ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ppsx

Nối vị tràng là PT tạo nên một miệng nối thông thương giữa dạ dày và quai đầu của hỗng tràng, để thức ăn đi thẳng từ dạ dày xuống ruột không đi qua môn vị và tá tràng.. - Nối trước hay s

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LOÉT DẠ

DÀY – TÁ TRÀNG

I - ĐẠI CƯƠNG:

1/ Nguyên tắc điều trị:

- Phẫu thuật khi thất bại trong điều trị nội khoa ( tại tuyến bệnh viện, điều trị hệ thống, đúng phác đồ, đúng liều)

2/ Giải phẫu bệnh:

- Loét dạ dày mạn

- Loét dạ dày mạn K hóa

II - CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:

1 Các chỉ định tuyệt đối

* Thủng ổloét dạ dày – tá tràng: đau đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị,

co cứng cơ thành bụng, bụng cứng như gỗ, có tiền sử loét dạ dày – tá tràng

XQ: ổ bụng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

*Chảy máu dạ dày –tá tràng nặng: phải xác định được chảy máu do loét dạ dày –

tá tràng điều trị nội khoa tích cực, truyền bù máu đủ mà vẫn tiếp tục chảy máu có nguy cơ đe doạ tính mạng BN

* Hẹp môn vị thực thể: Nôn nhiều, nôn ra thức ăn của ngày hôm trước chưa tiêu, lắc óc ách lúc đói, bụng lõm lòng thuyền

- XQ: thức ăn lưu thông chậm, khi chiếu có hình ảnh tuyến rơi

- Chụp XQ: dạ dày hình đáy chậu có 3 mức dịch

* Loét dạ dày K hoá: các ổ loét ở dạ dày và ở BN lớn tuổi đặc biệt là loét ở phần ngang và góc BCN dạ dày

2 Các CĐ tương đối

* BN đã được điều trị nội khoa một cách cơ bản có hệ thống, có kế hoạch, đủ thời gian, đúng phác đồ mà không có kết quả

* Tuổi đời: TE và thanh niên< 30 T’ và người già > 60 tuổi thì chỉ định mổ cần dè dặt và thận trọng

* Tuổi bệnh: B/n mới mắc bệnh hay đã mắc lâu

* Nghề nghiệp: nếu sau cắt đoạn dạ dày mà không tiếp tục làm nghề của mình hoặc chuyển nghề khác thì việc chỉ định cũng phải thận trọng

* Vị trí ổ loét: loét BCN, hang vị, BCL thì phải mổ

* Tính chất ổ loét: loét non, loét có nguy cơ K hóa, loét sơ chai phải mổ sớm

* Toàn thân: Không nên mổ với BN mắc bệnh mạn tính như xơ gan, lao phổi, bệnh thần kinh, tâm thần

* Điều kiện sinh hoạt và hoàn cảnh của BN

III - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẨU THUẬT:

* Nguyên tắc xác định phương pháp phẫu thuật:

- Dựa vào đặc điểm bài tiết dịch vị

Loét tá tràng: PT cắt dây X

- Tiên lượng được biến chứng sau PT

- Tình trạng chung của bệnh nhân

- Đặc điểm tổn thương GPBL

1/ Nối vị - tràng ( Gastro-enterôstomie):

Nối vị tràng là PT tạo nên một miệng nối thông thương giữa dạ dày và quai đầu của hỗng tràng, để thức ăn đi thẳng từ dạ dày xuống ruột không đi qua môn vị và

tá tràng

- PT này được Woolfler thực hiện đầu tiên vào ngày 28-9-1881

- Người đầu tiên áp dụng PT nối vị – tràng trong điều trị bệnh loét dd-tt là Rydyglier ( 1884)

- 1897: Roux đã đặt miệng nối hình chữ Y để tránh trào ngược của dịch tá tràng vào dạ dày

+ Ưu điểm:

- Là một PT nhẹ nhàng, ít lôi kéo bóc tách nên ít mất máu, không phải gây mê

- Kỹ thuật mỗ đơn giản, thời gian mỗ nhanh, các tai biến sau mỗ ít, tỷ lệ tử vong thấp

- PT phù hợp với những PT viên trẻ và những BN già yếu không chịu được cuộc

mỗ lớn

+ Nhược điểm:

- Không làm giảm Acid dạ dày một cách triệt để nên tỷ lệ loét miệng nối rất cao ( 15-30%)

- Tác dụng làm giảm độ toan dịch vị dạ dày chỉ là tạm thời, độ toan dịch vị dd có tăng cao do dịch tá tràng trào ngược làm pH hang vị tăng cao thì vai trò ức chế của hang vị mất đi sẽ tiết nhiều Gastrin kích thích vùng thân vị tiết acid

+ Những chú ý của PT :

- Vị trí miệng nối dạ dày:

Để tránh ứ đọng miệng nối phải ở chỗ thấp nhất của dạ dày, thường cách môn vị 2-3cm và cách bờ cong lớn khoảng 2cm

- Vị trí miệng nối ruột non:

Miệng nối ở ruột non ở gần góc Treitr càng tốt nhưng không được căng cũng không dài quá vì dễ gây ứ đọng ở quai đến Miệng nối phải nằm ở giữa bờ tự do của ruột non Muốn vậy, mũi chỉ khâu thanh mạc- cơ ở thành sau không bao giờ khâu ở giữa bờ tự do mà thường ra sau phía mạc treo

- Chiều của quai ruột được để theo hướng từ trái sang phải ( hình chữ phi) để chiều nhu động của ruột cũng đi từ trái sang phải cùng chiều với nhu động dạ dày, tạo điều kiện cho thức ăn vào quai đi dễ dàng

Như vậy: cách đặt quai ruột trong nối vị- tràng ngược với cách đặt trong cắt dạ dày

- Hướng đi và chiều dài miệng nối:

Hướng miệng nối thì đi từ trên xuống dưới và từ trái sang phải, chiều dài miệng nối thường rộng khoảng 6cm, không nên làm hẹp hơn so với lúc mỗ

- Nối trước hay sau đại tràng ngang;

Nối Vị tràng trong bệnh loét dạ dày – tá tràng tốt nhất là nối sau đại tràng ngang, nghĩa là hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang nối với mặt sau dạ dày với cách này quai đến ngắn nhất tránh được ứ đọng và thức ăn dạ dày xuống quai đi cũng

dễ dàng hơn

- Trường hợp không thể đi qua mạc treo đại tràng ngang được ( mạc treo đại tràng quá ngắn , hoặc quá nhiều mỡ hoặc nhiều mạch máu) thì phải đi trước đại tràng ngang Trong trường hợp này có cần thiết phải làm thêm miệng nối giữa quai đến

và đi hay không? vấn đề này chưa được thống nhất, có người cho rằng nên làm để

đề phòng hiện tượng ứ đọng dịch tá tràng ở quai đến Nhưng cũng cũng có ý kiến cho rằng : làm như vậy tỷ lệ miệng nối sẽ nhiều hơn, vì dịch vị tá tràng không qua miệng nối đễ trung hòa dịch vị của dạ dày

dạ dày nối với quai ruột qua phớa sau dạ dày nối với quai ruột qua phớa trước đại tràng ngang đại tràng ngang

+ Chỉ định:

- Những trường hợp hẹp môn vị đến muộn, thể trạng bệnh nhân yếu

- Những trường hợp ổ loét to xơ chai ( Nếu PT viên không có kinh nghiệm thì tỷ lệ

rò mỏm tá tràng rất cao)

- Nối vị tràng kết hợp với PT cắt dây thần kinh X ( Coi nối vị tràng là phụ, như một phương pháp dẫn lưu)

- Hẹp môn vị có thể không phải do loét

- Hẹp tá tràng

- Vết thương tá tràng

+ Các biến chứng:

- Chảy máu miệng nối:

Nguyên nhân: Cầm máu không kỹ

Biểu hiện lâm sàng: nôn ra máu, mạch nhanh, HA hạ

Xử trí: Truyền máu, rửa dạ dày bằng nước ấm hoặc nước lạnh, nếu không cầm được thì mổ lại

- Tắc miệng nối:

Nguyên nhân: Do phù nề miệng nối, do khâu hoặc xoắn

Triệu chứng: Nôn nhiều, thể trạng suy sụp, bụng trên chướng căng do dạ dày giãn, bụng dưới lép do thức ăn không xuống được

Xử trí: Bồi phụ đủ nước và điện giải, Nếu do phù nề thì rửa dd bằng nước ấm, nếu

do nguyên nhân khác thì phải mổ lại

- Bục chỉ miệng nối:

Nguyên nhân: xảy ra ở những bệnh nhân hẹp môn vị lâu ngày, K đến muộn

Triệu chứng: là triệu chứng của viêm phúc mạc

Xử trí: mổ lại( khâu lại chỗ bục)

- Lưu thông luẩn quẩn:

Nguyên nhân: Do miệng nối ngược chiều -> thức ăn không tới quai đi mà vào quai tới và tá tràng rồi quay lại dd

Triệu chứng: Nôn nhiều, đau bụng, mất nước và điện giải

XQ : thấy quai tới giãn to, soi thấy hiện tượng lưu thông luẩn quẩn

Xử trí: Mổ lại

- Tắc ruột:

Nguyên nhân: Do cố định dd vào mạc treo đại tràng không kín -> ruột non chui qua lỗ đó gây tắc; quai đến hoặc quai đi lồng vào dd

Xử trí: mổ lại

- Loét miệng nối:

Nguyên nhân: Do không giải quyết triệt để nguyên nhân gây loét

Triệu chứng: đau hơn trước khi mổ, đau không có chu kỳ

Xử trí: mổ lại cắt dạ dày hoặc cắt dây X

2/ Phẫu thuật cắt dạ dày:

PT cắt 2/3 dd do Pean thực hiện lần đầu tiên vào ngày 9-4-1879 điều trị cho BN ung thư môn vị Rydygier thực hiện lại 1880, Billroth thực hiện 1881 cho kết quả

tố

Kỹ thuật cắt 2/3 dạ dày:

- Mục đích: giảm độ toan dịch vị, không gây loét và để phần còn lại đảm bảo chức

năng cần thiết( 1/3 dạ dày bình thường về phía tâm vị ):

- Cắt dd được tính như sau:

Đường cắt phía dưới:

Ở tá tràng dưới môn vị 1-1,5cm ( cần lấy bỏ cả phần đầu niêm mạc của tá tràng để

đề phòng tái phát vì chính phần này cũng có khả năng tiết gastrin)

Đường cắt phía trên:

Nếu dạ dày không giãn thì bờ cong nhỏ dài 13-15cm, bờ cong lớn 40 – 45cm; bờ cong nhỏ phải cắt bỏ ít nhất 10cm, bờ cong lớn phải cắt bỏ ít nhất 20 cm ( trong thực tế đường cong phía trên là một đường thẳng nối liền 2 điểm đi chếch từ trên xuống dưới và từ phải sang trái chiều thức ăn xuống quai đi):

Điểm ở bờ cong nhỏ: là chỗ ĐM vành vì vào gần bờ cong nhỏ nhất

Điểm ở bờ cong lớn là chỗ nối tiếp giữa ĐM vị – mạc nối phải và vị – mạc nối trái, ở chỗ này có ít ĐM ngắn vào dd

2.1/ Nối dạ dày với tá tràng ( Billroth I ) :

Phương pháp này được pean áp dụng lần đầu tiên vào ngày 9-4-1870 nên còn được gọi là phương pháp Pean

- Ưu điểm: Nối tận tận nên hợp sinh lý Thức ăn vẫn theo đường cũ xuống tá tràng

và được thấm trực tiếp với dịch mật và dịch tụy ít có biến chứng ỉa chảy và hội chứng Dumping, tỷ lệ loét tái phát cũng ít hơn( do acid Cholohydric và lipit qua tá

tràng gây ra qua đường hormon ức chế tiết dịch vị đồng thời kích thích tụy tiết kiềm)

- Nhược điểm: Chỉ thực hiện được ở tá tràng còn mềm mại, miệng nối không căng.( trường hợp loét xơ chai hành tá tràng thì không nối theo phương pháp này)

2.2/ Nối dạ dày với hỗng tràng

( Billroth II ):

Dạ dày được nỗi với quai đầu tiên của hỗng tràng ( có 2 cách nối ):

- Phương pháp Polya:nối cả miệng cắt dạ dày với hỗng tràng:

- Phương pháp Hofmeister – Finsterer: Đóng bớt một phần mỏm dạ dày về phía

bờ cong nhỏ, phần còn lại nối với hỗng tràng

Ưu điểm: vì miệng nối hẹp hơn nên thức ăn xuống chậm hơn nên ít có H/C Dumping và nếu có bị thì mức nhẹ hơn nhờ đóng bớt một phần miệng cắt bờ cong nhỏ nên đã tạo thành vách ngăn không cho thức ăn xuống quai tới

- Nhược điểm: Không hợp sinh lý

2.3/ Nối trước hay sau đại tràng ngang:

- Việc nối trước hay sau đại tràng ngang còn tùy thuộc vào đặc điểm của mạc treo :

Nếu mạc treo ngắn, nhiều mỡ hoặc nhiều mạch máu thì không thể nối qua mạc treo đại tràng được

Khi nối trước đại tràng ngang thì có làm thêm phẫu thuật Braun( nối giữa quai đến

và quai đi) không?

- Nếu nối giữa quai đến và quai đi thì tránh được ứ đọng thức ăn đồng thời hạn chế được dịch mật và dịch tụy vào dạ dày, đề phòng được K hóa mỏm dạ dày sau mổ Song dịch kiềm của tá tràng không lên được miệng nối để trung hòa được dịch dạ dày nên gây loét tái phát

2.4/ Đóng mỏm tá tràng:

- Nếu loét non thì đóng mỏm tá tràng kiểu nào cũng được

- Nếu loét ổ lớn, xơ chai việc đóng tá tràng gặp khó khăn đặc biệt quan trọng trong cắt dd theo Billroth II

+ Khi đóng mỏm tá tràng có thể xảy ra 1 trong 2 trường hợp sau :

- Mỏm tá tràng đã được đóng nhưng không chắc do tổ chức tá tràng cứng, xơ chai hoặc phù nề, mủn nát-> Có nguy có bục sau mổ:

Đề phòng biến chứng người ta thường phúc mạc hóa mỏm tá tràng bằng cách: Đắp túi mật hoặc quai ruột đến lên mỏm tá tràng

Dẫn lưu tá tràng ở thành bên bằng cách đưa một sonde Nelaton, Malecot hoặc Foley số 16-18 vào trong lòng tá tràng ở cạnh mỏm, chân sonde được khâu bằng 2 múi chỉ hình túi đoạn sonde từ tá tràng ra thành bụng được cuốn bởi mạc nối lớn

- Trường hợp 2: mỏm tá tràng không có khả năng đóng kín: trong trường hợp này người ta có tể:

Nối mỏm tá tràng với túi mật, hoặc nối mỏm tá tràng với hỗng tràng

Dẫn lưu mỏm tá tràng: đưa sonde nelaton vào lòng tá tràng, mõm tá tràng được đóng quanh sonde

3/ Các tai biến:

-Tổn thương ống mật chủ:

-Cắt phải bóng vater:

-Tổn thương ống tụy:

-Vỡ lách

-Nối nhầm với hồi tràng:

- Nối ngược quai:

-Tắc miệng nối:

-Chảy máu miệng nối:

-Rò miệng nối

4/ Các biến chứng:

-Viêm miệng nối và vùng quanh miệng nối: -Hội chứng quai tới:

-H/C Dumping:

-Loét tái phát:

-Ung thư mỏm dạ dày

-Rối loạn hấp thu

B - PHẪU THUẬT CẮT DÂY THẦN KINH X:

1/ Giải phẫu dây thần kinh X:

- Dây thần kinh X còn gọi là dây phế vị, là dây hỗn hợp có tác dụng vận động và cảm giác cho các tạng ở cổ, ngực và bụng, ở bụng nó phân nhánh vào dạ dày 60%, vào gan 10% và các tạng khác 30%

ở ngực 2 dây thần kinh x nằm ở 2 bên thực quản nên gọi là dây X trái và dây x phải Xuống bụng do hiện tượng quay của dạ dày nên dây X trái chạy ra phía trước nên gọi là dây X trước , dây X phải chạy ở phía sau nên gọi là dây X sau

- Dây thần kinh X trước :

Các thân dây thần kinh X trước nằm ở bên phải các đường giữa thực quản, ở thực quản bụng dây X trước được dán vào thực quản bởi lá phúc mạc bọc phía trước, khác với dây thần kinh X sau nằm trong lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài phúc mạc dễ bóc tách khỏi thực quản

Dây x trước thường có 3 nhánh:

Các nhánh gan:

Các nhánh tâm phình vị trước:

Các nhánh thần kinh chính trước Latajet:

-Dây thần kinh X sau:

Khác với dây X trước, phần lớn dây X sau qua lỗ cơ hoành bằng 1 sợi; dây X sau

ở xa thực quản và gần ĐM chủ, thân dây X sau nằm ở bên phải đường giữa thực quản

Dây X sau có các nhánh:

Nhánh tạng: tách từ bờ phải chạy vào đám rối dương; nhánh này cùnh với nhánh chính Latajet và liềm động mạch vành vị tạo thành tam giác Jackson, một mốc quan trọng rtrong cắt dây X chọn lọc

Nhánh thần kinh chính sau Latajet: là đoạn cuối của dây X sau, chạy cùng hướng với nhánh chính trước và tận cùng ở mặt sau vùng thân vị bằng những nhánh chân

ngỗng

2/ Chỉ định cắt dây thần kinh X trong điều trị Loét dd-tt:

+ Loét tá tràng:

- Đối với ổ loét nhỏ không biến chứng: thì chỉ địng cắt dây X không phải bàn luật

- Đối với ổ loét to, xơ chai hay đã thuhurngbist: thì khi cắt dây x tỷ lệ khỏi thấp, trái lại nếu cắt dd thì rất khó và tỷ lệ biến chứng cao

- Đối với loét tá tràng có biến chứng chảy máu thì vẫn có chỉ định cắt dây X

- Đối với chảy máu cấp tính thì đa số tác giả thích cắt dd hơn vì nó sẽ cầm máu triệt để

- Đối với thủng ổ loét: Nếu thủng đến sớm thì có chỉ định cắt dây X

- Hẹp môn vị : thì nhiều tác giả thích cắt dd hơn vì kết quả chắc chắn

+ loét dạ dày:

Cơ sở cắt dây X trong điều trị loét dạ dày:

- làm giảm tiết acid HCl ( nguyên nhân gây loét):

- Đối với loét dạ dày không có độ toan dịch vị cao, cắt dây X siêu chọn lọc làm bình thường hóa sự rút với dạ dày, đề phòng sự trào ngược dịch mật vào dạ dày, chống sự khuyếch tán ngược H+ gây loét

Tuy vậy: đa số PTV không có chủ trương cắt dây X trong loét dạ dày vì khả năng

ác tính hóa ổ loét, vì vậy đối với loét dạ dày thì không nên cắt dây X mà nên cắt dạ dày

3/ Kỹ thuật cắt dây X:

3.1/ Cắt thân 2 dây X:

+ Đường rạch: bắt đầu từ mũi ức đến rốn, nếu cần thiết thì cắt bỏ mũi ức; có thể

mỡ theo đường ngực:

- Cắt dây X trước: Dây X trước được dán vào thực quản và có lá phúc mạc bọc trước, rất khó nhìn thấy, muốn thấy thì kéo dd xuống dưới, ra trước và sang trái, nhận biết nó bằng sờ căng như sợi dây đàn, mỡ lá phúc mạc trước, dùng kìm phẫn tích giải phóng một đoạn dây thần kinh X, thắt chỉ 2 đầu rồi cắt đoạn khoảng 0,5 - 1cm ở giữa 2 sợi chỉ để làm giải phẩu bệnh lý xem có đúng không

- Cắt dây X sau: Dây X sau nằm ở bên phải của đường giữa thực quản, Dây X sau

to và thường là 1 sợi, dễ bóc tách khỏi thực quản và gần ĐM chủ hơn thực quản khi tìm thấy thì cắt giống như cắt dây x trước

* Khi cắt thân dây X thì dd sẽ giãn ra, nên người ta ít áp dụng

3.2/ Cắt dây X chọn lọc:

- Cắt chọn lọc dây X trước: cắt ở vị trí chia các nhánh cho gan, có thể nhìn thấy rõ bằng cách kéo căng dd, thấy 2 hoặc 3 nhánh chạy song song từ trái sang phải, nằm trong phần đặc của mạc nối lớn

- Cắt chọn lọc dây X sau: Bắt đầu cắt ở dượi chỗ phân nhánh tạng nhánh này khá

to, mốc quan trọng đễ nhận biết chỗ phân nhánh dây X sau trong cắt dây X chọn