Nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước đó khẳng định: phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là phương phỏp điều trị cú hiệu quả.. Cho tới nay đó cú nhiều phương phỏp cắt bỏ tuyến ức: qua
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHỢC CƠ
Phạm Vinh Quang*
TểM TẮT
Kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ cho 40 bệnh nhõn (BN) tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện 103 từ 9 - 2008 đến 9 - 2009 cho thấy:
PTNS cắt tuyến ức là một phẫu thuật an toàn Khụng cú tử vong phẫu thuật, tổn thương thành ngực ớt, ớt đau, thời gian chăm súc hậu phẫu và điều trị sau mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ
* Từ khoỏ: Bệnh nhợc cơ; Cắt tuyến ức
thoracoscopic surgery in the treatment of myasthenia
gravis by thymectomy Summary
Application of thoracoscopic surgery in diagnosis and thymectomy for myasthenia gravis in 40 patients from 9- 2008 to 9-2009 The results showed that: safety, effection, short time of hospitalization, low pain, high cosmetic aspect, low infection rate and better respiration function
* Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy
Đặt vấn đề
Bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn mắc phải do cơ thể người
bệnh cú tự khỏng thể chống lại thụ thể với acetylcholin ở màng sau cỏc khớp thần kinh -
cơ, làm cho cơ mất trương lực, khụng co được và gõy ra tỡnh trạng nhược cơ
Nhược cơ là một bệnh nặng, người bệnh cú thể bị tàn phế do tỡnh trạng nhược cơ toàn thõn và cú thể tử vong do cỏc cơn nhược cơ hụ hấp kịch phỏt Do bệnh hay gặp ở lứa tuổi lao động (từ 20 - 40) nờn việc nghiờn cứu về căn bệnh này cú một ý nghĩa xó hội rất lớn Nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước đó khẳng định: phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là phương phỏp điều trị cú hiệu quả
Cho tới nay đó cú nhiều phương phỏp cắt bỏ tuyến ức: qua đường cổ, đường mở dọc giữa xương ức, đường cổ - xương ức, mở ngực qua khoang màng phổi, PTNS cắt tuyến
ức đường ngực hoặc phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ cú video trợ giỳp
PTNS cắt tuyến ức (đường ngực hoặc đường cổ cú video trợ giỳp) được cỏc tỏc giả trờn thế giới đỏnh giỏ cú nhiều u điểm hơn so với phẫu thuật mở
Xuất phỏt từ những yờu cầu thực tiễn núi trờn, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài
này nhằm mục tiờu: Đỏnh giỏ kết quả ứng dụng và nghiờn cứu xõy dựng quy trỡnh PTNS
* Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: GS TS Phạm Gia khánh
Trang 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
40 BN có chẩn đoán nhược cơ trước mổ được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện 103 từ 9 - 2008 đến 9 - 2009
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang BN nghiên cứu đều được mổ bằng bộ dụng cụ PTNS ổ bụng của Hãng Karl - Storz theo một quy trình thống nhất:
* Chuẩn bị BN:
+ Điều trị chuẩn bị: ổn định tình trạng nhược cơ; dự phòng bội nhiễm; hạn chế các thuốc
trước mổ
+ Kiểm tra chức năng hô hấp
+ Chụp cắt lớp lồng ngực có bơm khí trung thất
* Qui trình phẫu thuật:
+ Chỉ định: nhược cơ: I, IIA, IIB có hoặc không có u, nhợc cơ tái phát sau mổ đường giữa
xương ức, phối hợp đường cổ khi u ở cao
+ Chống chỉ định: nhược cơ nặng, u tuyến ức to xâm lấn xung quanh nhiều, khoang màng phổi viêm dính
+ Phơng pháp vô cảm: gây mê nội khí quản (NKQ) với ống NKQ1 hoặc 2 nòng
+ T thế BN: với phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đường ngực: BN nằm nghiêng so với mặt
bàn một góc 30 - 450.
+ Các bước kỹ thuật mổ:
Thì 1: tiếp cận khoang màng phổi qua các trocar 1 cửa vào ở liên sờn III (hoặc IV)
đ-ường nách trước để đa dụng cụ phẫu tích 1 cửa vào ở khoang liên sườn V (hoặc VI) đường nách giữa cho camera, 1 cửa vào ở khoang liên sờn VI đường giữa đòn hoặc đường nách
trước cho dụng cụ phẫu tích
Trong trường hợp đặc biệt có thể thêm một trocar tại gian sườn VII đường nách sau để
đ-a dụng cụ hỗ trợ bộc lộ trường mổ
Thì 2: mở màng phổi trung thất bộc lộ tuyến ức
Thì 3: phẫu tích bộc lộ và cắt bỏ tuyến ức
- Kiểm tra và rút bỏ dụng cụ nội soi:
Kiểm tra trường mổ Kết hợp với bác sỹ gây mê bóp bóng cho phổi nở ra tối đa Đặt dẫn
lu khoang màng phổi: đặt một dẫn lu khoang màng phổi tại lỗ mở ở liên sườn V hoặc VI đ-ờng nách giữa Trong trưđ-ờng hợp cần thiết có thể đặt thêm một dẫn lu khí tại khoang liên
s-ờn III đưs-ờng nách trớc
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
* Phân bố tuổi: Tuổi BN từ 12 - 69 trung bình 33, hay gặp nhất lứa tuổi 20 - 50 (75%);
trong đó: < 20 tuổi: 7 (17,5%); 20 - 50: 30 (75%); > 50: 3 (7,5%) PTNS lồng ngực có thể áp dụng cho các BN nhược cơ tuổi từ 12 - 69
*Giới tính: nữ (62,5%) nhiều hơn nam (37,5%) Tỷ lệ nữ/nam là 1,67 Theo thống kê của
Mai Văn Viện (2004) tỷ lệ này là 1,77, của Drachman D B (1994) là 1,5 [5]
(7,5%; nhóm IIA: 30 BN (75%; nhóm II B: 7 BN (17,5%)
* Phơng pháp vô cảm: 90% BN đợc gây mê NKQ bằng ống 2 nòng; đặt ống NKQ 1
nòng: 4 (10%)
Trang 3- 100% BN được gây mê NKQ an toàn, không ảnh hưởng tới tình trạng hô hấp ở BN
nh-ược cơ, trong đó:
- Đa số (90%) BN được đặt ống NKQ 2 nòng: theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên sử
dụng ống NKQ 2 nòng để có thể chủ động hơn trong việc thông khí, chủ động gây xẹp phổi, tạo trờng mổ rộng rãi, thuận lợi cho phẫu thuật và chủ động xử lý tình huống khi biến chứng xảy ra
- 10% BN sử dụng ống NKQ 1 nòng: mặc dù sử dụng ống NKQ 1 nòng rẻ hơn, kỹ thuật
đặt đơn giản, nhanh và ít kích thích đường thở, nhưng phương pháp này có nhiều hạn chế: khả năng gây xẹp phổi không hoàn toàn nên cần phải bơm kết hợp khí C02, cản trở tầm quan sát và khả năng sử dụng dụng cụ nội soi để xử lý tình huống
* Đường tiếp cận trung thất:
Trong số 40 BN, 88,6% tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi trái, chỉ có 11,4% tiếp cận qua khoang màng phổi phải Lựa chọn đường tiếp cận bên phải hay bên trái chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất
* Vị trí đặt trocar: sử dụng 3 vị trí đặt trocar: liên sờn 3 đường nách trước (100%), liên
s-ườn 5 đường nách giữa (94,3%) và liên sườn 6 đờng giữa đòn 85,7%
Theo Yim A (1996), vị trí hay dùng là gian sờn 3 đờng nách giữa, gian sườn 5 đường nách sau và gian sườn 6 đường nách trước Với những vị trính vậy cuộc mổ có thể thực hiện được một cách thuận lợi
* Tình trạng tuyến ức: bình thường: 17 BN; u xâm lấn: Masaoka I-III: 14 BN, MasaokaIV: 1
BN; dính màng phổi: 1 BN
* Phạm vi can thiệp: PTNS: 35 BN; chuyển mổ mở: 5BN
74,2% cuộc mổ được tiến hành bình thường và thuận lợi 9 BN có bơm khí trung thất ngay trước mổ đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Dưới tác dụng của không khí sẽ giúp phẫu thuật viên xác định và phẫu thuật vào trung thất tốt hơn, đặc biệt với những
tr-ường hợp u tuyến ức
Kết quả nghiên cứu cho thấy: PTNS lồng ngực cho phép có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u tuyến ức một cách thuận lợi Đặc biệt là trong 14/16 BN (87,5%) u tuyến ức u ở giai đoạn I đến giai đoạn III theo Masaoka, chúng tôi đã cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi an toàn 3 BN có
u tuyến ức phải chuyển mổ mở: u tái phát, xâm lấn nhiều vào cả màng tim (giai đoạn IV theo Masaoka), 3 trường hợp khác do tai biến tổn thơng mạch máu có chảy máu nhiều
*Tai biến trong phẫu thuật: tổn thương mạch máu: 3 BN (7,5%); suy hô hấp sau mổ: 5 BN
(12,5%); tràn dich khoang màng phổi: 1 BN (2,5%); đau thần kinh liên sườn: 2 BN (5%);
không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ
Tỷ lệ biến chứng của PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ không nhiều so với phẫu thuật mở (tỷ lệ suy hô hấp sau mổ có thể gặp 20 - 30%)
+ Thời gian mổ: < 60 phút: 6 BN (15,%); 60 - 120 phút: 33 BN ( 82,5%); > 120 phút : 1
BN (2,5%) Phần lớn BN (82,5%) được phẫu thuật trong vòng 60 - 120 phút
*Thêi gian ®iÒu trÞ håi søc sau mæ: kh«ng qua håi søc: 7 BN (17,5%); < 12 giê: 1 BN
(2,5%); 12 - 24 giê: 24 BN (60,0%); 48giê: 6 BN (15%); 72 giê: 2 BN (5,0%)
Phần lớn BN (80,0%) chỉ cần điều trị hồi sức trong vòng 24 giờ
Phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đã làm giảm rõ rệt thời gian điều trị hồi sức sau mổ so với phẫu thuật mở
KẾT LUẬN
1 Kết quả PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh nh ược cơ
- Không có tử vong phẫu thuật, tổn thương thành ngực ít, ít đau, thời gian chăm sóc hậu phẫu và điều trị sau mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ
Trang 4- Tai biến phẫu thuật: tổn thương mạch máu 7,5%; suy hô hấp sau mổ: 12,5%; tràn dich
khoang màng phổi: 2,5%; đau thần kinh liên sườn: 5%
2 Quy trình phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi
+ Vô cảm: gây mê với NKQ 2 nòng
+ T thế BN: nằm nghiêng 30 - 450
+ Vị trí các cửa vào:
- Qua khoang màng phổi phải hay trái dựa vào tổn thương
- Số cửa vào 3; 1 cho camera ở liên sườn V đường nách giữa, 1 cho dụng cụ ở liên sườn
III đường nách trước, 1 gian sườn VI đường nách trước
+ Thăm khám và xác định màng phổi trung thất, nơi tiếp cận tuyến ức hoặc u tuyến thông qua các mốc:
- Bên phải: tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu, dây hoành phải
- Bên trái: quai động mạch chủ ngực, tĩnh mạch dưới đòn, dây hoành trái
+ Kiểm tra và rút bỏ dụng cụ nội soi: đặt dẫn lu khoang màng phổi
Tµi liÖu tham kh¶o
1 Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng Những bài học từ 116 trường hợp PTNS lồng ngực ở trẻ
em Y học thực hành Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc 2004, số 491
2 Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện Kết quả bước đầu ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều
trị một số bệnh lý trung thất Hội nghị Khoa học chuyên đề Phẫu thuật nội soi, Bệnh viện 103 2008
3 Mai Văn Viện Nghiên cứu một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kết quả điều trị
ngoại khoa bệnh nhược cơ Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2004
4 Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang Đánh giá kết quả PTNS lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh
nhợc cơ Báo cáo khoa học Nhân kỷ niệm 115 ngày thành lập Bệnh viện TW Huế
5 Anthony P Yim Thoracoscopic surgery: an overview Video-assisted thorcoscopic surgery
Workshop, 2nd Asian Pacific Congress of Endoscopic Surgery 1995
6 Anthony PYim Thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery.1999
7 Daniel B Jones; Nathaniel J Soper Video-assisted surgery The Washington manual of
surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine 1997
8 Kogut-KA Bufo-AJ Rothenberg-SS Lobe-TE Thoracoscopic thymectomy for myasthenia-Gravis
in children Journal of Pediatric Surgery 2000, 35