PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ DỊ VẬT TRONG KHOANG MÀNG PHỔI DO VẾT THƯƠNG NGỰC Phan Thanh Lương* Nguyễn Ngọc Bích* Vũ Huy Nùng ** TểM TẮT Cỏc tỏc giả giới thiệu một trường hợp bị
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ DỊ VẬT TRONG KHOANG MÀNG
PHỔI DO VẾT THƯƠNG NGỰC
Phan Thanh Lương*
Nguyễn Ngọc Bích*
Vũ Huy Nùng **
TểM TẮT
Cỏc tỏc giả giới thiệu một trường hợp bị dị vật trong phổi do vết thương ngực Chỉ định điều trị
và ớch lợi của phương phỏp phẫu thuật nội soi lồng ngực cú sự trợ giỳp của video cũng được đề cập đến Chỉ định này phự hợp cho điều trị tràn khớ, tràn mỏu khoang màng phổi và là kỹ thuật cú ý nghĩa trong chẩn đoỏn tổn thương cơ hoành Phương phỏp này cú lợi cho việc loại bỏ dị vật, cú thể ỏp dụng cho bệnh nhõn (BN) cú huyết động ổn định
* Từ khoỏ: Vết thương ngực; Dị vật khoang màng phổi; Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Video-assisted transthoracic surgery and foreign body in pleura due to penetrating chest injuries
SUMMARY
The authors had presented a case of foreign body on the lung due to penetrating chest ịnjury The indications of the procedure and the adventages of video-assisted transthoracic surgery (VATS) were discussed and remarked The indications which has been validated for the treatment of clotted hemothorax or pneumothorax and the most reliable technique for the diagnosis of diaphragmatic injury It is also useful for the extraction of foreign bodies This technique might be performed in hemodynamically stable patients
* Key words: Video-assisted transthoracic surgery; Chest injuries
Đặt vấn đề
Vết thương ngực là một cấp cứu ngoại khoa Tựy theo cỏc tỏc nhõn gõy thương tổn mà một số trường hợp vết thương ngực cú dị vật trong khoang lồng ngực Trước đõy, để loại
bỏ được dị vật trong khoang lồng ngực
và điều trị tổn thương cỏc tạng do tỏc nhõn gõy ra, cũng như hậu quả tràn mỏu và tràn khớ trong khoang màng phổi (MP) thường phải mở ngực Tuy nhiờn, sau phẫu thuật mở ngực kinh điển cú nhiều biến chứng và di chứng như chảy mỏu, nhiễm khuẩn gõy viờm mủ khoang MP thậm trớ ỏp xe hay ổ
* Đại học Y Thỏi Bỡnh
** Bệnh viện Bạch Mai
*** Học viện Quõn y
Phản biện khoa học: GS TS Phạm Gia Khỏnh
Trang 2cặn và đặc biệt là đau ngực kéo dài sau mổ, người bệnh có sẹo xấu mất thẩm mỹ Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực có hỗ trợ của video (Video-Assisted Thoracic Surgery-VATS), ngoài vai trò chẩn đoán thương tổn, nó còn điều trị các thương tổn một cách hiệu quả và loại bỏ được dị vật trong khoang MP Tuy nhiên, đến nay vẫn có rất ít
thông báo về ứng dụng PTNS lấy dị vật trong khoang MP
Chúng tôi xin thông báo một trường hợp có dị vật trong lồng ngực sau gây vết thương ngực vào trong khoang MP làm tổn thương cơ hoành, nhu mô phổi, tràn máu - tràn khí khoang MP được điều trị bằng PTNS có kết quả
BÖnh ¸n
Bệnh nhân (BN) Dương Đức H 22 tuổi, thợ đứng máy tiện được nhập viện vào Khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai vào 18 giờ 15 phút ngày 03 - 03 - 2008 với lý do đau ngực sau khi bị mảnh phoi tiện bằng tôn bắn vào ngực bên phải lúc 15 giờ 30 ngày 03 - 03 - 2008
trong khi làm việc
Tình trạng lúc vào viện: đau ngực phải, khó thở nhẹ, tinh thần tỉnh, da niêm mạc hồng, mạch: 96 lần/phút, huyết áp: 120/90 mmHg; hồng cầu 3,7/ml; nhịp thở: 26 lần/phút Vết thương được băng kín, bờ sắc gọn, dài 0,5 cm, rộng 0,5 cm ở khoang liên sườn III đường giữa xương đòn phải, không có dấu hiệu phì phò cũng như chảy máu tại chỗ, không có tràn khí dưới da và không thấy lỗ ra
Thăm khám ngực có hội chứng 3 giảm ở đáy phổi phải Trên phim chụp ngực thẳng và nghiêng thấy hình ảnh tràn dịch MP phải BN được đặt dẫn lưu khoang MP khoang liên sườn 6 đường nách giữa bên phải và hút liên tục có điều chỉnh áp lực Đến ngày 4/3 (sau 24 giờ) dẫn lưu khoảng 650 ml máu và nhiều bọt khí Người bệnh trong trạng thái ổn định, không có dấu hiệu khó thở Vì có nhiều khí qua dẫn lưu nên nghi ngờ có tổn thương phổi
BN được chụp lại X quang phổi và siêu âm ngực để kiểm tra, có dịch khoang MP phải, dày 40 mm, mặt trước gan dưới cơ hoành phải có khối tăng âm không đồng nhất chỗ dày nhất 5mm, đẩy nhu mô gan xuống dưới, gan nhu mô đều, bờ liên tục CT scanner ngực: khối máu tụ dưới bao gan phải, dịch tự do ở khoang Morison, hình ảnh tràn dịch - máu khoang MP phải, xẹp thuỳ dưới phổi phải, có dị vật trong thuỳ dưới phổi phải Kết hợp trên phim ngực thẳng và nghiêng có hình ảnh dị vật cản quang dài chừng 3 - 4 cm sát tim và ở trên cơ hoành phải
BN được chẩn đoán dị vật khoang MP nghi ngờ rách phổi vì có rò khí nhiều sau khi hút dẫn lưu MP Xét nghiệm máu thời điểm này hồng cầu 3,2 triệu 2, bạch cầu 10.000/ml Tiến hành PTNS ngực cho BN lúc 15 giờ ngày 05-03-2008, với chỉ định theo dõi rách nhu mô phổi do dị vật
Phương pháp phẫu thuật: người bệnh được gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng, bên phải cao hơn bên trái 300 Để vào khoang MP phải, đặt 3 trocar: 1 lỗ 10 mm ở khoang liên sườn VII đường nách trước; 1 trocar 10 mm ở khoang liên sườn III đường nách sau dùng cho ống kính; 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn IV giữa đòn
Kiểm tra thấy khoang MP phải có nhiều máu không đông, mặt trong thành ngực tại vị trí vết thương còn chảy máu ri rỉ, ống dẫn lưu MP đặt ở vị trí thấp nhất có máu cục bám quanh Cầm máu bằng đốt điện nơi thành ngực chảy máu
Hút sạch máu trong khoang MP, kiểm tra thấy tụ máu ở mặt trên cơ hoành phải, tổn thương thuỳ dưới phổi phải, có dị vật găm ở nhu mô thuỳ dưới phổi phải Kiểm tra điểm tụ máu mặt trên cơ hoành thấy cơ hoành bị thủng 2 lỗ cách nhau chừng 5 cm, mỗi lỗ có đường kính 0,5 cm, qua lỗ thủng cơ hoành hút được 50 ml máu cục ở khoảng dưới cơ hoành và mặt trên gan phải, kiểm tra thấy mặt gan không bị tổn thương Khâu kín 2 lỗ lỗ thủng cơ hoành bằng chỉ safil 1.0 mũi vắt
Đáy phổi bên phải góc sát tim có một mảnh kim loại găm vào phổi, gây rách nhu mô và nằm gọn bên trong, thò một phần chừng 1 cm ra ngoài trong khối máu tụ Rút ra mảnh kim loại dễ dàng có kích thước dài 2, 5 cm, rộng 0,4 cm, dày 0,4 cm Nhu mô phổi rách dài 3 cm
Trang 3có bọt khí xì ra liên tục và khâu lại bằng chỉ safil 3.0 mũi vắt Kết hợp với gây mê cho phổi bên phải được nở, nhằm kiểm tra các đường khâu nhu mô phổi kín Rút trocar và khâu kín thành ngực Đặt lại dẫn lưu khoang MP chỗ cũ Trong và sau mổ BN ổn định, liên tục hút dẫn lưu khoang MP Chụp ngực kiểm tra sau 24 giờ phổi phải sáng, nở đều Rút dẫn lưu khoang MP được rút sau 48 giờ BN được ra viện sau 5 ngày trong tình trạng không còn khó thở, không có nhiễm khuẩn, không thiếu máu, chụp phim phổi thẳng thấy phổi phải nở bình thường
Sau 3 tháng BN kiểm tra lại: thể trạng khỏe mạnh, chụp phim phổi không có tràn máu và khí bên phải, đo chức năng hô hấp bình thường
BÀN LUẬN
Nội soi khoang MP lấy dị vật do Branco J thực hiện bằng ống cứng từ năm 1946, sau này Jackson và CS (1976) cũng đã thực hiện phẫu thuật trên nhưng có nhiều khó khăn vì công nghệ [4] Sau những năm 1990, nhờ hỗ trợ của video và tiến bộ của dụng cụ nội soi (camera, ống kính, nguồn sáng ), PTNS bụng và ngực được phát triển mạnh mẽ
Qua áp dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực người ta cho rằng đây là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả, thường áp dụng cho những trường hợp chấn thương ngực gồm cả vết thương ngực và chấn thương ngực kín, huyết động ổn định để chẩn đoán và điều trị thương tổn trong khoang lồng ngực [2, 3, 5, 6] Các chỉ định thường được áp dụng:
- Nghi ngờ có tổn thương nhu mô phổi hay các nhánh khí phế quản gây rò khí, tràn khí khoang MP với số lượng nhiều và liên tục
- Lấy máu cục trong khoang MP
- Chẩn đoán và điều trị các vị trí chảy máu không tự cầm được sau khi đã đặt dẫn lưu khoang MP, hút liên tục mà vẫn chảy trước đây có chỉ định mở ngực (khoảng 250 - 300ml/giờ)
- Ngoài ra PTNS lồng ngực còn có thể lấy dị vật trong khoang MP, trong chẩn đoán chèn
ép tim và mở cửa sổ màng ngoài tim, tổn thương cơ hoành cũng được thực hiện [6 ]
Ở BN này có 2 chỉ định cần nội soi ngực để thăm dò và và xử trí: rò khí sau đặt dẫn lưu khoang MP và dị vật sắc nhọn trong khoang MP
Dị vật trong khoang MP thường chia làm 2 loại: loại không sắc nhọn như đầu đạn, viên
bi, thường di chuyển trong khoang MP theo tư thế BN và trọng lực Giovanni và CS thông báo 2 trường hợp đầu đạn trong khoang MP đều có biểu hiện trên, thậm trí 1 trường hợp tác giả còn cho rằng đầu đạn ở trong ổ bụng khi BN đứng [6] Với các dị vật có cạnh sắc nhọn như mảnh kim loại, mảnh đạn, mảnh thủy tinh… khi di chuyển, do các động tác hô hấp, trọng lực hay tư thế người bệnh có nguy cơ gây thương tổn cho các tạng như phổi, MP, đôi khi có thể cả tim và mạch máu Mảnh dị vật này sẽ được cố định sau khi bị nhiều sợi fibrin tạo ra do kích thích trong quá trình di chuyển giữ chặt lại Trong lúc di chuyển với lực mạnh
dị vật có thể gây tổn thương các tạng (mạch máu, nhu mô phổi, thành ngực, màng tim ) gây tràn máu hoặc tràn khí MP Trong trường hợp mà chúng tôi trình bày trên dị vật đã găm vào nhu mô phổi sau khi xuyên qua thành ngực, xuyên qua vòm hoành và găm vào phổi Tuy xuyên thủng cơ hoành phải nhưng không gây tổn thương gan mà gây tổn thương nhu
mô phổi và gây chảy máu thành ngực và phổi
Theo các nghiên cứu, chỉ định lấy dị vật là cần thiết trong những trường hợp
Dị vật không phải là kim loại, thường gây nhiễm khuẩn áp xe phổi hay khoang MP
Dị vật là kim loại có kích thước lớn hoặc có cạnh sắc nhọn sẽ có nguy cơ làm tổn thương các tạng do di chuyển kể cả các vật liệu kết hợp xương di chuyển vào lồng ngực
Dị vật là kim loại tròn hay có kích thước nhỏ (đầu đạn) gây nhiễm khuẩn hay có triệu chứng đau (tuy nhiên trường hợp này ít gặp), chủ yếu là yếu tố tâm lý [5, 9]
Trang 4Giovanni và CS đã thông báo 4 trường hợp dị vật trong lồng ngực được lấy bằng PTNS lồng ngực Trong số đó, 3 dị vật nằm trong khoang MP: 1 đầu đạn, 1 mảnh lựu đạn, 1 đinh Kirschner, 1 trường hợp đầu đạn nằm tự do trong khoang màng tim [6]
Bartek và CS cũng thông báo lấy 2 mảnh kính trong khoang MP: mảnh lớn dài 3,5 cm Những mảnh này được xác định bằng CT-scanner [3]
Weissberg D và CS ở Đức trong 30 năm gặp 21 trường hợp dị vật trong khoang MP, được phân loại nguyên nhân như sau - do thày thuốc gây ra 11 trường hợp (TH), tự tử: 5 TH; tai nạn: 5 TH, trong đó 4 trường hợp được lấy bằng PTNS còn phải mở ngực Tác giả nhận thấy PTNS có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với mở ngực kinh điển [10]
Trường hợp trong nghiên cứu này là số ít trong những trường hợp PTNS (1/54 TH) trong chấn thương ngực có dị vật [2] Các tổn thương đều được điều trị tốt qua nội soi bằng cách đốt điện cầm máu diện chảy máu từ lỗ ngoài của vết thương, cơ hoành, khâu phục hồi phổi
và lấy dị vật an toàn
Sau mổ, người bệnh có diễn biến tốt ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không có nhiễm khuẩn khoang MP, đảmbảo tính thẩm mỹ Kết quả PTNS lồng ngực trong chấn thương của chúng tôi [2] cũng có kết quả tương tự như các tác giả khác với những ưu điểm của PTNS
KẾT LUẬN
PTNS lồng ngực trong trường hợp có dị vật sắc nhọn nằm trong khoang MP ở BN có huyết động ổn định không những có vai trò chẩn đoán xác định tổn thương trong lồng ngực
mà còn điều trị được thương tổn rách cơ hoành, rách nhu mô phổi và lấy dị vật an toàn Với
ưu thế của PTNS, người bệnh nhanh chóng phục hồi sau mổ, nằm viện ngắn, ít đau và ít có các biến chứng di chứng của mở ngực, tính thẩm mỹ cao
Tµi liÖu tham kh¶o
1 Nguyễn Ngọc Bích và CS Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Bạch
Mai Y học lâm sàng Số chuyên đề tháng 11, 2008 tr.25-32
2 Nguyễn Ngọc Bích và CS Chỉ định và kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn
thương tại Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y-Dược học Quân sự 2008, số 6, tr.85-89
3 Bartek JP, Grasch A, and Hazelrigg SR Thoracoscopic retrieval of foreign bodies after penetrating chest trauma Ann Thorac Surg 1997, 63 (6), pp.1783-1785
4 Carlos H et al Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax
Surg Endos 2008, 22, pp.91-95
5 Edil BH, Trachte AL, Knott-Craig C, et al Video-assisted thoracoscopic retrieval of an intrapleural foreign body after penetrating chest trauma J Trauma 2006, 61 (13), pp.1-2
6 Giovanni A M., Andre L A, Dirceo E A, et al Video-assisted thoracoscopic removal of foreign bodies from the pleural cavity J Bras Pneumol 2008 34 (4), pp.241-244
7 Lang-Lazdunski L, Pons F Mouroux J, Grosdidier G, et al Role of videothoracoscopy in chest trauma Ann Thorac Surg 1997, 63 (2), pp.327-333
8 Potaris K, Mihos P, and Gakidis I Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and management of thoracic injuries Interact cardiovasc thorac Surg 2005 4 (4): pp.292-294
9 Williams CG, Haut ER, Ouyang H, et al Video-assisted thoracic surgery removal of foreign
bodies after penetrating chest trauma J Am Coll Surg 2006 202 (5), pp.858-852
10 Weissberg D et al Foreign bodies in pleura and chest wall Ann thorac Surg 2008 86,
pp.958-961