cầu ái toan trong
máu, chỉ có bạch cầu ái toan trong DNT tăng
2 BN của chúng tôi rất phù hợp với y văn, bạch cầu ái toan trong DNT tăng 14 - 60%, b¹ch cầu toan trong máu cũng tăng từ 13 - 30% Như vậy, cả 2 yếu tố tăng bạch cầu
¸i toan trong máu và DNT đều tương đồng Hiện nay, ở một số quốc gia, chẩn đoán hình ảnh như CAT (computerized axial tomography) não [7], MRI não [5], đang dần được
ứng dụng để tìm hiểu đặc điểm viêm màng não do Angiostrongylus cantonensis, một số ghi
nhận ban đầu như tổn thương giảm đậm độ ở nhu mô não, có các điểm tăng sáng rải rác.v.v
Trang 4Trên MRI não của 2 BN này có hình ảnh viêm màng não Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm chẩn đoán hình ảnh Như vậy, 2 trường hợp này có dấu hiệu cận lâm sàng khá điển
hình của bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis
2 ChÈn ®o¸n
Ngoài huyết thanh chẩn đoán (+) với Angiostrongylus cantonensis, cả 2 BN đều (+) thêm với vài loại KST khác: 01 BN có (+) với Toxocara canis và 01 BN (+) với Toxocara canis và
Gnathostoma sp Theo y văn [8, 9], huyết thanh chẩn đoán Angiostrongylus cantonensis ít có giá
trị vì độ nhạy thấp, phản ứng chéo với các loại giun tròn khác khá cao
Hiện nay, chẩn đoán chủ yếu được dựa vào số lượng bạch cầu ái toan trong DNT, đúng
như tên gọi của bệnh là: viêm màng não tăng bạch cầu ái toan trong DNT (Eosinophilic
meningitis)
Theo Trevor J Slom, qua nghiên cứu 23 BN viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở Jamaica, ghi nhận 44% tăng bạch cầu ái toan trong máu và 56% tăng bạch cầu ái toan trong DNT Như vậy, bạch cầu ái toan cũng là một yếu tố tương đồng Hiện chẩn đoán hình ảnh
để tìm ra điểm đặc trưng của bệnh vẫn đang được nghiên cứu Do đó, để chẩn đoán bệnh
viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis cần phối hợp nhiều
yếu tố như: dịch tễ học, lâm sàng, tỷ lệ bạch cầu ái toan trong máu và DNT, chẩn đoán hình ảnh như CAT não, MRI não…
Hiện nay, do bác sỹ lâm sàng thiếu cảnh giác nên bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan bị bỏ sót khá nhiều, 2 BN vừa trình bày ở trên đã bị chẩn đoán nhầm, chuyển viện nhiều lần, được điều trị theo nhiều hướng khác nhau trước khi được điều trị đặc hiệu Đây là trường hợp điển hình để giúp các bác sỹ lâm sàng tham khảo, tránh bỏ sót bệnh trong quá
trình khám
3 §iÒu trÞ
Theo y văn [2, 3], bệnh thường tự thuyên giảm sau 2 - 4 tuần, chỉ cần điều trị hỗ trợ, hạ sốt, giảm đau khi cần thiết, chống phù não [4], không có thuốc điều trị đặc hiệu Với 2 trường hợp này, chúng tôi nhận thấy vấn đề điều trị phức tạp hơn trên thực tế Nếu BN hôn mê sẽ
có nhiều biến chứng như suy hô hấp, nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, phải sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao, thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, làm cho việc điều trị khó khăn phức tạp, tốn kém chi phí cho BN và xã hội
KÕT LUËN
Bệnh viêm não - màng não do Angiostrongylus cantonensis khá phổ biến, tuy nhiên vấn đề định
hướng chẩn đoán vẫn còn nhiều bất cập, dẫn đến BN nhập viện muộn với nhiều biến chứng, việc điều trị gặp khó khăn Tiên lượng của BN tùy thuộc vào khả năng phát hiện
bệnh sớm hay muén
TµI LIÖU THAM KH¶O
1 Trịnh Kim Ảnh, Nguyễn Địch, Trần Vinh Hiển, Bành Vũ Điền Bệnh viêm màng não do Angiostrongylus cantonensis Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học lần thứ 17 Bệnh viện Chợ
Rẫy.1992, tr.102-105
2 Barrow KO, Rose A, Lindo JF Eosinophilic meningitis is Angiostrongylus cantonensis endemic
in Jamaica West Indian Med J 1996, 45, pp.70-71
3 Chotmongkol V, Sawanyawisuth K, Thavornpitak Y Corticosteroid treatment of eosinophilic
meningitis Clin Infect Dis 2000, 31, pp.660-662
4 Kliks MM, Palumbo NE Eosinophilic meningitis beyond the Pacific Basin: the global dispersal of
a peridomestic zoonosis caused by Angiostrongylus cantonensis, the nematode lungworm of rats Soc Sci
Med 1992, 34, pp.199-212
Trang 55 JIN er-hu, MA Qiang, MA Da-qing, HE Wen et al Magnetic resonance imaging of eosinophilic
meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis following eating freshwater snails
Chinese Medical Journal 2008, 121 (1), pp.67-72
6 Ogawa K, Kishi M, Ogawa T, Wakata N, Kinoshita M A case of eosinophilic
meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis with unique brain MRI findings Rinsho
Shinkeigaku 1998, 38, pp.22-26
7 Prociv P, Spratt DM, Carlisle MS Neuro-angiostrongyliasis: unresolved issues Int J Parasitol 2000,
30, pp.1295-1303
8 Tsai HC, Liu YC, Kunin CM, et al Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis:
report of 17 cases Am J Med 2001, 111, pp.109-114
9 Trevor J Slom., Magaret M Cortese et al An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from Caribbean The new England Journal of
Medicine 2002, Vol 346, No 9, pp.668-675