HèNH DẠNG, VỊ TRÍ, KÍCH THƯỚC TẾ BÀO HALLER VÀ XƯƠNG GIẤY TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG NHẰM TRÁNH MỔ VÀO HỐC MẮT Đặng Xuõn Hựng* TóM TắT Nghiờn cứu 400 lần CT-scan 200 bệnh nhõ
Trang 1HèNH DẠNG, VỊ TRÍ, KÍCH THƯỚC TẾ BÀO HALLER VÀ
XƯƠNG GIẤY TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
NHẰM TRÁNH MỔ VÀO HỐC MẮT
Đặng Xuõn Hựng*
TóM TắT
Nghiờn cứu 400 lần CT-scan (200 bệnh nhõn) về tế bào Haller và 100 lần CT-scan (trờn 50 bệnh nhõn) đo khoảng cỏch từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng nhằm khảo sỏt độ cong của xương giấy, xỏc định hỡnh dạng, vị trớ, kớch thước tế bào Haller và xương giấy trong phẫu thuật nội
soi mũi xoang
Kết quả: 56% cú tế bào Haller Kớch thước trung bỡnh tế bào Haller 6,5 mm, hỡnh bầu dục Tế bào Haller cú thể chui vào vỏch xoang hàm-ổ mắt tạo vỏch này cú 2 lớp Tế bào Haller cú thể phỡ đại, viờm đơn độc gõy bớt tắc lỗ thụng xoang hàm Xương giấy cú khuynh hướng cong lồi vào khối mờ đạo sàng Cần phỏt hiện, khảo sỏt thận trọng tế bào Haller trước mổ để trỏnh mổ nhầm vào hốc mắt
* Từ khoỏ: Tế bào Haller; Xương giấy
THE APPEARANCE, LOCATION, SIZE OF HALLER CELL AND LAMINA PAPYRACEA IN FESS IN ORDER TO PReVENT SURGERY INTO THE
ORBIT
Summary
Study of CT-scan (200 patients) about Haller cell and 50 patients are measured the distance from lamina papyracea by CT-scan to perpendicular plate of the ethmoid to observe the curve of lamina papyracea and study the appearance, location, size of Haller cell and lamina papyracea in FESS in order to prvent surgery into the orbit
Results: There are Haller cells in 56% of those patients Average diameter of Haller cell is 6.5
mm There are Haller cells protruding to the septum of orbito-maxillary sinus and it has two layers There are inflammatory hypertrophic Haller cells causing obstruction of the maxillary ostium Lamina papyracea tend to convex into ethmoidal labyrinth It is nessessary to find out Haller cell preoperatively in order to avoid injuring the orbit
* Key words: Haller cells; Lamina paryracea
đặT vấN đề
Những tiến bộ khoa học gần đõy trong Ngành Tai Mũi Họng như mỏy nội soi ống cứng, camera đó gúp phần quan trọng trong phẫu thuật điều trị cỏc bệnh lý của mũi xoang
* Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP Hồ Chí Minh
Phản biện khoa học: GS TS Lê Gia Vinh
Trang 2Phẫu thuật nội soi (PTNS) mũi xoang là một phẫu thuật tương đối phức tạp và có nhiều biến chứng như mổ vào hốc mắt, vào não, gây rách màng cứng, rò dịch não tủy, tổn thương thần kinh thị và động mạch cảnh trong, tai biến thường gặp nhất là mổ vào hốc mắt gây tụ máu hốc mắt, tràn máu kết mạc, lồi nhãn cầu, kẹt cơ vận nhãn gây song thị, hoặc nặng hơn
là gây mù do chèn ép thần kinh thị
Để tránh những tai biến trên, trong PTNS mũi xoang, đòi hỏi kỹ thuật viên phải nắm thật chắc giải phẫu vùng mũi xoang Và để tránh mổ vào hốc mắt, các phẫu thuật viên phải nhận biết rõ ràng tế bào Haller (là một tế bào sàng trước, thuộc nhóm tế bào mỏm móc, nằm ở góc nhị diện của hốc mắt và xoang hàm) và xương giấy
Tế bào Haller và xương giấy đều được đề cập trong các sách giải phẫu kinh điển và các sách giải phẫu nội soi mũi xoang Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu về hình dạng, vị trí, kích thước của chúng, nhất là trên người Việt Nam Vì vậy, chúng tôi thực hiện
đề tài này với các mục tiêu:
- Mô tả hình dạng, vị trí, kích thước của tế bào Haller và xương giấy trên người Việt Nam trưởng thành, những dị dạng của chúng (một số trường hợp không có tế bào Haller)
- Áp dụng thực hành trong PTNS mũi xoang nhằm tránh mổ vào hốc mắt
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
400 lần CT-scan trên 200 bệnh nhân (BN) (2 bên) được chẩn đoán viêm đa xoang mạn
và có chỉ định chụp CT-scan, được PTNS mũi xoang và nghiên cứu về tế bào Haller
100 lần CT-scan trên 50 BN (2 bên), đo các khoảng cách từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng (5 khoảng cách)
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang
* Phương tiện nghiên cứu:
- Máy nội soi mũi xoang: nội soi chẩn đoán
- CT-scan: đo các kích thước thật trên máy vi tính
- Bộ dụng cụ PTNS mũi xoang: ống soi 4 mm (0o, 30o), ống soi 2,7 mm (0o), băng video, máy ảnh kỹ thuật số, camera kỹ thuật số
* Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- BN là người trưởng thành không dị tật bẩm sinh
- Được chỉ định PTNS mũi xoang do viêm đa xoang mạn
- Không u bướu vùng mũi xoang, không polýp mũi xoang
* Các bước tiến hành:
BN được thăm khám lâm sàng kỹ, nội soi chẩn đoán, chụp cắt lớp điện toán (CT-scan), sau đó PTNS mũi xoang, ghi nhận các dữ kiện:
- Có hoặc không có tế bào Haller, đặc biệt quan sát những lát cắt đi ngang qua lỗ thông của xoang hàm
- So sánh số luợng, có hoặc không có tế bào Haller giữa 2 bên trên cùng 1 BN
- Kích thước (đường kính ngang lớn nhất) của tế bào Haller, so sánh 2 bên
- Hình dạng của tế bào Haller
- Vị trí của tế bào Haller, so sánh 2 bên
- Quan sát hình dạng của tế bào Haller trong lúc mổ, ghi nhận hình ảnh gờ xương lồi vào mặt trên trong xoang hàm
- Những hình ảnh đặc biệt
Trang 3- Đo 5 khoảng cách từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng, từ trước ra sau (giữa xương giấy theo chiều thẳng đứng)
KÕT QU¶ NGHIªN C ỨU
Để xác định tế bào Haller trên phim CT-scan ở lát cắt coronal xuyên qua lỗ thông xoang hàm, lập một đường thẳng tiếp tuyến với bờ trong của ổ mắt và bờ trong của xoang hàm: tế bào Haller là tế bào sàng vượt qua đường thẳng trên chui vào góc nhị diện hợp bởi hốc mắt
và xoang hàm
Sau khi quan sát, ghi lại hình ảnh và đo kích thước 400 trường hợp đã phát hiện 224/400 (56%) có tế bào haller
Tế bào Haller 2 bên: 200/224 (89,2%); tế bào Haller 1 bên: 24/224 (10,8%); tế bào Haller
1 bên phải: 14 (6,25%); tế bào Haller 1 bên trái: 10 (4,0%)
Kích thước đường kính ngang lớn nhất của tế bào Haller rất thay đổi từ 3 - 10 mm, trung bình 6,5 mm
* Đường kính ngang tế bào Haller: thay đổi 3 - 10 mm; trung bình 6,5 mm
* Hình dạng tế bào Haller: bầu dục: 81%; tròn: 19%
* Vị trí tế bào Haller: góc nhị diện hốc mắt- xoang hàm: 87%; vách trần xoang hàm 13%
Hình ảnh tế bào Haller trong phẫu thuật: nằm ngay trên lỗ thông xoang hàm: cả 2 đều được bộc lộ và mở rộng Gờ tế bào Haller lồi xuống mặt trên trong xoang hàm
Để tìm hiểu hình dạng xương giấy, chúng tôi tiến hành đo 5 khoảng cách từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng nhằm xác định mức độ uốn cong của xương giấy, kích thước này cũng là kích thước ngang của mê đạo sàng (đo trên 5 lát cắt liên tục từ trước ra sau)
* Khoảng cách từ mảnh đứng xương sàng đến trung bình (100 trường hợp):
Bờ trước xương giấy: 11,71 mm; trung gian: 12,62 mm; giữa xương giấy: 13,64 mm,
trung gian: 14,76 mm; bờ sau xương giấy: 13,96 mm
BÀN LU ẬN
Theo số liệu nghiên cứu chỉ có 56% trường hợp có tế bào Haller ở xoang sàng Tế bào Haller càng phát triển, nguy cơ hẹp hoặc bít tắc lỗ thông xoang hàm càng cao
Tế bào Haller thường có cả hai bên (89,2%), 1 bên có thể có 2 hoặc 3 tế bào Haller, số lượng tế bào này càng nhiều, nguy cơ bít tắc lỗ thông xoang hàm càng cao
Trường hợp tế bào Haller chui sâu vào vách xương trần xoang hàm tạo thành 2 lớp giữa vách ngăn xoang hàm và hốc mắt dễ dẫn đến sai lầm trong xác định vị trí tế bào này và dễ
mổ nhằm vào hốc mắt Vì vậy, phẫu thuật viên cần đánh giá cẩn trọng trước mổ
Khi tế bào Haller nằm ngay phía trên trong của lỗ thông xoang hàm, tạo một gờ xương ở phía trong mặt trên xoang hàm (lồi vào xoang hàm) Tam giác tấn công từ xoang hàm vào xoang sàng của Delima (trong phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển) chính là gờ xương này Viêm tế bào Haller đơn độc hoặc cùng với nhóm tế bào sàng trước là một trong những nguyên nhân gặp gây hẹp khe giữa, bít tắc lỗ thông khe giữa và lỗ thông xoang hàm
Theo số liệu đo khoảng cách của xương giấy đến mảnh đứng xương sàng, xương giấy
có khuynh hướng chéo ra ngoài ở phần sau, có nghĩa là càng vào sâu ở khu vực nền sọ, sàng sau thì mê đạo sàng có khuynh hướng rộng ra, điều này phù hợp với lý thuyết kinh điển về kích thước khối sàng: hẹp ở phía trước và rộng ở phía sau
Để tránh mổ nhầm vào hốc mắt, cần lưu ý những điều sau:
- Đọc phim CT-scan kỹ: xác định có hoặc không có tế bào Haller, ở bên nào, số lượng, kích thước, vị trí
- Xác định rõ vị trí của lỗ thông xoang hàm sau khi đã cắt bỏ mỏm móc
Trang 4- Sau khi cắt mỏm móc, dùng que thăm dò đưa vào vùng của lỗ thông xoang hàm: nếu lọt vào một khoảng trống 1 - 2 cm, nhưng lại đụng vách xương phía đầu dụng cụ thì phải dừng ngay, đó là tế bào Haller, nếu tiếp tục ấn gãy lớp xương này (thường rất mỏng) chúng ta sẽ lọt vào ổ mắt Quay que thăm dò xuống dưới và ra trước, sẽ vào được xoang hàm
KÕT LU ẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- 56% trường hợp xuất hiện tế bào Haller ở nhóm nghiên cứu
- Đa số tế bào Haller 2 bên, cũng có trường hợp 1 bên và ở 1 bên có thể có 2 hoặc 3 tế bào Haller
- Kích thước tế bào thay đổi, trung bình 6,5 mm, hình bầu dục
- Tam giác tấn công Delima chính là phần lồi của tế bào Haller vào mặt trên trong xoang hàm, nằm ngay phía trên trong sau của lỗ thông xoang hàm
- Có trường hợp tế bào Haller chui vào vách xoang hàm - ổ mắt làm vách này có 2 lớp
Có trường hợp tế bào Haller phì đại, viêm đơn độc gây bít tắc lỗ thông xoang hàm
- Xương giấy có khuynh hướng cong lồi vào trong khối mê đạo sàng
TÀI LIÖU THAM KH ẢO
1 Nguyễn Đình Bảng Giải phÉu nội soi xoang sàng 2000
2 Nguyễn Đình Bảng Chụp cắt lớp CT-scan mũi xoang 2000
3 Nguyễn Đình Bảng Tập tranh giải phẫu tai mũi họng Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y
Dược TP.HCM 1991, tr.107-160
4 Bailey Atlat of head & neck surgery Otolaryngology Lippincott-Raven 1996, pp.864-866
5 Landmarks Rhinosinusal endoscopy - diagnosis and surgery
6 Miller J.A et al Sinus anatomy and funtion Head and Neck Surgery - Otolaryngolory 1998
7 Parson D.S et al Anatomy of the paranasal sinus 1996
8 Stammberger Funtional Endoscopic Sinus Surgery B.C Decker, 1991, pp.49-87, 283-318
9 Jerrier G The ethmoid sinus: anatomical 1991