Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT LẤY PHẦN GIỮA XƯƠNG HÀM PHỐI HỢP VỚI NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG VÀ VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NỘI SOI TRONG MỔ" docx

PHẪU THUẬT LẤY PHẦN GIỮA XƯƠNG HÀM PHỐI HỢP VỚI NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG VÀ VAI TRề CỦA KIỂM SOÁT NỘI SOI TRONG MỔ Võ Thanh Quang* TểM TẮT 38 bệnh nhõn BN

PHẪU THUẬT LẤY PHẦN GIỮA XƯƠNG HÀM PHỐI HỢP

VỚI NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA ĐẢO NGƯỢC

MŨI XOANG VÀ VAI TRề CỦA KIỂM SOÁT NỘI SOI TRONG MỔ

Võ Thanh Quang*

TểM TẮT

38 bệnh nhõn (BN) được chẩn đoỏn papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III và IV theo Krouse) và phẫu thuật bằng phương phỏp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, theo dừi sau mổ từ 3 - 36 thỏng tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW

Kết quả: để đỏnh giỏ sự lan tràn của khối papilloma trong cỏc xoang, CT-scan cú độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu khụng cao (75 - 90%), nhất là đối với cỏc xoang nằm sõu (sàng sau, bướm, trỏn) Ngược lại, kiểm soỏt bằng nội soi sau mổ cú độ đặc hiệu và chớnh xỏc cao hơn

Phẫu thuật lấy phần giữa xương hàm kết hợp kiểm soỏt bằng nội soi trong mổ đối với u lan rộng (giai đoạn III và IV theo Krouse), đỏnh giỏ sự lan tràn của khối u chớnh xỏc hơn và cho kết quả tốt sau mổ, tỷ lệ sút bệnh tớch thấp (10,5%)

* T? khoỏ: Papiloma đảo ngược mũi xoang; Phẫu thuật nộ soi; Xương hàm

Medical maxillectomy associated with preoperative endoscopic control in treatmentof nasosinusal inverted papilloma and the role of endoscopic control in operation

Summary

38 patients with nasosinusal inverted papilloma grade III and IV according to Krouse classification were undergone medial maxillectomy with peroperative endoscopic control in Rhinology Department

of National ENT Hospital The follow-up time was 3 to 36 months

Result: CS-scan has high sensitivity and medial specificity in evaluating the extention of

papilloma into sinuses Medial maxillectomy in combination with peroperative endoscopic control for advanced nasosinusal papilloma (grade III and IV according to Krouse classification) had good assessment of tumor extention, good postoperative result and low recurrency rate (10.5%)

* Key words: Nasosinusal inverted papilloma; Endoscopic surgery; Maxilloma

* Bệnh viện Tai Mũi Họng TW

Phản biện khoa học: PGS TS Lờ Trung Hải

Đặt vấn đề

Papilloma đảo ngược là một khối u lành tớnh xuất phỏt từ thành bờn hốc mũi và vựng ngỏch mũi giữa, do Ward và Michel de Cologne mụ tả lần đầu tiờn trờn tạp chớ The Lancet vào năm 1854 Về mụ bệnh học, khối u gồm những nhỳ biểu mụ phỏt triển ngược vào trong lớp đệm Khối u này cú thể mang tớnh xõm lấn, lan vào cỏc xoang cạnh mũi hoặc cỏc cấu trỳc quan trọng khỏc như hốc mắt, nền sọ Đặc điểm của papilloma là cú khả năng tỏi phỏt cao và cú thể trở thành ỏc tớnh [3] (ỏc tớnh húa)

Điều trị papilloma đảo ngược căn bản là ngoại khoa, mục đớch lấy bỏ toàn bộ khối u để làm giảm thiểu tỏi phỏt

Phẫu thuật cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi trong điều trị papilloma đảo ngược mũi xoang được Kamel R sử dụng lần đầu tiờn vào năm 1995 Đến 1998, Edgar Lueg và CS đó so sỏnh hiệu quả điều trị của 2 phương phỏp phẫu thuật: mở cạnh mũi và

nội soi cắt phần giữa xương hàm trong điều trị bệnh lý này, đặc biệt đã khẳng định kết quả hơn hẳn của phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, nhất là với trường hợp khối u đã lan rộng vào các xoang, thuộc giai đoạn III hoặc IV (theo Krouse) Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu:

- So sánh khả năng đánh giá mức độ lan rộng của bệnh tích papilloma thông qua hình ảnh CT-scan trước mổ và kiểm tra qua nội soi trong mổ

- Đánh giá vai trò của phẫu thuật cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi trong điều trị các trường hợp papilloma đảo ngược mũi xoang lan rộng (giai đoạn III và IV cheo Krouse)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

38 BN được chẩn đoán papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III và IV theo Krouse) và phẫu thuật bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, theo dõi sau mổ từ 3 - 36 tháng tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ 2002 đến 6 - 2009 Các BN đều được:

- Khám lâm sàng, nội soi trước mổ nghi ngờ là papilloma mũi xoang lan rộng

- Chụp CTscan mũi xoang trước mổ đánh giá mức độ lan tràn của khối u

- Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học trước mổ

- Phân chia giai đoạn theo Krouse (giai đoạn III hoặc IV)

- Chỉ định mổ bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi

- Phẫu thuật mũi xoang, lấy hết bệnh tích u

- Tái chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học khối u sau mổ

- Theo dõi lâm sàng, nội soi để đánh giá kết quả và mức độ tái phát

2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

- BN được chẩn đoán và xếp giai đoạn bệnh theo Krouse,

- Đánh giá mức độ dày niêm mạc hoặc lan tràn bệnh tích trong các xoang theo bảng cho điểm sau: niêm mạc bình thường 0 điểm, dày niêm mạc < 30%: 1 điểm, dày niêm mạc

từ 30 - 60%: 2 điểm, từ 60 - 90%: 3 điểm, mờ toàn bộ xoang: 4 điểm

- Đánh giá mức độ lan tràn thực tế của bệnh tích papilloma trong mổ thông qua nội soi

và ghi chép lại

- Tiến hành phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine 1%o

- Theo dõi lâm sàng, nội soi để đánh giá kết quả và mức độ tái phát cũng như khả năng

ác tính hóa

- Thời gian và tần suất theo dõi:

+ 6 tháng đầu sau mổ: 1 lần/tháng

+ 6 tháng tiếp theo: 1 lần/3 tháng

+ Các năm tiếp theo: 2 - 3 lần/năm

- Trường hợp có tái phát:

+ Lấy bỏ tổ chức papilloma qua nội soi gây tê tại phòng khám

+ Kiểm tra bằng xét nghiệm mô bệnh học

+ Tiến hành theo dõi như với 6 tháng đầu sau mổ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1 Tuổi và giới

Tuổi 48 - 73, trung bình 56 tuổi Nam: 28 BN (73,6%); nữ: 10 BN (26,4%)

Tỷ lệ BN theo tuổi và giới tương tự như số liệu của nhiều tác giả, nhìn chung nam gấp 2 lần nữ, tuổi trung bình khoảng ≤ 50 tuổi

2 Phân chia giai đoạn (theo Krouse)

Giai đoạn III: 29 BN (76,32%); giai đoạn IV: 9 BN (23,68%)

Về phân giai đoạn, theo Krouse có thể chia sự phát triển của papilloma đảo ngược mũi xoang thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn I: khối papilloma chỉ phát triển ở 1 vị trí giải phẫu duy nhất trong hốc mũi (vách ngăn, lưng cuốn dưới )

Giai đoạn II: khối papilloma lan đến 2 vị trí giải phẫu trong hốc mũi (vách ngăn-sàn hốc mũi)

Giai đoạn III: khối papilloma phát triển, lan vào các xoang cạnh mũi

Giai đoạn IV: khối papilloma phát triển vượt ra ngoài hốc mũi xoang và xâm lấn vào các

vị trí, cấu trúc xung quanh (hốc mắt, vòm mũi họng, màng não hoặc tổ chức mềm của mũi, mặt)

Tất cả BN trong nghiên cứu này đều thuộc giai đoạn III và IV, trong đó phần lớn là khối

u ở giai đoạn III (khối u phát triển lan vào các xoang cạnh mũi), BN thuộc giai đoạn I và II được phẫu thuật theo phương pháp nội soi đơn thuần và không nằm trong diện nghiên cứu

3 Vị trí khối u trong các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính

Xoang hàm: 38 BN (100%); xoang sàng trước: 35 BN (92,11%); xoang sàng sau: 32 BN (84,21%)

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu này những phần khối u phát triển trong hốc mũi như ở phức hợp lỗ-ngách, lưng cuốn giữa, vách ngăn hoặc lan rộng trong toàn bộ hốc mũi

Cả 38 BN đều có u lan vào xoang hàm, u trong xoang sàng trước chiếm 92%, sàng sau chiếm 84%, chỉ có 18% ở xoang bướm và 10% u trong xoang trán Tuy nhiên, đây mới chỉ

là đánh giá gián tiếp thông qua chẩn đoán hình ảnh, việc xác định chính xác sự lan rộng thực sự của u phải thông qua khám nội soi các xoang trong mổ

Theo y văn [3], khối papilloma mũi xoang thường xuất phát từ vùng phức hợp lỗ ngách Phần lớn rất khó đánh giá vị trí xuất phát ban đầu của papilloma khi khám nội soi vì BN thường đến muộn, khối u đã lan rộng ra hốc mũi, vào các xoang Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, có thể đánh giá sơ bộ được vị trí này, chủ yếu là xuất phát từ ngách giữa và mặt ngoài cuốn giữa 12% BN được xác định vị trí xuất phát khối u từ xoang hàm, nhưng rất khó khẳng định là từ xoang lan ra hốc mũi hay ngược lại [5] Việc xác định vị trí này vô cùng quan trọng đối với cải thiện kết quả phẫu thuật, vì phần lớn bệnh tích còn sót lại sau

mổ đều nằm ở vùng xuất phát của khối u Đây cũng chính là nguy cơ tái phát khối u nhú sau này Tuy nhiên, 1/4 số BN không thể xác định được vị trí xuất phát của khối u, đặc biệt khi người bệnh đến bệnh viện quá muộn Theo B Bailey [1], những khối u xuất phát từ vách ngăn mũi thường là u nhú thường, còn u xuất phát từ vách mũi xoang thường là u nhú đảo ngược Cũng theo Bailey, những khối u nhú từ vách ngăn có tỷ lệ ác tính khoảng 15%, còn với u nhú vách ngăn không có ác tính hóa

4 Phẫu thuật

Tất cả BN đều được mổ theo phương phỏp lấy bỏ phần giữa xương hàm [5] Tiến hành phẫu thuật với gõy mờ nội khớ quản, cú tiờm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine 1%o Lấy bỏ cuốn mũi giữa toàn phần, sau đú lấy phần giữa xương hàm qua mỏm hàm cuốn dưới, tạo một đường mở xoang hàm rộng rói, tiếp theo là mở xoang sàng trước và sau, mở xoang bướm qua ngỏch bướm-sàng hoặc mở xoang trỏn tựy theo mức độ lan tràn của bệnh tớch Việc lấy bỏ bệnh tớch được thực hiện qua quan sỏt bằng ống nội soi 0 độ,

30 độ và 70 độ Khụng cú BN nào bị biến chứng nặng, 6 trường hợp chảy mỏu nhiều (ước lượng > 1500 ml) phải truyền mỏu Thời gian phẫu thuật trung bỡnh 2 giờ 30 phỳt

5 So sỏnh khả năng đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh tớch trước mổ trờn CT-scan và trong

mổ qua nội soi

Bảng 1 : Mức độ bệnh tớch xoang trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh và tỷ lệ phỏt hiện qua nội

soi

Mức độ bệnh tích trên CT-scan Xoang

CT-scan (+)

n (%)

Nội soi

Trên phim chỉ biểu hiện bằng hình ảnh dày niêm mạc với mức độ khác nhau hoặc hình ảnh mờ đều trong xoang, đôi khi rất khó xác định đó có phải chắc chắn là bệnh tích papilloma hay không

Cả 38 BN đều có hình ảnh bệnh tích trong xoang hàm, trong đó mờ toàn bộ (độ 4) là 68%, độ 3 là 13%, độ 2 và độ 1: 11% và 8% 36 BN (95%) nội soi trong mổ phát hiện thấy có bệnh tích tương ứng trong xoang hàm Các trường hợp khác, tuy hình ảnh mờ trong xoang nhưng thực ra bệnh tích chỉ là ứ đọng dịch tiết nhày đặc, qua nội soi trong mổ không phát hiện có bệnh tích papilloma Đối với các xoang khác, tỷ lệ nghi ngờ bệnh tích trên phim cắt lớp vi tính và thực tế bệnh tích u được phát hiện qua nội soi cũng có sai biệt đáng kể, đặc biệt với các xoang trán và xoang bướm Trong số 7 trường hợp nghi ngờ có papillomaa xoang bướm, chỉ có 2 trường hợp thực sự có bệnh tích u, còn đối với xoang trán, tỷ lệ này

là 1/4 Các trường hợp khác chỉ là viêm dày niêm mạc hoặc ứ đọng dịch nhày đặc trong xoang

Chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá đối với papilloma mũi xoang đảo ngược Nó giúp bác sỹ xác định mức độ lan tràn của bệnh tích u, tiêu xương, hủy xương hoặc sự xâm lấn của khối papilloma vào các cơ quan lân cận như nền sọ hay hốc mắt Khi có những tổn thương loại này (tiêu xương, xâm lấn ) trên phim cắt lớp vi tính, có thể nghi ngờ khả năng ác tính hóa kèm theo Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cho thấy phim cắt lớp vi tính có thể làm cho bác sỹ nhầm lẫn trong việc đánh giá

sự lan tràn của khối u trong xoang Phần lớn phim cắt lớp đều cho kết quả về sự lan trán này nhiều hơn so với đánh giá trực tiếp qua nội soi trong mổ, đặc biệt là với xoang ở sâu như xoang trán, sàng sau và xoang bướm Các dấu hiệu, hình ảnh dày niêm mạc, dày màng xương hoặc mờ đều trên phim có thể đơn giản chỉ là viêm nề niêm mạc, polýp viêm, hoặc dịch nhày bị ứ đọng trong xoang khi kiểm tra dưới nội soi trong mổ mà thôi Một trong những khó khăn khi đánh giá khối papilloma trên phim cắt lớp là do khó phân biệt giữa papilloma và polýp nhày trong xoang hình thành, do khối u làm bịt tắc các lỗ thông xoang Ngay cả trên phim chụp cộng hưởng từ cũng không có giá trị nhiều trong việc phân biệt giữa khối u (papilloma) và viêm xoang (Stankiewicz và Giris [4])

6 Kết quả phẫu thuật

Phần lớn các trường hợp lấy sạch được tổ chức u, quan sát kiểm tra qua nội soi trong

mổ tốt toàn bộ hốc mũi và các xoang, đặc biệt các xoang ở sâu như xoang sàng sau, xoang bướm hay vùng đáy xoang hàm (34 BN = 89,5%), 4 trường hợp (10,5%) chúng tôi đánh giá còn sót bệnh tích trong mổ, khi khám lại tuần đầu sau mổ, phát hiện qua nội soi còn tổ chức

u chưa được lấy hết 16 BN (42,1%) trong quá trình theo dõi, phát hiện có papilloma tái phát, tiến hành lấy bỏ tổ chức u dưới nội soi và gây tê tại chỗ ngay tại phòng khám, trong đó có những BN phải lấy u tái phát nhiều lần Chúng tôi gọi đó là những can thiệp bổ sung sau mổ, đây là động tác rất cần thiết và đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật nội soi nói chung và đặc biệt trong papilloma mũi xoang nói riêng Theo dõi từ 3 - 36 tháng, tất cả BN đều không còn tái phát, không có trường hợp nào nghi ngờ ác tính hóa Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn ngắn nên chưa có ý nghĩa lâu dài Một số ít (3 BN) sau này được khám lại vào thời điểm 4 - 5 năm sau mổ cũng không thấy có tái phát

KÕt luËn

Khả năng đánh giá mức độ lan tràn của khối papiloma đảo ngược mũi xoang trong các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao (100%) nhưng thường ít chính xác hơn (độ đặc hiệu 75 - 90% tùy theo từng vị trí xoang) so với kiểm soát nội soi trong mổ

Phẫu thuật lấy phần giữa xương hàm kết hợp với kiểm soát bằng nội soi trong mổ đối với trường hợp u lan rộng (giai đoạn III và IV theo Krouse) tạo điều kiện cho việc đánh giá sự lan tràn của khối u chính xác hơn và cho kết quả tốt sau mổ, tỷ lệ sót bệnh tích thấp (10,5%)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bailey J Byron Head Neck Surgery-Otolaryngology J.B Lippincott Company, Philadelphia Vol

1, pp.356-357

2 Miller R.H., Sturgis E.M, Sutton C.Z Neoplasms of the nose and paranasal sinuses

Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery 15 th edition Ballenger JJ., Snow J.B, Williams & Wilkins 1996

3 Moreau L Les papillomes inversés naso-sinusiens: à propos de 38 observations These pour le

doctorat en Medecine-Lille 1990

4 Stankiewicz J.A, Girgis S.J Endoscopic treatment of nasal and paranasal sinus inverted

papilloma Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 109, p.988

5 Sukenik M.A., Casiano R Endoscopic medial maxillectomy for inverted papillomas of the

paranasal sinuses: Value of the intraoperative endoscopic examination Laryngoscopie 2002, 110, Jan, pp.39-42