Báo cáo y học: "NGHIÊN CứU TNF-a HUYếT THANH ở BệNH NHÂN Nhồi Máu não" ppt

Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thang điểm Glasgow, thể tích ổ nhồi máu.. Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp: NMN thoáng qua có các triệu chứng thoái lui

NGHIÊN CứU TNF- α HUYếT THANH ở BệNH NHÂN

Nhồi Máu não GIAI ĐOạN CấP

Cao Hữu Vinh*

Hoàng Khánh**

TóM TắT

Nghiên cứu bệnh - chứng, chẩn đoán xác định nhồi máu não (NMN) trong giai đoạn cấp bằng lâm sàng và chụp não cắt lớp vi tính (20 - 30 HU) từ tháng 3 - 2008 đến 5 - 2009 tại Bệnh viện Trung

ương Huế Kết quả cho thấy: nồng độ TNF- α huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh nhân (BN) NMN (27,84 ± 10,26) pg/ml cao hơn nhóm chứng (13,43 ± 5,79 pg/ml) p < 0,001 Tỷ lệ tăng nồng độ TNF- α máu trung bình trong nhóm NMN cao hơn trong nhóm chứng (p < 0,001) tại ba điểm cắt: (X +1SD)

= 19,22 àpg/ml, X = 13,43 pg/ml và (X + 2SD) = 25,01 pg/ml Tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thể tích vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính (r = 0,891, p < 0,001) Tương quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ TNF-α máu với thang điểm Glasgow (r = -0,841, p < 0,001

* Từ khoá: Nhồi máu não; Nồng độ TNF-α huyết thanh

cerebral infarction

SUMMARY

Patients - control case, diagnosis identified with clinical features and cerebral CT-scans (20 - 30

HU) from March, 2008 to May, 2009 at Hue Central Hospital Results showed that concentration of

serum TNF-α in cerebral infarct patient group (27.84 ± 10.26 pg/ml) was higher than the control group (13.43 ± 5.79 pg/ml) p < 0.001 The rate of increase levels of TNF-α in patients group was higher than in control one (p < 0.001) at three points cut: (+1SD) = 19.22 pg/ml, = 13.43 pg/ml and (+2SD) = 25.01 pg/ml Close correlation between the concentration of serum TNF-α with the infarct volume on the cerebral CT-scans (r = 0.891, p < 0.001) Inversely correlated closely between serum concentration of TNF-α with Glasgow coma scale (r = - 0.841, p < 0.001)

* Key words: Cerebaral infarction; Concentration of serum TNT-α

* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc

** Trường Đại học Y - Dược Huế

Phản biện khoa học: GS TS Nguyễn Văn Mùi

ĐặT VấN Đề

Tai biến mạch máu não là một thách thức của y học Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh ung thư và tim mạch, riêng đối với Việt Nam đứng hàng thứ nhất, đây là căn bệnh để lại di chứng nặng nề về thần kinh và tâm thần, dẫn đến tàn phế cho BN và đòi hỏi có sự chăm sóc lâu dài [1, 2]

Việc chẩn đoán và xử trí sớm là cần thiết, nhằm giảm tỷ lệ tử vong cũng như các di chứng sau này cho BN ở mức thấp nhất Với hy vọng có thể chẩn đoán sớm hơn bệnh lý mạch máu não, nhiều nước trên thế giới coi việc đo các dấu ấn sinh học trong máu là một giải pháp bổ trợ hữu hiệu trong theo dõi điều trị bệnh lý mạch máu não Có nhiều dấu ấn

sinh học liên quan đến bệnh lý mạch máu não đã được xác định như: chất trung gian phản ứng viêm, dấu ấn của huyết khối, dấu ấn của hoạt lực đệm TNF-α là một trong các dấu ấn sinh học liên quan đến bệnh lý mạch máu não được công bố trên thế giới trong những năm gần đây [2, 3, 6, 7] ở Việt Nam, TNF-α mới chỉ được đề cập với vai trò là một yếu tố trong phản ứng viêm nói chung, chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ mối liên quan giữa TNF-α với bệnh lý NMN Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài nhằm:

1 Xác định nồng độ TNF-α huyết thanh của BN NMN so với người bình thường

2 Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thang điểm Glasgow,

thể tích ổ nhồi máu

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm bệnh: BN được chẩn đoán xác định NMN trong giai đoạn cấp bằng lâm sàng

và chụp não cắt lớp vi tính (20 - 30 HU) từ tháng 3 - 2008 đến 5 - 2009 vào điều trị tại Bệnh viện TW Huế

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp: NMN thoáng qua có các triệu chứng thoái lui trước 24 giờ; NMN tái phát; NMN đã qua giai đoạn cấp; các BN đang mắc bệnh liên quan đến viêm nhiễm hệ thần kinh, mạch máu ở các cơ quan khác, bệnh lý liên quan đến mạch vành; BN mắc bệnh nhiễm trùng, sốc nhiễm khuẩn, BN mắc bệnh lý tự miễn, đái tháo

đường, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; BN đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc kháng viêm, corticoid

- Nhóm chứng: 20 người khỏe mạnh tương đương nhóm bệnh

2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu bệnh chứng

- Đánh giá mức độ hôn mê bằng thang điểm Glasgow Đánh giá thể tích ổ NMN trên chụp cắt lớp vi tính

- TNF-α: xác định bằng miễn dịch hoá phát quang (chemiluminescent immuno asay)

(ILCA) trên máy Immulite 100 System (hãng DCP, Hoa Kỳ)

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học Medcal

KếT QUả NGHIÊN CứU

1 Đặc điểm chung giữa hai nhóm bệnh và chứng

Bảng 1: Phân bố tuổi, giới và chung giữa hai nhóm bệnh và chứng

Tuổi

p

Không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng:

2 Kết quả định lượng TNF-α huyết thanh

* Nồng độ trung bình TNF-α ở nhóm bệnh và chứng

TNFalfa pg/ml

13.43 27.84

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Biểu đồ 1:

Nồng độ trung bình TNF-α máu của nhóm bệnh lớn hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa

thống kê (p < 0,001)

* Tỷ lệ tăng TNF-α máu theo điểm cắt giới hạn:

Bảng 2:

25,01

Khi so sánh với nhóm chứng thấy tỷ lệ nồng độ TNF-α huyết thanh tăng trong nhóm NMN, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

3 Tương quan giữa TNF-α huyết thanh với thể tích ổ NMN và thang điểm Glasgow

Biểu đồ 2: Tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thể tích

y = 0,1558x – 1,2017

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0

Nồng độ TNF alfa

Thể

tích

vùng

nhồi

máu

vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính

Tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thể tích vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính (r = - 0,891, p < 0,001), theo phương trình hồi quy tuyến tính y

= 0, 1558 x - 1,2017

Biểu đồ 3: Tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thang điểm Glasgow

Tương quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thang điểm Glasgow (r = - 0,841, p < 0,001), y = - 0,2703 x + 16,922

Điểm Glasgow

y = -0.2703x + 16.922

0

2

4

6

8

10

12

14

16

BàN LUậN

1 Đánh giá nồng độ TNF-α máu ở hai nhóm

* Nồng độ TNF-α máu trung bình giữa hai nhóm

ở nghiên cứu này, khi so sánh nồng độ TNF-α huyết thanh trung bình giữa nhóm NMN (27, 84 ± 10,26 pg/ml) với nhóm chứng (13,43 ± 5,79 pg/ml) đều thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Điều này khẳng định nồng độ TNF-α huyết thanh tăng trung bình là yếu

tố nguy cơ của NMN và chảy máu não Nghiên cứu của Tiina Sairanen và CS về nồng độ TNF-α ở BN NMN cấp cho thấy: nồng độ TNF-α trong máu ở BN NMN ngày thứ 3 là 16 ± 1 pg/l So sánh nồng độ TNF-α ở máu ngoại vi của BN đột quỵ NMN và nhóm bình thường thì nhóm NMN cao hơn có ý nghĩa (p = 0,021) [9] Zaremba J, Skrobanski P, Losy J (2001) nghiên cứu trên 23 BN đột quỵ thiếu máu não cấp thấy nồng độ TNF-α tăng cao trong dịch não tủy và huyết thanh so với nhóm chứng Theo Antonino Tuttolomondo (2008), ở BN đột quỵ thiếu máu não cấp nồng độ TNF-α ở trong dịch não tủy và huyết thanh tăng cao một cách có

ý nghĩa so với nhóm chứng trong 24 giờ đầu sau đột quỵ [3] Theo Zaremba J, Losy J và CS (2001) trên 30 BN đột quỵ thiếu máu não cấp nồng độ TNF-α ở trong dịch não tủy và huyết thanh tăng cao có ý nghĩa so với nhóm chứng trong 24 giờ đầu sau đột quỵ

* Nồng độ TNF- α máu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình TNF-α huyết thanh của nhóm

chứng là 13,43 ± 5,79 Các giá trị nồng độ TNF-α khác của nhóm chứng là:trung bình cộng của nhóm chứng X = 13,34, trung bình cộng với một độ lệch chuẩn (X ± 1SD) = 19,22, trung

bình cộng của nhóm chứng cộng với 2 độ lệch chuẩn (X ± 2SD) = 25,01 Nghiên cứu của

Castillo Jose và CS cho kết quả nồng độ TNF huyết thanh ở nhóm chứng là 13,1 ± 6,4pg/ml Nếu điểm cắt giới hạn trên (X ± 1SD) = 19,22 àpg/ml, tỷ lệ tăng nồng độ TNF-α huyết thanh trong nhóm bệnh là 78,79%, của nhóm chứng là 15% Sự khác biệt về nguy cơ ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (63,79%), tỷ suất chênh tăng 21,05 Nếu điểm cắt >X = 13,43 pg/ml, tỷ

lệ tăng nồng độ TNF-α huyết thanh trên điểm cắt giới hạn trong nhóm bệnh là 96,97%, nhóm chứng là 45% Sự khác biệt về nguy cơ ở nhóm bệnh cao hẳn hơn nhóm chứng (51,97%), tỷ suất chênh tăng 39,11 Nếu điểm cắt giới hạn bằng trung bình cộng của nhóm chứng cộng với 2 độ lệch chuẩn (X ± 2SD), giá trị điểm cắt là 25,01 pg/ml Tỷ lệ tăng nồng độ TNF-α

máu trên điểm cắt giới hạn trong nhóm bệnh là 60,61%, nhóm chứng 5% Sự khác biệt về nguy cơ ở nhóm bệnh cao hẳn hơn nhóm chứng (55,61%), tỷ suất chênh tăng 29,23 Nicolás Vila; José Castillo và CS thấy tương quan giữa nồng độ TNF-α với mức độ tiến triển của bệnh trong 48 giờ đầu Theo W.Pan, Sotgiu S., Perttu J Lindsberg, yếu tố nguy cơ tim mạch tăng cùng với nồng độ TNF-α tăng [4, 7, 8]

2 Tương quan giữa nồng độ TNF-α với thể tích ổ NMN, thang điểm Glasgow

*Tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thể tích ổ NM:

Có tương quan thuận giữa nồng độ TNF-α với thể tích vùng nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính (r = 0,825, p < 0,001), theo phương trình hồi quy tuyến tính y = 0, 1558 x - 1,201 Theo Nicolás Vila; José Castillo và CS, tương quan giữa thể tích vùng nhồi máu ngày thứ 4

đến ngày thứ 7 với r = 0,56, (p < 0,001) [5] Còn F C Barone, B Arvin lại thấy TNF-α gia tăng từ 1,6 ± 0,2 đến 2,3 ± 0,2 pg/ml; thể tích nhồi máu gia tăng sau 1 - 3 giờ từ 14, 2 ± 1%

đến 21,6 ± 2,2% (p < 0,05) Nồng độ chỉ điểm NMN thật sự trên lâm sàng là 25pg/ml ở nồng

độ 2,5 - 25 ppg/ml, khả năng phù não, hoại tử não gia tăng 60 pmol kháng thể đơn dòng (mAb) ức chế tiết TNF-α làm giảm thể tích nhồi máu và phù não 20,2% khi so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

*Tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thang điểm Glasgow:

Nghiên cứu chỉ ra có sự tương quan nghịch giữa nồng độ TNF-α với thang điểm Glasgow (r = - 0,803, p < 0,001), theo phương trình hồi quy tuyến tính y = -0,2703 x + 16,922, nghĩa là khi nồng độ TNF-α càng tăng, thang điểm Glasgow càng giảm, mức độ hôn mê càng nặng Như vậy, ngoài việc đánh giá mức độ hôn mê của BN NMN theo thang điểm Glasgow, có thể

đánh giá gián tiếp qua nồng độ TNF-α Nicolás Vila và CS cho thấy nồng độ TNF- α huyết thanh trung bình tăng là nguy cơ khiếm khuyết thần kinh, bệnh lý mạch máu và bệnh thần kinh nặng đã được xác định về mặt di truyền, chuyển hoá và dinh dưỡng Tác giả đã chứng minh ảnh hưởng độc thần kinh từ những nghiên cứu trên thực nghiệm [5] Nồng độ TNF-α huyết thanh được xem là một yếu tố nguy cơ liên quan đến suy giảm chức năng nhận thức của BN NMN Giá trị nồng độ TNF-α kết hợp với tăng yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch não Perttu J Lindsberg và CS nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh có sự liên quan phổ biến giữa mức tăng nồng độ TNF- α huyết thanh trung bình với bệnh mạch máu, cũng như các biến chứng ở phụ nữ mang thai, thiếu sót thần kinh, khiếm khuyết khác ở trẻ sơ sinh, liên quan đến suy giảm chức năng nhận thức ở người lớn tuổi và gia tăng tỷ lệ tử vong [7] Zaremba J, Losy J và CS nghiên cứu vai trò của nồng độ TNF-α huyết thanh trong giai đoạn cấp của 30 BN NMN đã đi đến kết luận: các triệu chứng thần kinh xuất hiện sớm khi BN có nồng độ TNF-α huyết thanh cao [10]

KếT LUậN

Qua nghiên cứu 33 BN bị NMN và 20 người nhóm chứng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Nồng độ TNF-α huyết thanh ở BN NMN

- Nồng độ TNF-α huyết thanh trung bình ở nhóm BN NMN (27,84 ± 10,26 pg/ml) cao hơn nhóm chứng (13,43 ± 5,79 pg/ml), p < 0,001

- Tỷ lệ nồng độ TNF-α huyết thanh trung bình tăng trong nhóm NMN đều cao hơn trong nhóm chứng (p < 0,001) tại ba điểm cắt: X + 1SD = 19,22 àpg/ml, X = 13,43 pg/ml và X + 2SD = 25,01 pg/ml

2 Tương quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thể tích ổ nhồi máu, thang

điểm Glasgow

- Tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với thể tích vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính (r = 0,891, p < 0,001) và tương quan nghịch chặt chẽ với thang điểm Glasgow (r = - 0,841, p < 0,001)

TàI LIệU THAM KHảO

1 Nguyễn Văn Chương Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở BN thiếu máu não giai

đoạn sớm Tạp chí Y học Việt Nam 2004, tập 301, tr 37- 43

2 Al-Bahhrani A, Taha S TNF-α and IL-8 in acute stroke and the modulation of these cytokines by

antiplatelet agents Current Neurovasc Res 2007, 4 (1), pp.31-37

3 Antonino Tuttolomondo, Domenico Di Raimondo, Riccardo Di Sciacca, Antonio Pinto, Giuseppe Licata Inflammatory cytokines in acute ischemic stroke Journal of Neuroinflammation 2008, 14 ( 33),

pp.3574-89

4 Jefferson AL, Massaro JM, Wolf PA, Seshadri S Inflammatory biomarkers are associated with total brain volume: the Framingham Heart Study Neurology 2007, (68), pp.1032-1038

5 Nicolás Vila, José Castillo, Antonio Dávalos Proinflammatory cytokines and early neurological

worsening in ischemic stroke Stroke 2000 (31), pp.2325-2329

6 Pan W, Kastin AJ Tumor necrosis factor and stroke: role of the blood-brain barrier Prog Neurobiol

2007 83 (6), pp 363-374

7 Perttu J Lindsberg, Armin J Grau Inflammation and infections as risk factors for ischemic stroke Stroke 2003 (34), pp.2518-2532

8 Sotgiu S, Zanda B, Marchetti B, Fois ML, Arru G, Pes GM, Salaris FS, Arru A, Pirisi A, Rosati G Inflammatory biomarkers in blood of patients with acute brain ischemia: Eur J Neurol 2006 13 (5),

pp.505-513

9 Tiina Sairanen, Olli CarpÐn Evolution of cerebral tumor necrosis factor- production during human

ischemic stroke Stroke 2001 32 (8), pp.1750-1758

10 Zaremba J, Losy J Early TNF-α levels correlate with ischaemic stroke severity Acta Neurologica

Scandinavica 2007 104 ( 5), pp.288-295