Đơn ghi danh cho nhân viên cơ sở thương mại nhỏ

Trang 1

Chỉ dẫn

Điền thông tin được yêu cầu vào từng phần theo đúng các chỉ

dẫn bên dưới Vui lòng điền đầy đủ và chính xác tất cả những

phần thích hợp Gửi đơn xin ghi danh đã hoàn tất cho hãng sở

để được cứu xét

Phần A: Thông tin về nhân viên

• Vui lòng điền tất cả thông tin được yêu cầu

• Nếu ghi danh vào một chương trình bảo hiểm

UnitedHealthcare of California HMO, quý vị phải chọn một

Bác sĩ gia đình (Primary Care Physician, hay PCP) Chọn PCP

trong Danh mục các nhà chăm sóc sức khỏe cho quý vị và mỗi

người trong gia đình bằng cách viết tên của bác sĩ gia đình

(PCP) và Số ký danh của Nhà chăm sóc sức khỏe vào những

nơi dành sẵn Quý vị có thể chọn bác sĩ gia đình (PCP) khác

nhau cho mỗi người trong gia đình Nếu quý vị không tự

chọn bác sĩ gia đình (PCP) khi chọn một trong những chương

trình bảo hiểm này, quý vị sẽ tự động được chỉ định một bác

sĩ gia đình (PCP) Việc chọn PCP chỉ bắt buộc khi quý vị ghi

danh tham gia các chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare

SignatureValueTM (HMO) hoặc UnitedHealthcare

SignatureValueTM Advantage (HMO)

• Nếu ghi danh vào một chương trình Bảo hiểm nha khoa

HMO, xin chọn một Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist,

hay PCD) trong Danh mục các nha sĩ cho quý vị và mỗi người

trong gia đình Viết tên của nha sĩ gia đình (PCD) và Số ký

danh của nha sĩ vào những nơi dành sẵn Quý vị có thể chọn

nha sĩ gia đình (PCP) khác nhau cho mỗi người trong gia đình

có ghi danh; tuy nhiên, các PCD không thể được tự động

chỉ định và chỉ cần thiết cho các chương trình Bảo hiểm nha

khoa HMO

Phần B: Thông tin về người phụ thuộc

• Điền thông tin của mỗi người phụ thuộc có ghi danh, kể cả số

An sinh Xã hội

• Cho những người phụ thuộc có ghi danh trong Chương trình

UnitedHealthcare HMO, xin chọn bác sĩ gia đình (Primary

Care Physician, hay PCP) trong Danh mục các nhà chăm sóc

sức khỏe bằng cách viết tên của PCP và Số ký danh của Nhà

chăm sóc sức khỏe vào những nơi dành sẵn Quý vị có thể

chọn bác sĩ gia đình (PCP) khác nhau cho mỗi người trong gia

đình Nếu quý vị không tự chọn bác sĩ gia đình (PCP) khi chọn

một trong những chương trình bảo hiểm này, quý vị sẽ tự

động được chỉ định một bác sĩ gia đình (PCP)

Đơn Ghi danh dành cho nhân viên cơ sở thương mại nhỏ/Từ chối quyền lợi bảo hiểm/Small Business

Employee Enrollment Form/Waiver of Coverage

Hiệu lực 1 tháng 5, 2011/Effective May 1, 2011

California

Instructions

Complete the information requested in each section according to the guidelines provided below Please be thorough and fill out all sections that apply Submit the completed enrollment form to your employer for processing Section A: Employee Information

• Please complete all information requested;

• If enrolling in a UnitedHealthcare of California HMO plan, you must select a Primary Care Physician (PCP) Select

a PCP from the Provider Directory for yourself and each

of your family members by writing the PCP name and Provider Number in the area provided You may choose a different PCP for each member of your family If you do not select a PCP when selecting one of these plans, a PCP will be automatically assigned to you PCP selection is only required if enrolling in a UnitedHealthcare SignatureValueTM (HMO) or UnitedHealthcare SignatureValueTM Advantage (HMO) plan

• If enrolling in a Dental HMO Plan, select a Primary Care Dentist (PCD) from the Dental Provider Directory for yourself and each of your family members Write the PCD name and Provider Number in the area provided You may choose a different Primary Care Dentist for each enrolling member, however PCDs cannot be automatically assigned and are only required for the Dental HMO plans

Section B: Dependent Information

• Complete all information for each enrolling dependent, including any enrolling Dependent’s Social Security number

• For each dependent enrolling in a UnitedHealthcare HMO Plan, select a Primary Care Physician (PCP) from the

Provider Directory by writing the PCP name and Provider

Number in the area provided You may choose a different PCP for each member in your family If you do not select

a PCP when selecting one of these plans, a PCP will be automatically assigned to you

Trang 2

Xé r

• Đối với những người phụ thuộc ghi danh vào một chương

trình Bảo hiểm nha khoa HMO, xin chọn một Nha sĩ gia đình

trong Danh mục các nha sĩ Viết tên của nha sĩ gia đình (PCD)

và Số ký danh của nha sĩ vào những nơi dành sẵn Quý vị

có thể chọn nha sĩ gia đình (PCP) khác nhau cho mỗi người

trong gia đình có ghi danh; tuy nhiên, các PCD không thể

được tự động chỉ định và chỉ cần thiết cho các chương trình

Bảo hiểm nha khoa HMO

• Xác nhận là chương trình bảo hiểm từ Hãng sở của quý vị

có chương trình đài thọ cho cả vợ hay chồng và người yêu

sống chung

• Con cái phụ thuộc được đài thọ đến 26 tuổi và không cần

phải là sinh viên học toàn giờ

Phần C: Các sản phẩm bảo hiểm

• Các quyền lợi được cung cấp tùy thuộc vào việc Hãng sở sẽ

lựa chọn chương trình nào Tìm hiểu xem hãng sở của quý vị

có những chương trình bảo hiểm nào cho quý vị chọn

• Đánh vào ô của những chương trình bảo hiểm mà quý vị

hoặc người phụ thuộc của quý vị đang ghi danh Nếu quý vị

đang ghi danh trong những chương trình bảo hiểm Nhân thọ

hay AD&D, vui lòng nêu rõ số tiền bằng đô-la đã chọn

• Mọi người trong gia đình đang ghi danh phải chọn cùng

chương trình bảo hiểm y tế và nha khoa

• Khi chọn một chương trình bảo hiểm y tế UnitedHealthcare,

xin đánh vào ô bên cạnh chữ Mã số chương trình bảo hiểm

UnitedHealthcare và ghi ba con số mã số chương trình bảo

hiểm mà quý vị đã chọn vào nơi dành sẵn Thí dụ: Mã số

chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare: D6-M.

• Khi chọn một chương trình bảo hiểm y tế UnitedHealthcare

of California, xin đánh vào ô bên cạnh chữ Mô tả về chương

trình bảo hiểm UnitedHealthcare và viết vào tên của chương

trình bảo hiểm quý vị muốn ghi danh Thí dụ, Mô tả về

chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare: UnitedHealthcare

SignatureValue TM 10-30/100%

Phần D: Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm

sức khỏe đã có trước đây

• Phần này phải được hoàn tất để hưởng quy chế là đã có bảo

hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe trước đây Nếu

trước đây quý vị không có bảo hiểm y tế/chương trình bảo

hiểm sức khỏe, vui lòng đánh vào ô KHÔNG

Phần E: Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm

sức khỏe khác

• Nếu quý vị, vợ hay chồng/người yêu sống chung, hoặc người

phụ thuộc nào sẽ được đài thọ bảo hiểm theo một bảo

hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe nào khác, kể cả

Medicare, vào ngày bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm

sức khỏe này bắt đầu có hiệu lực, vui lòng điền vào phần này

Nếu không có bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe

nào khác, vui lòng xác nhận bằng cách đánh vào ô KHÔNG

Phần F: Thông tin về bảo hiểm nha khoa/chương trình đài

thọ nha khoa khác

• Nếu quý vị, vợ hay chồng/người yêu sống chung, hoặc người

phụ thuộc nào sẽ được đài thọ bảo hiểm theo một bảo hiểm

nha khoa/chương trình đài thọ nha khoa nào khác vào ngày

bảo hiểm nha khoa/chương trình đài thọ nha khoa này bắt

đầu có hiệu lực, vui lòng điền vào phần này Nếu không có

bảo hiểm nha khoa/chương trình đài thọ nha khoa nào khác,

vui lòng xác nhận bằng cách đánh vào ô KHÔNG

• For each dependent enrolling in a Dental HMO Plan, select

a Primary Care Dentist from the Dental Provider Directory

Write the PCD name and Provider Number in the area provided You may choose a different Primary Care Dentist for each enrolling member, however PCDs cannot be automatically assigned and are only required for the Dental HMO plans

• Verify that spousal and domestic partner coverage is available through your Employer

• Dependents are covered to age 26 and no full-time student status is required

Section C: Product Selection

• Benefit offerings are dependent on your Employer selections Check with your employer for available plan options being offered to you

• Check the box for each plan you or your dependents are enrolling in If enrolling in Life or AD&D plans, indicate the dollar amount selected

• All enrolling family members must select the same medical and dental plan

• When selecting a UnitedHealthcare medical plan, check the box next to UnitedHealthcare Plan Code and write the three-digit plan code of your selection in the space provided For example: UnitedHealthcare Plan Code: D6-M.

• When selecting a UnitedHealthcare of California plan, check the box next to UnitedHealthcare Plan Description and write the name of the plan you wish to enroll in

For example, UnitedHealthcare Plan Description:

UnitedHealthcare SignatureValue TM 10-30/100% Section D: Prior Medical Insurance/Health Plan Coverage Information

• Complete this section to receive credit for prior medical insurance/health plan coverage If you have not had prior medical insurance/health plan coverage, please indicate by checking NO

Section E: Other Medical Insurance/Health Plan Coverage Information

• If you, your spouse/domestic partner, or any dependent will be covered under any other medical insurance plan/

health plan, including Medicare, on the day this insurance/

health plan coverage begins, please complete this section

If no other medical plan/coverage exists, please indicate by checking NO

Section F: Other Dental Insurance/Coverage Information

• If you, your spouse/domestic partner, or any dependent will

be covered under any other dental insurance plan/coverage

on the day this insurance/coverage begins, please complete this section If no other dental plan/coverage exists, please indicate by checking NO

Trang 3

Xé r

Chỉ dẫn dành cho hãng sở

Điền vào phần đầu tiên trong Đơn Ghi danh dành cho nhân

viên này và xác nhận nhân viên đã điền đầy đủ mọi thông tin

cần thiết Gửi tất cả những đơn ghi danh/sửa đổi tiêu chuẩn

được bảo hiểm về một trong những địa chỉ sau đây, tùy theo

chương trình bảo hiểm mà nhân viên đang tham gia:

UnitedHealthcare

Trang mạng: www.employereservices.com

Số fax: (248) 733-6062

Địa chỉ bưu chính: PRIME Eligibility

UnitedHealthcare

P.O Box 30964

Salt Lake City, UT 84130-0964

UnitedHealthcare

Trang mạng: www.uhcwest.com

Số fax: 1-866-372-1316

E-mail: Imaging_elig@phs.com

Địa chỉ bưu chính: UnitedHealthcare Eligibility

P.O Box 30981

Salt Lake City, UT 84130-0981

Trường hợp các nhóm mới hay có thắc mắc gì thêm, vui lòng

liên lạc với nhà môi giới của quý vị hoặc văn phòng tiếp thị của

UnitedHealthcare tại địa phương

Employer Instructions Complete the top section of the Employee Enrollment Form and confirm all required information has been completed by the employee Submit enrollment/eligibility changes to one

of the following addresses, based on the plan the employee

is enrolling in:

UnitedHealthcare

Web: www.employereservices.com Fax: (248) 733-6062

Mail: PRIME Eligibility UnitedHealthcare P.O Box 30964 Salt Lake City, UT 84130-0964

UnitedHealthcare Web: www.uhcwest.com Fax: 1-866-372-1316 E-mail: Imaging_elig@phs.com Mail: UnitedHealthcare Eligibility P.O Box 30981

Salt Lake City, UT 84130-0981 For new business groups or additional questions, contact your broker or local UnitedHealthcare sales office

Phần G: Từ chối quyền lợi bảo hiểm

• Quý vị có quyền từ chối quyền lợi về dịch vụ chăm sóc sức

khỏe do hãng sở cung cấp cho quý vị và/hoặc những người

trong gia đình Nếu quý vị từ chối quyền lợi chăm sóc sức

khỏe cho quý vị và/hoặc những người trong gia đình, quý vị

phải ký tên trong phần này Vui lòng đọc kỹ tất cả thông tin

trong phần này, ký tên, đề ngày và gửi đơn này lại cho hãng

sở để hoàn tất hồ sơ

Phần H: Đồng ý cho phép tiết lộ thông tin y tế và ký tên vào

đơn xin ghi danh

• Vui lòng xem kỹ phần này, ký tên và đề ngày

Phần I: Sự phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý

• Vui lòng xem kỹ phần này, ký tên và đề ngày

Phần J: Thông tin cá nhân

• Đánh dấu vào tất cả những điều phù hợp Thông tin thu thập

trong phần này sẽ chỉ được dùng để giúp vào việc liên lạc

và tiếp xúc với hội viên chương trình, và cho hội viên biết về

những chương trình đặc biệt nhằm cải thiện sức khỏe của họ

Thông tin này sẽ không được dùng để cứu xét điều kiện tham

gia chương trình bảo hiểm

Section G: Waiver of Coverage

• You can waive the health care services coverage provided through your employer for yourself and/or any of your family members If waiving coverage for yourself and/or any family member, a signature is required in this section Please read the entire section carefully, sign and date in ink, and return the form to your employer for processing

Section H: Authorization to Release Medical Information and Application Signature

• Review this section carefully, sign and date

Section I: Binding Arbitration

• Review this section carefully, sign and date

Section J: Census Information

• Check all boxes that apply The information collected in this section will only be used to help communicate with enrollees and inform them of specific programs to enhance their well-being This information will not be used in the eligibility process

Trang 4

Xé r

Tên nhóm/Số nhóm/Group Name/Number

Để việc ghi danh được tiến hành nhanh chóng, vui lòng điền đầy đủ và chính xác tất cả những phần thích hợp./

To speed the enrollment process, please be thorough and fill out all sections that apply.

dành cho mã vạch/

bar code here

Phần do hãng sở hoàn tất/To Be Completed by Employer

Ngày bảo hiểm / Ngày bảo hiểm sức khỏe /

Ngày thay đổi bảo hiểm được yêu cầu bắt

đầu có hiệu lực/Requested Effective

Date of Insurance / Health Plan

Coverage /Date of Change / /

Lý do nộp đơn/Reason for Application

 Chương trình bảo hiểm nhóm mới/

New Group Plan

 Tuyển dụng mới/New Hire

 Ghi danh thêm/rút tên người phụ thuộc/

Dependent Add/Delete

 Ghi danh tự do hàng năm/

Annual Open Enrollment

 Đổi tên/địa chỉ/Change Name/Address

 Ghi danh trễ/Late Enrollee

 Hợp đồng kết thúc/Termination Ngày/Date: / _/ _

 Từ chối quyền lợi bảo hiểm (Điền phần A, B và G)/

Waiving Coverage (Complete Sections A, B, and G)

 Thay đổi lớn trong đời sống/Ngày/

Life Event/Date

 Thay đổi tình trạng/Status Change _

 Lý do khác/Other _

Hạng mục nhân viên (đánh dấu tất cả hạng mục phù hợp)/Employee Type (check all that apply)

 Đang làm việc/Active

 Nghiệp đoàn/Union

 Không thuộc nghiệp đoàn/Non-Union

 Hưu trí/Retired  Lương giờ/Hourly

 Lương tháng/Salary

 Hạng mục khác/Other

 COBRA  Cal-COBRA Ngày hiệu lực/ Start Date _/ _/ _ Ngày chấm dứt / End Date _/ _/ _

Trình bày sự kiện thay đổi đủ tiêu chuẩn/ Indicate Qualifying Event Ngày của sự kiện thay đổi đủ tiêu chuẩn đầu tiên/Original Qualifying Event Date

Ngày hiệu lực/ Start Date _/ _/ _ Ngày chấm dứt / End Date _/ _/ _

Ngày tuyển dụng/Date of Hire / /

Địa vị/Chức vụ/Position/Title

Giờ làm việc hàng tuần/Hours Worked Per Week

Lương tháng/Salary

$

Chỉ cần ghi nếu Bảo hiểm Nhân thọ căn cứ vào mức lương./Required only if Life Plan based on salary.

* QUAN TRỌNG: Vui lòng dùng Danh mục các nhà chăm sóc sức khỏe UnitedHealthcare để chọn Bác sĩ gia đình cho quý vị và mỗi người phụ thuộc được đài thọ khi chọn những chương trình bảo hiểm đòi hỏi hội viên phải chọn Bác sĩ gia đình Vui lòng dùng Danh mục các nha sĩ để chọn Nha sĩ gia đình cho quý vị và mỗi người phụ thuộc được đài thọ khi chọn những chương trình bảo hiểm đòi hỏi hội viên phải chọn Nha sĩ gia đình **Đối với người phụ thuộc căn cứ theo án lệnh, phải đính kèm

hồ sơ hợp pháp Vui lòng gặp nhân viên đại diện của hãng sở để biết thông tin chi tiết về những điều kiện dành cho tình trạng sinh viên học toàn giờ.

*IMPORTANT: Please use the UnitedHealthcare Provider Directory to select a Primary Care Physician for yourself and each of your covered dependents for products requiring a Primary Care Physician designation Please use the Dental Directory to select a Primary Care Dentist for yourself and each of your covered dependents for products requiring a Primary Care Dentist designation **For court-ordered dependent, legal documentation must be attached Please see employer representative for more information about the qualifications for full-time student status.

A Thông tin về nhân viên/Employee Information Điền tất cả các phần/Complete All Sections

Họ/Last Name Tên/First Name Tên lót viết

tắt/MI Số An sinh Xã hội/Social Security Number Điện thoại nhà/Home PhoneĐiện thoại sở làm/Work Phone

Địa chỉ/Address Chung cư

số/Apt # Thành phố/City Tiểu bang/

State Mã bưu chính/ Zip Code Địa chỉ điện thư/E-mail Address

Ngày sinh/

Date of Birth

/ /

Giới tính/

Sex

 Nam/M

 Nữ/F

Chiều cao/

Height Cân nặng/Weight Ngôn ngữ muốn sử dụng/Preferred Language:  Tiếng Trung Hoa/Chinese  Tiếng Đại Hàn/Korean  Tiếng Anh/English Tiếng Việt/Vietnamese

 Tiếng Tây Ban Nha/Spanish  Ngôn ngữ khác/Other Tình trạng hôn nhân/

Marital Status

 Độc thân/Single

 Có gia đình/Married

 Ly dị/Divorced

 Góa/Widowed

 Người yêu sống

chung/Domestic

Partner

Tàn tật vĩnh viễn?/

Permanently Disabled?

 Có/Yes

 Không/No

Bác sĩ gia đình* (Tên họ)/số ID/Primary Care Physician*

(First & Last Name) / ID#

Bệnh nhân đang điều trị - Y khoa/Existing Patient Medical

 Có/Yes  Không/No

Nha sĩ gia đình* (Tên họ)/số ID/Primary Care Dentist* (First & Last Name) / ID#

Bệnh nhân đang điều trị - Nha khoa/

Existing Patient Dental

Đơn Ghi danh dành cho

nhân viên cơ sở thương

mại nhỏ/Small Business

Employee Enrollment Form

CALIFORNIA

Unimerica Life Insurance Company

UnitedHealthcare Insurance Company

UnitedHealthcare of California (XIN KHÔNG GHIM CÁC TRANG RỜI)/(DO NOT STAPLE)

Trang 5

Tên (Họ, tên, tên lót)/Name (Last, First, M)

Giới tính/

Sex

Ngôn ngữ muốn

sử dụng/Preferred Language

Quan hệ/

Relationship**

Permanently Disabled

Học sinh/sinh viên toàn giờ/

Full Time Student

Cung cấp tên và số ID của bác

sĩ gia đình* và/hoặc nha sĩ gia đình/Provide Primary Care Physician* and /or Dentist Name and ID#

Địa chỉ (nếu không cùng địa chỉ với Nhân

viên)/Address (if different from Employee)

Nam/M Nữ/F

 tiếng Anh/English

 tiếng Tây Ban Nha/

Spanish

 tiếng Trung Hoa/

Chinese

 tiếng Việt/

Vietnamese

 tiếng Đại Hàn/

Korean

 Ngôn ngữ khác/

Other

Người phụ thuộc/

Dependent

Ngày sinh/Birth Date

Chiều cao/Height

Cân nặng/Weight

 Có/Yes

 Không/

No

 Có/Yes

 Không/

No

Bác sĩ/Physician:

số ID/ID#:

Bệnh nhân đang điều trị (Y khoa)/

Existing Patient (Medical)

 Có/Yes  Không/No Nha sĩ/Dentist:

số ID/ID#:

Bệnh nhân đang điều trị (Nha khoa)/Existing Patient (Dental)

Số An sinh Xã hội/Social Security Number

Giới tính/

Sex

Ngôn ngữ muốn

Quan hệ/

Relationship**

Full Time Student

Nam/M Nữ/F

Spanish

Chinese

 tiếng Việt/

Vietnamese

Korean

Other

Dependent

Chiều cao/Height

Cân nặng/Weight

 Có/Yes

 Không/

No

 Có/Yes

 Không/

No

Bác sĩ/Physician:

số ID/ID#:

Giới tính/

Sex

Ngôn ngữ muốn

Quan hệ/

Relationship**

Full Time Student

Nam/M Nữ/F

Spanish

Chinese

 tiếng Việt/

Vietnamese

Korean

Other

Dependent

Chiều cao/Height

Cân nặng/Weight

 Có/Yes

 Không/

No

 Có/Yes

 Không/

No

Bác sĩ/Physician:

số ID/ID#:

B Thông tin về người phụ thuộc/

Dependent Information

Liệt kê tất cả những người ghi danh vào chương trình (kèm thêm giấy nếu cần)/List All Enrolling (attach sheet if necessary)

Giới tính/

Sex

Ngôn ngữ muốn

Quan hệ/

Relationship**

Full Time Student

Nam/M Nữ/F

Spanish

Chinese

 tiếng Việt/

Vietnamese

Korean

Other

Vợ hay chồng/

Người yêu sống chung/

Spouse/

Domestic Partner

Chiều cao/Height

Cân nặng/Weight

 Có/Yes

 Không/

No

Bác sĩ/Physician:

số ID/ID#:

Họ và tên của Hội viên ghi danh trong chương trình bảo hiểm/Subscriber Last, First Name

Số SSN/SSN _

Trang 6

C Các sản phẩm bảo hiểm/

Product Selection

Đánh dấu vào ô của những chương trình bảo hiểm mà quý vị hoặc người phụ thuộc ghi danh tham gia Ghi rõ số tiền bằng đô-la đã chọn cho bảo hiểm nhân thọ và AD&D Các quyền lợi được cung cấp tùy thuộc vào việc Hãng sở sẽ lựa chọn chương trình nào Xác nhận chương trình bảo hiểm

y tế và nha khoa hội viên đã chọn./Check the box for each plan you or your dependents are

enrolling in; Indicate the dollar amount selected for the life and AD&D plans Benefit offerings are dependent on employer selections Indicate the medical and dental plan enrollees are selecting.

Người/Person MedicalY tế/ Nha khoa/Dental Nhãn khoa/Vision Nhân thọ/Số tiền/Life/Amount sung/Sup Life Nhân thọ bổ AD&D bổ sung/Sup AD&D

Nhân viên/Employee    $ _

Vợ hay chồng/Người yêu sống

chung/Spouse/Domestic Partner    $

Người phụ thuộc/Dependents    $

Chọn chương trình bảo hiểm y tế – Chọn chương trình bảo hiểm y tế:

Đánh dấu vào ô và ghi Mã số hay Mô tả về chương trình bảo hiểm mà quý

vị muốn ghi danh Hỏi văn phòng hãng sở để biết thêm về những chương

trình bảo hiểm được hãng sở cung cấp.

Medical Plan Selection – Medical Plan Selection: Check the box and

write in the Plan Code or Description you wish to enroll in Check with

your employer for available benefit plans.

 Mã số chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare/

UnitedHealthcare Plan Code: _

 Mô tả về chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare of California/

UnitedHealthcare of California Plan Description:

Chọn chương trình bảo hiểm nha khoa – Ghi Mã số chương trình bảo hiểm mà

quý vị muốn ghi danh Hỏi văn phòng hãng sở để biết thêm về những chương trình bảo hiểm được hãng sở cung cấp.

Dental Plan Selection – Write in the Plan Code you wish to enroll in Check with your employer for available benefit plans.

Mã số/Code:

D Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm

sức khỏe đã có trước đây/Prior Medical Insurance/

Health Plan Coverage Information

Phần này phải được hoàn tất để hưởng quy chế là đã có bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe trước đây./

This section must be completed to receive credit for prior medical insurance/health plan coverage

Quý vị hay người phụ thuộc của quý vị có từng là hội viên của UnitedHealthcare hoặc UnitedHealthcare of California không?/

Have you or your dependents ever been a UnitedHealthcare or UnitedHealthcare of California member?  Có/Yes  Không/No

Trong vòng 12 tháng vừa qua, quý vị, vợ hay chồng/người yêu sống chung của quý vị, hoặc những người phụ thuộc của quý vị có bảo

hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe nào khác không?/Within the last 12 months, have you, your spouse/domestic partner, or your

dependents had any other medical insurance/health plan coverage?

 KHÔNG/NO  CÓ (nếu có, vui lòng hoàn tất phần này.)/YES (if yes, please complete this section.)

Tên của công ty bảo hiểm trước đây/Prior medical carrier name _ Ngày hiệu lực/Effective date _/ _/ _ Ngày chấm dứt/End date _/ _/ _

Loại bảo hiểm/chương trình bảo hiểm sức khỏe trước đây/Prior insurance/health plan coverage type:

 Nhân viên/Employee  Vợ hay chồng/Người yêu sống chung/Spouse/Domestic Partner

 Con cái/Child(ren)  Gia đình/Family

Số SSN/SSN _

SB.EE.07.CA 09/07

Trang 7

E Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe khác/

Other Medical Insurance/Health Plan Coverage Information

Phần này phải được điền đầy đủ (Kèm thêm giấy nếu cần.)/This section must be completed

(Attach sheet if necessary.)

Vào ngày chương trình bảo hiểm/bảo hiểm y tế này bắt đầu có hiệu lực, quý vị, vợ hay chồng của quý vị/người yêu sống chung của quý vị

hoặc một người phụ thuộc nào đó của quý vị có bảo hiểm y tế nào khác không, kể cả một chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare nào khác

hoặc chương trình Medicare?/On the day this insurance/health plan coverage begins, will you, your spouse/domestic partner or any of your

dependents be covered under any other medical insurance/health plan coverage, including another UnitedHealthcare plan or Medicare?

 CÓ (tiếp tục điền xong phần này)/YES (continue completing this section)

 KHÔNG (Nếu là KHÔNG, xin bỏ không trả lời phần còn lại của phần Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe khác)/

NO (If NO, then skip the rest of the Other Medical Insurance/Health Plan Coverage section.)

Tên của công ty bảo hiểm khác/Name of other carrier _

Thông tin về quyền lợi bảo hiểm từ bảo hiểm y tế/

chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm khác (chỉ liệt

kê những người được công ty bảo hiểm khác đài thọ)/

Other Group Medical Insurance/Health Plan Coverage

Information (only list those covered by other plan)

Loại/

Type (B/S/F) †

Ngày hiệu lực tháng/ngày/năm/

Effective Date MM/DD/YY

Ngày chấm dứt tháng/ngày/năm/

End Date MM/DD/YY

Tên họ và ngày sinh của nhân viên được đài thọ/người đứng tên trong chương trình bảo hiểm/đài thọ nha khoa khác/Name and date

of birth of policyholder/covered employee for other dental plan coverage

Nhân viên/Employee: / / / /

Tên vợ hay chồng/người yêu sống chung/Spouse/

Domestic Partner Name: / / / /

Người phụ thuộc/Dependent: / / / /

† B Ghi ‘B’ khi người phụ thuộc này được cả hai chương trình bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị và của vợ/chồng quý vị (nếu có

lập gia đình) đài thọ./Enter ‘B’ when this dependent is covered under both you and your spouse’s insurance/health plan coverage (married).

S Ghi ‘S’ nếu quý vị là cha/mẹ được tòa cấp quyền nuôi dưỡng người phụ thuộc này và không một ai khác bị bắt buộc phải thanh toán chi phí y tế

cho người phụ thuộc này./Enter ‘S’ if you are the parent awarded custody of this dependent and no other individual is required to pay for this

dependent’s medical expenses.

F Ghi ‘F’ nếu chi phí y tế của người phụ thuộc này được đài thọ bởi một cá nhân (không phải là người sống trong nhà của quý vị) bị bắt buộc phải

thanh toán chi phí y tế cho người phụ thuộc này/Enter ‘F’ if this dependent is covered by another individual (not a member of your household)

required to pay for this dependent’s medical expenses.

Nếu quý vị và/hoặc một người phụ thuộc có ghi danh trong chương trình bảo hiểm này đã tham gia chương trình Medicare, vui lòng điền

phần này (kèm thêm giấy rời nếu cần)/If you and/or an enrolling dependent are enrolled in Medicare, complete this section (attach

additional sheets if necessary):

Medicare – Tên của nhân viên/Vợ hay chồng/Người yêu sống chung/Người phụ thuộc/Medicare – Employee/Spouse/Domestic Partner/

Dependent Name:

Số ID Medicare/Medicare ID# _

(vui lòng đính kèm bản sao của thẻ ID Medicare.)/(Please attach a copy of your Medicare ID card.)

 Ghi danh vào Phần A: Ngày hiệu lực/ Không đủ tiêu chuẩn hưởng Phần A/

Enrolled in Part A: Effective Date _ / _ / _  Ineligible for Part A*

Enrolled in Part B: Effective Date _ / _ / _  Ineligible for Part B*

Enrolled in Part D: Effective Date _ / _ / _  Ineligible for Part D*

 Không có ghi danh vào Phần A (tự chọn không ghi danh)/Not Enrolled in Part A (chose not to enroll)

 Không có ghi danh vào Phần B (tự chọn không ghi danh)/Not Enrolled in Part B (chose not

to enroll)

 Không có ghi danh vào Phần D (tự chọn không ghi danh)/Not Enrolled in Part D (chose not to enroll)

 Tàn tật/Disabled

 Tàn tật nhưng vẫn đi làm/

Disabled but actively at work

Lý do được hưởng quyền lợi bảo hiểm Medicare/Reason for Medicare eligibility:  Trên 65 tuổi/Over 65 _

 Bệnh thận/Kidney Disease  Tàn tật/Disabled  Tàn tật nhưng vẫn đi làm/Disabled but actively at work

Quý vị có đang lãnh trợ cấp Bảo hiểm Tàn tật An sinh Xã hội (Social Security Disability Insurance, hay SSDI) không?/Are you receiving Social Security

Disability Insurance (SSDI)?  CÓ/YES  KHÔNG/NO Ngày bắt đầu/Start Date _/ _/ _

* Chỉ ghi “Không đủ điều kiện” nếu quý vị nhận được thư thông báo từ Sở An sinh Xã hội cho biết là quý vị không hội đủ điều kiện được hưởng bảo hiểm

Medicare./Only check “Ineligible” if you have received documentation from your Social Security benefits that indicate that you are not eligible for

Medicare.

Số SSN/SSN _

SB.EE.07.CA 09/07

Trang 8

F Thông tin về bảo hiểm/đài thọ nha khoa khác/

Other Dental Insurance/Coverage Information Phần này phải được điền đầy đủ (Kèm thêm giấy nếu cần.)/ This section must be completed (Attach sheet if necessary.)

Vào ngày chương trình bảo hiểm nha khoa này bắt đầu có hiệu lực, quý vị, vợ hay chồng/người yêu sống chung của quý vị hoặc một người phụ thuộc nào đó có bảo hiểm/đài thọ nha khoa nào khác không, kể cả một chương trình bảo hiểm UnitedHealthcare khác?/On the day this dental plan coverage begins, will you, your spouse/domestic partner or any of your dependents be covered under any other dental insurance/

coverage, including another UnitedHealthcare plan?

 CÓ (tiếp tục điền xong phần này)/YES (continue completing this section)

 KHÔNG (Nếu là KHÔNG, xin bỏ không trả lời phần còn lại của phần Bảo hiểm/đài thọ nha khoa khác)/NO (If NO, then skip the rest of the

Other Dental Insurance/Coverage section.)

Tên của công ty bảo hiểm khác/Name of other carrier _

Thông tin về bảo hiểm/đài thọ nha khoa khác (chỉ liệt

kê những người được công ty bảo hiểm khác đài thọ)/

Other Dental Insurance/Coverage Information (only list

those covered by other plan)

Loại/

Type (B/S/F) †

Ngày hiệu lực tháng/ngày/

năm/

Effective Date MM/DD/YY

Ngày chấm dứt tháng/

ngày/năm/

End Date MM/DD/YY

Tên họ và ngày sinh của nhân viên được đài thọ/

người đứng tên trong chương trình bảo hiểm/

đài thọ nha khoa khác/Name and date of birth of policyholder/covered employee for other dental plan coverage

Nhân viên/Employee: / / / /

Tên vợ hay chồng/người yêu sống chung/Spouse/

Domestic Partner Name: / / / /

Người phụ thuộc/Dependent: / / / /

† B Ghi ‘B’ khi người phụ thuộc này được cả hai chương trình bảo hiểm/đài thọ nha khoa của quý vị và của vợ/chồng quý vị (nếu có lập gia đình) đài thọ./

Enter ‘B’ when this dependent is covered under both you and your spouse’s insurance/health plan coverage (married).

S Ghi ‘S’ nếu quý vị là cha/mẹ được tòa cấp quyền nuôi dưỡng người phụ thuộc này và không một ai khác bị bắt buộc phải thanh toán chi phí y tế

cho người phụ thuộc này./Enter ‘S’ if you are the parent awarded custody of this dependent and no other individual is required to pay for this

dependent’s medical expenses.

F Ghi ‘F’ nếu chi phí y tế của người phụ thuộc này được đài thọ bởi một cá nhân (không phải là người sống trong nhà của quý vị) bị bắt buộc phải thanh

toán chi phí y tế cho người phụ thuộc này/Enter ‘F’ if this dependent is covered by another individual (not a member of your household) required to

pay for this dependent’s medical expenses.

G Từ chối quyền lợi bảo hiểm/

Waiver of Coverage Chỉ điền khi quý vị từ chối quyền lợi bảo hiểm cho quý vị và/hoặc người trong gia đình/ Complete only if you are waiving coverage for yourself and/or any family member.

Tôi từ chối không nhận bất kỳ quyền lợi

bảo hiểm nào cho/I decline coverage for:

 Chính tôi/Myself

 Vợ hay chồng/Người yêu sống chung/

Spouse/Domestic Partner

 Con cái phụ thuộc/Dependent Children

 Tôi và tất cả người phụ thuộc/

Myself and all dependents

Lý do từ chối quyền lợi bảo hiểm/Declining coverage reason:

 Chương trình bảo hiểm từ hãng sở nơi vợ/chồng làm việc/Spouse’s Employer’s Plan

 Chương trình bảo hiểm cá nhân/Individual Plan

 Chương trình COBRA/CAL-COBRA/AB-1401 từ hãng sở cũ/COBRA/CAL-COBRA/AB-1401 from Prior Employer

 Được hưởng Medicare/Covered by Medicare  Medicaid

 Tôi (chúng tôi) hiện tại không có bảo hiểm nào khác/I (we) have no other coverage at this time

 Tri-Care  Đủ điều kiện hưởng quyền lợi VA/VA Eligibility

 Lý do khác/Other _

Số SSN/SSN _

Tôi xác nhận là hãng sở của tôi đã giải thích cho tôi biết về

những quyền lợi bảo hiểm được cung cấp và tôi biết là tôi

có quyền và được cho cơ hội để nộp đơn ghi danh tham gia

chương trình Tôi quyết định không ghi danh cho tôi và/hoặc

người phụ thuộc, nếu có

Giờ đây tôi từ chối không ghi danh cho tôi, vợ hay chồng/người

yêu sống chung và/hoặc con cái phụ thuộc của tôi vào chương

trình bảo hiểm sức khỏe của hãng sở Tôi tự quyết định việc này

và không có ai tìm cách gây ảnh hưởng đối với tôi hoặc làm áp

lực cho tôi từ chối tham gia chương trình bảo hiểm TÔI XÁC

NHẬN LÀ TÔI VÀ NGƯỜI PHỤ THUỘC CỦA TÔI CÓ THỂ SẼ

I acknowledge that the available coverages have been explained to me by my employer and I know that I have been given the right and have been given the chance to apply for coverage I have decided not to enroll myself and/

or my dependent(s), if any

I now decline to enroll myself, my spouse/domestic partner and/or my dependent(s) in my employer health plan I have made this decision voluntarily, and no one has tried to influence me or put any pressure on me to decline coverage

I ACKNOWLEDGE THAT MY DEPENDENTS AND I MAY HAVE TO WAIT UP TO TWELVE (12) MONTHS TO BE

SB.EE.07.CA 09/07

Trang 9

Employee Signature (only if waiving coverage for self and/or dependents) Ngày/Date / /

Số SSN/SSN _

PHẢI CHỜ ĐẾN MƯỜI HAI (12) THÁNG MỚI ĐƯỢC GHI DANH

VÀO CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ NHÓM VÀ/HOẶC BẢO

HIỂM NHÂN THỌ VÀ CÓ THỂ LÀ ĐIỀU KIỆN SÁU (6) THÁNG

LOẠI TRỪ TÌNH TRẠNG ĐÃ CÓ TRƯỚC SẼ ĐƯỢC ÁP DỤNG

TRỪ KHI TÔI VÀ NGƯỜI PHỤ THUỘC CỦA TÔI ĐÃ CÓ BẢO

HIỂM NHÓM TỪ MỘT CÔNG TY KHÁC THỜI GIAN MƯỜI

HAI (12) THÁNG CHỜ ĐỢI SẼ KHÔNG ÁP DỤNG NẾU TÔI VÀ/

HOẶC NGƯỜI PHỤ THUỘC CỦA TÔI ĐƯỢC CHO PHÉP GHI

DANH NGOÀI THỜI GIAN GHI DANH CHÍNH THỨC VÌ CÓ

NHỮNG THAY ĐỔI TRONG HOÀN CẢNH (THÍ DỤ NHƯ CÓ

THÊM NGƯỜI PHỤ THUỘC HOẶC MẤT BẢO HIỂM NƠI KHÁC

QUA NGƯỜI PHỤ THUỘC.)

Mười hai (12) tháng chờ đợi sẽ không áp dụng nếu:

1 Tôi xác nhận là lúc bắt đầu ghi danh, lý do tôi từ chối

quyền lợi bảo hiểm là vì tôi có bảo hiểm qua một chương

trình bảo hiểm sức khỏe khác do hãng sở cung cấp, bảo

hiểm Healthy Families Program, hoặc bảo hiểm Medicare

không phải phụ chia phí tổn, và tôi đã bị mất quyền lợi

bảo hiểm qua một chương trình bảo hiểm sức khỏe khác

do hãng sở cung cấp, bảo hiểm Healthy Families Program,

hoặc bảo hiểm Medicare không phải phụ chia phí tổn;

2 Hãng sở của tôi cung cấp nhiều chương trình bảo hiểm

sức khỏe và tôi đã chọn một chương trình khác trong thời

gian ghi danh tự do;

3 Án định buộc tôi phải cung cấp bảo hiểm qua chương

trình bảo hiểm này cho vợ (hay chồng) hoặc con vị thành

niên; hoặc

4 Tôi có người phụ thuộc mới vì lý do hôn nhân, sống

chung với người yêu, sinh con, xin con nuôi hay nhận con

nuôi và nếu việc ghi danh được yêu cầu trong vòng 30

ngày sau khi việc hôn nhân, sống chung với người yêu,

sinh con, xin con nuôi hay nhận con nuôi xảy ra

Nếu tôi từ chối quyền lợi bảo hiểm cho tôi và/hoặc người phụ

thuộc của tôi (gồm cả vợ hay chồng/người yêu sống chung)

vì tôi đã có bảo hiểm y tế khác hay đã được đài thọ qua một

chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm khác, tôi phải yêu cầu

được ghi danh trong vòng 30 ngày sau khi bảo hiểm kia chấm

dứt (hoặc sau khi hãng sở ngưng đóng góp vào chương trình

bảo hiểm kia)

Vui lòng xem xét mọi chọn lựa thật kỹ lưỡng trước khi từ chối quyền

lợi bảo hiểm Quý vị nên biết là các công ty bán bảo hiểm cá nhân

thường bắt buộc phải duyệt xét bệnh sử của quý vị và điều này có

thể làm cho lệ phí của quý vị tăng cao hơn hoặc quý vị có thể bị từ

chối hoàn toàn, không được ghi danh vào chương trình bảo hiểm

ENROLLED IN THE GROUP MEDICAL AND/OR LIFE INSURANCE PLAN AND THERE MAY BE A SIX–MONTH PRE-EXISTING CONDITION EXCLUSION UNLESS I AND/OR MY DEPENDENTS HAVE GROUP MEDICAL COVERAGE ELSEWHERE THE TWELVE (12)-MONTH WAIT WILL NOT APPLY IF I AND/OR MY DEPENDENTS ARE ENTITLED TO AN OFF-CYCLE ENROLLMENT PERIOD DUE TO CERTAIN CHANGED CIRCUMSTANCES (E.G., ACQUISITION OF A DEPENDENT OR LOSS OF OTHER COVERAGE THROUGH A DEPENDENT.)

The twelve (12)-month wait will not apply if:

1 I certify at the time of initial enrollment that the coverage under another employer health benefit plan, Healthy Families Program, or no share-of-cost Medi-Cal coverage was the reason for declining enrollment, and I lose coverage under that employer health benefit plan, Healthy Families Program, or no share-of-cost Medi-Cal;

2 my employer offers multiple health benefit plans and I elected a different plan during an open enrollment period;

3 a court orders that I provide coverage under this plan for a spouse or minor child; or

4 I have a new dependent as a result of marriage, domestic partnership, birth, adoption or placement for adoption and if enrollment is requested within

30 days after the marriage, domestic partnership, birth, adoption or placement for adoption

If I am declining enrollment for myself and/or my dependent(s) (including my spouse/domestic partner) because of other health insurance or group health plan coverage, I must request enrollment within 30 days after the other coverage ends (or after the employer stops contributing toward the other coverage)

Please examine your options carefully before declining this coverage You should be aware that companies selling individual health insurance typically require a review of your medical history that could result in a higher premium

or you could be declined coverage entirely

SB.EE.07.CA 09/07

G Từ chối quyền lợi bảo hiểm/

Trang 10

Xé r

Họ và tên của Hội viên ghi danh trong chương trình bảo hiểm/Subscriber Last, First Name Số SSN/SSN

H Đồng ý cho phép tiết lộ thông tin y tế và ký tên vào đơn xin ghi danh/

Authorization to Release Medical Information and Application Signature

Tôi ủy quyền và cho phép United HealthCare Insurance Company và các công ty chi nhánh (“UnitedHealthcare and Affiliates”) thu thập, sử dụng và tiết lộ hồ sơ y tế, yêu cầu thanh toán hoặc hồ sơ về quyền lợi của tôi, kể cả bất cứ các thông tin về sức khỏe nào có thể nhận dạng cá nhân trong các hồ sơ này (“Thông tin y tế được giữ kín” của tôi) Tôi hiểu là Thông tin y tế được giữ kín của tôi có thể có thông tin do những người hay tổ chức nào khác thiết lập (kể cả những chuyên viên y tế) cũng như những thông tin về việc sử dụng cần sa ma túy, rượu, HIV/AIDS, sức khỏe tâm thần (nhưng không phải là thông tin ghi nhận trong cuộc điều trị tâm lý), bệnh lây truyền qua đường tình dục và những dịch vụ về sức khỏe sinh dục Tôi cho phép bất cứ nhà chăm sóc sức khỏe nào, giám đốc ban quyền lợi về thuốc, những công ty bảo hiểm khác, các chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc những công ty tái bảo hiểm, bệnh viện, y viện hay cơ sở y tế nào khác, cơ sở thu thập thông tin y tế, là những

tổ chức đã biết Thông tin y tế được giữ kín của tôi, tiết lộ thông tin về tôi với UnitedHealthcare and Affiliates Tôi hiểu là mục đích của sự tiết lộ và sử dụng Thông tin y tế được giữ kín của tôi là để cho phép UnitedHealthcare and Affiliates có đủ dữ kiện quyết định về tình trạng hội đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình, ghi danh và đánh giá Tôi hiểu là sự ủy quyền của tôi là điều

tự nguyện và tôi có thể từ chối không ký giấy ủy quyền này Tuy nhiên, sự từ chối của tôi có thể ảnh hưởng đến khả năng của tôi tham gia vào chương trình bảo hiểm hoặc hưởng quyền lợi bảo hiểm từ một hợp đồng bảo hiểm nào đó, theo quy định của pháp luật Tôi hiểu là tôi có thể thu hồi sự ủy quyền này bất kỳ lúc nào bằng cách thông báo cho nhân viên đại diện của UnitedHealthcare and Affiliates của tôi bằng văn bản, trừ trường hợp sự sử dụng và tiết lộ thông tin đã xảy ra trước đây dựa theo sự ủy quyền này Để tuân theo luật HIPAA, UnitedHealthcare and Affiliates cũng yêu cầu tôi xác nhận những điều sau đây

và tôi đồng ý xác nhận: Tôi hiểu là thông tin mà tôi cho phép một người hay một tổ chức thu thập và sử dụng có thể sẽ được tiết lộ thêm với người khác (ngoại trừ thông tin về HIV/AIDS) và sẽ không còn được bảo vệ theo luật giữ kín thông tin của chính phủ liên bang ngoại trừ trường hợp bị luật pháp tiểu bang cấm Giấy ủy quyền này sẽ hết hạn 30 tháng sau ngày ký tên, trừ khi quyền sử dụng bị thu hồi trước thời hạn này

Tôi hiểu là tôi đang nộp đơn cho cả hai chương trình bảo hiểm y tế và nhân thọ và tất cả các câu trả lời của tôi phải đầy đủ và chính xác Tôi (chúng tôi) yêu cầu được cấp quyền lợi bảo hiểm y tế nhóm như đã trình bày cho tôi và, nếu chương trình có thể cung cấp, cho những người phụ thuộc của tôi Tôi đồng ý cho phép khấu trừ trực tiếp từ tiền lương của tôi bất kỳ khoản phí bảo hiểm phải trả nào Tôi (chúng tôi) hiểu là UnitedHealthcare and Affiliates không bị ràng buộc về phương diện luật pháp bởi bất kỳ lời tuyên bố nào mà tôi (chúng tôi) đã trao đổi với bất kỳ nhân viên đại diện hoặc người nào khác, nếu những tuyên

bố này không được viết hoặc in vào đơn này và trong bất kỳ văn bản đính kèm nào Vui lòng giữ bản sao của giấy ủy quyền này để làm hồ sơ

I authorize United HealthCare Insurance Company and its affiliates (“UnitedHealthcare and Affiliates”) to obtain, use and disclose my medical, claim or benefit records, including any individually identifiable health information contained

in these records (my “Confidential Health Information”) I understand my Confidential Health Information may contain information created by other persons or entities (including health care providers) as well as information regarding drug and alcohol use, HIV/AIDS, mental health treatments (other than psychotherapy notes), sexually transmitted disease and reproductive health services I authorize any health care provider, pharmacy benefit manager, other insurer, health care service plan or reinsurer, hospital, clinic or other medical facility, health care clearinghouse, who are in possession

of my Confidential Health Information, to disclose my information to UnitedHealthcare and Affiliates I understand the purpose of the disclosure and use of my Confidential Health Information is to allow UnitedHealthcare and Affiliates to make decisions regarding eligibility, enrollment and rating I understand this authorization is voluntary and I may refuse

to sign the authorization My refusal may, however, affect my ability to enroll in the health plan or receive benefits, if permitted by law I understand I may revoke this authorization at any time by notifying my UnitedHealthcare and Affiliates representative in writing, except to the extent that action has already been taken in reliance on this authorization

As required by HIPAA, UnitedHealthcare and Affiliates also request that I acknowledge the following, which I do: I understand that information I authorize a person or entity to obtain and use may be re-disclosed (with the exception of HIV/AIDS health information) and no longer protected by federal privacy regulations except as prohibited by state law This authorization, unless revoked earlier, expires 30 months after the date it is signed

I understand that I am completing a joint life and health application and that each response must be complete and accurate I (we) request the indicated group medical coverage for myself and, if the plan provides, for my dependents

I uthorize any required premium contributions to be deducted from earnings I (we) understand that UnitedHealthcare and Affiliates is not bound by any statements I (we) have made to any agent or to any other persons, if those statements are not written or printed on this application and any attachments Please maintain a copy of this authorization for your records

Chữ ký nhân viên/Employee Signature Tên của nhân viên (vui lòng viết chữ in)/

Employee Name (please print) Ngày/Date / /

SB.EE.07.CA 09/07

Tiêu đề	Đơn ghi danh cho nhân viên cơ sở thương mại nhỏ
Trường học	California State University
Chuyên ngành	Health Insurance Enrollment
Thể loại	Đơn ghi danh
Năm xuất bản	2011
Thành phố	California

Định dạng
Số trang	12
Dung lượng	565,3 KB